Glukosterom

Glukosterom förekommer hos 25–30 % av patienterna med tecken på total hyperkorticism. Bland andra kortikala tumörer är det också den vanligaste. Patienter i denna grupp anses vara de allvarligaste i sitt tillstånd. Nästan hälften av patienterna har en malign tumör. Om godartade adenom dominerar hos kvinnor (4–5 gånger oftare än hos män), förekommer maligna tumörer med lika frekvens hos båda könen. Ökningen av symtom och utvecklingen av själva sjukdomen beror inte på tumörens storlek; endast dess hormonella aktivitet spelar roll.

[ 1 ]

Patogenes

Glukosterom är vanligtvis solitära och unilaterala, och kan sällan vara bilaterala. Tumörernas storlek varierar från 2-3 till 20-30 cm i diameter och mer; deras vikt fluktuerar därefter: från några gram till 2-3 kg. Det finns ett visst samband mellan tumörens storlek, vikt och tillväxtmönster. Om dess vikt är upp till 100 g och diametern är upp till 5 cm, är den vanligtvis godartad; större tumörer och de med större vikt är maligna. Godartade och maligna kortikosterom förekommer med ungefär samma frekvens. Vissa tumörer intar en mellanliggande position i tillväxtmönstret.

Binjurebarksadenom (glukosterom) är ofta rundade, täckta med en välvaskulariserad tunn fibrös kapsel, genom vilken ockragula områden av atrofisk binjurebark lyser igenom. De är vanligtvis mjuka, glänsande i sektionen, ofta med en storlobad struktur, med ett brokigt utseende: ockragula områden varvas med rödbruna. Även i små tumörer kan nekros och förkalkningar förekomma. Tumörfria områden i binjuren har uttalade atrofiska förändringar i cortex.

Mikroskopiskt sett bildas de ockragula områdena av stora och små spongiocyter, deras cytoplasma är rik på lipider, särskilt kolesterolbundna. Dessa celler bildar strängar och alveoler, mer sällan - områden med fast struktur. De rödbruna zonerna bildas av kompakta celler med skarpt oxifil cytoplasma, fattiga eller utan lipider. Morfologiska tecken på aktiv proliferation av tumörceller saknas vanligtvis, men tumörtillväxt, närvaron av flerkärniga celler etc. indikerar att de aktivt delar sig, till synes amitotiskt. Det finns också exemplar, särskilt hos patienter med förhöjda androgennivåer i blodet, med en blandning av celler som liknar de i den retikulära zonen. De innehåller lipofuscin och bildar strukturer som liknar den retikulära zonen i cortex. I vissa tumörer finns det områden som bildas av element i den glomerulära zonen. Sådana patienter utvecklar också fenomen av hyperaldosteronism. Mycket sällan bildas adenom helt av celler med oxifil cytoplasma som innehåller varierande mängder lipofuscin. Närvaron av detta pigment ger tumören en svart färg. Sådana adenom kallas svarta.

Maligna tumörer är vanligtvis stora, väger från 100 g till 3 kg eller mer, mjuka, täckta med en tunn, rikt vaskulariserad kapsel. Under den finns holmar av atrofierad binjurebark. I snitt har de ett brokigt utseende med många områden med nekros, färska och gamla blödningar, förkalkningar, cystiska områden med hemorragiskt innehåll med en storlobad struktur. Lobulerna är separerade av lager av fibrös vävnad. Mikroskopiskt kännetecknas cancer av betydande polymorfism både i struktur och i cytologiska egenskaper.

I binjuren som innehåller tumören och i den kontralaterala binjuren observeras uttalade atrofiska förändringar. Cortexen bildas huvudsakligen av ljusa celler, kapseln är förtjockad, ofta ödematös. I områdena där tumören är lokaliserad är cortexen nästan helt atrofierad, endast enskilda delar av den glomerulära zonen är bevarade.

Patologiska förändringar i de inre organen, skelettbenen, huden, musklerna etc. liknar de förändringar som observeras vid Itsenko-Cushings sjukdom.

I sällsynta fall kombineras kortisolutsöndrande adenom i binjurebarken med ACTH-producerande hypofysadenom eller fokal hyperplasi av ACTH-producerande hypofysceller.

Symtom Glukosterom

I den kliniska bilden av sjukdomen kan störningar i alla typer av ämnesomsättning och andra tecken på hyperproduktion av kortisol uttryckas i mycket olika grad, så patienterna skiljer sig avsevärt från varandra i tillståndets utseende och svårighetsgrad. Störningar i fettmetabolismen kan betraktas som ett av de karakteristiska och tidiga tecknen på glukosterom. Viktökningen sker vanligtvis parallellt med dess omfördelning, "matronism" uppträder, en klimakterisk puckel, lemmarna blir relativt tunna. Fetma är dock inte ett obligatoriskt symptom på sjukdomen. Ofta sker ingen ökning av kroppsvikt, utan endast androgen omfördelning av fettvävnad. Tillsammans med detta finns det patienter vars kroppsvikt minskar.

Förutom fetma (eller omfördelning av fett) inkluderar tidiga symtom menstruationsdysfunktion hos kvinnor, huvudvärk i samband med högt blodtryck, ibland törst och polydipsi. Huden blir torr, tunnar ut, får ett marmorerat mönster, follikulit, pyodermi och blödningar vid minsta skada är vanliga. Ett av de vanligaste tecknen är lila bristningar, vanligtvis belägna på buken, i armhålorna och mer sällan på axlar och höfter.

Nästan hälften av patienterna med glukosterom har någon form av kolhydratmetabolismrubbning - från den diabetiska karaktären av den glykemiska kurvan efter glukosbelastning till svår diabetes mellitus, som kräver insulin eller andra hypoglykemiska läkemedel och kost. Det bör noteras att ketoacidos är sällsynt, liksom avsaknaden av en minskning av insulinaktiviteten i serum hos dessa patienter. Som regel är kolhydratmetabolismrubbningen reversibel, och kort efter att tumören avlägsnats återgår blodsockernivåerna till det normala.

Av förändringarna i vatten-elektrolytbalansen har hypokalemi den viktigaste praktiska betydelsen, vilken observeras hos ungefär 1/4 av patienterna med benignt och 2/3 av patienterna med malignt glukosterom. Minskningen av muskelmassa och degenerativa förändringar orsakade av glukokortikoidernas kataboliska verkan leder till utveckling av svår svaghet, vilket ytterligare förvärras av hypokalemi.

Svårighetsgraden av osteoporos korrelerar med mängden hormoner som produceras av tumören.

Diagnostik Glukosterom

Det karakteristiska utseendet och besvären hos patienter med total hyperkorticism tyder på denna sjukdom vid den första undersökningen. Svårigheter ligger i differentialdiagnosen mellan Itsenko-Cushings sjukdom, syndromet orsakat av glukosterom, och ektopiskt ACTH-syndrom, vilket oftast orsakas av en malign icke-endokrin tumör. Kvantitativ bestämning av hormoner i blodet eller deras metaboliter i urinen kan inte hjälpa i detta avseende (analys för förekomst av steroider). En normal eller minskad mängd ACTH i blodet indikerar sannolikt en tumör i binjurarna. Farmakologiska tester med ACTH, metapyron, dexametason är till stor hjälp vid differentialdiagnos, eftersom de avslöjar hormonbildningens autonomi, karakteristisk för tumörprocessen. I denna mening är skanning av binjurarna den mest informativa. Asymmetri i läkemedelsabsorptionen indikerar närvaron av en tumör, och samtidigt diagnostiseras sidan av lesionen. Denna studie är oumbärlig vid ektopiskt glukosterom, när det är särskilt svårt att ställa en diagnos.

Brott mot vatten-elektrolytbalansen hos patienter med glukosterom manifesteras av polyuri, polydipsi, hypokalemi, orsakad inte bara av en ökning av aldosteronproduktionen (bevisat hos vissa), utan också av påverkan av glukokortikoider själva.

Som ett resultat av kalciummetabolismrubbningar hos patienter med glukosterom, såväl som vid Itsenko-Cushings sjukdom, utvecklas osteoporos, uttryckt i ryggraden, skallbenen och de platta benen. Liknande skelettförändringar observerades hos patienter som fick steroidläkemedel eller ACTH under lång tid, vilket bevisar orsakssambandet mellan osteoporos och överdriven produktion av glukokortikoider.