Familjär adenomatös polypos

Familjär adenomatös polypos är en ärftlig sjukdom som beror på utvecklingen av flera polyper i tjocktarmen, vilket leder till koloncancer vid 40 års ålder. Sjukdomen är vanligtvis asymptomatisk, men hempositiv avföring kan observeras. Diagnosen fastställs genom koloskopi och genetisk testning. Behandling av familjär adenomatös polypos är kolektomi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vad orsakar familjär adenomatös polypos?

Familjär adenomatös polypos (FAP) är en autosomalt dominant sjukdom där mer än 100 adenomatösa polyper kantar tjocktarmen och ändtarmen. Sjukdomen förekommer hos 1 av 8 000 till 14 000 personer. Polyper förekommer hos 50 % av patienterna vid 15 års ålder och hos 95 % vid 35 års ålder. Malignitet utvecklas hos nästan alla obehandlade patienter vid 40 års ålder.

Patienter kan också ha en mängd extraintestinala manifestationer (tidigare kallat Gardners syndrom), inklusive godartade och maligna lesioner. Godartade lesioner inkluderar desmoidtumörer, osteom i skallen eller mandibeln, och talgcystor och adenom på andra ställen i mag-tarmkanalen. Patienter har en ökad risk för malignitet i tolvfingertarmen (5 % till 11 %), bukspottkörteln (2 %), sköldkörteln (2 %), hjärnan (medulloblastom <1 %) och levern (hepatoblastom hos 0,7 % av barn <5 år).

Diffus familjär polypos är en ärftlig sjukdom som manifesteras av den klassiska triaden: förekomsten av flera polyper (cirka flera hundra) från slemhinnans epitel; lesionens familjära natur; lokalisering av lesionen i hela mag-tarmkanalen. Sjukdomen slutar med obligatorisk utveckling av cancer som ett resultat av polypernas malignitet.

Symtom på diffus (familjär) polypos

Många patienter med familjär adenomatös polypos har inga symtom, men rektalblödning, vanligtvis ockult, observeras ibland.

Klassificering av familjär adenomatös polypos

Det finns många klassificeringar av polypos. Klassificeringen av V.S. Morson (1974) är populär utomlands, där fyra typer urskiljs: neoplastisk (adenomatös), hamartomatös (inklusive juvenil polypos och Peutz-Jeghers polypos), inflammatorisk, oklassificerad (multipla små polyper). Klassificeringen av sjukdomar som åtföljs av bildandet av pseudopolyper, såsom ospecifik ulcerös kolit och Crohns sjukdom, som diffus polypos väcker invändningar, eftersom formationerna inte är relaterade till verkliga polyper.

I den inhemska litteraturen har klassificeringen av VD Fedorov, AM Nikitin (1985) blivit utbredd, med hänsyn till inte bara morfologiska förändringar, utan även stadierna av sjukdomsutveckling. Enligt denna klassificering skiljer man sig åt i tre former av polypos: proliferativ diffus, juvenil diffus och hamartomatös.

Proliferativ diffus polypos (förekomst av proliferationsprocesser i polyper) är en form som i sin tur är indelad i tre stadier, vilket gör att vi kan spåra sjukdomens dynamik fram till cancerutveckling. Det är i denna patientgrupp som frekvensen av malignitet hos polyper är högst. I stadium I (hyperplastisk eller miliär polypos) är slemhinnan beströdd med små (mindre än 0,3 cm) polyper, där histologiskt, mot bakgrund av oförändrad slemhinna, enskilda krypter med hyperkromt epitel och bildande grupper av stora körtlar detekteras. Allt eftersom epitelet prolifererar är en allt större grupp av krypter involverade i processen och polyper bildas. I stadium II (adenomatös polypos) bildas typiska tubulovila adenom upp till 1 cm stora, och i stadium III (adenopapillomatös polypos) bildas typiska tubulovila och villösa adenom. Polypernas malignitetsindex i stadium I var 17 % och i stadium III 82 %. Malignitet utvecklades ibland i en, och oftare i flera polyper samtidigt.

Vid juvenil diffus polypos observeras malignitet mycket mindre ofta (högst 20%), och vid Peutz-Jeghers syndrom - i isolerade fall.

Morfologen möter särskilda svårigheter vid diagnos, eller snarare vid namngivning av varianten av diffus polypos, eftersom en enda patient kan ha en kombination av alla varianter - från hyperplastisk till juvenil. Det rekommenderas att ställa diagnosen baserat på de "dominerande" polyperna. I detta fall diagnostiseras cancer ibland hos patienter med en hamartomatös eller juvenil variant av polypos. I dessa fall uppstår malignitet i ett tubulärt eller tubulovillöst adenom, som isolerats bland juvenila och hamartomatösa polyper, eller så uppstår malignitet i adenomatösa områden i blandade polyper.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnos av familjär adenomatös polypos

Diagnosen ställs när fler än 100 polyper upptäcks under koloskopi. Diagnosen kräver genetisk testning för att identifiera en specifik mutation, vilken måste finnas hos släktingar i första graden. Om genetisk testning inte är tillgänglig bör släktingar genomgå årlig sigmoidoskopiscreening från 12 års ålder, med minskad screeningfrekvens vart tionde år. Om polyper inte upptäcks vid 50 års ålder sätts screeningfrekvensen som för patienter med en genomsnittlig risk för malignitet.

Barn till föräldrar med familjär adenomatös polypos bör screenas för hepatoblastom från födseln till 5 års ålder med årliga serumfetoproteinnivåer och eventuellt leverultraljud.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av diffus (familjär) polypos

Kolektomi är indicerat när diagnosen ställs. Total proktokolektomi med ileostomi eller proktektomi med ileoanal pouchbildning eliminerar risken för cancer. Om subtotal kolektomi (avlägsnande av större delen av tjocktarmen, vilket lämnar ändtarmen) med ileorektal anastomos utförs, bör den återstående ändtarmen undersökas var 3:e till 6:e månad; nya polyper bör avlägsnas eller elektrokauteriseras. Aspirin eller COX-2-hämmare kan bidra till att minska förekomsten av nya polyper. Om nya polyper uppstår för snabbt eller i stort antal är borttagning av ändtarmen med permanent ileostomi nödvändig.

Efter kolektomi behöver patienter endoskopi av övre magtarmkanalen var sjätte månad i fyra år, beroende på antalet polyper (oavsett typ) i magsäcken och tolvfingertarmen. Årlig fysisk undersökning av sköldkörteln och ultraljud enligt anvisningar rekommenderas också.