Depression

Egentlig depression är en av de vanligaste humörstörningarna och kan leda till självmord, vilket är den nionde vanligaste dödsorsaken i USA.

Det har fastställts att självmord begås av cirka 15 % av patienter med svår depression, inklusive patienter med egentlig depression och depression inom ramen för bipolär sjukdom. Depression är också en oberoende riskfaktor för funktionsnedsättning hos patienter som har drabbats av hjärtinfarkt och stroke. Livskvaliteten för patienter med egentlig depression eller depressiva symtom som inte uppfyller kriterierna för egentlig depression (subsyndromal depression) är signifikant lägre än för friska individer och patienter med andra kroniska patologier.

Affektiva störningar är en av de främsta källorna till mänsklig nöd och funktionsnedsättning och representerar ett allvarligt medicinskt och socialt problem. Enbart svår depression orsakar ekonomiska skador som överstiger 43 miljarder dollar årligen, varav 12 miljarder dollar spenderas på behandling, 23 miljarder dollar är förluster i samband med frånvaro och förlorad produktion, och 8 miljarder dollar är förluster orsakade av tidig död på grund av självmord. Vi bör inte glömma de förluster som är förknippade med en minskad livskvalitet för dessa patienter, vilka inte kan bedömas. Affektiva störningar inkluderar svår depression, dystymi, bipolär sjukdom (manodepressiv psykos), cyklotymi och affektiva störningar orsakade av somatiska och neurologiska sjukdomar. Den relativt höga förekomsten av affektiva störningar gör dem till en angelägen fråga för alla praktiserande läkare.

[ 1 ], [ 2 ]

Symtom på depression

Kärnsymptomen på egentlig depression inkluderar nedstämdhet, anhedoni, aptitförändringar, sömnstörningar, psykomotorisk agitation eller hämning, trötthet, koncentrationssvårigheter, obeslutsamhet och återkommande tankar på död och självmord. En diagnos av depression kan ställas om minst fem av dessa symtom kvarstår i två veckor eller mer. Dessutom måste andra möjliga orsaker till dessa symtom, såsom sorg, medicinering eller annat medicinskt tillstånd som kan orsaka depression, uteslutas. I motsats till vad många tror är självmordsbeteende inte ett obligatoriskt tecken på depression.

Under de senaste åren har den kumulativa prevalensen av depression (det vill säga andelen personer som diagnostiseras med den under sin livstid) stabiliserats, men den genomsnittliga debutåldern har minskat avsevärt. Depression är kronisk hos cirka 50–55 % av människorna, och vid sjukdomsdebut är det omöjligt att avgöra om detta kommer att vara den enda depressiva episoden. Om en andra episod har utvecklats är sannolikheten för en tredje 65–75 %, och efter den tredje episoden är sannolikheten för en fjärde 85–95 %. Vanligtvis efter den tredje episoden, och ibland efter den andra episoden om den var särskilt allvarlig, anser de flesta läkare att det är nödvändigt att förskriva långvarig underhållsbehandling.

Diagnostiska kriterier för egentlig depressiv episod

• Fem (eller fler) av följande symtom, som kännetecknas av en avvikelse från det vanliga tillståndet, föreligger samtidigt i minst två veckor; ett av dessa symtom måste antingen vara

1. nedstämdhet, eller
2. förlust av intresse eller känsla av njutning

Obs: Symtom som tydligt orsakas av somatiska eller neurologiska sjukdomar eller av vanföreställningar och hallucinationer som inte är förknippade med en affektiv störning bör inte inkluderas.

• En nedstämdhet som märks under större delen av dagen, nästan varje dag, av patienten själv (till exempel som en känsla av sorg eller tomhet) eller av omgivningen (till exempel genom patientens ledsna utseende).

Obs: Barn och ungdomar kan uppleva irritabilitet.

• Markerad förlust av intresse och nöje i alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen nästan varje dag (enligt rapporter eller observation av andra)
• Markant viktminskning (inte orsakad av bantning) eller viktökning (till exempel en viktförändring på mer än 596 på en månad), eller en minskad eller ökad aptit nästan dagligen.

Notera:

Hos barn är det nödvändigt att ta hänsyn till minskningen av viktökning i förhållande till den förväntade.

• Sömnlöshet eller sömnlöshet nästan dagligen. Psykomotorisk agitation eller retardation nästan dagligen (observeras av andra, inte bara subjektiva känslor av rastlöshet eller långsamhet)
• Trötthet eller energiförlust nästan dagligen
• Minskad förmåga att tänka eller koncentrera sig, eller obeslutsamhet nästan dagligen (uppfattas genom subjektiva känslor eller observationer av andra)
• Återkommande tankar på döden (inte begränsade till rädsla för döden), återkommande självmordstankar utan specifika planer för självmord, eller ett självmordsförsök eller en specifik plan för att genomföra det.
• Symtomen uppfyller inte kriterierna för en blandad episod
• Symtom orsakar kliniskt signifikant obehag eller stör patientens liv inom sociala, professionella eller andra viktiga områden.
• Symtomen orsakas inte av direkta fysiologiska effekter av exogena substanser (t.ex. beroendeframkallande substanser eller droger) eller en allmän sjukdom (t.ex. hypotyreos)
• Symtomen kan inte förklaras av en reaktion på en svår förlust; till exempel, efter förlusten av en närstående, kvarstår symtomen i mer än 2 månader eller kännetecknas av markant funktionsnedsättning, en sjuklig tro på egen värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk retardation.

Många patienter, särskilt inom allmänmedicin, klagar inte över depression i sig eller över nedstämdhet, utan snarare över ett eller annat symptom, ofta förknippat med fysisk ohälsa. I detta avseende bör man alltid ha depression i åtanke när man undersöker en patient med somatiska besvär. Symtom på depression utvecklas gradvis, under många dagar eller veckor, så det är omöjligt att fastställa den exakta tidpunkten för dess debut. Ofta märker vänner, släktingar och familjemedlemmar ohälsa tidigare än patienten själv.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostiska kriterier för melankoli

Diagnostiska kriterier för melankoli vid en egentlig depressiv episod vid egentlig depression eller en nyligen genomförd depressiv episod vid bipolär sjukdom I eller II

• Förekomst av minst ett av följande symtom vid höjdpunkten av den aktuella episoden:
• Brist på nöje i alla eller nästan alla aktiviteter
• Likgiltighet inför allt som vanligtvis är trevligt (patienten känner sig inte nämnvärt bättre, inte ens tillfälligt, om något bra händer honom)
• Förekomst av minst tre av följande symtom:
• Depression har en speciell karaktär (till exempel upplevs depression som något annat än de känslor man upplever när man förlorar en närstående)
• Depressionssymtom förvärras regelbundet på morgonen
• Tidiga morgonuppvakningar (minst 2 timmar före vanlig tid)
• Svår psykomotorisk retardation eller, omvänt, agitation
• Svår anorexi eller viktminskning
• Överdrivna eller olämpliga skuldkänslor

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostiska kriterier för katatoni

Diagnostiska kriterier för katatoni vid en egentlig depressiv episod, en manisk episod eller en blandad episod vid egentlig depression och bipolär sjukdom I eller II

• Övervikt av minst två av följande symtom i den kliniska bilden:
• Motorisk immobilitet, manifesterad av katalepsi (med utveckling av vaxartad flexibilitet) eller stupor
• Överdriven motorisk aktivitet (dvs. till synes meningslösa rörelser som inte förändras som svar på yttre stimuli)
• Extrem negativism (tydligt omotiverat motstånd mot instruktioner, upprätthålla en stel hållning trots någons försök att ändra den) eller mutiem
• Särdrag hos frivilliga rörelser, manifesterade i hållning (frivilligt intagande av en olämplig eller bisarr hållning), stereotypa rörelser, uttalade manér eller grimaser
• Ekolali eller ekopraxi

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostiska kriterier för atypisk depression

• Humörreaktivitet (dvs. förbättringar i humöret som svar på verkliga eller upplevda positiva händelser)
• Två eller fler av följande symtom:
• Markant ökning av kroppsmassa eller ökad aptit
• Hypersomni
• En känsla av tyngd eller otymplighet i armar och ben
• Sårbarhet för avvisande från andra människor (inte begränsat till episoder av affektiva störningar), vilket leder till störningar i patientens liv inom den sociala eller professionella sfären.
• Tillståndet uppfyller inte kriterierna för melankoli eller katatoniska symtom under samma episod

Dessa kriterier gäller om de specificerade symtomen har varit dominerande under de senaste 2 veckorna av en egentlig depressiv episod vid egentlig depression eller den senaste egentliga depressiva episoden vid bipolär I- eller II-sjukdom, eller om de specificerade symtomen har varit dominerande under de senaste 2 åren vid dystymi.

[ 14 ], [ 15 ]

Hur informerar man en patient om en diagnos av depression?

När en patient får diagnosen depression för första gången finns det ett antal frågor att diskutera med hen. Många patienter som inte tidigare har konsulterat en psykiater misstänker inte ens att de har en allvarlig psykisk störning. De förstår att de inte är vid god hälsa, men de uppfattar det inte som en sjukdom och klagar ofta över individuella symtom. För att skapa optimala förutsättningar för patienten är det viktigt att förstå vilken inverkan affektiva störningar kan ha på patientens relationer med sin familj och sina nära och kära. Patienten, och om möjligt, dennes släktingar och nära och kära, bör informeras om att depression är en sjukdom och inte en manifestation av karaktärssvaghet. Många familjer förstår inte vad som orsakade sådana skrämmande förändringar hos deras nära och kära och förväntar sig att hen kommer att bli bättre så snart hen anstränger sig. Därför är det viktigt att informera patienten och dennes familj om sjukdomens detaljer. Dessutom, utan att skrämma patienten, är det nödvändigt att diskutera med hen de möjliga biverkningarna av de läkemedel som kommer att förskrivas till hen och de åtgärder som bör vidtas om de uppstår.

Viktiga frågor att diskutera med en patient vid diagnos av egentlig depression

• Kännetecken för sjukdomens symtom
• Depression som en vanlig sjukdom
• Depression är en sjukdom, inte en karaktärssvaghet
• Neurovegetativa störningar är ett tecken på hög effektivitet hos antidepressiva medel
• Kännetecken för de viktigaste biverkningarna av behandlingen

Differentialdiagnos av depression

Differentialdiagnosen för egentlig depression bör ställas vid andra affektiva störningar, särskilt dystymi och, viktigast av allt, vid bipolär affektiv sjukdom (BAD). Ungefär 10 % av patienter med egentlig depression utvecklar därefter BAD; följaktligen är prevalensen av BAD cirka 1/10 av prevalensen av egentlig depression. Differentialdiagnosen för egentlig depression vid BAD är särskilt relevant hos unga patienter. Dessutom bör differentialdiagnos ställas vid schizoaffektiv sjukdom, schizofreni, demens, beroende av psykotropa substanser (både receptbelagda och illegala), samt tillstånd som härrör från somatiska eller neurologiska sjukdomar.

Om psykotiska symtom förekommer tillsammans med symtomen på egentlig depression, bör neuroleptika eller elektrokonvulsiv terapi (ECT) läggas till antidepressiv behandling. Atypiska manifestationer som ökad aptit, ofta med ett starkt begär efter kolhydratrik mat och sötsaker, dåsighet, tyngd i armar och ben, ångest, paradoxala humörsvängningar under dagen, intolerans mot avslag kräver förskrivning av läkemedel som förstärker serotonerg aktivitet eller monoaminoxidashämmare. Melankoli manifesteras i det faktum att en person slutar njuta av de flesta aktiviteter och blir likgiltig inför det som tidigare gav glädje. Patienter med melankolisymtom kan inte "muntra upp" ens under en kort tid. Andra manifestationer av melankoli vid egentlig depression inkluderar en känsla av depression, humörsvängningar under dagen med morgonintensifiering av depressiva symtom, tidiga morgonuppvaknanden, psykomotorisk retardation eller agitation, anorexi eller viktminskning och överdriven skuld. Vid depression med psykotiska symtom kan vanföreställningar och hallucinationer vara kongruenta i innehåll med affektiva symtom eller, omvänt, inkongruenta (inte sammanfalla i innehåll med depressiva motiv). Katatoniska symtom kännetecknas av psykomotoriska störningar, negativism, ekolali och ekopraxi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sambandet mellan brottslighet och depression

Sambandet mellan depression och brottslighet är mindre välkänt än sambandet mellan schizofreni och brottslighet. Enligt en granskning av psykiska störningar i fängelser från Office for National Statistics är schizofreni och vanföreställningar vanligare än affektiva störningar.

Depression och mani kan direkt leda till brottslighet. Även om alla typer av brott kan begås som ett resultat av en affektiv störning, finns det ett antal välkända samband:

Depression och mord

Svår depression kan få personen att tänka på tillvarons hopplöshet, bristen på mening i livet, och därför är den enda utvägen döden. I vissa fall kan mord följas av självmord. I olika studier varierar självmordsfrekvensen efter mord. Enligt West är en betydande andel av självmorden förknippade med ett onormalt mentalt tillstånd hos individerna, och depression spelar en betydande roll här.

[ 19 ], [ 20 ]

Depression och barnamord

I sådana fall kan mordet på ett barn vara direkt relaterat till vanföreställningar eller hallucinationer. Å andra sidan kan våldshandlingen vara en följd av irritabilitet på grund av en affektiv störning.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depression och stöld

Vid svår depression finns det flera möjliga kopplingar till stöld:

• att stjäla kan vara en regressiv handling, en handling som ger tröst;
• stöld kan vara ett försök att uppmärksamma personens olycka;
• Denna handling kanske inte är en riktig stöld, utan snarare en manifestation av tankspriddhet i ett oorganiserat sinnestillstånd.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depression och mordbrand

I denna association kan mordbrand vara ett försök att förstöra något på grund av en känsla av hopplöshet och förtvivlan, eller så kan mordbrand, genom sin destruktiva effekt, lindra subjektets tillstånd av spänning och dysfori.

[ 28 ]

Depression, alkoholism och brottslighet

Långvarigt alkoholmissbruk kan leda till depression, eller depression kan leda till alkoholmissbruk. Den hämmande kombinationen av alkohol och depression kan sedan leda till brottslighet, inklusive sexualbrott.

[ 29 ], [ 30 ]

Depression och explosiv personlighet

Personer med personlighetsstörningar har ofta svårare att hantera sina depressionstillstånd. Spänningen som uppstår på grund av obehaget vid depression kan följas av våldsamma utbrott eller destruktivt beteende.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depression och ungdomskriminella

I denna association kan depressionen vara maskerad. Utåt kan det finnas teatrala beteendedrag, såväl som manifestationer av beteendestörning, uttryckta till exempel i ständig stöld. Tidigare finns det vanligtvis en historia av normalt beteende och frånvaro av personlighetsavvikelser.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depression lindras av brott

Vissa författare uppmärksammar fenomenet depression och spänning som lindras genom att begå en våldshandling. Depressionens historia spåras tillbaka till den begångna brottshandlingen, och sedan försvinner personens depression. Ur klinisk synvinkel observeras detta oftast hos personer med personlighetsstörningar.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Maniska tillstånd och brott

Vid mani kan patienten uppleva tillstånd av hänförelse med hallucinationer eller storhetsvansinne, vilket kan leda till att ett brott begås. Kombinationen av svag kritik av ens tillstånd och drogmissbruk kan leda till beteende som bryter mot sociala normer vid mani.

Medicinska och juridiska aspekter av depression

Allvarliga humörstörningar är grund för försvaret mot psykisk sjukdom och psykiatriska rekommendationer. I allvarliga fall, särskilt mani, kan störningen vara så allvarlig att personen inte kan delta i rättegången. I mordfall är en invändning om minskat ansvar lämplig, och om vanföreställningar och hallucinationer föreligger kan personen falla under McNaughten-reglerna. Vilket sjukhus som tar emot patienten beror på graden av våld, viljan att samarbeta med terapeuter och beslutsamheten att upprepa det tidigare brottet.