Karbunkel i njuren

Njurkarbunkel är en purulent-nekrotisk lesion med bildandet av ett begränsat infiltrat i njurbarken.

Förekomsten av njurkarbunkel har ökat markant de senaste åren.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker karbunkel i njuren

Njurkarbunkel är antingen en form av purulent pyelonefrit eller uppstår som ett resultat av hematogen penetration av infektion i njurbarken i närvaro av purulenta fokus i kroppen. Njurkarbunkel föregås ofta av sjukdomar i övre luftvägarna, pustulära hudskador, furunkulos, karbunkel, panaritium, mastit, peritonsillär abscess, etc. När njuren drabbas glömmer patienterna ofta bort det primära purulenta fokuset. Friska njurar är vanligtvis involverade i processen. Karbunkel kan uppstå på grund av nedsatt urinvägspassage på grund av obstruktion av urinledaren av tandsten, blåscancer och urinrörscancer, prostataadenom, graviditet, urinrörsstriktur. Äggstocks- och livmodercancer.

Det finns olika mekanismer för bildandet av en njurkarbunkel:

• en septisk embolus kommer in i njurartären, vilket orsakar en septisk njurinfarkt och karbunkel;
• en gren av njurartären kanske inte är helt tilltäppt av en embolus, men i vilken en ytterligare spridande infektion utvecklas;
• Infektionen är lokaliserad på ett ställe, varifrån den sprider sig till njurvävnaden, vilket orsakar nekros och suppuration.

Därför är en stor mikrobiell embolus som blockerar ett stort njurkärl inte nödvändig för att en karbunkel ska bildas. En inflammatorisk process sker i området kring det drabbade området, med bildandet av en granulationsskyddande ås. Infiltratet sträcker sig till området kring njurbäckenet eller njurbäckenet. Reaktivt ödem utvecklas i den perirenala vävnaden, följt av varig inflammation, ofta med bildandet av en paranefrisk abscess. Inflammationen kan inte smälta under en längre tid, vilket resulterar i att njurvävnaden, död på grund av en omfattande infarkt med infiltration runt omkretsen, mättas med pus. Samma bild utvecklas som vid en karbunkel i huden. Det är detta som gav Israel (1881) grunden för att kalla den beskrivna lesionen för en njurkarbunkel. En njurkarbunkel har olika storlekar - från ett linskorn till ett hönsägg.

De vanligaste patogenerna för njurkarbunkel är gramnegativa (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) och blandflora. Efter att det infekterade innehållet i de andra ordningens veckade tubuli har trängt in i njurens bindväv, börjar inflammation i den interstitiella vävnaden. Processen är av uttalad fokal natur. Leukocytinfiltrat och bildandet av leukocyt-"muffar" runt de samlande tubuli kan observeras i njurens bindväv. Ett stort antal mikroorganismer bestäms i tubulernas lumen och glomerulikapslarna, vilket indikerar pågående aggression. Med snabb hjälp kan den inflammatoriska processen avta. Om inflammationen inte behandlas sker inflammatorisk infiltration av väggarna i de intraorganära artärerna som passerar genom inflammationsfokus, elastophyros uppstår, vilket orsakar trombos i arteriolerna med fullständigt upphörande av blodflödet. Som ett resultat är det område av njuren som försörjs av den drabbade artären utsatt för akut ischemi, till och med till infarkt.

Vid normal akut pyelonefrit krymper det ischemiska (nekrotiska) området, och ett av de retraktila ärren uppträder i njurparenkymet.

Emellertid är ett annat förlopp möjligt, vilket leder direkt till utveckling av en njurkarbunkel. I detta skede inträffar superinfektion av njurens ischemiska (nekrotiska) område. Bakterier som har trängt in i nekrotiska eller kraftigt ischemiska vävnader får gynnsamma förhållanden för reproduktion.

Början av den purulent-nekrotiska processen leder till bildandet av en konformad (upprepar strukturen av njurens ischemiska zon), avgränsad från det omgivande njurvävnadsområdet av purulent-nekrotiskt förfall av karbunkeln.

Betydande betydelse i etiologin för karbunkel ges till de orsakande agensen för nekrotiserande inflammation. Genom att penetrera kraftigt ischemisk vävnad orsakar Proteus och Pseudomonas aeruginosa dess slutliga purulenta-nekrotiska förfall.

Enligt litteraturdata är njurkarbunkel dubbelt så ofta lokaliserad på höger sida (främst i det övre segmentet). Den inflammatoriska processen utvecklas hos 95 % av patienterna i en njure, men kan även vara bilateral. Ibland finns flera karbunkel i en njure.

Hos 84% av patienterna uppstår njurkarbunkel mot bakgrund av olika samtidiga sjukdomar som försvagar kroppens försvar (diabetes mellitus, kranskärlssjukdom (CHD), kardioskleros, utbredd ateroskleros, kronisk kolecystopankreatit, kronisk inflammation i de inre könsorganen hos kvinnor, etc.)

Kombinationen av njurkarbunkel och apostematös pyelonefrit observeras hos 38% av patienterna.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symtom karbunkel i njuren

Sjukdomen kan fortskrida latent och snabbt, med typiska symtom på njurkarbunkel. De mest ihållande symtomen på njurkarbunkel är frossa, hög kroppstemperatur, illamående, kräkningar, trötthet och aptitlöshet. Uttalade lokala symtom uppträder tidigt: dov, värkande smärta i ländryggen, ömhet vid palpation, positivt Pasternatskys tecken, ofta en förstorad njure. Symtom på njurkarbunkel beror på svårighetsgraden av den inflammatoriska processen, dess lokalisering, sjukdomsstadiet, komplikationer i urinvägarna, njurfunktionen och förekomsten av samtidiga sjukdomar. Om karbunkeln sitter i njurens övre segment kan infektionen spridas genom lymfgångarna och flytta till pleura.

Irritation av den bakre klaffbladet i parietalperitoneum åtföljs av tecken som kan simulera den kliniska bilden av akut buk. Om karbunkeln är lokaliserad i det övre segmentet av njuren kan det inflammatoriska infiltratet sprida sig till binjuren och orsaka adrenal hypofunktionssyndrom. Smärta, spänningar och svullnad i ländryggen är sena tecken på sjukdomen. Alla patienter har ett förhöjt antal vita blodkroppar (10-20x109/l). Hos patienter med primär karbunkel är urinen steril i sjukdomens tidiga stadier. Måttlig pyuri uppträder senare. Typiska symtom på njurkarbunkel är sällsynta. Raderade och atypiska former av njurkarbunkel förekommer utan hypertermi och smärta; utan förändringar i hemogrammet eller med förändringar som inte är karakteristiska för akuta inflammatoriska processer; utan förändringar i urinens sammansättning eller med atypiska störningar; med en prevalens av symtom på allmänna störningar och tidigare sjukdomar eller tillstånd. Hos många patienter uppträder njurkarbunkel under olika masker: kardiovaskulära, buk-, gastrointestinala, pulmonella, neuropsykomorfa, nefro- och hepatopatiska, tromboemboliska sjukdomar.

Vid njurkarbunkel, som uppstår beroende på typen av hjärt-kärlsjukdom, framträder symtom på skador på hjärt-kärlsystemet. Således, med en generell tendens till takykardi och arteriell hypotoni, är en ökning av arteriellt tryck och bradykardi möjlig. Symtom på akut myokarddystrofi och högerkammarsvikt uttrycks.

Det finns fokala störningar i hjärtmuskelns blodtillförsel, intrakardiell ledningsförmåga, och perifert ödem av cirkulationstyp är möjligt. Detta observeras främst hos äldre och senila personer. De läggs vanligtvis in på terapeutiska eller kardiologiska avdelningar med diagnosen "akut hjärtsvikt", "hjärtinfarkt" etc. Ofta fastställs den slutliga diagnosen först under en obduktion.

Patienter med "abdominella" kliniska manifestationer klagar främst på akut diffus eller lokaliserad buksmärta. Kräkningar är vanliga, peritoneala symtom är uttryckta. Ofta läggs sådana patienter först in på allmänkirurgiska avdelningar.

Hos patienter med gastrointestinala manifestationer börjar sjukdomen njurkarbunkel med smärta i epigastriet. Frekvent smärtsam avföring observeras, åtföljd av illamående och kräkningar. Avföringen innehåller blod och slem. Sådana patienter läggs ofta in på sjukhus på infektionsavdelningar med diagnosen "akut dysenteri".

Vid sen diagnos och otillräcklig behandling observeras ofta lunginflammation, lungsvikt och lungödem som ett resultat av hematogen toxisk-septisk lungskada. Ibland kan lungsymtom få självständig betydelse, vilket orsakar felaktig diagnos och behandlingstaktik.

Neuropsykomorfa symtom är möjliga. Hos sådana patienter dominerar symtom på motorisk excitation, delirium, toniska och kloniska anfall, samt symtom på hjärnstamssjukdomar. Endast en kvalificerad analys av neurologiska symtom gör det möjligt att fastställa deras sekundära (intoxikations-) ursprung.

Ibland, med svaga lokala symtom och utan förändringar i urinens sammansättning, framträder symtom på allvarlig leverskada - akut gulsot, leverförstoring. Allvarlig toxisk-septisk leverskada observeras hos äldre och försvagade patienter med multipla och bilaterala njurkarbunkel. Hos dem framträder ibland symtom på akut njursvikt eller leversvikt.

Ibland uppstår septisk tromboembolism i lungartären eller hjärnan. Vanligtvis avlider dessa patienter. Njurkarbunkel hittas endast vid obduktion.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostik karbunkel i njuren

Diagnos av njurkarbunkel är svår, eftersom det inte finns några patognomoniska kliniska tecken. I de flesta fall ställs diagnosen presumptivt baserat på sjukdomens akuta, septiska debut, förekomst av lokal smärta samt röntgen- och ultraljudsdata.

Ofta diagnostiseras patienter initialt med bronkopneumoni, njurtumör, kolecystit, pankreatit, blindtarmsinflammation, urolithiasis, pyonefros, akut pyelonefrit. Vid en enskild primär njurkarbunkel är urinen normal eller så finns det förändringar i den som är vanliga vid akuta inflammatoriska processer i urinvägarna (proteinuri, leukocyturi, bakteriuri, mikrohematuri). Förändringar som är karakteristiska för en ospecifik inflammatorisk process noteras i blodet - hög leukocytos, ökad ESR, hypokrom anemi, hypoproteinemi. Diagnosen underlättas av abscessens kommunikation med njurbäckenet och bäckenen, eftersom detta orsakar massiv leukocyturi.

De största svårigheterna observeras i de fall då abscessen är belägen i njurbarken och öppenheten i de övre urinvägarna inte försämras.

De mest objektiva diagnostiska metoderna anses vara radionuklidskanning av njurarna, ultraljud och datortomografi.

På en allmän röntgenbild kan man se en ökning av storleken på ett av njursegmenten, försvinnandet av ländryggsmuskelkonturen på den drabbade sidan och skuggor av urinstenar. Indirekta tecken inkluderar en minskning av diafragmans andningsutslag och ibland effusion i diafragmabihålan.

Exkretionsurografi visar minskad funktion hos motsvarande njure hos 6 % av patienterna. Deformation och förträngning av njurbäckenet är synlig, och hos vissa patienter förskjutning och radering av bläckbläckens kontur. Ibland avslöjas tecken som är karakteristiska för en njurtumör på en röntgenbild. På datortomografi framträder en njurkarbunkel som ett område med samma densitet som den omgivande vävnaden eller med ökad transparens. På en spiral-datortomografi med kontrastmedel identifieras områden med heterogen struktur, där det inte finns någon ansamling av kontrastmedel, omgivna av en kant med ökad densitet längs periferin. Vid ultraljud särskiljs följande tecken på en njurkarbunkel:

• ökning av tjockleken på det kortikala lagret i området för karbunkelbildning;
• ojämnhet och utbuktning av njurkonturen vid platsen för karbunkelbildning;
• förtjockning av väggarna i njurbäckenet, cortex och medulla;
• minskad njurexkursion.

Dopplerografiundersökning avslöjar en signifikant utarmning av kärlmönstret i lesionen eller en avaskulär zon runt det bildande karbunkeln.

Njurkarbunkel måste differentieras från infektiösa processer. Tumörer i njurparenkym, varbildande solitär njurcysta, akut kolecystit, subdiafragmatisk abscess, pankreatit, njurtuberkulos. I oklara situationer hjälper datortomografi av njuren till att utföra differentialdiagnostik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling karbunkel i njuren

[ 13 ]

Kirurgisk behandling av njurkarbunkel

En akut operation är indicerad. Den börjar med lumbotomi, lossning och undersökning av njuren. Det kirurgiska ingreppet beror på de patologiska förändringarnas art, patientens allmänna tillstånd och den motsatta njurens funktion. Hos de flesta patienter öppnas och dräneras karbunkeln. Karbunkelområdet skärs med ett korsformat snitt tills färskt blod syns i sårets djup. Vid förstörelse av ett stort område av njuren eller flera lesioner utförs en nefrektomi.

Intensiv antibakteriell behandling av njurkarbunkel som en oberoende metod kan endast rekommenderas i sjukdomens inledande skede under aktiv övervakning av en urolog.

En metod för kombinerad användning av antibakteriell terapi med administrering av kryoprecipitat har utvecklats. Dess administrering främjar en ökning av koncentrationen av fibronektin i blodet, vilket i sin tur leder till återställande av blodflödet i den ischemiska zonen, penetration av antibakteriella medel i inflammationsfokus och gradvis omvänd utveckling av den inflammatoriska processen i njuren.

Denna behandlingsmetod hos patienter med karbunkel möjliggör positiva kliniska resultat hos 84,1%. Enligt ultraljudsdata återställs blodflödet i karbunkelområdet och tecken på njurischemi försvinner.

[ 14 ], [ 15 ]

Förebyggande

Njurkarbunkel kan förebyggas om akut pyelonefrit och purulent-inflammatoriska processer på olika platser behandlas snabbt och adekvat. Hos patienter med en enda karbunkel och oförsämrad urodynamik är prognosen gynnsam vid snabb kirurgisk intervention. Efter operationen behöver patienterna övervakning på apoteket.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]