Bronkialastma och graviditet

Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna där många celler och cellulära element spelar en roll. Kronisk inflammation orsakar en samtidig ökning av luftvägshyperreaktivitet, vilket leder till återkommande episoder av väsande andning, andnöd, tryck över bröstet och hosta, särskilt på natten eller tidigt på morgonen. Dessa episoder är vanligtvis förknippade med utbredd men variabel luftflödesobstruktion som är reversibel spontant eller med behandling.

Epidemiologi

Förekomsten av bronkialastma har ökat avsevärt under de senaste tre decennierna, och enligt WHO-experter anses den vara en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos människor. Bronkialastma har diagnostiserats hos 8–10 % av den vuxna befolkningen, och bland barn, beroende på region, från 5 till 15 %. Samtidigt ökar antalet sjuka barn varje år. I vårt land lider mer än 8 miljoner människor av denna sjukdom.

Kvinnor lider av bronkialastma dubbelt så ofta som män. Sjukdomen manifesterar sig vanligtvis i ung ålder, vilket säkerligen leder till en ökning av antalet patienter med bronkialastma i fertil ålder.

Förekomsten av bronkialastma hos gravida kvinnor varierar från 1 till 8 %. Det har bevisats att bronkialastma leder till komplicerade graviditeter. De vanligaste komplikationerna är gestos (46,8 %), hotande missfall (27,7 %) och fetoplacental insufficiens (53,2 %). Bland nyfödda upptäcks intrauterin tillväxthämning hos 28,9 %, hypoxisk cerebrovaskulär händelse hos 25,1 % och intrauterin infektion hos 28 %.

Kwon et al. [ 1 ] rapporterade en ökning av prevalensen av astma under graviditet från 3,7 % år 1997 till 8,4 % år 2001. Nyare rapporter från USA fann en prevalens på 5,5 % år 2001, vilket ökade till 7,8 % år 2007. [ 2 ] En prevalens på 9,3 % har rapporterats i Irland [ 3 ] och 12,7 % i Australien. [ 4 ] Maternal astma är förknippad med en ökad risk för negativa perinatala utfall, och förändringar i sjukdomsförloppet är förväntade och kan vara oförutsägbara under graviditeten.

Patogenes

Patogenesen för remission eller exacerbation av astma under graviditet är förknippad med fysiologiska eller patologiska förändringar orsakade av graviditet, främst mekaniska förändringar orsakade av livmoderns förstoring, såväl som direkt eller indirekt påverkan av hormonella förändringar under graviditeten.

Med ökande tryck i livmodern och buken höjs diafragman med 4–5 cm, den subkostala vinkeln ökar med 50 % (från 68° till 103° från tidig till sen graviditet), och bröstkorgens transversala och anteroposteriora diameter ökar. Ovanstående förändringar kompenseras delvis av att revbenens ligamentära fäste avslappnas, vilket leder till en minskad bröstkorgens följsamhet. Som ett resultat minskar den totala lungkapaciteten med 5 % och den funktionella residualkapaciteten (FRC) minskar med 20 %. [ 5 ] Dessutom leder ökad kroppsvikt till en ökning av halsomkretsen och en minskning av orofarynxarean, vilket bidrar till dyspné under graviditeten. [ 6 ]

Under graviditeten sker ett antal viktiga förändringar i hormonnivåerna för att tillgodose moderns och fostrets metabola behov, inklusive en tydlig ökning av progesteron-, östrogen-, kortisol- och prostaglandinnivåer, vilka har olika effekter på astma.

Progesteron är ett stimulerande medel för andningsdynamiken och kan öka andningscentrets känslighet för koldioxid, medan östrogener kan öka känsligheten hos progesteronreceptorer i andningscentret och gemensamt bidra till att förändra andningsfunktionen. Minutventilationen ökar med 30–50 %, vilket huvudsakligen beror på en ökning av tidalvolymen med 40 %, medan det inte sker någon signifikant förändring av andningsfrekvensen. TLC (total lungkapacitet), VC (vital lungkapacitet), lungcompliance och DLCO (diffusionskapacitet) förblir oförändrade.

FVC (forcerad vitalkapacitet), FEV1 (forcerad expiratorisk volym på 1 sekund), FEV1/FVC-förhållandet och PEF (peak expiratory flow rate) förändras inte signifikant under graviditeten jämfört med frånvaro av graviditet. Därför kan spirometri användas för att upptäcka dyspné vid normal graviditet och återspegla förändringar i luftvägssjukdomar. Förutom effekten på andningscentrum kan progesteron mediera vasodilatation och slemhinnetäppa, vilket leder till en ökad incidens av rinit och epistaxis hos gravida kvinnor, [ 7 ] samt orofaryngeala och laryngofaryngeala luftvägar, vilka bidrar till en astmaattack under graviditeten.

Östradiol kan förstärka moderns medfödda immunitet såväl som cellulär eller humoral adaptiv immunitet. Låga östradiolkoncentrationer kan främja CD4+Th1-cellulära svar och cellulär immunitet. Höga östradiolkoncentrationer kan förstärka CD4+Th2-cellulära svar och humoral immunitet. Progesteron undertrycker moderns immunsvar och förändrar balansen mellan Th1- och Th2-svar. Även om cellmedierad immunitet är viktigare vid luftvägsinfektioner, anses övergången från Th1- till Th2-immunitet vara en viktig mekanism vid hormoninducerad astma under graviditet. [ 8 ], [ 9 ]

Kvinnor befinner sig i ett tillstånd av hyperkortisonism under graviditeten; samtidigt utsöndrar moderkakan både CRH (kortikotropinfrisättande hormon) och ACTH (adrenokortikotrop hormon), vilket leder till en ökning av fritt kortisol och konjugerat kortisol under graviditeten. Ökat fritt kortisol medierar en ökning av beta-adrenerga receptorer och en ökning av bronkiektasi. Ökad utsöndring av prostaglandin E2 (PGE2) under graviditeten genom antiinflammatoriska effekter, hämning av glatt muskelcellsproliferation, bronkial avslappning och andra mekanismer har en skyddande effekt på incidensen av astma. Dessutom påverkar progesteron också förändringen i glatt muskulatur i luftvägarna och orsakar bronkiektasi. Dessa faktorer är förknippade med remission av astma under graviditet.

Generellt sett är påverkan av mekaniska och biokemiska förändringar på gravida kvinnors andningssystem mycket komplex, särskilt påverkan av olika hormoner på andningscentrum, perifera luftvägar och immunsystemet, vilket leder till att gravida kvinnor utan astma upplever dyspné av varierande svårighetsgrad under graviditeten. För gravida kvinnor med astma är det mycket viktigt att stärka astmabehandlingen under graviditeten för att undvika moderns hypoxi och upprätthålla tillräcklig syresättning av fostret.

Symtom bronkialastma under graviditet

Generaliserad astma definieras av en historia av mer än en typ av andningssymtom, såsom väsande andning, andnöd, tryck över bröstet och hosta, som varierar i tidpunkt och intensitet, ofta uppträder eller förvärras vid virusinfektioner, och uppstår på natten eller vid uppvaknande, vanligtvis utlösta av träning, skratt, allergener och kall luft, samt variabel begränsning av expiratoriskt luftflöde.[ 10 ] Om ett av testerna är positivt, inklusive bronkodilatorreversibilitetstest, bronkialprovokationstest och PEF-variabilitet, kan detta bekräfta variabel begränsning av expiratoriskt flöde.

Jämfört med generell astma har astma under graviditet liknande kliniska manifestationer. Om en gravid kvinna dock endast klagar över andnöd eller tryck över bröstet bör läkare vara försiktiga med att ställa en diagnos baserat på hennes sjukdomshistoria. Det är känt att mer än två tredjedelar av gravida kvinnor upplever någon form av andnöd eller tryck över bröstet under graviditeten på grund av fysiologiska förändringar. Dessutom är det inte lämpligt att utföra ett bronkialprovokationstest för att förhindra moderns hypoxi och fosteransträngning.

Formulär

Bronkial astma kan klassificeras baserat på etiologi, svårighetsgrad och tidsmässiga egenskaper hos bronkial obstruktion.

Klassificering efter etiologi, särskilt med avseende på miljösensibilisering, kan inte vara fullständig på grund av förekomsten av patienter där orsakande faktorer inte har identifierats. Identifiering av dessa faktorer bör dock vara en del av den kliniska utvärderingen, eftersom det möjliggör implementering av elimineringsåtgärder.

Enligt de tidsmässiga egenskaperna hos bronkial obstruktion, mätt med maximalt utandningsflöde (PEF), särskiljs följande:

• intermittent astma, kännetecknad av förekomsten av sällsynta, tillfälliga luftvägssymtom och samtidig minskning av PEF (under det senaste året) i kombination med normala PEF-värden och normal/nästan normal luftvägsreaktivitet mellan episoder av försämring;
• ihållande astma med karakteristiska exacerbations- och remissionsfaser, variation i PEF-värden dagtid och nattetid, frekvent symtomdebut och ihållande luftvägshyperreaktivitet. Vissa patienter med långvarig ihållande astma och en irreversibel obstruktiv komponent misslyckas med att uppnå normal lungfunktion trots intensiv glukokortikoidbehandling.

Det praktiskt mest praktiska, inklusive vid hantering av sådana patienter under graviditet, är att klassificera sjukdomen efter svårighetsgrad. Svårighetsgraden av patientens tillstånd före behandling kan klassificeras i ett av fyra steg baserat på de noterade kliniska tecknen och indikatorerna för lungfunktion.

1. Bronkial astma med intermittent (episodiskt) förlopp:
   • astmasymtom uppträder mindre än en gång i veckan;
   • nattliga symtom inte mer än 2 gånger i månaden;
   • korta exacerbationer (från flera timmar till flera dagar);
   • det finns inga symtom på bronkoobstruktion mellan exacerbationer;
   • Lungfunktionsindikatorer utanför exacerbation ligger inom normala gränser; forcerad expiratorisk volym (FEV1) på 1 sekund eller PEF > 80 % av de förväntade värdena;
   • dagliga fluktuationer i PSV eller FEV1 < 20 %.
2. Mild ihållande bronkial astma:
   • kvävningssymptom mer än en gång i veckan, men mindre än en gång om dagen;
   • exacerbationer kan störa fysisk aktivitet och sömn;
   • nattliga symtom på sjukdomen uppträder mer än 2 gånger i månaden;
   • FEV1 eller PSV1 > 80 % av förväntat värde;
   • dagliga fluktuationer i FEV1 eller PSV = 20–30 %.
3. Måttlig bronkial astma:
   • dagliga sjukdomssymptom;
   • exacerbationer stör fysisk aktivitet och sömn;
   • nattliga symtom på sjukdomen uppträder mer än en gång i veckan;
   • dagligt behov av kortverkande β2-agonister;
   • FEV eller PSV från 60 till 80 % av de förväntade värdena;
   • dygnsfluktuationer i FEV1 eller PSV > 30 %.
4. Svår bronkial astma:
   • dagliga sjukdomssymptom;
   • frekventa exacerbationer;
   • frekventa nattliga symtom;
   • begränsning av fysisk aktivitet;
   • dagligt behov av kortverkande β2-agonister;
   • FEV1 eller PSV2 < 60 % av förväntat värde;
   • dagliga fluktuationer i PSV > 30 %.

Om patienten redan får behandling bör svårighetsgradsklassificeringen baseras på de kliniska tecknen och mängden läkemedel som tas dagligen. Patienter med ihållande (trots behandling som motsvarar det givna stadiet) symtom på mild ihållande astma bör betraktas som att ha måttlig ihållande astma. Och patienter med ihållande (trots behandling) symtom på måttlig ihållande astma bör diagnostiseras som "bronkialastma, svårt ihållande förlopp".

Diagnostik bronkialastma under graviditet

Utvärdering av lungfunktionen, särskilt reversibiliteten av dess nedsatta funktion, ger den mest exakta bedömningen av luftvägsobstruktion. Mätning av luftvägsvariabilitet möjliggör en indirekt bedömning av luftvägshyperreaktivitet.

De viktigaste värdena för att bedöma graden av bronkial obstruktion är: volymen av bildad utandning på 1 sekund (FEV1) och den associerade forcerade vitalkapaciteten (FVC), samt PEF. FEV1 och FVC mäts med hjälp av en spirometer (spirometri). De förväntade värdena för indikatorerna bestäms baserat på resultaten av populationsstudier baserade på patientens ålder, kön och längd. Eftersom ett antal sjukdomar, utöver de som orsakar bronkial obstruktion, kan leda till en minskning av FEV1, är det användbart att använda FEV1 till FVC-förhållandet. Vid normal lungfunktion är det > 80 %. Lägre värden tyder på bronkial obstruktion. En ökning av FEV1 med mer än 12 % indikerar övervikt av den funktionella komponenten av obstruktionen och bekräftar diagnosen bronkialastma. Att mäta PEF med hjälp av en peak flowmeter (peak flowmetry) möjliggör övervakning i hemmet och en objektiv bedömning av graden av lungdysfunktion över tid. Svårighetsgraden av bronkialastma återspeglar inte bara den genomsnittliga nivån av bronkial obstruktion, utan även fluktuationer i PEF under 24 timmar. PEF bör mätas på morgonen, när indikatorn är som lägst, och på kvällen, när PEF vanligtvis är högst. En daglig variation i PEF-indikatorerna på mer än 20 % bör betraktas som ett diagnostiskt tecken på bronkialastma, och avvikelsernas storlek är direkt proportionell mot sjukdomens svårighetsgrad.

Differentiell diagnos

Bronkial astma är en av de vanligaste orsakerna till luftvägssymtom. Det finns dock många andra sjukdomar med liknande symtom: KOL, cystisk fibros, utplånande bronkiolit, tumör eller främmande kropp i struphuvudet, luftstrupen, bronkerna. Den huvudsakliga bekräftelsen på diagnosen "bronkial astma" är detektion (helst med spirometri) av reversibel och variabel bronkial obstruktion.

Behandling bronkialastma under graviditet

De huvudsakliga målen med behandling av bronkialastma hos gravida kvinnor inkluderar normalisering av andningsfunktionen, förebyggande av förvärring av bronkialastma, eliminering av biverkningar av astmaläkemedel och stoppande av attacker av bronkialastma, vilket anses vara nyckeln till en korrekt, okomplicerad graviditet och födelsen av ett friskt barn.

Behandling av bronkialastma hos gravida kvinnor utförs enligt samma regler som hos icke-gravida kvinnor. Huvudprinciperna är att öka eller minska behandlingsintensiteten allt eftersom sjukdomens svårighetsgrad förändras, med hänsyn till graviditetens förloppsegenskaper, obligatorisk övervakning av sjukdomsförloppet och effektiviteten av den föreskrivna behandlingen med hjälp av peak flowmetry, samt föredragen användning av inhalationsadministrering av läkemedel.

Läkemedel som förskrivs för bronkial astma är indelade i:

• grundläggande - kontroll av sjukdomsförloppet (systemiska och inhalerade glukokortikoider, kromoner, långverkande metylxantiner, långverkande β2-agonister, antileukotrienläkemedel), de tas dagligen under lång tid;
• symptomatiska eller akuta läkemedel (kortverkande inhalerade β2-agonister, antikolinergika, metylxantiner, systemiska glukokortikoider) - lindrar snabbt bronkospasm och dess medföljande symtom: väsande andning, en känsla av "täthet" i bröstet, hosta.

Behandling väljs utifrån svårighetsgraden av bronkialastma, tillgången på astmaläkemedel och patientens individuella levnadsförhållanden.

Bland β2-adrenomimetika kan salbutamol, terbutalin och fenoterol användas under graviditet. Antikolinergika som används för att behandla bronkialastma hos gravida kvinnor inkluderar ipratropiumbromid i form av en inhalator eller ett kombinerat läkemedel, "Ipratropiumbromid + fenoterol". Läkemedel i dessa grupper (både beta2-mimetika och antikolinergika) används ofta i obstetrisk praxis för att behandla hot om graviditetsavbrott. Metylxantiner, som inkluderar aminofyllin och eufyllin, används också i obstetrisk praxis för att behandla gravida kvinnor, särskilt vid behandling av gestos. Kromoner - kromoglykinsyra, som används vid behandling av bronkialastma som ett grundläggande antiinflammatoriskt medel vid mild bronkialastma, har begränsad användning under graviditet på grund av deras låga effektivitet, å ena sidan, och behovet av att uppnå en snabb terapeutisk effekt, å andra sidan (med hänsyn till graviditet och risken för utveckling eller ökning av fetoplacental insufficiens vid sjukdomsförlopp instabilt). De kan användas av patienter som har använt dessa läkemedel med tillräcklig effekt före graviditeten, förutsatt att sjukdomen förblir stabil under graviditeten. Om det är nödvändigt att förskriva grundläggande antiinflammatorisk behandling under graviditeten, bör inhalerade glukokortikoider (budesonid) prioriteras.

• Vid intermittent astma rekommenderas inte daglig medicinering för de flesta patienter. Behandling av exacerbationer beror på svårighetsgraden. Vid behov förskrivs en snabbverkande inhalerad beta2-agonist för att lindra astmasymtom. Om svåra exacerbationer observeras vid intermittent astma bör sådana patienter behandlas som patienter med måttlig ihållande astma.
• Patienter med mild ihållande astma behöver daglig medicinering för att upprätthålla sjukdomskontroll. Inhalerade glukokortikoider (budesonid 200–400 mcg/dag eller <500 mcg/dag beklometason eller motsvarande) är att föredra. Långverkande metylxantiner, kromoner och antileukotriener kan vara alternativ.
• Vid måttlig ihållande astma förskrivs kombinationer av inhalerade glukokortikoider (budesonid 400–800 mcg/dag, eller beklometason 500–1000 mcg/dag eller motsvarande) och långverkande inhalerade beta2-agonister två gånger dagligen. Ett alternativ till beta2-agonisten i denna kombinationsbehandling är långverkande metylxantin.
• Behandling för svår ihållande astma inkluderar höga doser inhalerade glukokortikoider (budesonid > 800 mcg/dag eller > 1000 mcg/dag beklometason eller motsvarande) i kombination med långverkande inhalerade β2-agonister två gånger dagligen. Ett alternativ till långverkande inhalerade β2-agonister är en oral β2-agonist eller långverkande metylxantin. Orala glukokortikoider kan administreras.
• Efter att bronkialastman under kontroll har upprätthållits och bibehållits i minst 3 månader, genomförs en gradvis minskning av underhållsbehandlingens volym, och sedan bestäms den lägsta koncentration som krävs för att kontrollera sjukdomen.

Förutom den direkta effekten på astma påverkar sådan behandling även graviditetsförloppet och fosterutvecklingen. Först och främst är detta den spasmolytiska och antiaggregatoriska effekten som erhålls vid användning av metylxantiner, den tokolytiska effekten (reducerad tonus, avslappning av livmodern) vid användning av β2-agonister, immunsuppressiva och antiinflammatoriska effekter vid glukokortikoidbehandling.

Vid bronkdilaterande behandling hos patienter med risk för abort bör tabletter med β2-mimetika föredras, vilka tillsammans med bronkdilateraren också har en tokolytisk effekt. Vid gestos är det lämpligt att använda metylxantiner - eufyllin som bronkdilaterare. Om systemisk användning av hormoner är nödvändig bör prednisolon eller metylprednisolon föredras.

Vid förskrivning av läkemedelsbehandling till gravida kvinnor med bronkialastma bör man beakta att de flesta antiastmatiska läkemedel inte har några negativa effekter på graviditetsförloppet. Samtidigt finns det för närvarande inga läkemedel med bevisad säkerhet hos gravida kvinnor, eftersom kontrollerade kliniska prövningar på gravida kvinnor inte genomförs. Huvudmålet med behandlingen är att välja de lägsta nödvändiga doserna av läkemedel för att återställa och bibehålla optimal och stabil bronkial öppenhet. Man bör komma ihåg att skadorna från ett instabilt sjukdomsförlopp och andningssvikt som utvecklas i detta fall för modern och fostret är ojämförligt högre än de möjliga biverkningarna av läkemedel. Snabb lindring av exacerbation av bronkialastma, även med användning av systemiska glukokortikoider, är att föredra framför ett långvarigt okontrollerat eller dåligt kontrollerat sjukdomsförlopp. Vägran av aktiv behandling ökar oundvikligen risken för komplikationer för både modern och fostret.

Under förlossningen bör behandling av bronkialastma inte avbrytas. Inhalationsbehandling bör fortsättas. Kvinnor som fått orala hormoner under graviditeten bör få prednisolon parenteralt.

Eftersom användning av β-mimetika under förlossningen är förknippad med risken för försämrad förlossningsaktivitet, bör epiduralanestesi på bröstnivå föredras vid bronkdilaterande behandling under denna period. För detta ändamål utförs punktering och kateterisering av epiduralrummet i bröstregionen på nivån av ThVII-ThVIII med administrering av 8–10 ml 0,125 % bupivakainlösning. Epiduralanestesi möjliggör uppnående av en uttalad bronkdilaterande effekt och skapande av ett slags hemodynamiskt skydd. Försämring av fosterplacentaflödet mot bakgrund av administrering av lokalbedövningsmedel observeras inte. Samtidigt skapas förutsättningar för spontan förlossning utan att utesluta påtryckningar i det andra skedet av förlossningen, även i svåra fall av sjukdomen, vilket invalidiserar patienter.

Förvärring av bronkialastma under graviditet är en nödsituation som hotar inte bara den gravida kvinnans liv, utan också utvecklingen av intrauterin hypoxi hos fostret fram till dess död. I detta avseende bör behandling av sådana patienter utföras på sjukhus med obligatorisk övervakning av funktionen hos det fetoplacenta komplexet. Grunden för behandling av exacerbationer är administrering av β2-agonister (salbutamol) eller deras kombination med ett antikolinergt läkemedel (ipratropiumbromid + fenoterol) genom en nebulisator. Inhalationsadministrering av glukokortikosteroider (budesonid - 1000 mcg) genom en nebulisator är en effektiv komponent i kombinationsbehandling. Systemiska glukokortikosteroider bör inkluderas i behandlingen om ingen ihållande förbättring uppnås efter den första nebulisatoradministreringen av β2-agonister eller om förvärringen utvecklas mot bakgrund av orala glukokortikosteroider. På grund av de särdrag som uppstår i matsmältningssystemet under graviditet (längre magtömning) är parenteral administrering av glukokortikosteroider att föredra framför att ta läkemedel oralt.

Bronkial astma är inte en indikation för abort. Vid instabilt sjukdomsförlopp, svår exacerbation och abort är graviditetsavbrott förknippat med en hög risk för patientens liv, och efter att exacerbationen har upphört och patientens tillstånd har stabiliserats försvinner frågan om behovet av att avbryta graviditeten helt.

Förlossning av gravida kvinnor med bronkial astma

Förlossning av gravida kvinnor med lindrigt sjukdomsförlopp med adekvat smärtlindring och korrigerande läkemedelsbehandling medför inga svårigheter och försämrar inte patienternas tillstånd.

Hos de flesta patienter slutar förlossningen spontant (83%). Bland komplikationerna vid förlossningen är de vanligaste snabb förlossning (24%), hinnruptur före förlossningen (13%). Under den första förlossningsperioden - förlossningsavvikelser (9%). Förloppet under den andra och tredje förlossningsperioden bestäms av förekomsten av ytterligare extragenital, obstetrisk patologi, samt särdrag i den obstetriska och gynekologiska historien. Med tanke på tillgängliga data om metylergometrins möjliga bronkospastiska effekt, bör intravenös oxytocin föredras vid förebyggande av blödning under den andra förlossningsperioden. Förlossningen försämrar som regel inte patienternas tillstånd. Med adekvat behandling av den underliggande sjukdomen, noggrann hantering av förlossningen, noggrann observation, smärtlindring och förebyggande av varig-inflammatoriska sjukdomar upplever dessa patienter inga komplikationer under postpartumperioden.

Men i svåra fall av sjukdomen, som invalidiserar patienter, med hög risk för utveckling eller med andningssvikt, blir förlossningen ett allvarligt problem.

Hos gravida kvinnor med svår bronkialastma eller okontrollerat förlopp av måttlig bronkialastma, astmatisk status under denna graviditet, försämring av sjukdomen i slutet av tredje trimestern, är förlossningen ett allvarligt problem på grund av betydande störningar i den externa andningens och hemodynamikens funktion, samt hög risk för intrauterin fosterdistress. Denna patientgrupp riskerar att utveckla en allvarlig försämring av sjukdomen, akut andnings- och hjärtsvikt under förlossningen.

Med tanke på den höga graden av infektionsrisk, liksom risken för komplikationer i samband med kirurgiskt trauma vid svår sjukdom med tecken på andningssvikt, är den valda metoden planerad förlossning genom den naturliga födelsekanalen.

Vid vaginal förlossning, före igångsättning av förlossningen, utförs punktion och kateterisering av epiduralrummet i bröstregionen vid nivån av ThVIII–ThIX med introduktion av en 0,125 % lösning av marcain, vilket ger en uttalad bronkdilaterande effekt. Därefter utförs igångsättning av förlossningen genom amniotomi. Kvinnans beteende i förlossningen är aktivt under denna period.

Med början av regelbunden förlossning börjar smärtlindring med epiduralanestesi på L1–L2-nivå.

Införandet av ett depotbedövningsmedel i låg koncentration begränsar inte kvinnans rörlighet, försvagar inte trycket i förlossningens andra skede, har en uttalad bronkdilaterande effekt (ökning av lungans forcerade vitalkapacitet - FVC, FEV1, POS) och möjliggör skapandet av ett slags hemodynamiskt skydd. Det sker en ökning av slagvolymen i vänster och höger kammare. Förändringar i fostrets blodflöde noteras - en minskning av motståndet mot blodflödet i navelsträngens kärl och fostrets aorta.

Mot denna bakgrund blir spontan förlossning möjlig utan att utesluta tryck på bröstet hos patienter med obstruktiva sjukdomar. För att förkorta den andra fasen av förlossningen utförs en episiotomi. I avsaknad av tillräcklig erfarenhet eller teknisk förmåga för att utföra epiduralanestesi på bröstnivå bör förlossningen utföras med kejsarsnitt. På grund av att endotrakeal anestesi utgör den största risken är epiduralanestesi den metod som föredras för smärtlindring under kejsarsnitt.

Indikationer för operativ förlossning hos gravida kvinnor med bronkialastma är:

• förekomsten av tecken på hjärt-lungsvikt efter lindring av en långvarig svår exacerbation eller astmatisk status;
• historia av spontan pneumotorax;
• Kejsarsnitt kan också utföras vid obstetriska indikationer (såsom förekomst av ett insolvent ärr i livmodern efter ett tidigare kejsarsnitt, ett smalt bäcken etc.).

Förebyggande

Bronkial astma är den vanligaste allvarliga sjukdomen som komplicerar graviditet. Astma kan debutera eller diagnostiseras för första gången under graviditeten, och svårighetsgraden av förloppet kan förändras allt eftersom graviditeten fortskrider. Ungefär 1/3 av kvinnorna rapporterar en förbättring av sitt tillstånd, 1/3 noterar ingen förändring i sjukdomsförloppet under graviditeten och 1/3 rapporterar en försämring av tillståndet. Mer än hälften av gravida kvinnor upplever en förvärring av sjukdomen under graviditeten. Dessutom inträffar förvärringar oftast under andra trimestern av graviditeten. Under en efterföljande graviditet upplever 2/3 av kvinnorna samma förändringar i sjukdomsförloppet som under den första graviditeten.

Orsaker till komplicerad graviditet och perinatal patologi

Utvecklingen av graviditetskomplikationer och perinatal patologi är förknippad med svårighetsgraden av bronkialastma, förekomsten av exacerbationer av bronkialastma under graviditeten och kvaliteten på behandlingen. Antalet graviditetskomplikationer ökar proportionellt mot sjukdomens svårighetsgrad. Vid svår bronkialastma registreras perinatala komplikationer två gånger oftare än vid mild astma. Det är viktigt att notera att hos kvinnor som hade exacerbationer av astma under graviditeten förekommer perinatal patologi tre gånger oftare än hos patienter med ett stabilt sjukdomsförlopp.

De omedelbara orsakerna till komplicerad graviditet hos patienter med bronkialastma inkluderar:

• förändringar i andningsfunktionen (hypoxi);
• immunförsvarsstörningar;
• störningar av hemostatisk homeostas;
• metaboliska störningar.

Förändringar i FVD, direkt relaterade till behandlingskvaliteten under graviditeten och svårighetsgraden av bronkialastma, anses vara den främsta orsaken till hypoxi. De kan bidra till utvecklingen av fetoplacental insufficiens.

Immunstörningar, vars huvudsakliga betydelse ligger i förskjutningen av T-hjälpardifferentiering mot Th2 och följaktligen övervägandet av Th2-beroende effektorprocesser för immuninflammation med deltagande av ett antal cytokiner (IL4, IL5, IL6, IL10) och effekten på antikroppsproduktion i B-lymfocyter (IgE), bidrar till utvecklingen av autoimmuna processer [antifosfolipidsyndrom (APS)], en minskning av antiviralt antimikrobiellt skydd, samt en hög frekvens av inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Vid studier av mikrobiocenos i födelsekanalen bestäms normal mikroflora endast hos 10% av gravida kvinnor med bronkialastma. Candidiasis detekteras hos 35% av patienterna, och blandad viral-bakteriell flora finns hos 55% av gravida kvinnor. Ovanstående egenskaper är de främsta orsakerna till ofta observerad intrauterin infektion hos gravida kvinnor med bronkialastma. Autoimmuna processer, särskilt APS, under graviditeten leder till skador på placentavävnaden och dess kärlbädd orsakade av immunkomplex, vilket resulterar i placentainsufficiens och intrauterin tillväxthämning. I sådana situationer kan graviditeten sluta med fostrets död eller för tidiga fosteravbrott.

Hypoxi å ena sidan och skador på kärlväggen å andra sidan leder till en störning av hemostatisk homeostas - utveckling av kroniskt DIC-syndrom, vilket manifesteras av accelererad blodkoagulering, ökad cirkulation av lösliga fibrinmonomerkomplex, ökad spontan och minskad inducerad trombocytaggregation och leder till försämrad mikrocirkulation i placentan.

Det bör noteras att en annan viktig orsak till bildandet av placentainsufficiens hos kvinnor med bronkialastma är metabola störningar. Ett antal studier har visat att patienter med bronkialastma har ökad lipidperoxidation, minskad antioxidantaktivitet i blodet och minskad aktivitet av intracellulära enzymer. Vid svår och instabil bronkialastma observeras de mest betydande homeostasstörningarna, vilka är de främsta orsakerna till komplicerad graviditet.

I detta avseende är förberedelse av patienter med bronkialastma för graviditet, deras grundliga undersökning under graviditeten, samt adekvat behandling av sjukdomen, vilket säkerställer avsaknaden av exacerbationer och kliniska manifestationer av astma, nyckeln till graviditetens fysiologiska förlopp och födelsen av ett friskt barn.

Det mest gynnsamma graviditetsresultatet för modern och fostret vid bronkialastma säkerställs genom kvalitativ medicinsk vård både i förberedelsestadiet före graviditeten och under graviditeten.

Förberedelser före befruktning

Gravida kvinnor med KOL rekommenderas att planera sin graviditet med förberedelser inför graviditeten, vilket består av undersökning av en obstetrikär-gynekolog och en pulmonolog. Pulmonologen genomför en studie av den externa andningens funktioner, bedömer patientens tillstånd för att bestämma den erforderliga volymen av specifik basal terapi för lungsjukdomen för att kompensera den så mycket som möjligt före graviditeten. En av de obligatoriska ledarna i övervakningen av behandlingens effektivitet är att den gravida kvinnan för en dagbok över toppflödesmätning.

Ett betydande antal gravida kvinnor (74 %) med bronkialastma diagnostiseras med könssjukdomar, och incidensen av intrauterin infektion når 30 %. I detta avseende bör särskild uppmärksamhet ägnas åt undersökning av kvinnor som planerar graviditet för klamydia, ureaplasmos, mykoplasmos etc., samt virologisk undersökning, vid en gynekologisk undersökning. Om en infektion upptäcks ges en kur med antibakteriell och antiviral behandling.

Patienter med bronkialastma bör planera graviditet med hänsyn till eventuella säsongsbetonade exacerbationer av lungsjukdomen.

En obligatorisk punkt är att utesluta både aktiv och passiv rökning. Astma hos rökare är svårare, och exacerbationer är mer uttalade och kräver större doser av antiinflammatoriska läkemedel.

Med tanke på den ogynnsamma effekten av kroniska ospecifika lungsjukdomar på graviditetsförloppet, bör kvinnor som lider av bronkopulmonell patologi vara under ständig övervakning av en pulmonolog med graviditetens början. På grund av det faktum att den ledande rollen i utvecklingen av obstetrisk och perinatal patologi spelas inte så mycket av sjukdomens svårighetsgrad, utan avsaknaden av dess exacerbationer, är pulmonologens huvuduppgift att genomföra specifik grundbehandling av lungsjukdomen i en tillräcklig volym för att maximera dess kompensation.

Undersökning av gravida kvinnor

Undersökning av gravida kvinnor med bronkialastma bör utföras på specialiserade sjukhus och BB-hem som har möjlighet att utföra moderna instrumentella och biokemiska studier utöver samråd med en pulmonolog.

Det är nödvändigt att studera andningsfunktionstester, central hemodynamik och blodkoagulationsparametrar. Bakteriologisk och virologisk undersökning (livmoderhalskanalen, vagina, svalg, näsa) är en extremt viktig åtgärd på grund av den höga frekvensen av urogenital infektion hos dessa patienter, liksom en betydande andel intrauterin infektion i strukturen av perinatal patologi hos deras nyfödda. Med tanke på den höga risken för att utveckla intrauterin fosterdistress behöver gravida kvinnor med bronkialastma en grundlig studie av det fetoplacenta systemets funktion, inklusive ultraljudsdiagnostik (fetometri, bedömning av fosterhemodynamik), hormontestning (placentalaktogen, östriol, α-fetoprotein, progesteron, kortisol) och kardiomonitorering (CTG).

Studien av homeostas gör det möjligt, tillsammans med beslutet om den erforderliga volymen av antikoagulantia och trombocythämmande behandling, att bedöma risken för perinatala komplikationer. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att identifiera tecken på fibrinogenförbrukning: övervakning av dynamiken i förändringar i dess koncentration, identifiering av lösliga fibrinmonomerkomplex (SFMC), bestämning av blodets antitrombinaktivitet. Det är nödvändigt att bedöma tillståndet för trombocyternas koppling till blodkoagulation på grund av en eventuell kränkning av trombocyternas funktionella tillstånd hos gravida kvinnor med bronkialastma. Det är lämpligt att studera inte bara inducerad utan även spontan aggregation, eftersom deras jämförelse ger en mer fullständig bedömning av trombocyternas tillstånd.

På grund av den höga frekvensen av urogenitala infektioner hos gravida kvinnor med KOL, tillsammans med den vanliga bakterioskopiska undersökningen av utstryk, behöver sådana patienter genomgå detaljerade bakteriologiska och virologiska undersökningar för att diagnostisera en eventuell infektion i urogenitalkanalen och förskriva snabb behandling.

Att studera individuella parametrar i immunsystemet kan också vara till stor hjälp för att förebygga och behandla graviditetskomplikationer hos patienter med kroniska ospecifika lungsjukdomar. Detektion av antifosfolipidantikroppar (lupusantikoagulantia) och, om möjligt, arten av dysfunktionen i interferonsystemet möjliggör effektivare förutsägelse och läkemedelsbehandling av obstetriska komplikationer.

Undersökning av gravida kvinnor med bronkialastma bör utföras vid första läkarbesöket, vid 18–20, 28–32 veckor och under fullgången graviditet före förlossningen, samt efter avslutad behandling för graviditetskomplikationer, för att bedöma dess effektivitet och klargöra taktiken för vidare hantering.

Förutsägelse av obstetrisk och perinatal patologi hos gravida kvinnor med bronkialastma

Prenatal prognos för risken för födseln av ett barn med perinatal patologi utförs genom att identifiera en riskgrupp, som bör inkludera gravida kvinnor med förvärrad sjukdom under graviditeten, tillägg av gestos, med nedsatt FVD, central hemodynamik, homeostas, med en minskning av koncentrationen av placentalaktogen, östriol, kortisol under 40:e percentilen vid 28-32 graviditetsveckor. Födseln av ett barn med perinatal patologi kan förväntas med en minskning av maximalt utandningsflöde < 55% av det förväntade värdet. Regelns noggrannhet är 86%. Vid gestos hos en gravid kvinna med bronkialastma och registrering av förändringar i PEF kan perinatal patologi förutsägas med en noggrannhet på upp till 94%. Med en kombination av en minskning av PEF mindre än 55% och FVC mindre än 63% av de förväntade värdena utvecklas perinatal patologi hos alla gravida kvinnor. I avsaknad av en minskning av den förhöjda koncentrationen av IgE under behandling hos gravida kvinnor med bronkialastma, kan utvecklingen av en komplicerad graviditet förväntas med 86% noggrannhet.

Läkemedelsförebyggande av obstetriska och perinatala komplikationer

Baserat på de viktigaste patogenetiska länkarna i utvecklingen av graviditetskomplikationer hos patienter med KOL, bör läkemedelsförebyggande åtgärder mot obstetriska och perinatala komplikationer inkludera behandling av den underliggande lungsjukdomen, optimering av oxidations-reduktionsprocesser (användning av Essentiale, vitamin E - för att minska intensiteten av lipidperoxidation, stabilisera cellmembranens strukturella och funktionella egenskaper, normalisera erytrocyternas funktionella tillstånd och förbättra fostertrofismen, Actovegin, som förbättrar vävnadstillförseln med syre och glukos, aktiverar oxidativa fosforyleringsenzymer, normaliserar cellens syra-bas-tillstånd), immunkorrigering (Viferonoterapi, som hjälper till att minska infektiösa komplikationer och påverkar de patogenetiska mekanismerna för utveckling av bronkial astma, Metipred när tecken på APS upptäcks) och behandling av kroniskt DIC-syndrom (heparin, som aktiverar antitrombinsystemet och därigenom normaliserar hemostasparametrar, och binder även till cirkulerande immunkomplex; trombocythämmande medel - curantil, trental, eufyllin, som ökar syntesen av prostacyklin av kärlväggen och minskar intravaskulär trombocytaggregation). Om en förhöjd nivå av IgE, markörer för autoimmuna processer (lupusantikoagulantia, antikroppar mot hCG) med tecken på intrauterin fosterskada och avsaknad av tillräcklig effekt av konservativ behandling detekteras, indikeras terapeutisk plasmaferes. 4-5 procedurer utförs 1-2 gånger i veckan med borttagning av upp till 30% av den cirkulerande plasmavolymen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]