B-cellslymfom i huden: orsaker, symtom, diagnos, behandling

B-cellslymfom i huden står för cirka 25 % av alla lymfoproliferativa processer i detta organ, och, vad som är mycket viktigt, primära B-cellslymfom i huden kännetecknas av ett relativt gynnsamt förlopp i motsats till lymfkörtelanaloger. B-lymfom utvecklas från B-serielymfocyter och återspeglar mestadels de cytologiska egenskaperna hos plasmaceller och germinalceller - centrocyter och centroblaster. Detta beror på att under utvecklingen av en B-lymfocyt från en stamcell sker två olika antigenberoende B-cellsreaktioner. I den ena transformeras de till immunoblaster - lymfoplasmacytoidceller - plasmaceller, vilket bestämmer plasmacellsreaktionen. Den andra är en antigeninducerande reaktion i B-cellssystemet, vilket är ett vanligt centralt system, där centroblaster - centrocyter - minnesceller (B2) induceras.

Kliniska varianter av B-lymfom är mångsidiga. Tumörtillväxthastigheten och dess tendens att metastasera beror direkt på tumörens morfologiska typ, särskilt på graden av differentiering av den prolifererande lymfocytklonen.

Orsaker och patogenes för kutana B-cellslymfom. Liksom kutana T-cellslymfom orsakas kutana B-cellslymfom (CBCL) av proliferation av onormala B-lymfocyter.

Vid VKL finns en snabbt fortskridande lesion i huden, lymfkörtlarna och de inre organen. Infiltratet representeras av B-lymfocyter. Till skillnad från T-lymfocyter har B-celler inte epidermotropism och är därför huvudsakligen belägna i det retikulära lagret av dermis.

Symtom på B-cellslymfom i huden. Beroende på arten och svårighetsgraden av det kliniska förloppet skiljer man mellan tre typer av B-cellslymfom i huden.

Den första typen av B-cellslymfom i huden, låggradig malignitet, kännetecknas av ett relativt godartat förlopp, förekommer i alla åldersgrupper, men finns ofta hos äldre personer. Den kliniska bilden representeras av plack och nodulära element.

Den nodulära formen av B-cellslymfom i huden kännetecknas av uppkomsten av en eller flera halvklotformade noder utan föregående bildning av fläckar och plack. Noderna har en tät konsistens, upp till 3 cm eller mer i diameter, har en gul eller brunaktig färg, en slät yta och är ofta täckta med telangiektasi. Ofta förfaller inte sådana noder utan regredierar och lämnar efter sig atrofi och hyperpigmentering. Allt eftersom processen fortskrider ökar de kraftigt i storlek. Vid plackformen (primär retikulos i huden) börjar processen med uppkomsten av bruna eller gulrosa fläckar, rundade konturer med ett follikulärt mönster. Fläcken infiltrerar gradvis och förvandlas till plack med finlamellär fjällning. Vid uttalad infiltration av ansiktshuden kan facies leonine utvecklas. Subjektiva förnimmelser med denna typ är ofta frånvarande.

Den andra, måttligt maligna typen av B-cellshudslymfom förekommer som Gottgröns retikulosarkom. Kliniskt representeras utslaget av flera stora täta lymfkörtlar med en diameter på 3-5 cm, mörkröda eller lila till färgen, med svagt uttalad fjällning. Sjukdomen når sin höjdpunkt 2-5 år efter de första manifestationerna. Spridning av lymfkörtlar noteras. Parallellt observeras penetration av maligna celler i lymfkörtlar och inre organ.

Den tredje, höggradiga malignitetstypen av B-cellslymfom i huden är vanligare hos personer över 40 år och kännetecknas av bildandet av en nod (tumör) som är belägen djupt i huden. Noden är 3-5 cm i diameter, har en blåaktig-lila färg och en tät konsistens. Efter 3-6 månader sprider sig processen i form av ett flertal noder och den mest uttalade maligniteten av B-lymfocyter observeras. Lymfkörteladenopati och sönderfall av tumörelement observeras. Sjukdomens varaktighet är 1-2 år. Subjektiva förnimmelser uttrycks i form av en svag, intermittent klåda, det finns ingen smärta i de drabbade områdena.

Follikulärt centrumcellslymfom (syn. follikulärt lymfom) är ett primärt lymfom i huden.

Kliniskt manifesterar sig follikulärt centercellslymfom som enstaka, oftare flera, noder eller plack i hårbotten och bålen. Med tiden kan dessa element bilda sår.

Patomorfologi. I huden finns en tät proliferation i de nedre delarna av dermis som sprider sig in i den subkutana fettvävnaden. Follikulära strukturer med en svagt uttryckt eller frånvarande mantelzon är synliga bland de prolifererade cellerna. En tydligt avgränsad marginalzon saknas vanligtvis. Folliklarna innehåller centrocyter och centroblaster i olika proportioner. I de interfollikulära zonerna finns kluster av reaktiva små lymfocyter, histiocyter med en blandning av en viss mängd eosinofiler och plasmaceller. Fenotyp: tumörceller uppvisar pan-B-antigenerna CD19, CD20, CD79a, i vissa varianter CD10. Antikroppar mot CD21-antigenet avslöjar follikulära dendritiska celler, vilket möjliggör differentiering från lymfocytom. Avsaknaden av BCL-2-proteinuttryck på primära B-lymfomceller från follikulära centerceller gör att det kan differentieras från systemiskt lymfom av denna typ, vars celler har en BCL-2+ fenotyp som ett resultat av t(14;18) translokation.

Immunocytom. Det näst vanligaste follikulära centercellslymfomet, immunocytom, är låggradiga lymfom.

Enligt WHO:s klassificering - lymfoplasmacytiskt lymfom/immunocytom; enligt EORTC:s klassificering - immunocytom/marginalzonslymfom.

Kliniskt skiljer sig lesionerna på huden vid dessa sjukdomar lite från de typiska manifestationerna av B-lymfom: solitära tumörer uppträder, vanligtvis stora i storlek, blåröda i färgen, sfäriska, oftast lokaliserade i nedre extremiteterna.

Patomorfologi. I dermis prolifererar storfokala eller diffusa celler som sprider sig in i hypodermis, vilka tillsammans med lymfocyter innehåller ett visst antal plasmacytoida och plasmaceller, ett litet antal immunoblaster och makrofager. Lymfoplasmocytoida celler med sparsam, skarpt basofil cytoplasma, en excentriskt belägen kärna med grovt dispergerat kromatin. I kärnorna i plasmacytoida eller plasmaceller kan det ofta finnas PAS-+ inneslutningar i form av globuler (så kallade Dutchers kroppar). Immuncytokemiskt motsvarar de immunoglobuliner, främst IgM-k. Fenotyp: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. Tumörceller uppvisar monoklonalt uttryck av de lätta kedjorna i immunoglobulin IgM-k. Tumörfokus i sekundära hudlesioner är mer utbredda och spridda än i primärt immunocytom; Histologiskt sett, till skillnad från primära immunocytom, är monotypiska prolifererande celler av lymfoplasmocytoid natur fördelade över hela infiltratet; i blodet från systemiska processer identifieras ökade nivåer av immunglobuliner (vanligtvis IgM), paraproteiner och leukemi (i 30-40% av fallen), orsakade av att lymfoplasmocytoida celler från drabbade organ tränger in i det perifera blodet. Dessa celler har fenotypiska markörer: CD20+, CD45RO+. Patienter med systemiskt lymfoplasmocytoid lymfom har ofta autoimmuna sjukdomar: Sjögrens sjukdom, trombocytopeni, bullös epidermolys, vilket också bör beaktas vid differentialdiagnos av primära och sekundära processer.

Plasmacytom utvecklas från celler som liknar plasmaceller av varierande mognad. I de allra flesta fall är det associerat med myelom. Extramedullärt myelom i huden (plasmocytom), till skillnad från myelom, uppstår utan specifik benmärgsskada, liksom andra organ som vanligtvis är involverade i den systemiska processen (mjälte, lymfkörtlar). Hudskada vid extramedullära myelom förekommer i 4 % av fallen. Primärt plasmacytom i huden är ett B-lymfom med ett relativt gynnsamt kliniskt förlopp. I avsaknad av metastaser som involverar benmärgen och hyperkalcemi når den förväntade livslängden hos 40 % av patienterna 10 år.

Kliniskt uppträder enstaka eller flera mörkröda noder med en blåaktig nyans på huden, vilka har en tendens att såra. Tumören består huvudsakligen av monomorfa, tätt angränsande komplex av mogna plasmaceller. I cytoplasman bestäms PAS-positiva, diastasresistenta inneslutningar, vilka är särskilt märkbara under elektronmikroskopi. Immunoblaster, plasmablaster och lymfocyter saknas som regel. Ibland noteras amyloidavlagringar bland tumörcellerna eller i blodkärlens väggar. I ett antal observationer har förekomsten av pseudoangiomatösa strukturer innehållande erytrocyter i lakunliknande formationer utan endotelbeklädnad beskrivits. Immunglobuliner detekteras i cytoplasman hos plasmacytära celler med hjälp av direkt immunofluorescensmetod. Fenotypiska egenskaper hos plasmacytom: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Genetiska studier har visat förekomsten av en monoklonal omorganisering av generna som kodar för immunglobulinernas lätta och tunga kedjor.

Marginalzonslymfom. Enligt WHO:s klassificering - B-cells marginalzonslymfom; enligt EORTC:s klassificering - immunocytom/marginalzonslymfom.

Marginalzonslymfom utvecklas från lymfocyter med cytologiska, immunologiska och genetiska egenskaper hos lymfocyter i lymfkörtelns marginalzon. Det är sällsynt. I sina morfologiska egenskaper är marginalzonsceller så lika monocytoida B-celler att K. Lennart och A. Feller (1992) inkluderade marginalcellslymfom i monocytoid B-cellslymfom.

Kliniskt representeras kutana manifestationer av papulära, plack- eller nodulära element, vanligtvis på extremiteterna eller bålen.

Patomorfologi. Cellproliferationen kan vara ytlig eller djup, diffus eller nodulär. Epidermis är vanligtvis intakt och separerad från proliferationen av en smal remsa av kollagenfibrer. Proliferationen innehåller varierande mängder centrocytliknande celler, lymfoplasmacytoida och plasmaceller, samt enskilda immunoblaster. Karakteristiska egenskaper inkluderar förekomsten av reaktiva germinalcentra innehållande makrofager och kolonisering av follikulära strukturer av neoplastiska celler i marginalzonen. Vid hög halt av plasmaceller är processen mycket svår att skilja från immunocytom. De fenotypiska egenskaperna hos marginalcells-B-lymfom är följande: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. Monotypiskt uttryck av immunoglobulinlätta kedjor bestäms i 40-65% av fallen. Positivt uttryck av bcl-2, förutom i reaktiva germinalcentraceller. Hos vissa patienter detekterades HHV-8- eller Borrelia burgdorferi-genomet i tumörceller.

Mantelzonslymfom står för cirka 4 % av alla B-lymfom och cirka 1 % av alla kutana lymfom. Man tror att tumören inte består av germinala centrocyter, utan av en subpopulation av CD5+ celler med drag av mantellymfocyter. Som regel påverkas huden sekundärt under utvecklingen av en systemisk process. Sannolikheten för primärt lymfom är fortfarande tveksam.

Kliniska manifestationer i form av plack och knutor, oftast i ansiktet, övre extremiteterna och bålen.

Patomorfologi. Monomorfa kluster av små eller medelstora celler med oregelbundet formade kärnor, ibland med förträngningar, fint dispergerat kromatin och en liten nukleol avslöjas. Cellernas cytoplasma är praktiskt taget inte bestämd. Basofila celler av centroblast- och immunoblasttyp är sällsynta. Polytypiska blastceller (centroblaster och immunoblaster) kan hittas som rester av germinalcentra. Bland tumörcellerna finns makrofager, dendritiska celler i follikulärt centrum, som bildar ett glest cellulärt nätverk, och plasmablaster - föregångare till reaktiva plasmaceller.

Fenotypiska egenskaper hos mantelcells-B-lymfom: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. Differentiering med centroblast-centrocytiskt lymfom från follikulära centrumceller är möjlig med hjälp av genotypning. Vid mantelcellslymfom sker en translokation, som åtföljs av omorganisering av bct-1-locus. Vid follikulärt centrumcellslymfom sker en translokation t(l4;18) med omorganisering av bcl-2-locus.

Diffust storcelligt B-cellslymfom. Enligt WHO:s klassificering - diffust storcelligt B-cellslymfom; enligt EORTC-klassificeringen - diffust storcelligt B-cellslymfom i nedre extremiteter.

Sjukdomen kan vara systemisk eller utvecklas primärt i huden. EORTC-gruppen, som specifikt anger lokaliseringen i namnet, bekräftar det faktum att denna process förlopp är mer aggressivt på de nedre extremiteterna, även om en sådan motivering för att isolera den som en oberoende nosologisk form är kontroversiell.

Kliniskt - utslag i form av plack eller knölar med tendens till sårbildning.

Patomorfologi. I dermis finns en diffus proliferation med spridning in i den subkutana fettvävnaden, bestående av stora lymfocyter av immunoblast- och centroblasttyp. Bland dem finns stora celler med multilobade, eroderade kärnor, anaplastiska celler. Mitotisk aktivitet är hög. Fenotyp: tumörceller uttrycker vanligtvis CD20-, CD79a-antigener och lätta immunglobulinkedjor. I aggressiva former av sjukdomen lokaliserade på nedre extremiteterna finns uttryck av BCL-2-proteinet. Genetiskt bestäms omlagring av JH-generna. Translokation t(8;l4) detekterades hos vissa patienter.

Intravaskulärt B-cellslymfom. Ett föråldrat namn är "malign angioendoteliomatos". Vid denna typ av lymfom prolifererar klonala lymfocyter inuti kärlen. Primära hudlesioner är extremt sällsynta och kombineras vanligtvis med tumörer i de inre organen och centrala nervsystemet. Kliniskt liknar förändringarna de vid pannikulit. Plack och nodulära element kan förekomma på huden på bålen och extremiteterna.

Patomorfologi. Dermis uppvisar ett ökat antal kärl med proliferation av atypiska lymfoida celler, ibland med fullständig ocklusion av lumen och rekanalisering. Fenotyp: tumörceller uttrycker CD20, CD79a och gemensamt leukocytantigen (LCA). Endotelcellsmarkörer - faktor VIII och CD31 - differentierar tydligt endotelbeklädnaden och intravaskulär tumörproliferation. Genetiskt registreras monoklonal omorganisering av Jh-gener i de flesta fall.

B-cellslymfoblastisk lymfom utvecklas från B-lymfocytprekursorer (lymfoblaster) och kännetecknas av ett extremt aggressivt förlopp. Primära hudlesioner förekommer nästan sällan.

Kliniskt kännetecknas det av uppkomsten av flera plack-nodulära element på huden på huvudet och halsen, främst hos unga människor.

Patomorfologi. I dermis bestäms en diffus proliferation av medelstora lymfocyter med runda eller bönformade kärnor, fint dispergerat kromatin och sparsam cytoplasma. Den mitotiska aktiviteten är hög. Förutom poolen av lymfocytceller finns ett stort antal makrofager. Fenotyp: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Genetiskt detekteras monoklonal omlagring av JH-gener och kromosomavvikelser: t(l;19), t(9;22), l lql3.

B-cellslymfom, rikt på T-celler. Denna typ av lymfom kännetecknas av närvaron i proliferationen, utöver klonala B-celler, av ett stort antal reaktiva T-lymfocyter, vilket förvränger processens sanna natur. Oftast är sjukdomen systemisk till sin natur, primära hudskador är ett undantag, även om förloppet för de senare är mer gynnsamt.

Kliniskt uppträder papulära plack och nodulära element på huden i ansiktet och bålen, ibland imiterande erythema nodosum.

Patomorfologi. Diffus proliferation i dermis består huvudsakligen av små lymfocyter, bland vilka det finns stora blastformer. Det är omöjligt att identifiera processens B-cellskaraktär med rutinmässiga färgningar. Fenotyp: tumörceller uppvisar uttryck av CD20- och CD79a-antigener. Reaktiva lymfocyter är T-hjälpare CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+, CD8-.

Genetiskt detekteras en monoklonal omlagring av JH-generna, vilket bekräftar närvaron av en tumörklon av B-lymfocyter.

Histopatologi. Histologiskt visar infiltraten vid B-cellslymfom i huden huvudsakligen B-lymfocyter med varierande grad av malignitet. Vid plackformen av B-cellslymfom i huden finns, förutom lymfocyter, många histiocyter och fibroblaster samt ett litet antal lymfoblaster i infiltratet, medan proliferatet vid B-cellslymfom i huden med hög grad av malignitet huvudsakligen består av immunoblaster.

Behandling av B-cellslymfom i huden. Behandlingen beror på graden av malignitet. Vid plackformen av B-cellslymfom i huden är elektronstrålebehandling med totala fokala doser på 30-40 g mest effektivt. Vid måttlig och hög grad av malignitet används polykemoterapi - CVP-cyklofosfamid, adriomycin, vinkristin och prednisolon eller CVP-cyklofosfamid, vinkristin och prednisolon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]