Dysfunktionell livmoderblödning hos kvinnor

Dysfunktionell livmoderblödning (DMC, onormal uterinblödning) - regelbunden blödning orsakad av en kränkning av funktionen hos en av länkarna i neurohumoral reglering av menstruationsfunktionen. Denna patologiska blödning från könsorganen, inte associerad med organiska skador på organ som deltar i menstruationscykeln. Det är nödvändigt att uppmärksamma den relativa naturen av denna definition, till en viss konventionellitet. För det första är tanken att organiska orsaker till livmoderblödning inte kan detekteras av befintliga diagnostiska metoder ganska acceptabla, och för det andra kan de endometriella lesioner som observeras i DMC inte anses vara organiska.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi

Det förekommer oftast hos kvinnor äldre än 45 år (> 50% av fallen) och hos ungdomar (20% av fallen).

[7], [8], [9]

Orsaker dysfunktionell livmoderblödning

Dysfunktionell uterinblödning är den vanligaste indikationen på patologisk uterinblödning.

Den främsta orsaken är ökad produktion av östrogener och en minskning av progesteronproduktionen. Ökad produktion av östrogener kan leda till endometrial hyperplasi. I detta fall avvisas endometrium ojämnt, vilket leder till antingen riklig eller långvarig blödning. Endometrial hyperplasi, särskilt atypisk adenomatös hyperplasi, predisponerar utvecklingen av endometriecancer.

I de flesta kvinnor är dysfunktionell livmoderblödning anovulatorisk. Anovulering är vanligtvis sekundär, exempelvis i syndromet hos polycystiska äggstockar, eller har ett idiopatiskt ursprung; Ibland kan anovulations orsaken vara hypotyroidism. I vissa kvinnor kan dysfunktionell livmoderblödning vara anovulatorisk trots normal nivåer av gonadotropin; orsakerna till sådan blödning är idiopatisk. Cirka 20% av kvinnor med endometrios har dysfunktionell livmoderblödning av okänt ursprung.

[10]

Symtom dysfunktionell livmoderblödning

Blödning kan förekomma oftare än vanlig menstruation (mindre än 21 dagar senare - polymenorré). Töjning mest förlusten av menstruationsblod eller vinst (> 7 dagar eller> 80 ml) kallas menorragi eller hypermenorrhea, frekvent utseende, oregelbundna blödningar mellan menstruation - metrorragi.

Dysfunktionell livmoderblödning, beroende på tidpunkten för uppkomsten, är uppdelad i juvenil, reproduktiv och klimakteriell. Dysfunktionell uterinblödning kan vara ovulatorisk och anovulatorisk.

Ovulatorisk blödning kännetecknas av bevarande av bifasisk cykel, men med ett brott mot rytmisk produktion av ovariehormoner av typen:

• Förkortning av follikelfasen. Det finns en skål under puberteten och klimakteriet. Under reproduktionsperioden kan de orsakas av inflammatoriska sjukdomar, sekundära endokrina störningar, vegetativ neuros. Samtidigt förkortas intervallet mellan månader till 2-3 veckor, de månatliga utförs enligt typ-hyperpolymenorré.

I studien av äggstocks TFD ökning av rektaltemperatur (RT) högre än 37 ° C börjar med 8-10-dagars cykel, cytologiska utstryk indikera en förkortning av 1:a fasen, histologisk undersökning av endometrial sekretorisk omvandling ger en bild av den typ av fel 2:e fas.

Terapi syftar främst till att eliminera den underliggande sjukdomen. Symtomatisk behandling - hemostatisk (Vikasol, dicinon, syntokinon, kalciumberedningar, rutin, askorbinsyra). Om kraftig blödning - p-piller (icke-ovlon, Ovidon) på preventivmedel (eller första hemostatiska - 3-5 tabletter per dag) system - 2-3 cykler.

• Förkortningen av lutealfasen kännetecknas oftare av uppkomsten av vanligtvis liten blodig urladdning före och efter menstruationsperioden.

Enligt äggstockarnas TFD uppges höjningen av rektal temperatur efter ägglossningen endast under 2-7 dagar; cytologiskt och histologiskt, finns det en brist på sekretoriska omvandlingar av endometrium.

Behandlingen består i att förskriva beredningarna av den gula kroppen - gestagener (progesteron, 17-OPK, dufaston, utero, noretisteron, norkolut).

• Förlängning av lutealfasen (persistens av den gula kroppen). Det uppträder när hypofysen är störd, det är ofta associerat med hyperprolactinemi. Kliniskt kan det uttryckas i en viss fördröjd menstruation följt av hyperpolymenori (meno-, menometrorrhagia).

TFD: förlängning av rektal temperaturökning efter ägglossning upp till 14 dagar eller mer; histologisk undersökning av skrapning från livmodern - otillräcklig sekretorisk transformation av endometrium, skrapning är oftare måttlig.

Behandling börjar med curettage av livmoderns slemhinnor, vilket leder till blödningsstopp (avbrott av nuvarande cykel). I framtiden - patogenetisk terapi med dopaminagonister (parlodel), gestagens eller orala preventivmedel.

[11], [12], [13], [14], [15]

Anovulatorisk blödning

Ofta finns det anovulatorisk dysfunktionell livmoderblödning, som kännetecknas av frånvaro av ägglossning. Cykeln är enfas, utan bildande av en funktionellt aktiv gul kropp, eller cyklicitet är frånvarande.

Under pubertet, laktation och premenopaus kan de ofta förekommande anovulatoriska cyklerna inte åtföljas av patologisk blödning och kräver inte patogenetisk behandling.

Beroende på nivån av östrogen som produceras av äggstockarna, skiljer sig de anovulatoriska cyklerna:

1. Med otillräcklig mognad av follikeln, som senare genomgår omvänt utveckling (atresi). Det kännetecknas av en långsträckt cykel följt av en långvarig, långvarig blödning; förekommer ofta i ungdomsåldern.
2. Långvarig persistens hos follikeln (Schroeder hemorragisk metropati). Den mogna follikeln ovulerar ej, fortsätter att producera östrogen i ökade mängder, den gula kroppen bildas inte.

Sjukdomen kännetecknas av ofta riklig, långvarig blödning till tre månader, vilket kan föregås av en fördröjning av månatliga till 2-3 månader. Det förekommer oftare hos kvinnor efter 30 år med samtidiga hyperplastiska processer av reproduktionssystemets målorgan eller i tidig premenopause. Det åtföljs av anemi, hypotoni, nedsatt funktion hos nervsystemet och kardiovaskulära system.

Differentiell diagnostik: RT - enfas, kolpocytologi - minskad eller ökad östrogen effekt, serum E ₂ nivå - olika riktad, progesteron - kraftigt reducerad. Ultraljud är ett linjärt eller kraftigt förtjockat (mer än 10 mm) heterogent endometrium. Histologisk undersökning visar korrespondensen hos endometrium till början av follikulärfasen av cykeln eller dess uttalade proliferation utan sekretoriska transformationer. Graden av proliferation av endometrium sträcker sig från glandulär hyperplasi och endometrialpolyper till atypisk hyperplasi (strukturell eller cellulär). En allvarlig grad av cellulär atypi anses vara en preinvasiv endometrial cancer (klinisk steg 0). Alla patienter med dysfunktionell livmoderblödning under reproduktionsår lider infertilitet.

[16], [17], [18]

Diagnostik dysfunktionell livmoderblödning

Diagnosen av dysfunktionell uterin blödning är en uteslutningsdiagnos, är det möjligt att misstänka närvaron av patienter med oförklarad blödning från genitaltrakten. Dysfunktionell livmoderblödning måste differentieras från de störningar som orsakar sådan blödning: graviditet eller graviditetsrelaterade störningar (t.ex., ektopisk graviditet, spontan abort), anatomiska gynekologiska störningar (t ex fibroids, cancer, polyper), främmande föremål i slidan, inflammation (t.ex. Cervicit) eller störningar i hemostasystemet. Om patienter har ägglossande blödning, bör anatomiska förändringar uteslutas.

Anamnes och allmän undersökning fokuserar på att hitta tecken på inflammation och tumör. För kvinnor av reproduktiv ålder krävs ett graviditetstest. I närvaro av rikliga blödningar bestämma hematokrit och hemoglobin. Så granskas TGG-nivån. För att identifiera anatomiska förändringar utförs transvaginal ultraljud. För att bestämma den ovulatoriska eller anovulatorisk blödning är nödvändig för att bestämma nivån av progesteron i serum; om nivån av progesteron eller lika med 3 ng / ml eller mer (9,75 nmol / L) under den luteala fasen, antas det att den blödande ovulatoriska karaktär. För att utesluta hyperplasi eller endometrial cancer är nödvändigt att utföra en biopsi av endometrium hos kvinnor över åldern av 35 år, fetma, polycystiskt äggstockssyndrom, närvaron av ovulatoriska blödning, oregelbundna perioder, vilket antyder närvaron av kronisk anovulatorisk blödning, med endometrial tjocklek på mer än 4 mm, tvivelaktiga ultraljudsdata. Kvinnorna i frånvaro av ovanstående situationer när endometrial tjocklek av mindre än 4 mm, inklusive patienter med oregelbunden menstruationscykel, som har en period förkorta anovulation, behövs ytterligare utvärdering. Patienter med atypisk adenomatös hyperplasi är nödvändigt att hysteroskopi och separat diagnos skrapning.

Studier som används för att utesluta orsaken till anovulatorisk blödning:

• Mänskorionisk gonadotropin (hCG).
• Allmänt blodprov.
• Smör på pap.
• Endometrial undersökning.
• Funktionella test av sköldkörteln och prolactin.
• Funktionella test av levern.
• Koagulering.
• Andra hormonella studier.
• Histologiska studier.
• Hos överviktiga patienter och med misstanke om cancer hos äggstockarna eller livmodern, uterine fibroids utförs ultraljud av bäckenorganen.

[19], [20], [21], [22], [23]

Behandling dysfunktionell livmoderblödning

I närvaro av anovulatorisk dysfunktionell uterinblödning, den mest effektiva användningen av orala preventivmedel. Vid svår blödning kan orala preventivmedel förskrivas i följande: 1 tablett 4 gånger om dagen i 3 dagar; sedan 1 tablett 3 gånger om dagen i 3 dagar; sedan 1 tablett 2 gånger om dagen i 3 dagar; sedan 1 tablett en gång om dagen. Med mycket allvarlig blödning kan östrogener administreras i en dos av 25 mg intravenöst var 6-12 timmar tills blödningen reduceras. Efter minskad blödning bör en kombination av östrogen-progestin-endast orala preventivmedel förskrivas i 3 månader för att förhindra återfall.

Om patienter har kontraindikationer till östrogen eller om efter 3 månaders terapi med orala preventivmedel inte förnyas varje månad och normal graviditet inte önskas, ordinera ett progestin (t ex medroxiprogesteron 1 till 510 mg en gång om dagen oralt under 10-14 dagar varje månad). Om patienten önskar bli gravid och blödning är inte överdrivet, för att framkalla ägglossning administreras vid 50 mg klomifen inåt 5 på den 9: e dagen av menstruationscykeln.

Om dysfunktionell livmoderblödning inte svarar mot hormonbehandling, är hysteroskopi med separat diagnostisk curettage nödvändig . Hysterektomi eller ablation av endometrium kan utföras.

Endometrialavlägsnande är ett alternativ för patienter som vill undvika hysterektomi eller som inte är kandidater för allvarlig operation.

I närvaro av atypisk adenomatös endometrial hyperplasi är medroxiprogesteronacetat förskrivet för 20-40 mg oralt en gång om dagen i 36 månader. Om upprepad endometriell biopsi visar en förbättring av tillståndet i endometrium med hyperplasi, föreskrivs ett cykliskt medroxiprogesteronacetat (5-10 mg oralt en gång om dagen i 10-14 dagar i varje månad). Om graviditet är önskad kan du förskriva klomifencitrat. Om biopsi visar ingen effekt från behandling av hyperplasi eller progression av atypisk hyperplasi noteras är hysterektomi nödvändig. Vid godartad cystisk eller adenomatös hyperplasi hos endometrium är utnämningen av cykliskt medroxiprogesteronacetat nödvändigt; en biopsi upprepas efter ca 3 månader.