Interstitiell cystit

Interstitiell cystit är ett kliniskt syndrom vars huvudsymptom är kronisk bäckensmärta, frekvent urinering, brådskande och nocturi (med steril urin). I de flesta patienter, i avsaknad av ett karakteristiskt Gunner-sår, är detta en undantagsdiagnos.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Med tanke på komplexiteten och tvetydigheten hos diagnostiska kriterier är det extremt svårt att genomföra epidemiologiska studier. Enligt Oravisto, i Finland 1975, var förekomsten av kvinnor med interstitiell cystit 18,1 fall per 100 000. Den totala förekomsten av män och kvinnor var 10,6 per 100 000. Hos 10% av patienterna etablerades en allvarlig interstitiell cystit. År 1989 hittade 43 500 patienter med en bekräftad diagnos av interstitiell cystit i USA i en populationbaserad studie. Lite senare, 1990, diagnostiserades Held 36,6 fall per 100 000. År 1995 hittades 8 till 16 fall av interstitiell cystit per 100 000 invånare i Nederländerna. Det finns dock inga uppgifter om dess förekomst i vårt land.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Orsaker interstitiell cystit

Till riskfaktorer interstitiell cystit inkluderar kirurgiska ingrepp gynekologi kirurgi, obstetrik, spastisk kolit, colon irritabile, reumatoid artrit, astma, allergiska reaktioner på medicinering, autoimmun och vissa andra sjukdomar.

Således, trots mångfalden av teorier om interstitiell cystit (narusheniya permeabilitet urotelceller, autoimmun mekanism, genetisk predisposition, neurogena och hormonella faktorer eller exponering för toxiska medel), dess etiologi och patogenes är okänd. I detta avseende är behandling av denna kategori av patienter en svår uppgift, och av de många läkemedel som används vid behandling av sjukdomen är ingen 100% effektiv.

[11], [12], [13], [14]

Symtom interstitiell cystit

De viktigaste symptomen på interstitiell cystit - en smärta i bäckenområdet, och täta urinträngningar (upp till hundra gånger om dagen utan närvaro av inkontinens) och lagras på natten, vilket leder till social utslagning av patienter: 60% av patienterna undvika sexuella relationer; Antalet självmord bland patienterna är dubbelt högre än i befolkningen.

Interstitiell cystit är en orsak till kronisk bäckensmärta hos kvinnor och kronisk bakteriell prostatit eller prostatodyni hos män.

Antogs multifaktoriell teori ändrar blåsväggen av patienter med interstitial cystit, som inkluderar förändringar i ytan av urotelium och den extracellulära matrisen, ökad permeabilitet av urotelium, påverkan av mastceller och ändra afferenta innervation av blåsväggen (nejroimmunnyh mekanism).

Formulär

Sår är sprickor, ofta täckta med fibrin som penetrerar lamina propria, men inte djupare än muskelskiktet. Runt såret finns en inflammatorisk infiltration, som består av lymfocyter och plasmaceller. Ulcerativa lesioner av blåsan med interstitiell cystit måste differentieras med strålskador, tuberkulos och tumörer i blåsan och bäckenorganen.

Endast närvaron av Hunner's blåsår anses vara en indikation för endoskopisk behandling (TUR, koagulering, transuretral laserresektion).

Genom att minska kapaciteten i urinblåsan, störningar som åtföljs av urodynamik i de övre urinvägarna, utföra olika typer av plast eller förstärkning intestinal cystektomi med substitutionsplastblåsan.

Resultaten av multicenterstudier har visat att monoterapi inte kan användas vid behandling av interstitiell cystit (smärtsamt blåsesyndrom). Framgångsrik kan bara vara komplex terapi, baserat på patientens individuella egenskaper, användningen av läkemedel med beprövad effektivitet, som påverkar de kända länkarna i sjukdomspatogenesen. Således, trots de olika läkemedel som används för behandling av interstitiell cystit, kan ingen av dem anses vara fullständigt effektiva.

Det är nödvändigt att genomföra multicenter randomiserade placebokontrollerade studier för att bestämma lämpligheten av att använda en viss behandlingsmetod. Och som de sa tillbaka 1969, Hanash och Pool om interstitiell cystit: "... Orsaken är okänd, diagnosen är svår och behandlingen är palliativ, effekten är kortlivad."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostik interstitiell cystit

Milstolpar diagnos av interstitiell cystit: analys av klagomål från patienter (inklusive olika typer av frågeformulär - bäckensmärta och Brådskande / Frequence Patient Symptom Scale), inspektionsdata, cystoskopi (närvaro gunnerovskoy magsår, glomerulations) och DIM; kaliumtest, uteslutning av andra sjukdomar i nedre urinvägarna, fortsätter med en liknande klinisk bild.

NIH / NIDDK kriterier för diagnos av interstitiell cystit

Uteslutningskriterier	Positiva faktorer	Inklusionskriterier
Åldern är under 18 år; Blåstumör; Urinblåsarens sten, urinblåsan; Tuberkulös cystit Bakteriell cystit Post-radiell cystit, Vaginity; Genitala vårtor Genital herpes; Urinrörets divertikulum Urineringens frekvens mindre än 5 gånger per timme; Nocturia mindre än 2 gånger; Sjukdomen är mindre än 12 månader	Smärta i blåsan när den är fylld, den slutar när du urinerar. Konstant smärta i utsprånget av det lilla bäckenet, ovanför brystet, i perineum, vagina, urinrör. Blåsans cystometriska kapacitet är mindre än 350 ml, brist på instabilitetsdetrusor. Glomeruli i cystoskopi	Förekomsten av Hunner sår i blåsan

Enligt cystoskopisk bilden isolerade två former av interstitiell cystit: magsår (magsår utveckling gunnerovskoy) observerades i 6-20% av fallen, nonulcer, som finns mycket oftare.

Som nämnts ovan anses en av teorierna för utvecklingen av interstitiell cystit vara påverkad av glykosaminoglykanskiktet. Används vid diagnosen av denna sjukdom, visar kaliumtest närvaron av ökad permeabilitet hos urotelet för kalium, vilket. I sin tur leder till uppkomsten av svår smärta i urinblåsan när den injiceras. Det bör noteras att detta test har låg specificitet, och ett negativt resultat utesluter inte att patienten har en interstitiell cystit.

Metod för att genomföra ett kaliumtest

• Lösning 1: 40 ml sterilt vatten. Inom 5 minuter utvärderar patienten smärtan och närvaron av en absolut nödvändighet att urinera på ett 5-punkts system.
• Lösning 2: 40 ml 10% kaliumklorid i 100 ml sterilt vatten. Inom 5 minuter utvärderar patienten smärtan och närvaron av en absolut nödvändighet att urinera på ett 5-punkts system.

Korrelation av det positiva kaliumtestet och utvärdering av poängen med PUF-skalan under kaliumtestet

Poäng enligt PUF-skala	Positivt testresultat,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

På grund av intermittent progressiv ökning och tecken på sjukdomen, liksom ospecifika symptom som kan vara på grund av andra gynekologiska och urologiska sjukdomar, är svårt interstitiell cystit diagnos.

[19], [20], [21], [22], [23]

Behandling interstitiell cystit

Principer för behandling av interstitiell cystit:

• återställande av urotelets integritet
• reduktion av neurogen aktivering;
• Undertryck av kaskaden av allergiska reaktioner.

Enligt verkningsmekanismen är de huvudsakliga typerna av konservativ behandling av interstitiell cystit uppdelad i tre kategorier:

• droger som direkt eller indirekt förändrar nervfunktionen: narkotiska eller icke-narkotiska analgetika, antidepressiva medel, antihistaminer, antiinflammatoriska läkemedel, antikolinergika, antispasmodika;
• cytodestruktiva metoder som förstör blåsans paraplyceller och leder till eftergift efter regenerering: hydroblåsning av blåsan, installation av dimetylsulfoxid, silvernitrat;
• cytoprotektiva metoder, skydda och återställa mucinskiktet i blåsan. Dessa läkemedel innefattar polysackarider: natrium heparin, pentosannatriumpolysulfat och eventuellt hyaluronsyra.

Den europeiska föreningen för urologi utvecklade nivåer av bevis och rekommendationer för behandling av interstitiell cystit (smärtsamt blåsesyndrom).

• Bevisnivåer:
  • 1a - meta-analys eller randomiserade försök;
  • 1c - data från minst en randomiserad studie;
  • 2a - en välorganiserad kontrollerad studie utan randomisering;
  • 2c - en välorganiserad studie av en annan typ;
  • 3 icke-experimentell studie (jämförande studie, serie av observationer);
  • 4 - expertutskott, expertutlåtanden.
• Graden av rekommendationer:
• A - Kliniska rekommendationer är baserade på högkvalitativa studier, inklusive minst en randomiserad studie:
• B - Kliniska rekommendationer är baserade på studier utan randomisering.
• C - frånvaro av tillämpliga kliniska prövningar av korrekt kvalitet.

Behandling av interstitiell cystit: användning av antihistaminer

Histamin är ett ämne som frigörs av mastceller och inducerar utvecklingen av smärta, vasodilation och hyperemi. Man tror att infiltrering av mastceller och deras aktivering är en av de många länkarna i patogenesen av utvecklingen av interstitiell cystit. Denna teori tjänade också som grund för användningen av antihistaminer vid behandling av interstitiell cystit.

Hydroxizin är en antagonist av den tricykliska piperazin-histamin-1-receptorn. TS Theoharides et al. Först påpekade effektiviteten av dess användning i en dos av 25-75 mg per dag hos 37 av 40 patienter med interstitiell cystit.

Cimetidin är en blockerare av H2-receptorer. Den kliniska effekten av cimetidin (400 mg två gånger dagligen) demonstrerades i en dubbelblind, randomiserad placebokontrollerad prospektiv studie hos 34 patienter med icke-ulcerös form av interstitiell cystit. En signifikant minskning av svårighetsgraden av den kliniska bilden hos gruppen behandlade patienter (från 19,7 till 11,3) jämfört med placebo (19,4 till 18,7) erhölls. Smärta över bröstet och nötkörteln är symptom som regression uppstod hos de flesta patienter.

Det bör noteras att under biopsi före och efter behandling med antihistaminer var det ingen förändring i blåsans slemhinna, så verkningsmekanismen för dessa läkemedel är fortfarande oklart.

Behandling av interstitiell cystit: användning av antidepressiva medel

Amitriptylin - ett tricykliskt antidepressivt medel, som påverkar det centrala och perifera antikolinergisk aktivitet, som har antihistamin, sedativ effekt och inhibering av återupptagningen av serotonin och norepinefrin.

1989, Nappo et al. Först påpekade effektiviteten av amitriptylin hos patienter med smärta över benen och frekvent urinering. Säkerheten och effekten av läkemedlet i 4 månader vid en dos av 25-100 mg bevisas i en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad prospektiv studie. Smärta och urinering i behandlingsgruppen minskade avsevärt, blåsans kapacitet ökade men obetydligt.

Efter 19 månader efter behandlingen slutade ett bra svar på användningen av läkemedlet. Amitriptylin har en uttalad smärtstillande effekt i rekommenderad dos på 75 mg (25-100 mg). Det är lägre än den dos som används för att behandla depression (150-300 mg). Regressionen av kliniska symptom utvecklas ganska snabbt - 1-7 dagar efter det att läkemedlet startat. Användning av en dos på mer än 100 mg är förknippad med risk för plötslig koronardöd.

Glykosaminoglykanskiktet är en del av en hälsosam urotelcell, som förhindrar skadorna hos den senare av olika medel, inklusive smittämnen. Ett av hypoteserna för utvecklingen av interstitiell cystit är skadorna på glykosaminoglykanskiktet och diffusionen av skadliga ämnen i blåsans vägg.

Pentosannatriumpolysulfat är en syntetisk mukopolysackarid, tillgänglig i form för intag. Dess åtgärd består i att korrigera defekter av glykosaminoglakoniska skiktet. Applicera 150-200 mg två gånger om dagen. I placebokontrollerade studier fanns en minskning av urinering, en minskning av brådskande, men ingen nocturi. Nickel et al. Med användning av olika doser av läkemedlet visade sig att deras ökning inte leder till en mer signifikant förbättring av patientens livskvalitet. Ett visst värde har läkemedlets varaktighet. Administreringen av pentosannatriumpolysulfat är lämpligare för icke-ulcerösa former av interstitiell cystit.

Biverkningar av läkemedlet i en dos av 100 mg tre gånger dagligen observeras ganska sällan (mindre än 4% av patienterna). Bland dem kan vi notera reversibel alopeci, diarré, illamående och utslag. Mycket sällan blöder det. Med tanke på att läkemedlet in vitro ökar proliferationen av bröstcancerceller MCF-7, bör den användas med försiktighet till patienter med hög risk att utveckla denna tumör och kvinnor vid förmenopausal ålder.

Andra orala läkemedel som någonsin har använts vid behandling av interstitiell cystit innefattar nifedipin, misoprostol, metotrexat, montelukast, prednisolon, cyklosporin. Däremot är grupper av patienter som tar droger relativt små (från 9 till 37 patienter), och effekten av dessa läkemedel har inte visats statistiskt.

Enligt L. Parsons (2003) kan behandling av interstitiell cystit med följande läkemedel lyckas hos 90% av patienterna:

• pentosannatriumpolysulfat (inuti) 300-900 mg / dag eller heparinnatrium (intravesikal) 40.000 IE i 8 ml 1% lidokain och 3 ml isoton natriumkloridlösning;
• hydroxinsyra vid 25 mg per natt (50-100 mg var och en på vår och hösten);
• amitriptylin vid 25 mg per natt (50 mg var 4-8 veckor) eller fluoxetin 10-20 mg / dag.

Behandling av interstitiell cystit: heparinnatrium

Med tanke på att skadorna på glykosaminoglykanskiktet är en av faktorerna för utvecklingen av interstitiell cystit, används natrium heparin som en analog av mucopolysackaridskiktet. Dessutom har den en antiinflammatorisk effekt, hämmar angiogenes och proliferation av fibroblaster och glattmuskel. Parsons et al. Indikera effektiviteten av 10 000 IE natrium heparin 3 gånger per vecka i 3 månader hos 56% av patienterna; remission fortsatte under 6-12 månader (hos 50% av patienterna).

Användningen av heparinnatrium efter en intravesikal administrering av dimetylsulfoxid anses vara en effektiv behandlingsmetod.

Goda resultat erhölls med intravesikal injektion av natrium heparin med hydrokortison i kombination med oxybutynin och tolterodin. Effektiviteten av metoden var 73%.

Behandling av interstitiell cystit: hyaluronsyra

Hyaluronsyra är en komponent i glykosaminoglykanskiktet som finns i en hög koncentration i det subepitelala skiktet i blåsväggen och är utformat för att skydda sin vägg från irriterande urinkomponenter. Dessutom binder hyaluronsyra fria radikaler och fungerar som en immunmodulator.

Morales et al. Effektiviteten av intravesikal administrering av hyaluronsyra (en gång i veckan för 40 mg i 4 veckor) undersöktes. Förbättring definierades som en minskning av svårighetsgraden av symtom med mer än 50%. Effektiviteten av användningen ökade från 56% efter administrering i 4 veckor till 71% efter applicering i 12 veckor. Effekten varade i 20 veckor. Inga tecken på toxicitet hittades.

Behandling av interstitiell cystit: dimetylsulfoxid

Effekten av läkemedlet är baserat på ökad permeabilitet hos membran, antiinflammatorisk och analgetisk verkan. Dessutom främjar det dissociation av kollagen, avslappning av muskelväggen, frisättning av histamin genom mastceller.

Tre studier har visat en minskning av svårighetsgraden av symtom hos 50-70% av patienterna med användning av dimetylsulfoxid i 50% koncentration. Perez Marrero et al. I en placebokontrollerad studie bekräftade 33 patienter effekten (i 93% av fallen) av intravesikal administrering av dimetylsulfoxid jämfört med placebo (35%). Data bekräftad av UDI, frågeformulär, dagböcker om urinering. Efter fyra behandlingskurser var återfallet 59%.

Behandling av interstitiell cystit: användning av BCG-terapi

Patogenetisk berättigande för användningen av vaccinet för immunterapi av blåscancer BCG innefattar immundysregulering med möjlig utveckling av en obalans mellan T2- och T2-hjälparceller. Intravesikal administrering av vaccinet är en metod för immunterapi för ytlig blåscancer.

Data om effektiviteten av BCG-terapi är mycket kontroversiella - från 21 till 60%. ICCTG-studien indikerar att behandling av interstitiell cystit med användning av ett vaccin för immunterapi av blåscancer BCG med milda och allvarliga kliniska symptom är opraktiskt.

I en jämförande studie av användningen av dimetylsulfoxid och vacciner för immunterapi av BCG-cancer har det visat sig att BCG-terapi inte har visat sig vara fördelaktig.

Dess verkan är baserad på ischemisk nekros sensoriska nervändar i väggen på blåsan ökande koncentrationer av heparin-associerad tillväxtfaktor och modifierande mikrovaskulyarizatsii, men för närvarande Bevis på denna metod för behandling - ZS.

Det rekommenderas inte att utföra sakral neuromodulation utanför specialiserade avdelningar (bevisnivå - ZV).