Exudativ otitis media

Den genomsnittliga otitmen (sekretorisk eller nonnegativ otitis media) är otit, där slimhinnorna i mellanörhålen påverkas.

Exudativ otitis media kännetecknas av förekomst av exudat och hörselnedsättning i avsaknad av smärt syndrom, med ett bevarat trumhinnor.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Sjukdomen utvecklas ofta i förskolan, mindre ofta - i skolåldern. Mestadels är pojkarna sjuka. Enligt M. Tos hade 80% av friska barn i barndomen exudativ otitmedia. Det bör noteras att hos barn med medfödd klyftlipa och gom, uppstår sjukdomen mycket oftare.

Under det senaste årtiondet har ett antal inhemska författare noterat en signifikant ökning av sjukligheten. Kanske finns det inte den faktiska öka den och förbättra diagnosen som ett resultat av att utrusta kontor och centra surdologichesky surdoakusticheskoy utrustning och genomförande i praktiken hälso objektiva forskningsmetoder (impedans, akustisk reflexometer).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Orsaker exudativ otitis media

De vanligaste teorierna om utveckling av exudativa otitis media:

• "hydrops ex vacuo", föreslagen av A. Politzer (1878), enligt vilken den bakomliggande orsaken till sjukdomen bidrar till utvecklingen av negativt tryck i mellanörarnas hålrum;
• exudativ, förklarar utsöndringen av en utsöndring i tympanet genom inflammatoriska förändringar i mårhinnans slemhinnor;
• sekretorisk, baserad på resultaten av studien av faktorer som bidrar till hypersekretionen av slemhinnan i mellanörat.

I det initiala skedet av sjukdomen degenererar det platta epitelet i ett utsöndrande epitel. I sekretorien (perioden för ackumulering av exudat i mellanöret) utvecklas den patologiskt höga densiteten hos bägge celler och slemhinnor. I degenerativet minskar sekretionsproduktionen på grund av deras degenerering. Processen fortskrider långsamt och åtföljs av en gradvis minskning av frekvensen av uppdelning av kopplingsceller.

De presenterade teorierna om utveckling av exudativa otitis media är faktiskt länkar i en enda process som återspeglar de olika stadierna av kronisk inflammation. Bland orsakerna som leder till sjukdomsuppkomsten, fokuserar de flesta författare på patologin i övre luftvägarna inflammatoriska och allergiska. Ett nödvändigt villkor för utveckling av exudativ otitmedia (utlösningsmekanism) är förekomsten av mekanisk obstruktion av hörselrörets farynala öra.

[14], [15]

Patogenes

Endoskopisk undersökning av patienter med dysfunktion av örontrumpeten visar att anledningen exsudativ otitis media i de flesta fall - överträdelse utflöde vägssekret från bihålorna, främst av de främre kamrarna (maxillary, frontal, anterior bruten), nasofarynx. Normalt transport går genom tratten och ethmoid frontal ficka vid den fria kanten av den bakre delen av hakliknande process, sedan på den mediala ytan av den nedre näsmusslan bypass mynningen av hörsel röret vid framsidan och botten; och från baksidan brutna celler och sphenoid sinus - baksidan och ovanför de tubarnogo hålen tillsammans i orofarynx genom gravitation. Med vasomotoriska sjukdomar och kraftigt ökad viskositet av sekretionen, hämmas mucociliary clearance. Vid denna punkt strömmar samman till tubarnogo hål virvlar eller patologiska sekret slinga runt mynningen hos örontrumpeten med patologisk svalg återflöde i hennes mun. När hyperplasi adenoid vegetation justerbar slem flödesbana kommer att blanda framåt, även mynningen av örontrumpeten. Modifiering av utflödeskanalen kan orsakas av en förändring arkitektonisk och näshålan, speciellt mellersta näsgången och den laterala väggen hos näshålan.

Vid akut purulent sinuit (särskilt sinuit) n grund av förändringar i viskositets-sekret naturligt utflöde från paranasala bihålorna är också bruten, vilket leder till en droppurladdnings vid mynningen av den auditiva röret.

Exsudativ otitis media börjar med bildandet av vakuum och örat (hydrops ex vakuum). Som ett resultat, det auditiva röret dysfunktion syre absorberas, faller trycket i mellanörat och följaktligen visas transudat. Därefter antalet bägarceller ökade, mukösa körtlar bildas i slemhinnan i trumhinnan, vilket leder till ökad sekretion kapacitet. Det senare avlägsnas lätt från alla delar genom tympanostomen. Den höga tätheten av bägarceller och slemkörtlar leder till en ökning i viskositet och densitet sekretion, för att flytta det i exsudatet, vilket är svårare eller inte möjligt att evakuera genom trumhinnan. Vid steg fibrösa mukosal tympanum degenerativa processer råda: bägarceller och sekretoriska körtlar genomgå degeneration, minskar slemproduktion, och stannar sedan helt, sker den fibrösa transformation med mukosal deltagande i processen av det auditiv hörselbenen. Dominans av exsudat bildas element leder till utveckling av den adhesiva processen och öka formlösa - utveckling tympanum-MS.

Naturligtvis inflammatoriska och allergiska sjukdomar i de övre luftvägarna, förändringar i lokal och allmän immunitet påverka utvecklingen av sjukdomen och spelar en stor roll i utvecklingen av återkommande former av kronisk otitis media med utgjutning.

Utlösningsmekanismen, som nämnts ovan, är dysfunktionen hos det hörande röret, vilket kan bero på mekanisk obstruktion av sin farynge mun. Ofta förekommer det med hypertrofi av svalget för pharyngeal, juvenil angiofibroma. Obstruktion uppträder också med inflammation i det rörliga rörets slemhinna, provocerat av bakteriell och viral infektion i övre luftvägarna och åtföljd av ett sekundärt ödem.

[16], [17], [18], [19], [20]

Symtom exudativ otitis media

Malosymptomnoe-kursen av exudativ otitis media är orsaken till att diagnosen är sen etablerad, särskilt hos små barn. Sjukdomen föregås ofta av patologin i övre luftvägarna (akut eller kronisk). Kännetecknas av en minskning av hörseln.

[21], [22], [23]

Formulär

För närvarande delas mediativ otitis media under sjukdomsperioden i tre former

• akut (upp till 3 veckor);
• subakut (3-8 veckor);
• kronisk (mer än 8 veckor).

Med tanke på att det är svårt att bestämma uppkomsten av sjukdomen hos barn i förskoleåldern, liksom identiteten av behandlingsstrategi för akuta och subakuta formerna zkssudativnogo otitis media, anser att det är lämpligt att fördela endast två former - akut och kronisk.

I enlighet med sjukdomspatogenesen har olika klassificeringar av sina steg antagits. M. Tos (1976) identifierar tre perioder av utveckling av maxedativ otitis media:

• primär eller stadium av initiala metaplastiska förändringar i slemhinnan (på bakgrund av funktionell ocklusion av hörselröret);
• sekretorisk aktivitet (ökad aktivitet hos bägge celler och metaplasi i epitelet):
• degenerativ (minskning i utsöndring och utveckling av limprocess i tympanisk hålighet).

OV Strathieva et al. (1998) särskiljer fyra steg av maximal otitis media:

• initial exudativ (initial catarrhal inflammation);
• uttalad sekretorisk av den hemliga indelningen i:
  • serös;
  • slemhinnor (mucoid):
  • serös-mukös (serös-mucoid);
• produktiv sekretor (med övervägande av sekretorisk process);
• degenerativ-sekretorisk (med övervägande av fibro-sclerotisk process);

I form av:

• fibrotiska mukoidnuю;
• fibrotisk kistoznuю;
• fibroadhesion (sklerotisk),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) föreslog en variant, som är baserad på liknande principer (teckeninnehåll tympanum fysiska parametrar - viskositet, klarhet, färg, densitet), och skillnaden ligger i att bestämma behandlingsstrategin av patienter beroende på stadiet av sjukdomen. Patogenetiskt skiljer sig IV-faserna i kursen:

• katarrhal (upp till 1 månad);
• sekretorisk (1-12 månader);
• slemhinnor (12-24 månader);
• fibrotisk (mer än 24 månader).

Terapeutisk taktik vid första etappen av kronisk otitis media: Sanitet i övre luftvägarna; vid kirurgisk ingrepp efter 1 månad. Efter operationen utförs audiometri och tympanometri. Med bevarande av hörselnedsättning och registreringstympanogram av typ C, vidtas åtgärder för att eliminera hörselrörsdysfunktion. Tidig initiering av terapi vid katarralstadiet leder till en snabb härdning av sjukdomen, vilken i detta fall kan tolkas som tubo-otit. I avsaknad av terapi går processen vidare till nästa steg.

Terapeutisk taktik vid andra etappen av maxigativ otitis media: Sanitär luft i övre luftvägarna (om inte tidigare utförd); myringostomi i de främre delarna av det tympaniska membranet med införandet av ett ventilationsrör. Iptraoperativt verifierar scenen av maxedativ otitmedia: vid fas II avlägsnas exudatet lätt och fullständigt från trumhinnan genom myrrhostomhålet.

Terapeutisk taktik i tredje etappen av maxigativ otitis media: ensteg med bypassoperation, sanitet i övre luftvägarna (om inte tidigare utförts); tympanostomy i främre av trumhinnan med införandet avluftningsröret tympanotomy med revidering trumhinnan, tvättning och tjock exsudat avlägsnande från alla delar av mellanörat. Indikationer för enstegs tympanotomi - omöjligheten att avlägsna ett tjockt exsudat genom tympanostomen.

Medicinsk behandling av stadium IV exsudativ otitis media: justering av de övre luftvägarna (om inte utförts tidigare): i den främre tympanostomy trumhinnan med införandet ventilationsröret; enstegs tympanotomi med avlägsnande av tympanosklerotiska foci; mobilisering av de auditiva ossiklen.

Denna klassificering - algoritmen för diagnostiska, terapeutiska och förebyggande åtgärder.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostik exudativ otitis media

Tidig diagnos är möjlig hos barn äldre än 6 år. Vid denna ålder (och äldre) är det sannolikt att klagomål om överbelastning i hörseln hörs. Smärta sensioner är sällsynta, kortlivade.

Fysisk undersökning

Vid undersökning är färgen på det tympaniska membranet varierande - från vitaktig, rosa till cyanotisk, mot bakgrund av ökad vaskuläritet. Du kan upptäcka luftbubblor eller nivån av exsudat bakom tympaniskt membran. Den sistnämnda, som regel, dras in, ljuskonen deformeras, den korta processen av malleus skjuter kraftigt in i lumen på den yttre hörselgången. Mobiliteten hos det infällda tympaniska membranet med exudativt otitmedium är allvarligt begränsat, vilket är ganska lätt att bestämma med Siegles pneumatiska tratt. De fysiska data varierar beroende på processens scen.

Vid otoskopi på katarral skede avslöja retraktion och begränsad rörlighet av trumhinnan, ändra dess färg (från molnigt till rosa), förkortningen av ljuskäglan. Exudat bakom trumhinnan inte är synlig för en lång negativt tryck på grund av brott mot luftningskammaren skapar förutsättningar för förekomst av innehållet i form av transudat från kärlen i nässlemhinnan.

Vid otoskopi detekteras i sekretoriskt stadium förtjockning av trumhinnan, ändra dess färg (till cyanotisk), återdragning till toppen och utbuktande i de nedre delarna, vilket anses vara en indirekt indikation på närvaron av exudat och trumhinnan. Slemhinnan visas och växa metaplastiska förändringar i form av ökad mängd av de sekretoriska körtlarna och bägarceller som resulterar i bildning och ackumulering av slemutsöndringar, och trumhinnan.

Ett slemhinnestad kännetecknas av uthållig hörselnedsättning. Vid otoskopi avslöjar en kraftig tillbakadragning av trumhinnan i den glapp del av dess fullständiga orörlighet, förtjockning, cyanos, och utbuktande i de nedre kvadranterna. Innehållet i tympan blir tjock och viskös, vilket åtföljs av en begränsning av rörligheten hos de auditiva ögonen.

Med otoskopi vid det fibrösa stadiet tunnas det tympaniska membranet, atrofiskt, blekt i färg. En långvarig utsträckning av exudativ otitis media leder till bildandet av ärr och atelektas, foci av myringoskleros.

[33], [34], [35], [36], [37],

Instrumentell forskning

Det grundläggande diagnostiska tillvägagångssättet är tympanometri. Vid analys av tympanogram används klassificeringen av B. Jerger. I frånvaro av mellanörat patologi i normalt fungerande auditiv röret i trumhålan trycket lika med atmosfärstrycket, så att den maximala duktilitet trumhinnan registret när man skapar i den yttre hörselgången tryck lika med atmosfärstrycket (tagen som original). Den resulterande kurvan motsvarar ett tympanogram av typ A.

Med hörselrörsdysfunktion i mellanöret är trycket negativt. Det tympaniska membrans maximala överensstämmelse uppnås genom att skapa och yttre hörselpassage av ett negativt tryck som är lika med det i tympanet. Tympanogram i sådana situationer bevarar den normala konfigurationen, men dess topp skiftar mot det negativa trycket, vilket motsvarar tympanogrammet av typ C. I närvaro av vätska i mellanörat tryckförändring i hörselgången inte väsentligen ändrar eftergivligheten. Tympanogrammet representeras av en jämn eller horisontellt stigande linje i riktning mot negativt tryck och motsvarar typ B.

Vid diagnos av exudativ otitmedia beaktas tongränsens audiometri data. Minskningen i hörselfunktionen hos patienter utvecklas genom induktiv typ, tröskelvärdena för ljuduppfattningen ligger i intervallet 15-40 dB. Hörselskador är av varierande natur, därför är det vid en dynamisk observation av patienten med exudativ otitemedia nödvändigt att upprepad granskning av hörseln är nödvändig. Luftledningens art på audiogrammet beror på mängden exsudat i tympanhålan, dess viskositet och storleken på intratampaltrycket.

När tonen audiometri tröskeln vid steg bluetongue trösklar luftlednings inte överskrider 20 dB, ben - Rapport förblir normala andningsfunktionen örontrumpeten motsvarar tympanogram av typ C med en topp avvikelse mot den negativa tryck av 200 mm vattenpelare I närvaro av transudat bestäms timpaiogrammu typ B, ofta upptar mittläget mellan de typer C och B: positiv knä upprepar negativ typ S. - typ B.

Med tonaltröskel audiometri vid sekretoriska scenen detekteras ledande hörselnedsättning av den första graden med en ökning av luftljudsgränserna till 20-30 dB. Tröskelvärden för benljudledningen förblir normala. Med akustisk impedans kan ett typ C-tympanogram med ett negativt tryck i trummans hålighet på mer än 200 mm H2O erhållas, dock typ B och frånvaro av akustiska reflexer registreras oftare.

Slimhinnesteget kännetecknas av en ökning av tröskelvärdena för luftljudledning till 30-45 dB med en tontröskel-audiometri. I vissa fall ökar tröskelvärdena för benljud till 10-15 dB i högfrekvensområdet, vilket indikerar utvecklingen av sekundär NST, främst på grund av blockering av labyrintens fönster med visköst exsudat. Med akustisk impedansmätning registreras ett typ B tympanogram och frånvaron av akustiska reflexer på sidan av lesionen.

På fibröst stadium utvecklas en blandad form av hörselnedsättning: de luftburna ljudgränserna ökar till 30-50 dB, benet upp till 15-20 dB i högfrekvensområdet (4-8 kHz). Under impedansmätning registreras ett tympanogram av typ B och en brist på akustiska reflexer.

Uppmärksamhet bör ägnas åt eventuell korrelation mellan otoskopiska egenskaper och tympanogramtyp. När sålunda indragning av trumhinnan, förkorta ljus reflex, ändra färgen på trumhinnan register C. I frånvaro av den typ som ofta ljus reflex, och cyanos med förtjockning av trumhinnan, utbuktande i sitt nedre kvadranten, genomlysning exsudat bestämma typ B tympanogram.

Vid endoskopi av hörselrörets faryngeöppning kan en hypertrofisk granulationsobstruktiv process detekteras, ibland i kombination med hyperplasi hos den underlägsna nasala konchaen. Det är den här studien som ger den mest kompletta informationen om orsakerna till exudativ otitis media. Med endoskopi lyckas identifiera en tillräckligt stor mängd patologiska förändringar i näshålan och nasofarynx, vilket leder till dysfunktion av den auditiva röret och uppbär sjukdomen. Nasofarynxens forskning bör utföras med sjukdomsfallet för att klargöra orsaken till förekomsten av exudativa otitis media och utvecklingen av adekvat terapeutisk taktik.

Röntgenundersökning av tidsmässiga ben i klassiska projicer hos patienter med exudativ otitmedia är lite informativ och används praktiskt taget inte.

CT av tidsmässiga ben - mycket informativ diagnostisk metod; Det måste utföras med återfall av exudativ otitmedia, och även i fas III och IV av sjukdomen (enligt NS Dmitrievs klassificering). CT hos de tidsmässiga benen möjliggör tillförlitlig information om luftigheten hos alla hålrum i mittöret, slemhinnans tillstånd, labyrintens fönster, hörselns kedja, hörselns bonesektion. I närvaro av patologiska innehåll och hål i mittöret - dess lokalisering och densitet.

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av exudativ otitis media utförs med öronsjukdomar. åtföljd av ledande hörselnedsättning i det intakta tympaniska membranet. Det kan vara:

• anomalier vid utveckling av hörselben, där ett tympanogram av typ B ibland registreras, en signifikant ökning av trösklarna för luftljudledning (upp till 60 dB), en minskning av hörseln från födseln. Diagnosen bekräftas definitivt efter att ha utfört multifrekvens tympanometri;
• otoskleros, där den otoskopiska bilden motsvarar normen, och tympanogrammet av typ A med en utplattning av den tympanometriska kurvan registreras med tympanometri.

Ibland finns det ett behov av att differentiera exudativa otitis media med en glomus-tumör i den tympaniska kaviteten och rupturen hos de auditiva ossiklen. Diagnosen av tumören bekräftas av radiografiska data, försvinnandet av brus när kärlbunten komprimeras på nacken, och även av den pulserande bilden av tymnogrammer. När en kedja av auditiva ossiklar bryts upp registreras ett tympanogram av typ E.

Behandling exudativ otitis media

Taktik för behandling av patienter med sekretorisk otitis media: eliminering av orsakerna till dysfunktion i örontrumpeten, och sedan genomföra korrigerande åtgärder för att återställa hörselfunktionen och förebyggande av ihållande morfologiska förändringar i mellanörat. Vid dysfunktion i hörselröret som orsakas av näsens patologi, paranasala bihålor och struphuvud, bör det första skedet i behandlingen vara sanitet i övre luftvägarna.

Syftet med behandlingen är återställandet av hörselfunktionen.

Indikationer för sjukhusvistelse

• Behovet av kirurgisk ingrepp.
• Omöjlighet av konservativ behandling vid öppenvård.

Icke-läkemedelsbehandling

Blåsning av hörselröret:

• kateterisering av hörselröret;
• blåser på Politzer;
• Valsalva erfarenhet.

Vid behandling av patienter med exudativ otitmedia används fysioterapi - i-öratelektrofores med proteolytiska enzymer, steroidhormoner. Föredrar endaural fonofores acetylcystein (8-10 förfaranden för behandling på stegen I-III) samt på mastoiden med hyaluronidas (8-10 sessioner per behandlingsförlopp för steg II-IV).

Medicinering

Under andra hälften av förra seklet har det visat sig att inflammation i mellanörat med ekesudativnom otitis media i 50% av fallen är aseptisk karaktär. Återstoden av de inkluderade patienter vars exudat från sådde Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, emellertid, utförs typiskt antibakteriell terapi. Antibiotika används samma antal som vid behandling av akut otitis media (amoxicillin + klanulanovaya syra, makrolider). Dock är frågan om att ingå i systemet för behandling av otitis media med utgjutning av antibiotika debatterats. Deras effekt är endast 15%, i kombination med mottagning med orala kortikosteroider (t.ex. För 7-14 dagar) terapiresultat endast ökande till 25%. Ändå använder de flesta utländska forskare antibiotika som motiverad. Antihistaminer (difenhydramin, Chloropyramine, hifenadina), särskilt i kombination med antibiotika, hämma bildningen av vaccin inducerad immunitet och undertrycka ospecifik antiinfektiva motstånd. Många författare i behandlingen av den akuta fasen inflammatoriska rekommendera (fenspirid), anti-svullnad, icke-specifik integrerad hyposensibilisering terapi, användning av en vasokonstriktor. Barn med stadium IV exsudativ otitis media parallellt med sjukgymnastiska behandlingen administreras 32 enheter av hyaluronidas i 10-12 dagar. I daglig praxis, används allmänt som mukolytika pulver, siraper, tabletter (acetylcystein karbotsistein) för kondensering av vätska i mellanörat. Behandlingsförloppet är 10-14 dagar.

Ett oumbärligt villkor för konservativ behandling av exudativ otitis media är utvärdering av resultaten av direkt behandling och kontroll efter 1 månad. För att göra detta utförs tröskel audiometri och akustiska impedansmätningar.

Kirurgisk behandling

I händelse av fel på konservativ behandling av patienter med kronisk sekretorisk otitis media beteende kirurgisk behandling, vilket ändamål - avlägsnande av vätska, återvinning av hörselfunktionen och förebyggande av återfall, Otohirurgicheskoe störningar som orsakas endast efter eller under justering av de övre luftvägarna.

Myringotomi

Fördelar med tekniken:

• snabb utjämning av tympanaltrycket;
• snabb evakuering av exsudat.

Nackdelar:

• omöjlighet att ta bort tjockt exsudat
• snabb stängning av myringotomihålet;
• hög frekvens av återfall (upp till 50%).

I samband med ovanstående anses metoden som en tillfällig medicinsk procedur. Indikationen är exudativ otitis media i scenen när man utför ett kirurgiskt ingrepp som syftar till sanering av övre luftvägarna. Tympanopunktur har liknande myringotomibrister. Användning av metoder måste avbrytas på grund av ineffektivitet och hög risk för komplikationer (trauma av auditiva ossiklar, labyrintar).

Timpakostoynya med införandet av ett ventilationsrör

Idén lades fram tympanostomy P. Politzer och Dalby i XIX-talet., Men bara A. Armstrong infördes en bypass 1954. Han använde spjutet rakt plaströr med en diameter av 1,5 mm och lämnar den till de W veckor hos patienter med olöst efter konservativ terapi och myringotomi exudativ otitis media. I framtiden förbättrade otology konstruktion ventilationsrör, använde de bästa materialen för deras produktion (Teflon, silikon, silastic, stål, förgyllt silver och titan). Kliniska studier visade emellertid inga signifikanta skillnader i effektiviteten av behandlingen genom att använda olika material. Rörens utformning berodde på behandlingens uppgifter. I den inledande fasen av röret som används för ventilation av korta (6-12 veckor) A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter-Bobbin. Patienter behandlade med dessa rör (sk shot-sikt-rör), som visar en re tympanostomy - kandidater för kirurgi med användning av utökade slit rör (så kallade långvariga-rör) K. Leopold. V. McCabe. I denna grupp av patienter ingår även barn med kraniofaciala anomalier, svalg tumörer efter palatorezektsii eller strålning.

Närvarande, långsiktig-rör tillverkat av silastic med en stor medial fläns och de flexibla kölar för enklare administrering (J. Rer-Lee, T-format, tillverkad av silver och guld, titan). Spontan nedfall av långvariga rör är extremt sällsynt (för modifiering av Relee - i 5% av fallen), varaktigheten av slitage upp till 33-51 veckor. Frekvensen av prolaps beror på hastigheten på migrering av epitelet hos det tympaniska membranet. Många otosurgeons föredrar tympanostomi i median kvadranten, medan K. Leopold et al. Noterade att Shepard-modifieringsrören föredrages för att införas i den främre kvadranten, såsom hyresbobin - i förloppet. IB Soldatov (1984) föreslog bypass mellanörat genom snittet i huden av den yttre hörselkanalen av en begränsad del av dess vägg Löwbäck otseparovki genom det tillsammans med trumhinnan, inrättande av en polyetenröret genom denna anslutning. Vissa ryska författare bildar ett myrrhostomiskt hål i den bakre kvadranten i det tympaniska membranet med hjälp av en koldioxidlasers energi. Enligt deras uppfattning stänger öppningen, gradvis minskande i storlek, helt efter 1,5-2 månader utan tecken på grov ärrbildning. Också mnringotomii lågfrekvent ultraljud används, vilket sker under biologiska koagulation snittkanter, varigenom praktiskt taget ingen blödning, minskad sannolikhet för infektion.

Miringhotomy med införandet av ett ventilationsrör i den främre kvadranten

Utrustning: Operationsmikroskop, örontrakter, raka och krökta mikronedlar, mikroförstörare, mikroformel, mikrospetsar för sugning med en diameter av 0,6: 1,0 och 2,2 mm. Operationen utförs hos barn under generell anestesi hos vuxna - under lokalbedövning.

Operationsfältet (parotidutrymme, aurikeln och den yttre hörselnatusen) behandlas enligt allmänt accepterade regler. Med en böjd nål dissekeras epidermis framför handtaget i tympaniskt membrans anteroposterior-kvadrant, avskalad från mittskiktet. Cirkulära fibrer i det tympaniska membranet dissekeras och radiella fibrer expanderas med en mikronål. Om dessa förhållanden är korrekt observerade, får myringotomhålet en form, vars dimensioner korrigeras av mikrodisoleringen i enlighet med ventileringsrörets kaliber.

Efter mnrigotmii sugning avlägsna exudat från trumhinnan: den flytande komponenten - utan svårighet i full volym; viskös - genom likriktning genom införande i trumhålighetslösningarna av enzymer och mukolytika (trypsin / chymotrypsin, acetylcystein). Ibland är det nödvändigt att utföra denna manipulation upprepade gånger tills exsudatet är helt avlägsnat från alla delar av trumhinnan. I närvaro av ett mucoid, icke-evaporationsexsudat, installeras ett ventilationsrör.

Röret togs för mikfoschiptsami fläns tillföres miringotomicheskomu öppningsvinkel och kanten på den andra flänsen är insatt i lumen miringostomy. Mikroschiptsy avlägsnas från den yttre hörselgången, och den böjda mikronål, trycka den cylindriska delen av röret vid gränsen med den andra flänsen, som ligger utanför trumhinnan, är det fast i miringotomicheskom hål. Efter proceduren tvätta kaviteten med 0,1% dexametasonlösning, injicera 0,5 ml med sprutan: öka trycket i den externa hörselgången med en gummipäron. Med lösningens fria passage i nasofarynx avslutas operationen. När obstruktionen av det hörande röret sugs av administreras läkemedlet och vasokonstriktiva droger; Trycket i den yttre öronkanalen höjs igen med en gummipäron. Sådana manipuleringar upprepas tills de uppnår det rörliga rörets permeabilitet. Med denna teknik finns det inget spontant misslyckande i röret på grund av sin snäva passform mellan flänsarna hos de radiella fibrerna i mellankiktet i tympaniskt membran.

Dränering i upprättandet den främre separerade trumhinnan möjligt att inte bara för att uppnå en optimal ventilation av mellanörat, men kommer upp och eventuell skada ossikulära kedjan, som är möjligt när fastställande röret caudineural kvadranten. Dessutom är risken för komplikationer i form av atelektas och myringoskleros lägre med denna administreringsform, och röret i sig har en minimal effekt på ljudproduktionen. Ventilationsröret avlägsnas enligt indikationerna vid olika tidpunkter, beroende på återställandet av hörselns patentering enligt resultaten av tympanometri.

Lokalisering av myringostominsnitt kan vara annorlunda: 53% av otolaryngologerna tillämpar tympanostom i den bakre kvadranten, 38% i den främre regionen. 5% i anteroposterior och 4% i den bakre kvadranten. Den senare varianten är kontraindicerad på grund av den höga sannolikheten för trauma hos de hörseliga ögonen, bildandet av en retraktiv ficka eller perforering i denna zon, vilket leder till utvecklingen av den mest uttalade hörselnedsättningen. Lägre kvadranter föredrar tympanostomi på grund av den lägre risken för skador på framväggen. Vid generaliserad atelektas är den enda möjliga platsen för införandet av ventilationsröret den anterolaterala kvadranten.

Shuntning tympanum i exsudativ öroninflammation är mycket effektivt i att ta bort exsudat, förbättra hörsel och förebyggande av återfall av endast II (serös) steg (klassificering NS n Dmitrieva et al.) Tillhandahålls dispensary observation i 2 år.

Timpanotomiâ

Efter blandning i den främre tympanostomy kvadranten av trumhinnan injiceras med en lösning av 1% lidokainz eadneverhney på gränsväggen av den yttre hörselgången för att underlätta otseparovki meatotimpanalnogo fliken. Tyapochnym kniv under förstoring operationsmikroskop vara vassa yttre hörselgången, avgår vid 2 mm från trumringen vid caudineural vägg i riktningen från 12 till 6 timmar, enligt schemat av visartavlan. Med en mikrotissektor avlägsnas en metallisk flik, en tympanisk ring med ett trumhinna extraheras med en krökt nål. Hela komplexet omdirigeras framåt tills en god utsikt över labyrintens fönster, framträdande vägg och hörselbenen erhålls; tillgång till gipotimpanuma och perabarabannomu fördjupning. Exsudatet avlägsnas genom sugning, trumhålan tvättas med acetylcystein (eller enzym) och därefter evakueras evakueringen igen. Särskild uppmärksamhet ägnas epitympanum och ligger i det vid kovalno-hammare artikulation, eftersom det är där ofta observeras muftoobraznoe deposition upprättas exsudat. Vid slutet av manipuleringen tvättas tympan med dexametasonlösning. Köttotimponalfliken placeras på plats och fixeras med en remsa av gummi från den kirurgiska handsken.

Ytterligare förvaltning

Om ventilationsröret är etablerat, varnar patienten om behovet av att skydda det opererade örat från vattenintressen. Efter borttagningen, informera om möjligheten till återkommande av exudativa otitis media och behovet av ett besök hos audiologen-otorhinolaryngologist efter några episoder av inflammatorisk sjukdom i näsan och övre luftvägarna.

Audiologisk kontroll utförs en månad efter kirurgisk behandling (otoskopi, otomikroskopi, med indikationer - bedömning av hörselns patency). Med normalisering av hörselskaraktär och funktion hos hörselröret efter 2-3 månader. Ventilationsröret avlägsnas.

Efter behandlingen är en lång, noggrann och kompetent dispensarobservation av en otorhinolaryngolog och en surdologer nödvändig, eftersom sjukdomen är benägen att återkomma. Det verkar rationellt att skilja på naturen av observation av patienter respektive den etablerade etappen av exudativ otitis media.

För stadium I, efter första behandlingssteget och vid fas II, ska den första undersökningen med audiometrisk kontroll utföras 1 månad efter sanering av övre luftvägarna. Bland barnens egenskaper kan vi notera utseendet på en semilunarpunkt i de främre kvadranterna i det tympaniska membranet och inspelningen av typ C-tympaogram med akustiska impedansmätningar. Övervakning av barn i framtiden bör genomföras en gång om 3 månader i 2 år.

Efter tyngdpunktsskakningen ska patientens första undersökning utföras också 1 månad efter urladdning från sjukhuset. Ur indikatorerna för otoskopi bör man uppmärksamma graden av infiltrering av det tympaniska membranet och dess färg. Genom resultaten av tympanometrin i läget för undersökning av hörselns permeabilitet kan man bedöma graden av återhämtning. Ytterligare audiologisk kontroll utförs en gång om 3 månader i 2 år.

På platserna för införande av ventilationsrör hos patienter med stadium II och III av exudativ otitmedia är utseendet av myringoscleros möjlig.

Vid otoskopi vid steg IV i gratis med exsudativ öroninflammation kan förväntas förekomst atelektas trumhinnan perforeringar sekundär NST. I närvaro av dessa komplikationer bör vara absorberbara kurser, siimuliruyuschey och förbättrar mikrocirkulationen terapi: injektioner av hyaluronidas, FiBS, glaskroppen intramuskulärt vid en dos av ålder, fonofores med hyaluronidas endaural (10 förfaranden).

I alla skeden av den härdade exsudativ otitis media patienten eller hans föräldrar varnar den obligatoriska audiologisk kontroll efter längre episoder rinit någon etiologi eller otitis media, eftersom dessa tillstånd kan provocera exacerbation av sjukdomen, fördröjd diagnos som leder till utveckling av mer allvarlig skede.

Amerikanska otolaryngologer rekommenderar att patienter med exudativ otitmedia med ett bevarat tympanogram av typ B inte överstiger 3-4 mcch. Visar vidare tympanostomi.

I fall av återkommande sjukdom före åter kirurgi CT rekommenderar hålla tidsmässiga ben för att bedöma status hos örontrumpeten, verifiera närvaron av exsudat i alla hålrum i mellanörat, hålla hörselbenskedjan, undantag våmmen process tympanum.

Ungefärliga arbetsoförmåga beror på scenen i sjukdomsförloppet och är 6-18 dagar.

Förebyggande

Förebyggande av exudativ otitis media - Tidig sanering av övre luftvägarna.

[38], [39], [40], [41], [42],

Prognos

Dynamik i sjukdoms första etapp och adekvat behandling leder till fullständig botning av patienter. Den primära diagnosen av exudativ otitis media i andra och efterföljande etapper, och som en konsekvens leder den försenade initieringen av terapi till en gradvis ökning av antalet negativa resultat. Negativt tryck orsakar omstruktureringen av slemhinnan i tympanhålan en förändring av strukturen hos både det tympaniska membranet och slemhinnan. Deras primära förändringar skapar förutsättningar för utveckling av retraktioner och attelektas, mucositis, immobilisering av kedjan av auditiva ossiklar, blockering av labyrintiska fönster.

• Atelektasis är retraktionen av det tympaniska membranet på grund av förlängd dysfunktion hos hörselröret.
• Atrofi - gallring av det tympaniska membranet, åtföljt av en försvagning eller upphörande av funktionen på grund av inflammationen.
• Miringoskleroz - den mest frekventa resultatet flödes exsudativ genomsnittlig otit: kännetecknas av närvaron av vita formationer trumhinnan, som ligger mellan epidermis och slemhinnor i den senare, på grund av organisationen av framkallningsfluid i det fibrösa skiktet. Vid kirurgisk behandling kan foci lätt avlägsnas från slemhinnan och epidermis utan att blodet frisätts.
• Retraktation av det tympaniska membranet. Visas på grund av långvarigt negativt tryck i tympanhålan, kan lokaliseras både i den osträckta delen (panflaccida) och i spänningen (pars tensa), vara begränsad och diffus. Atrofiskt och retraktivt tympaniskt membran är sagging. Återgången föregår bildandet av retraktionsfickan.
• Perforering av det tympaniska membranet.
• Adhesiv otitis media. Kännetecknad av ärrbildning i trumhinnan och proliferation av fibrös vävnad i trumhålan, auditiv hörselbenen kedja immobilisering, vilket leder till atrofiska förändringar i det förflutna, upp till nekros av den långa armen av städet.
• Timpanosclerosis - bildandet av tympanosklerotiska foci i tympan. De flesta ligger i epitimpanuma. Runt hörselbenen och i nischen i fönstret. Vid kirurgisk ingrepp exfolierar tympano-sclerotiska foci från de omgivande vävnaderna utan att blodet frisätts.
• Hörselnedsättning. Det manifesteras av ledande, blandade och neurosensoriska former. Ledande och blandade, som regel, beror på immobilisering av den auditiva ossiklarnas kedja av ärr och tympanosklerotiska foci. HCT - en följd av förgiftning av inre örat och blockad av labyrintens fönster,

Dessa komplikationer kan isoleras eller i olika kombinationer.

Skapandet av en algoritm för behandling av patienter, beroende på scenen med exudativ otitmedia, gjorde det möjligt att uppnå återställande av auditiv funktion hos de flesta patienter. Samtidigt visade observationer av barn med exudativa otitis media i 15 år att 18-34% av patienterna utvecklade återfall. Bland de viktigaste orsakerna noterades persistensen av kronisk slemhinnessjukdom i näshålan och senare behandling.

[43], [44]