Elevreaktioner

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Ljusreflex

Ljusreflexen medieras av retinala fotoreceptorer och 4 neuroner.

1. Den första neuronen (sensorisk) förbinder varje näthinnan med båda pretektala midbrainkärnorna vid nivån av överlägsen colliculus. Impulser som uppstår i det temporala näthinnan utförs av okrossade fibrer (ipsilateral optisk väg), som slutar i den ipsilaterala och retinala kärnan.
2. Den andra neuronen (interkalierad) förbinder varje förevändningskärna till båda Edinger-Weslphal-kärnorna. En monokulär ljusstimulering orsakar en bilateral symmetrisk sammandragning av pupillen. Skador på de interkalära neuronerna orsakar dissociation av reaktioner mot ljus och nära avstånd i neurosyphilis och insalom.
3. Den tredje neuronen (preganglioniska motorn) förbinder kärnan i Edinger-Westphal med ciliärnoden. Parasympatiska fibrer går som en del av den oculomotoriska nerven och når in i sin nedre gren, når ciliarynoden.
4. Den fjärde neuronen (postganglioniska motorn) lämnar ciliärnoden och passerar genom de korta ciliära nerverna, innervaterar pupillens sfinkter. Ciliärnoden ligger i muskelkonen bakom ögat. Olika fibrer passerar genom ciliärnoden, men bara den parasympatiska bildar en synaps i den.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Approximationsreflex

Reflexen till approximation (synkinesi, inte den sanna reflexen) aktiveras när man tittar från ett avlägset objekt till en nära. Inkluderar boende, konvergens och miosis. Vision är inte nödvändig för reflexen till approximation, och det finns inga kliniska tillstånd där ljusreflexen är närvarande men reflexen till approximationen är frånvarande. Trots det faktum att de sista vägarna för den närmande reflexen och ljusreflexen är identiska (dvs den oculomotoriska nerven, ciliärnoden, de korta ciliära nerverna), är mittpunkten för inflygningsreflexen inte väl förstådd. Två subnuclear influenser är troliga: de främre och occipitala lobesna. Mittreflexcentrumet för reflexen till approximationen ligger antagligen ventral än den pretektala kärnan. Därför påverkar kompressionsskador, såsom pinealomer, företrädesvis de dorsala intercalerade neuronerna i ljusreflexen, vilket sparar de ventrala fibrerna till sist.

[13], [14], [15], [16]

Sympatisk innervation av eleverna

Sympatisk innervation innehåller 3 neuroner:

1. Neuron av den första ordningen (central) börjar i den bakre hypotalamusen och nedstiger, krossad längs hjärnstammen tills den slutar vid ciliiospinalcentrumet Budge i ryggmärgets laterala mellanliggande substans mellan C8 och T2.
2. Neuron av den andra ordningen (preganglionic) går från ciliospialcentret till den övre cervikala noden. På vägen är den nära relaterad till apikal pleura, där den kan påverkas av bronkogent karcinom (Pancoasl-tumör) eller under operation på nacken.
3. En neuron av den tredje ordningen (postganglionic) stiger längs den inre halspulsådern innan den går in i den cavernösa synapsen, där den ansluter till trigeminusnervens okulära gren. Sympatiska fibrer når den ciliära kroppen och dilatorn av pupillen genom nasociliärnerven och de långa ciliära nerverna.

[17], [18], [19]

Betydande pupillärfel

Absolut avferent pupillär defekt

Den absoluta avferenta pupillärfelen (amarotisk pupil) orsakas av en fullständig lesion av optisk nerv och kännetecknas av följande:

• Ögat på den drabbade sidan är blind. Båda eleverna är lika stora. Under lätt stimulering av det drabbade ögat svarar ingen elev, men när de stimulerar ett normalt öga, reagerar båda eleverna normalt. Den approximativa reflexen är normal för båda ögonen.

Relativ afferent pupillär defekt

En relativ avferent pupillär defekt (Marcus Gunn pupil) orsakas av ofullständig skada på optisk nerv eller allvarlig skada på näthinnan, men orsakas inte av täta grå starr. Kliniska manifestationer liknar den amaurotiska pupillen, men lättare. Således reagerar eleverna sluggigt på stimulans av patientens öga, och den normala är levande. Skillnader i pupillära reaktioner hos båda ögonen betonas av testet av "svängning av ficklampan", där ljuskällan överförs från ett öga till det andra och bakåt och stimulerar sekventiellt varje öga. Först stimulera det normala ögat, vilket orsakar förträngningen av båda eleverna. När ljus överförs till ett ömt öga expanderar båda eleverna istället för att minska. Denna paradoxala dilatation av eleverna som svar på belysning uppstår eftersom expansionen orsakad av avstötning av ljus från det normala ögat överväger den förminskning som orsakas av stimulering av ont i ögat.

När avferenta (sensoriska) lesioner har eleverna samma storlek. Anisocoria (ojämn elevstorlek) är resultatet av en lesion av efferenta (motor) nerv-, iris- eller pupils muskler.

[20], [21], [22], [23],

Dissociation av pupillreflexer till ljus och korta avstånd

Reflexen till ljuset är frånvarande eller tråkig, men reaktionen på approximationen är normal.

Orsaker till pupillär reflexdissociation i ljusa och korta avstånd

Ensidig

• kärleksfel
• tik Adie
• herpes zoster ophthalmicus
• avvikande regenerering n. Oculomotorius

Dubbelsidig

• neurosyphilis
• typ 1 diabetes
• myotonisk dystrofi
• dorsalt mitten av hjärnans syndrom Parinaud
• familjär amyloidos
• zncefalit
• kronisk alkoholism

Symptom

• Måttlig ptos (vanligen 1-2 mm) som ett resultat av Mullers muskelsvaghet.
• Liten höjd på det nedre ögonlocket på grund av svagheten i den nedre tarsala muskeln.
• Mioz på grund av den obemannade verkan hos pupillens sphincter, med uppkomsten av anisokoria, som ökar i svagt ljus, som Hörner-pupillen inte expanderar, som en parad.
• Normal reaktion på ljus och approximation,
• Minskning av svettning är ipsilateral, men endast om lesionen är lägre än den övre cervikala noden, eftersom fibrerna som innerverar ansiktets hud går längs den yttre halscirkeln.
• Hypokromisk heterochromi (iris av annan färg - Horners pupil är lättare) är synlig om skadorna är medfödda eller har funnits länge.
• Eleven expanderar långsamt.
• Mindre viktiga symtom: boendehypertensivitet, ögonhypotoni och konjunktivalhyperemi.

[24],

elev Argyll Robertson

Kallas neurosyphilis och kännetecknas av följande:

• Manifestationerna är vanligtvis bilaterala, men asymmetriska.
• Eleverna är små, oregelbundet formade.
• Dissociation av reaktioner mot ljus och approximation.
• Eleverna är mycket svåra att expandera.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Tik Adie

Adie-pupillen (tonic) orsakas av postganglionisk denervering av pupillens sphincter och den ciliära muskeln, eventuellt på grund av en virusinfektion. Vanligtvis förekommer i unga och unilaterala fall i 80% av fallen.

Symptom

• Jämnt breddad elev.
• Reflexen till ljuset är frånvarande eller slöhet och kombineras med ormformiga rörelser i pupils kant, synlig i en slitlampa.
• När man närmar sig objektet svarar eleven långsamt, den efterföljande expansionen är också långsam.
• Boende kan visa liknande tonicitet. Så, efter fixering på ett nära föremål, är tiden för omriktning på ett avlägset föremål (avslappning av den ciliära muskeln) ökad.
• Efter en lång tid kan eleverna bli små ("lilla gamla Adie").

Samtidigt är försvagningen av djupa tendonreflexer (Holmes-Adies syndrom) och autonom dysfunktion.

Farmakologiska test. Om mjölk 2,5% eller pilokarpin 0,125% infiltreras i båda ögonen, kommer den normala pupillen inte att begränsa, och den drabbade pupillen kommer att smala på grund av denerveringsöverkänsligheten. Vissa personer med diabetes kan också få denna reaktion, och hos friska personer smälter båda eleverna mycket sällan.

[33]

Oculo-sympatisk förlamning (Horners syndrom, Horners)

Orsaker till Horners syndrom

Central (första ordningens neuron)

• hjärnstamslessioner (vaskulär, tumörer, demyelinering)
• syringomyeli
• alternerande syndrom Wallenberg
• ryggradss tumörer

Preganglionic (andra ordningens neuron)

• pankoastumör
• karotid och aorta aneurysmer och stratifiering
• nacksjukdomar (körtlar, trauma, postoperativ)

Postganglionic (tredje ordningens neuron)

• klusterhuvudvärk (migränaluralgi)
• bunt av inre halspulsådern
• nasofaryngeala tumörer
• otitis media
• cavernous sinus neoplasma

Farmakologiska test

Diagnosen bekräftas med kokain. Hydroxyamphetamia (paredria) används för att differentiera en preganglionisk lesion från en postganglionisk. Epinefrin kan användas för att utvärdera denerveringsöverkänsligheten.

Kokain 4% inleds i båda ögonen.

• Resultat: Den normala eleven expanderar, Horners elev gör det inte.
• Förklaring: Noralrenalin, isolerad av postganglioniska sympatiska slut, återfångas, och dess verkan slutar. Kokainblock återupptagning, så norepinefrin ackumuleras och orsakar pupil dilation. Med Horners syndrom kommer noradrenalin inte att släppas, så kokain fungerar inte. Således bekräftar kokain diagnosen Horners syndrom.

Hydroxyamfetamin 1% injiceras i båda ögonen.

• Resultat: I preganglioniska lesioner kommer båda eleverna att expandera, medan Horner i postganglionisk elev inte kommer att expandera. (Testet utförs dagen efter att effekterna av kokain har gått.)
• Förklaring: Hydroxyamphetamin ökar frisättningen av norepinefrin från postganglioniska nervändar. Om denna neuron är intakt (en lesion av en neuron av den första eller andra ordningen, liksom ett normalt öga), kommer NA att släppas och pupillen kommer att expandera. Med nederlaget för neuron i den tredje ordningen (postganglionic) kan expansionen inte vara, för neuronen förstörs.

Adrenalin 1: 1000 läggs in i båda ögonen.

• Resultat: I en preganglionisk lesion kommer ingen elev att expandera, eftersom adrenalin snabbt kommer att kollapsa med monoamyoxidas; med postganglionisk lesion kommer Horners pupil att expandera, och ptos kan tillfälligt minska, eftersom adrenalin inte kollapsar på grund av avsaknaden av monoaminoxidas.
• Förklaring: En muskelbristande motorisk innervation är känsligare för den excitatoriska neurotransmittorn som frigörs av motorn. I Horners syndrom uppvisar elevens dilatormuskulär också "denervationshypersensitivitet" för adrenerga neurotransmittorer, därför leder adrenalin även i låga koncentrationer till en märkbar expansion av Horners elev.

[34], [35]