Störning av elevens jämlikhet (anisocoria)

Undersökning av pupillerna är av särskild betydelse för diagnos av ett stort antal patologiska tillstånd.

En liten skillnad i pupillstorlek förekommer hos 15–20 % av friska personer och är medfödd. Uttryckt anisokori kan ha två orsaker:

• I. "Oftalmologisk": strukturell defekt i irismusklerna, konsekvenser av irit, uveit, trauma, brytningsfel etc. I detta fall upptäcks ofta olika synskärpa i vänster och höger öga.
• II. "Neurologisk" anisokori:
  • anisokori är mer uttalad i mörker
  • anisokori är mer uttalad i starkt ljus.

För att undersöka pupillerna i mörker (ett mörkt rum), stäng av alla ljuskällor och håll en ficklampa nära patientens haka, vilket ger tillräckligt med diffust ljus för att mäta pupillstorleken.

Starkt ljus tillhandahålls genom att tända ljuskällor och rikta strålen från en ficklampa direkt in i pupillen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I. Anisokori är mer uttalad i mörker

I den här situationen är den onormala pupillen den mindre, eftersom den har svårt att vidgas. Här är det nödvändigt att skilja mellan fyra möjliga situationer.

Enkel (fysiologisk) anisokori observeras hos 20 % av friska personer. Pupillerna har regelbunden form och reagerar livligt på ljus. Ibland tar den formen av en "sväng" ("alternerande" anisokori). Storleken på anisokorien är vanligtvis mindre än 1 mm.

Horners syndrom (ptos, mios och anhidros). Miosen är liten, så att anisokori i genomsnitt är cirka 1 mm i ett upplyst rum, den blir mindre i starkt ljus och mer märkbar i mörker. Det mest specifika tecknet på Horners syndrom är en fördröjning i utvidgningen av den miotiska pupillen jämfört med den normala pupillen när man observerar dem i 15-20 sekunder i mörker.

Avvikande regeneration. Vid icke-ischemisk skada på oculomotornerven (trauma, kompression) kan de regenererande axonen hos den senare (till exempel till den nedre rectusmuskeln) växa avvikande och nå m. sphincter iris. I detta fall, när man försöker titta ner, kommer pupillen också att dra ihop sig. Denna sammandragning av pupillen är synkinesis. Även om anisokori vid avvikande regeneration är mer uttalad i mörker, är den onormala pupillen smalare i mörker och bredare i starkt ljus.

Adies ihållande toniska (breda) pupill är resultatet av långvarig denervering (pupilotoni). Den kan också bli mindre än en normal pupill. Vid pupillotoni vidgas inte pupillen på ljus eller reagerar långsamt på ljus. Orsaken är inte helt känd.

II. Anisokori är mer uttalad i starkt ljus

I den här situationen är avvikelsen den större pupillen, eftersom den har svårt att dra ihop sig. Denna situation är möjlig i följande tre fall.

Eddies toniska pupill. Mekanismen bakom den toniska pupillen är tvåfaldig. För det första leder skador på ciliarkroppen till postganglionär parasympatisk denervering av sfinktern och ciliarmuskeln. Om dessa muskler är denerverade blir den drabbade pupillen vidgad och reagerar dåligt på ljus. Dessutom, på grund av störningen i ackommodationen, är läsning svår.

Inom några dagar efter denervering utvecklas kolinerg överkänslighet och avvikande regenerering av parasympatiska fibrer, vilket resulterar i segmental paralys och sfinkterkontraktion med maskliknande rörelser och långsamma toniska kontraktioner av sfinktern vid ackommodationsförsök. Efter månader eller år blir den toniska pupillen mindre och segmental sfinkterparalys uppstår med dålig respons på ljus, tonisk pupillrespons på ackommodation och kolinerg överkänslighet.

Förlamning av okulomotornerven (III). Den okulomotoriska nerven inkluderar preganglionära parasympatiska fibrer till sfinktern och ciliarmuskeln, innerverar m. levator palpebrae, m. rectus superior, m. rectus medialis och m. obliquus inferior. Kliniska manifestationer av dess skada inkluderar ptos, mydriasis och oftalmoplegi. Pupillen är mer vidgad än normalt och reagerar dåligt på ljus.

Farmakologisk mydriasis. Pupillvidgning kan bero på användning av sympatomimetika, som stimulerar dilatatorn, eller antikolinergika, som blockerar constrictorn (kokain, amfetamin, atropin, skopalamin, etc.)

Isolerad fixerad vidgad pupill.I avsaknad av tecken på oftalmopares blir sannolikheten för skada på den tredje nerven som orsak till isolerad fixerad dilaterad pupill mycket obetydlig. Varianter av tonisk pupill eller farmakologisk mydriasis bör övervägas.