Återkommande av prostatacancer efter radikal behandling

Risken för återkommande prostatacancer (lokal eller systemisk) inom 10 år efter prostatektomi eller strålbehandling är 27-53%. Inom 5 år efter den inledande behandlingen får 16 till 35% av patienterna behandling mot återfall.

Tidigare förstods ett återfall som en tumör, palpabel genom ändtarmen, liksom avlägsna metastaser. Återfallet anses vara tillväxten av PSA-nivån. Kriteriet för återkommande efter prostatektomi anses vanligen vara en PSA-nivå på 0,2 ng / ml eller mer i två på varandra följande mätningar. Återfall efter strålterapi, enligt ASTRO-kriterier, kan sägas med tre konsekutiva ökningar i PSA.

[1], [2],

Lokalt och systemiskt återfall av prostatacancer

Om en ökning av PSA-nivån finns, är det viktigt att fastställa arten av återfall - lokal eller systemisk. Efter prostatektomi kan det finnas ett lokalt återfall, i andra fall endast ett systemiskt återfall eller en kombination därav.

Att särskilja lokalt återfall från systemiskt hjälper till att öka PSA-nivåerna, tillväxttakten och tiden för fördubbling av PSA-innehållet, dess baslinje och Gleason-indexet.

En ökning av PSA under första hälften av året efter operationen brukar indikera ett systemiskt återfall. Median tiden för att fördubbla PSA-nivån vid systemiska återfall kan vara 4,3, lokal - 11,7 månader. Ökningstakten i PSA-nivån mindre än 0,75 ng / ml per år observeras hos patienter med lokala återfall, mer än 0,7 ng / ml per år - hos patienter med avlägsna metastaser.

Vid lokal återfall efter strålbehandling indikerar en långsam fördröjd ökning av PSA-nivån. Bekräftelse av lokal återkommande är ett positivt resultat av en biopsi som utförts på 18 månader. Efter bestrålning och senare (i frånvaro av avlägsna metastaser enligt CT, MRI och scintigrafi-data).

Sannolikheten för lokalt återfall efter prostatektomi är 80% i ett sent ökning av PSA-nivå (längre än 3 år), dubbleringstiden av PSA i mer än 11 månader, Gleason slår mindre än 6, och processtegen nedan pT _3a N ₀ och pT _x R _en systemisk återfall Sannolikhet efter prostatektomi överstiger 80% vid en tidig ökning av PSA-nivåerna (mindre än ett år), PSA dubbleringstid av 4-6 månader, indexet Gleason 8-10, pT stadium _3b och pT _x N ₁. Lokalt återfall efter strålbehandling och HIFU diagnostiserad med ett positivt resultat i frånvaro av biopsi fjärrmetastaser. Prostata biopsi endast visas när man planerar enskilda patienter upprepad lokal behandling (t ex, prostatektomi eller re HIFU session).

Undersökning för misstänkt återkommande prostatacancer

För att bekräfta ett återfall med en ökning av PSA-nivåerna utförs vanligtvis en fysisk undersökning, ultraljud, CT eller MR i bäckenet, en biopsi av tumörbädden och ett anastomosområde. I avsaknad av symptom visar dessa studier sällan en tumör, eftersom ökningen av PSA-nivåer vanligen uppträder 6-48 månader före det uppenbara återfallet.

Fingerrektalundersökning vid noll eller mycket låga PSA-nivåer fungerar vanligen inte. Med en ökning av PSA-nivåer föreskrivna bäcken MRI, abdominal CT och ben scintigrafi, men på grund av låg känslighet och specificitet för tidig upprepning av dessa studier ger lite information. Med ökningen i PSA efter prostatektomi är resultatet av scintigrafi positivt endast hos 4,1% av patienterna. Sannolikheten för ett positivt scintigrafi-resultat överstiger inte 5%, tills PSA-nivån når 40 ng / ml. Den genomsnittliga nivån av PSA, varvid scintigrafi detekterar metastaser bör vara större än 60 ng / ml, och ökningstakten i PSA-nivå - 22 ng / ml per år. Nivån och hastigheten av ökningen i PSA-innehåll tillåter att förutsäga resultatet av scintigrafi, och frekvensen av PSA-tillväxten är resultatet av CT. När sålunda en PSA-nivå av mindre än 20 ng / ml eller en ökningstakt av PSA halt av mindre än 20 ng / ml per år scintigrafi, och CT medför inte ytterligare information. Endorektal MR visar ett lokalt återfall hos 81% av patienterna med en genomsnittlig PSA-nivå på 2 ng / ml.

PET rekommenderas för tidig diagnos av återkommande olika tumörer.

Scintigrafi med antikroppar mot prostata-membranantigenet (prostosintis) är en av de nya metoderna för att detektera återfall. Dess diagnostiska noggrannhet når 81%. Oavsett nivået av PSA avslöjar metoden förekomsten av ett återfall hos 60-80% av patienterna, vilket kan hjälpa till vid valet av behandlingens taktik. Scintigrafi med dessa antikroppar positiva i 72 av 255 patienter med PSA-nivåer av 0,1-4 ng / ml efter prostatektomi, med isotop ackumulering observerades på någon nivå av PSA.

Biopsi i anastomoszonen tillåter återfall endast hos 54% av patienterna. Endast i närvaro av en palpabel eller hypoechoisk formation är sannolikheten för ett positivt resultat nära 80%. Det finns ett tydligt samband mellan exponenten och PSA: PSA-innehåll av mindre än 0,5 ng / ml positivt resultat i 28% av patienterna med en PSA-nivå som är större än 2 ng / ml - 70% av patienterna Med hänsyn till dessa data, en biopsi av anastomosen området vanligtvis inte ta och styras av nivån på PSA och hur mycket den dubblerar. Dessutom är överlevnad med bevisade återfall ungefär samma som vid inspelning av en isolerad ökning av PSA.

Enligt ASTRO-rekommendationerna, med en ökning av PSA-nivåerna efter strålbehandling, är inte biopsi av prostatakörteln indikerad. Emellertid är en biopsi av central betydelse för att lösa problemet med prostatektomi eller HIFU hos sådana patienter. Efter strålbehandling (fjärr- eller brachyterapi) utförs biopsin vanligtvis inte tidigare än 18 månader efter kryostruktion eller 6 månader efter ultraljudsförstöring.

[3], [4], [5]

Behandling av återkommande prostatacancer

Behandling av återkommande prostatacancer efter radikal prostatektomi

Tid och taktik för behandling med en ökning av PSA-nivåer efter prostatektomi eller strålterapi orsakar diskussion. I fallet med återfall efter kirurgi kan titta på, bestrålning av tumörbädden, HIFU-terapi återfall hormonterapi av prostatacancer (inklusive kombinerad, intermittent eller kombinerad användning av finasterid och antiandrogener), såväl som en kombination av kemoterapi och hormonterapi. Dessa metoder är också tillämpliga för återfall efter strålbehandling.

Hormonell terapi

Vid högt preoperativt PSA (20 ng / m, Gleason score över 7, drift och icke-radikala mestnorasprostranonnyh tumörer pT _3b, pT _x N ₁ ) lämplig tidigaste hormon. Dock har dess effekt på överlevnad ännu inte fastställts. Med tidig hormonbehandling är metastaser mindre vanliga än med fördröjd överlevnad i båda fallen är ungefär densamma. Behovet av att testa hormon bekräftar MRS, varvid ett återfall observerades i alla patienter som har fått strålbehandling på tillväxten av PSA efter prostatektomi för tumörer pT _3b, pT _x N ₁, och en Gleason score 8.

Monoterapi med antiandrogen droger patienter tål bättre än kombinationen (ibland uppstår värmevallningar, minskad styrka, förlust av libido), men antiandrogener orsakar gynekomasti och smärta i bröstvårtorna. Hos patienter utan avlägsna metastaser minskar bikalutamid (150 mg / dag) signifikant risken för sjukdomsprogression. Således kan antiandrogener vara ett alternativ till kastration med en ökning av PSA-nivåerna efter radikalbehandling (särskilt hos relativt unga patienter utan samtidiga sjukdomar).

Observation för återfall av prostatacancer

Dynamisk observation utförs vanligen vid Gleason index mindre än 7, sen (2 år efter operation) ökning i PSA-nivå och tiden för dess fördubbling mer än 10 månader. I sådana fall är mediantiden till metastaser på 8 år och mediantiden från början av metastaser till dödsfallet är ytterligare 5 år.

HIFU-terapi

Nyligen har fler och fler data om resultaten av HIFU-terapi av lokal återkommande efter RP uppkommit. Oftast detekteras ett återfall med en TRUS och bekräftas histologiskt (biopsi). Ändå skjuter HIFU-terapi ut tidpunkten för utnämningen av hormonbehandling. Noggranna uppgifter om överlevnad är frånvarande.

Kliniska rekommendationer för behandling av återfall efter prostatektomi

Med lokal återfall och en PSA-nivå på mindre än 1,5 ng / ml, strålbehandling upp till 64-66 Gy,

Om patienten är försvagad eller föremål för bestrålning kan ett lokalt återfall resultera i en dynamisk observation

Med tillväxten av PSA-nivån, vilket indikerar ett systemiskt återfall, visas hormonbehandling, eftersom det minskar risken för metastasering.

Som hormonbehandling kan analoger av gonadoliberin, kastration eller bikalutamid (150 mg / dag) användas.

Behandling av återfall efter strålbehandling

De flesta patienter med återfall efter strålterapi får hormonbehandling (upp till 92%). Utan behandling är tiden från ökningen av PSA till manifestationen av återfall cirka 3 år. Förutom hormonbehandling vid återfall efter bestrålning är lokal behandling möjlig - prostatektomi, HIFU-terapi, kryoterapi, brachyterapi. Prostatektomi användes inte allmänt på grund av frekventa komplikationer (urininkontinens, rektalskada) och också på grund av den höga risken för lokal återkommande. Men med noggrant urval av patienter kan denna operation ge en lång period utan återfall,

Enligt den senaste informationen. 5-års sjukdomsfri överlevnad efter strålbehandling motsvarar den efter den primära prostatektomi, som genomfördes vid samma stadier av sjukdomen, den 10-års överlevnad på 60-66%. Inom 10 år från tumörens utveckling, dör 25-30% av patienterna. I lokaliserade tumörer, tumörcellerna i frånvaro av en resektion marginal, sädesblåsor invasion och lymfkörtel metastas i sjukdomsfri överlevnad graden når 70-80% jämfört med 40-60% vid mestnorasprostranonnyh tumörer.

Prostatektomi med lokal återkommande är motiverad i avsaknad av svåra sammorbiditeter, en förväntad LIFE på minst 10 år, Gleason-index tumörer mindre än 7 och en PSA-nivå mindre än 10 ng / ml. I andra fall före operationen är det svårt att bestämma tumörens förekomst, vilket ökar risken för främre eller totala exenteration, komplikationer och upprepade återfall.

Dynamisk övervakning av patienter med sannolikt lokal återkommande (från en lågriskgrupp med sen recidiv och en långsam ökning av PSA-nivån) upprättas mot upprepad radikal behandling. Retrospektiv analys avslöjade inte fördelarna med hormonbehandling jämfört med dynamisk observation vid tidpunkten för att fördubbla PSA-nivån i mer än 12 månader; 5-års överlevnad utan metastasin var 88% för hormonbehandling och 92% för bakgrunden av observation.

Kliniska rekommendationer för en undersökning om misstänkt återkommande prostatacancer

Efter prostatektomi, om PSA-nivån är mindre än 20 ng / ml och hastigheten av tillväxten är mindre än 20 ng / ml per år är CT i bukhålan och småbäcken lite informativ.

Endorektal MR hjälper till att upptäcka lokal återfall med låg PSA nivå (1-2 ng / ml). PET har ännu inte blivit utbrett.

Scintigrafi med märkta antikroppar mot det prostatiska membranantigenet möjliggör detektering av återfall hos 60-80% av patienterna oavsett nivået av PSA.

En biopsi för att bekräfta lokal återfall utförs efter 18 månader eller mer efter bestrålning.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kliniska rekommendationer för behandling av återfall efter strålbehandling

I vissa patienter med lokal återkommande är prostatektomi möjlig.

Med kontraindikationer till kirurgi, brachyterapi, HIFU-terapi eller kryostruktion kan utföras.

Med en möjlig systemisk återkommande behandling är hormonbehandling för prostatacancer möjlig.

Kliniska rekommendationer för behandling av återfall efter radikal behandling

Sannolik lokal återkommande efter prostatektomi	Det är möjligt strålbehandling i en dos av minst 64 Gy, det är önskvärt att starta det på en PSA-nivå på mindre än 1,5 ng / ml. I andra fall föredras övervakning med efterföljande hormonbehandling
Sannolik lokal återkommande efter strålbehandling	I vissa fall är prostatektomi möjlig, men patienten behöver rapportera en relativt hög risk för komplikationer. I andra fall är övervakning med efterföljande hormonbehandling föredragen.
Sannolikt systemiskt återfall	Tidig hormonbehandling minskar progressionen och kan öka överlevnaden jämfört med försenad. Lokal behandling utförs endast för palliativa ändamål.

[12], [13], [14]