Hormonbehandling för prostatacancer

Hormonbehandling för prostatacancer förskrivs i sjukdomens tidiga stadier, vid återfall, och även till unga patienter både som en del av en kombinationsbehandling och som en oberoende metod.

Redan 1941 fastställdes den hormonella naturen hos prostatacancer, eftersom kastrering och introduktion av östrogener bromsade utvecklingen av metastatiska tumörer. Sedan dess har antiandrogenbehandling ansetts vara grunden för behandling av sena stadier av prostatacancer. Behandlingsregimer och -scheman är dock inte tydligt definierade.

Även om hormonbehandling för prostatacancer har goda symtomatiska effekter har det inte bevisats att det påverkar överlevnaden.

Prostatakörtelns tillväxt och funktion kräver stimulering av androgener. Testosteron, som inte är cancerframkallande, ökar proliferationen av tumörceller. De flesta androgener produceras av testiklarna och endast 5–10 % av androgenerna (androstendion, dehydroepiandrosteron, dehydroepiandrosteronsulfat) produceras av binjurarna. Sekretionen av androgener regleras av hypotalamus-hypofys-gonadala systemet. Gonadotropinfrisättande hormon som utsöndras av hypotalamus stimulerar frisättningen av luteiniserande och follikelstimulerande hormon från den främre hypofysen. Under inverkan av luteiniserande hormon syntetiserar Leydig-cellerna i testiklarna testosteron. I prostatakörtelns celler, under inverkan av 5α-reduktas, omvandlas det till dihydrotestosteron, vilket överstiger testosteron i androgen aktivitet med 10 gånger. I perifera vävnader katalyserar aromatas omvandlingen av testosteron till östradiol, och båda ger negativ feedback, vilket hämmar utsöndringen av luteiniserande hormon. I frånvaro av androgener genomgår prostatacellerna apoptos (programmerad död). Antiandrogenbehandling avser all behandling som stör androgenernas verkan.

Androgeners verkan kan störas genom att undertrycka deras utsöndring i testiklarna (med hjälp av kirurgisk eller medicinsk kastrering) eller genom att blockera androgenreceptorer i prostatakörteln (med hjälp av antiandrogener). En kombination av dessa metoder är möjlig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikationer för hormonbehandling för prostatacancer

Indikation	Berättigande
Kastrering
Avlägsna metastaser; det finns symtom	Minskning av symtom och minskad risk för allvarliga komplikationer (ryggmärgskompression, patologiska frakturer, urinvägsobstruktion, extraossala metastaser)
Fjärrmetastaser; inga symtom	Bromsa progressionen och förebygga associerade symtom och komplikationer
Metastaser till lymfkörtlarna	Förlängning av överlevnad och återfallsfri period
Lokalt avancerade tumörer	Saktar ner progressionen
Antiandrogener
Kort kurs	Minska risken för exacerbation vid behandlingsstart med gonadotropinfrisättande hormonanaloger
Monoterapi (för icke-steroida antiandrogener)	Ett alternativ till kastrering för lokalt avancerade tumörer

Vid fjärrmetastaser är medianöverlevnaden 28–53 månader, endast 7 % av patienterna överlever i 10 år. Prognosen beror på initial PSA-nivå, Gleasonindex, antalet metastaser och förekomsten av skelettsmärta. Vid T3-4M0M0 _-tumörer överstiger medianöverlevnaden ofta 10 år _.

Vid långtidshormonbehandling för prostatacancer, särskilt hos relativt unga patienter som är sexuellt aktiva, är toleransen av behandlingen av avgörande betydelse. I detta avseende ägnas allt större uppmärksamhet åt monoterapi med icke-steroida androgener (bicalutamid), vilket möjliggör upprätthållande av normala testosteronnivåer och har måttliga biverkningar.

Biverkningarna av långvarig antiandrogenbehandling har varit kända länge. Vissa av dem minskar livskvaliteten (särskilt hos unga patienter) och förvärrar förloppet av samtidiga sjukdomar i ålderdomen.

Orkiektomi

Kirurgisk kastrering anses fortfarande vara "guldstandarden" som andra typer av hormonbehandling för prostatacancer jämförs med. Bilateral orkiektomi minskar testosteronnivåerna med 95 %, men inte till noll. Orkiektomi - vanlig eller subkapsulär (med bevarande av tunica albuginea och epididymis) - är en enkel operation, praktiskt taget komplikationsfri och lätt att utföra under lokalbedövning. Den största nackdelen med orkiektomi är det psykologiska traumat, på grund av vilket vissa män inte är redo att gå med på en sådan operation. På senare år har orkiektomi använts mindre ofta, vilket beror på tidig diagnos och utvecklingen av lika effektiva läkemedel mot kastrering.

Östrogener vid prostatacancer

Östrogener hämmar utsöndringen av gonadotropinfrisättande hormon, accelererar inaktiveringen av androgener och har, enligt experimentella data, en direkt cytotoxisk effekt på prostatakörtelns epitel. Dietylstilbestrol används vanligtvis. Tidigare rekommenderades det att förskriva det med 5 mg/dag oralt, men på grund av bildandet av metaboliter under den första passagen genom levern, vilket orsakade trombos, uppstod ofta kardiovaskulära komplikationer (den främsta orsaken till hög dödlighet). Det gjordes försök att förskriva dietylstilbestrol med 3 och 1 mg/dag. Effektivt sett var det jämförbart med orkiektomi, men risken för komplikationer var fortfarande betydligt högre. I detta avseende, efter upptäckten av antiandrogener och gonadotropinfrisättande hormonanaloger, förlorade dietylstilbestrol sin popularitet.

Tre faktorer har spelat en roll i det förnyade intresset för östrogener:

• östrogener orsakar inte osteoporos och kognitiv försämring (till skillnad från gonadotropinfrisättande hormonanaloger);
• frekvensen av remissioner (minskning av PSL-nivån) mot bakgrund av användningen av dietylstilbestrol och dietylstilbestroldifosfat når 86%;
• Östrogenreceptorer involverade i patogenesen av tumörer har upptäckts.

För att minska biverkningarna av östrogener på hjärt-kärlsystemet rekommenderas att administrera dem parenteralt (genom att kringgå levern) och kombinera dem med hjärtprotektorer. I en skandinavisk studie som inkluderade 917 patienter och jämförde effektiviteten av intramuskulär administrering av polyöstradiolfosfat och flutamid med orkiektomi eller triptorelinbehandling var överlevnaden och risken för död i hjärt-kärlsjukdomar desamma, även om polyöstradiolfosfat orsakade hjärt-kärlkomplikationer mycket oftare. Vid tillägg av låga doser warfarin (1 mg/dag) eller acetylsalicylsyra (75-100 mg/dag) till dietylstilbestrol (1-3 mg/dag) förblev risken för hjärt-kärlsjukdomar och lungemboli hög.

Metaanalys bekräftade att dietylstilbestrol och orkiektomi har samma effekt, men biverkningar som uppstår även vid förskrivning av låga doser av läkemedlet förhindrar dess utbredda användning. Sammanfattningsvis kan man säga att ytterligare studier behövs för vidare användning av östrogener som första linjens hormonbehandling för prostatacancer.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gonadotropinfrisättande hormonanaloger vid prostatacancer

Långverkande GnRH-analoger (buserelin, goserelin, leuprorelin och triptorelin) har använts i cirka 25 år och är för närvarande den huvudsakliga formen av hormonbehandling för prostatacancer.

Dessa läkemedel administreras en gång var 1:a, 2:a eller 3:e månad. De stimulerar hypofysens gonadotropinfrisättande hormonreceptorer och orsakar en kortvarig utsöndring av luteiniserande hormon, follikelstimulerande hormon och testosteron (2–3 dagar efter den första injektionen; verkningstid – till slutet av den första veckan). Långtidsbehandling minskar antalet gonadotropinfrisättande hormonreceptorer och hämmar slutligen produktionen av ovanstående hormoner. Testosteronnivåerna sjunker till postkastrationsnivåer efter 2–4 veckor, men denna effekt saknas hos 10 % av patienterna.

Enligt metaanalysen är GnRH-analoger likvärdiga i effektivitet med orkiektomi och dietylstilbestrol. Indirekta jämförelser visar att alla läkemedel i denna grupp är likvärdiga.

För närvarande är GnRH-analoger standardtypen av hormonbehandling för prostatacancer, eftersom de inte har nackdelarna med orkiektomi (kirurgi, psykiskt trauma) och dietylesterol (kardiotoxicitet). Deras största nackdel är risken för exacerbation på grund av kort testosteronfrisättning: ökad bensmärta, ryggmärgskompression, urinrörsobstruktion (upp till njursvikt), infarkt, lungemboli (på grund av ökad blodkoagulering). Emellertid inträffar den stora majoriteten av exacerbationer hos en liten grupp patienter (4-10%) med M1-tumörer _som har massiva, kliniskt uttryckta skelettmetastaser. Mycket oftare noteras endast en asymptomatisk ökning av PSA-nivåer eller patologi vid skelettscintigrafi. Samtidig administrering av antiandrogener minskar risken för exacerbation avsevärt, men utesluter den inte helt. Antiandrogener förskrivs från dagen för administrering av gonadotropinfrisättande hormonanalogen och sätts ut efter 2 veckor. Om det finns risk för ryggmärgskompression utförs omedelbar testosteronreduktion med hjälp av orkiektomi eller gonadotropinfrisättande hormonantagonister.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Gonadotropinfrisättande hormonantagonister vid prostatacancer

Dessa läkemedel konkurrerar med gonadotropinfrisättande hormon om dess receptorer i hypofysen och minskar omedelbart nivån av luteiniserande hormon, follikelstimulerande hormon och testosteron. Förutom denna viktiga fördel är antagonister inte utan sina nackdelar; många av dem orsakar livshotande allergiska reaktioner, och långverkande läkemedel har inte utvecklats.

Jämförelse av GnRH-antagonisten abarelix med leuprorelin och en kombination av leuprorelin och bicalutamid visade liknande minskningar av testosteron- och PSA-nivåer (utan en övergående ökning). Biverkningar (inklusive allergiska reaktioner) är jämförbara med alla läkemedel. Långsiktiga resultat av deras användning har ännu inte erhållits. Abarelix har nyligen godkänts för användning i USA, men endast i fall där metastatiska sjukdomar gör andra behandlingar omöjliga.

Antiandrogener för prostatacancer

Antiandrogener konkurrerar med testosteron och dihydrotestosteron om bindning till androgenreceptorer, vilket leder till apoptos av tumörceller. Det finns icke-steroida, eller rena (nilutamid, flutamid, bikalutamid), och steroida antiandrogener (diproteron, megestrol, medroxiprogesteron). Om de förra endast blockerar androgenreceptorer och inte minskar testosteronnivåerna (ibland ökar de till och med något), har de senare också en progestogen effekt, vilket hämmar hypofysens sekretoriska aktivitet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Steroidala antiandrogener

Steroidantiandrogener är syntetiska analoger av hydroxiprogestin, androgenreceptorblockerare. Dessutom har de en progestogen effekt, hämmar frisättningen av luteiniserande och follikelstimulerande hormoner och hämmar binjurefunktionen. Megestrol i höga doser har en cytotoxisk effekt.

Minskningen av testosteronnivåerna som sker vid intag av steroidantiandrogener leder till impotens, minskad libido och ibland gynekomasti. Dessutom är lever- och kardiovaskulära dysfunktioner möjliga (risken för detta är så hög som 40 % vid intag av cyproteron).

Cyproteron är det första läkemedlet som används i stor utsträckning i denna grupp. I den enda studien som jämförde det med medicinsk kastrering var överlevnaden signifikant lägre med cyproteron än med goserelin.

En studie som jämförde monoterapi med olika antiandrogener (EOCTC-30892) inkluderade 310 patienter och visade liknande överlevnad med cyproteron och flutamid med en median uppföljningstid på 8,6 år.

Icke-steroida antiandrogener

Antiandrogenbehandling är möjlig i monoterapiläge, eftersom patienterna tolererar det bättre än kastration. Angioandrogener minskar inte testosteronnivåerna, vilket förhindrar svaghet, osteoporos och minskad sexuell lust hos patienter.

Gynekomasti, bröstvårtsmärta och värmevallningar förekommer lika ofta med bicalutamid och flutamid, men andra biverkningar är mindre vanliga med bicalutamid än med flutamid.

Flutamid som monoterapi har studerats i över tjugo år, men inga studier har genomförts för att fastställa den mest effektiva dosen av läkemedlet. De aktiva metaboliterna av flutamid har en halveringstid på 5–6 timmar, och för att upprätthålla terapeutiska koncentrationer förskrivs läkemedlet 3 gånger om dagen (daglig dos – 750 mg).

Den största fördelen med flutamid är att erektionen bibehålls hos 80 % av patienterna. Men efter 7 år från behandlingsstart kan högst 20 % av patienterna leva ett sexuellt liv.

Överlevnaden med flutamid i monoterapi liknar den med orkiektomi eller kombinerad hormonbehandling för prostatacancer. Specifika biverkningar av flutamid inkluderar diarré och förhöjda leverenzymer; dödsfall på grund av leversvikt har rapporterats.

Bikalutamid gavs initialt som monoterapi med 50 mg/cyan (ofta i kombination med GnRH-analoger), vilket minskade överlevnaden med 3 månader jämfört med kastrering. Vid en dos på 150 mg/dag leder bikalutamid till en minskning av PSA-nivåerna i samma utsträckning som kastrering, utan att försämra tolerabiliteten. Bikalutamid som monoterapi (150 mg/dag) jämfördes med kirurgisk och medicinsk kastrering i två stora studier med 1435 patienter.

I metastatiska tumörer var bicalutamid sämre än kastrering, men medianöverlevnaden skiljde sig endast med 6 veckor. Ytterligare analys visade att kastrering endast var mer effektivt hos patienter med mycket höga PSA-nivåer vid baslinjen (mer än 400 ng/ml). I lokalt avancerade tumörer förändrades inte överlevnaden signifikant.

Enligt en stor studie (Early Prostate Cancer Programme), som inkluderade 8113 patienter utan fjärrmetastaser, minskade tillägg av bicalugamid i en dos på 150 mg/dag till standardbehandling (prostatektomi, strålbehandling eller dynamisk observation) risken för progression eller återfall med 42 % (median uppföljningstid - 3 år). När mediantiden nådde 5,4 år blev effekten av bicalugamid på lokalt avancerade tumörer ännu mer uttalad, men hos patienter med lokaliserade tumörer var överlevnaden med bicalugamid lägre än med placebo.

Således fungerar bicalutamid i höga doser som ett alternativ till kastrering vid lokalt avancerade tumörer och i vissa fall vid metastatiska tumörer, men det förskrivs inte för lokaliserade processer.

Kombinationshormonbehandling för prostatacancer

Kastrering minskar testosteronnivåerna med 95 %, men det finns binjureandrogener som omvandlas till dihydrotestosteron i prostatakörteln. Tillsats av antiandrogener (kombinationshormonbehandling eller maximal androgenblockad) kan eliminera denna effekt.

Jämfört med kastrering ökar kombinationshormonbehandling för prostatacancer 5-årsöverlevnaden med mindre än 5 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kombination av antiandrogener med finasterid

Finasterid (5α-reduktashämmare) minskar nivån av dihydrotestosteron i prostatakörteln, och antiandrogener blockerar bindningen av det senare till receptorer. Testosteronnivåerna i blodet förblir normala, vilket förbättrar toleransen av behandlingen (potensen bibehålls). Kombinationen av finasterid och androgener är särskilt lämplig för de patienter som fäster största vikt vid livskvalitet. Det finns dock inga långsiktiga resultat eller data från randomiserade studier ännu, så denna behandling är experimentell.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Intermittent hormonbehandling för prostatacancer

Antiandrogenbehandling kan inte eliminera alla tumörceller, och förr eller senare (efter cirka två år) utvecklar tumören resistens mot hormonbehandling. Enligt experimentella data kan resistens utvecklas mycket tidigt på grund av anpassning av tumörstamceller. Teoretiskt sett, om hormonbehandlingen avbryts innan resistenta celler utvecklas, kommer ytterligare tumörtillväxt endast att stödjas av hormonberoende stamceller, och återupptagande av hormonbehandling kommer återigen att orsaka remission; avbrott i hormonbehandlingen kan således bromsa utvecklingen av resistens. Dessutom kommer sådan behandling att tolereras bättre av patienterna. I preliminära studier hade intermittent hormonbehandling för prostatacancer en symtomatisk effekt och minskade PSA-nivåerna i samma utsträckning som kontinuerlig kombinationshormonbehandling, men randomiserade studier har ännu inte slutförts. Även om denna metod används i stor utsträckning i olika patientgrupper, bör den fortfarande betraktas som experimentell.

Fördröjd hormonbehandling för prostatacancer

Hittills har den optimala tidpunkten att påbörja hormonbehandling, liksom effekten av att skjuta upp den (tills symtom på progression) på livskvalitet och överlevnad vid inoperabla tumörer, inte fastställts.

Enligt rapporten från Office for Health Care Quality Improvement (USA) ökar tidig hormonbehandling överlevnaden endast i vissa fall där det var den huvudsakliga behandlingsmetoden, men totalt sett finns det inga tillförlitliga skillnader. Omedelbar hormonbehandling för prostatacancer minskade signifikant risken för progression och associerade komplikationer, men hade liten effekt på överlevnaden. 5-årsöverlevnad och risken för död i tumören skilde sig inte signifikant, och 10-årsöverlevnaden var endast 5,5 % högre. Med tanke på dessa data ger American Society of Clinical Oncology inga rekommendationer om tidpunkten för påbörjande av hormonbehandling. Enligt ett antal studier förlänger samtidig och adjuvant hormonbehandling mot bakgrund av strålbehandling avsevärt tiden till progression och överlevnad jämfört med strålbehandling och fördröjd hormonbehandling vid sjukdomsprogression.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Biverkningar av antiandrogenbehandling

Beskrivning	Förebyggande och behandling
Kastrering
Förlust av sexuell lust, erektil dysfunktion	Fosfodiesteras typ 5-hämmare (sildenafil), intrakavernösa injektioner, vakuumanordningar
Värmevallningar (hos 55–80 % av patienterna)	Dietylstilbestrol, cyproteron, venlafaxin, klonidin
Gynekomasti och smärta i bröstvårtorna (matsmältningsmedicin med stilbestrol - 49–80 % av patienterna; kastration - 10–20 % av patienterna; kastration + antiandrogener - 50 % av patienterna)	Profylaktisk strålbehandling, mastektomi, tamoxifen, aromatashämmare
Obesitas	Fysisk aktivitet
Muskelatrofi	Fysisk aktivitet
Anemi (svår - hos 13 % av patienterna med kombinerad hormonbehandling)	Epoetin-ß
Osteoporos (förutom dietylstilbestrol)	Fysisk aktivitet kalcium, vitamin D, difosfonater
Minskad intelligens (förutom dietylstilbestrol)	Fysisk aktivitet, kalcium, vitamin D, difosfonater
Östrogener
Hjärt- och kärlsjukdomar (hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke, djup ventrombos, lungemboli)	Parenteral administrering av antikoagulantia
Antiandrogener
Steroider minskad libido erektil dysfunktion, gynekomasti (sällsynt)	Fosfodiesteras typ 5-hämmare (sildenafil), intrakavernösa injektioner, vakuumanordningar Profylaktisk strålmastektomi, tamoxifen, aromatashämmare
Icke-steroidal: gynekomasti (49–66 % av patienterna), smärta i bröstvårtorna (40–72 %), värmevallningar (9–13 %)	Profylaktisk strålbehandling, mastektomi, tamoxifenaromatashämmare, dietylstilbestrol, cyproteron, venlafaxin, klonidin

Livskvaliteten under hormonbehandling för prostatacancer har inte studerats tillräckligt. Det första försöket att få en subjektiv bedömning av patientens fysiska tillstånd gjordes av D.A. Karnovsky (1947), som föreslog ett index för att bedöma livskvaliteten hos patienter med prostatacancer. Detta är en sammanfattande indikator på funktionen hos patientens organ och system, vilket möjliggör en objektiv bedömning av behandlingens effektivitet och säkerhet, och fungerar också som ett prognostiskt kriterium för prostatacancerförloppet. Graderingsintervallet är från 100 % (normalt tillstånd, inga tecken eller symtom på sjukdomen) till 0 (död).

Kombinationen av orkiektomi och flutamid försämrar livskvaliteten jämfört med orkiektomi och placebo, vilket är förknippat med förekomsten av emotionella störningar och diarré.

Omedelbar hormonbehandling för prostatacancer (orkiektomi, gonadotropinfrisättande hormonanaloger eller kombinationsbehandling) försämrar livskvaliteten jämfört med fördröjd behandling på grund av utveckling av svaghet, emotionella störningar och minskad prestationsförmåga.

Vid behandling med gonadotropinfrisättande hormonanaloger (oavsett stadium) rapporterar patienter oftare dålig hälsa, ångest och är mindre benägna att uppleva en positiv effekt av behandlingen än efter orkiektomi.

Vid jämförelse av hormonbehandling för prostatacancer (leuprorelin, goserelin eller cyproteron) och dynamisk observation i sjukdomens sena skeden orsakade behandlingen oftare impotens och minskad intelligens, men emotionella störningar noterades vanligtvis mot bakgrund av intag av cyprogeron®.

I en randomiserad studie som jämförde effekten av bicalutamid och kastration utvärderades livskvaliteten. Tio parametrar utvärderades: sexuell lust, erektion, prestation, humör, energi, kommunikation, aktivitetsbegränsning, smärta, sänglägeslängd och allmänt välbefinnande. Observationsperioden var ett år. Vid både avlägsna metastaser och lokalt avancerade tumörer minskade bicalutamid prestation och sexuell lust mindre än kastration. Ytterligare analyser visade att patienter som var sexuellt aktiva före studien oftare bibehöll sexuell lust och en känsla av attraktivitet medan de tog bicalutamid. Det är känt att motorisk terapi med bicalutamid (till skillnad från läkemedelskastration) hjälper till att undvika utveckling av osteoporos. De vanligaste biverkningarna av antiandrogener är gynekomasti och smärta i bröstvårtorna (hos 66 respektive 73 % av patienterna medan de tar bicalutamid). Deras förekomst är förknippad med en störning av balansen mellan androgener och östrogener i mjölkkörtlarna. Patienterna tolererar dessa symtom ganska lätt och kräver sällan avbrott i behandlingen. De stoppas vanligtvis genom strålbehandling av bröstkörtelområdet, ibland utförs det omedelbart före utnämningen av antiandrogener.

Kostnadsmässigt är orkiektomi överlägsen andra metoder (särskilt om den utförs när symtom i samband med metastaser uppstår). Den ger den längsta perioden med relativt full livslängd. Den minst fördelaktiga metoden är kombinerad hormonbehandling, vilket ökar överlevnaden när det förskrivs och är mycket ekonomiskt dyrt.

I sjukdomens sena stadier bromsar hormonbehandling för prostatacancer progressionen av prostatacancer, förebygger komplikationer och har en symtomatisk effekt; en ökad överlevnad har inte bevisats. Orkiektomi och olika typer av läkemedelskastrering (gonadotropinfrisättande hormonanaloger, dietylstilbestrol) är lika effektiva i detta fall.

Vid lokalt avancerade tumörer är icke-steroida antiandrogener som monoterapi lika effektiva som kastrering.

Kombinationen av kastrering och icke-steroida antiandrogener (kombinerad hormonbehandling för prostatacancer) ökar överlevnaden något, men är svår för patienterna att tolerera.

Effektiviteten av intermittent hormonbehandling för prostatacancer och kombinerad användning av antiandrogener med finasterid har inte bevisats.

I senare stadier minskar omedelbar påbörjning av hormonbehandling risken för progression och associerade komplikationer (jämfört med fördröjd hormonbehandling).

Övervakning under hormonbehandling

De huvudsakliga indikationerna för hormonbehandling är lokalt avancerade och metastatiska tumörer.

Observation utförs för att bedöma behandlingens effektivitet, korrekt efterlevnad av ordinationer, upptäckt av biverkningar och förskrivning av symtomatisk behandling vid progression av processen. Det är nödvändigt att tydligt definiera indikationerna för ytterligare studier, eftersom deras genomförande i många fall inte är motiverat. Regelbunden undersökning är nödvändig vid fortsatt behandling vid sjukdomsprogression. Observationsschemat för hormonbehandling av prostatacancer är inte reglerat.

PSA-nivån är en bekväm markör för att bedöma förloppet av metastatiska tumörer, mer tillförlitlig än aktiviteten hos surt fosfatas. Många studier ägnas åt det prognostiska värdet av den initiala nivån och minskningshastigheten i PSA-halten. Den initiala nivån återspeglar processens prevalens, men vid låg differentiering producerar tumören ibland inte PSA. Remissionens varaktighet bör inte bedömas baserat på denna indikator.

Genom att övervaka dynamiken i förändringarna i PSA-nivån (absoluta värden efter 3 och 6 månader, minskningstakt och miniminivå) kan vi utvärdera effektiviteten av hormonbehandling vid prostatacancer. PSA-nivån efter 3 och 6 månader återspeglar prognosen, även om den inte anses vara ett absolut kriterium. Patienter med en PSA-nivå på noll har störst chans till stabil remission mot bakgrund av hormonbehandling.

Efter uppnådd remission är regelbunden övervakning indicerad för att upptäcka symtom på progression: vid fjärrmetastaser uppstår de i genomsnitt efter 12–18 månader. Systematisk bestämning av PSA-koncentrationen gör det möjligt att upptäcka tidiga tecken på progression av processen: PSA-nivån ökar vanligtvis flera månader innan symtomen uppträder. PSA-halten återspeglar dock inte tumörens tillstånd helt och hållet. Hos 15–34 % av patienterna observeras tydlig progression med en normal PSA-nivå. Detta kan förklaras av att minskningen av PSA-nivåerna under behandlingen inte alltid är proportionell mot minskningen av tumörmassan. Dessutom ökar hormonbehandling för prostatacancer andelen dåligt differentierade celler som producerar mindre PSA.

Genom att bestämma kreatininnivån kan man upptäcka urinvägsobstruktion, vilket kräver nefrostomi eller stentplacering. En minskning av hemoglobinkoncentrationen och en ökning av leverenzymaktiviteten kan indikera en progression av processen eller uppkomsten av biverkningar, vilket kräver ett avbrott i behandlingen (leverskador orsakas av icke-steroida antiandrogena läkemedel).

Det bör beaktas att hormonbehandling för prostatacancer leder till en minskning av hemoglobinnivåerna med i genomsnitt 20 %.

Studien av aktiviteten hos alkaliskt fosfatas och dess benisoenzym kan användas för att detektera benmetastaser, eftersom hormonbehandling inte påverkar dessa indikatorer. Det bör beaktas att en ökning av aktiviteten hos alkaliskt fosfatas kan vara associerad med osteoporos mot bakgrund av androgenbrist. I sådana fall är det nödvändigt att bestämma aktiviteten hos alkaliskt fosfatas i benet.

Benscintigrafi är inte indicerat om PSA-nivån är oförändrad och det inte finns några symtom på benskada, eftersom en ökning av PSA är ett mer tillförlitligt tecken på progression. Dessutom kan tolkningen av scintigrafiresultat vara svår, och uppkomsten av nya fokus eller en ökning av gamla i frånvaro av symtom kan inte vara en grund för att ändra behandling.

Om kliniska eller laboratoriedata indikerar sjukdomsprogression rekommenderas lungröntgen, ultraljud av lever, njurar och TRUS. I avsaknad av symtom utförs inte dessa studier. Vid resistens mot hormonbehandling av prostatacancer väljs undersökningsschemat individuellt.

Undersökningen utförs 3 och 6 månader efter att hormonbehandlingen påbörjats:

• i frånvaro eller närvaro av avlägsna metastaser;
• resistens mot hormonbehandling för prostatacancer.

Om behandlingen är effektiv (symtomlindring, tillfredsställande känslomässigt tillstånd, god tolerans av behandlingen och en sänkning av PSA-nivåerna till mindre än 4 ng/md), utförs undersökningar var 3-6:e månad.

Vid monoterapi med antiandrogena läkemedel är frekventare undersökning motiverad, eftersom deras avbokning kan förbättra patientens tillstånd med processens fortskridande.

Om sjukdomen fortskrider och det inte finns någon effekt av behandlingen är det nödvändigt att utarbeta en individuell undersökningsplan.

Kliniska riktlinjer för övervakning under hormonbehandling

En uppföljningsundersökning utförs 3 och 6 månader efter påbörjad hormonbehandling för prostatacancer. Den inkluderar mätning av PSA-nivå, DRE, och en grundlig analys av symtom för att fastställa behandlingens effektivitet och biverkningar. Undersökningen kan kompletteras med att bestämma nivån av hemoglobin, kreatinin och alkaliskt fosfatasaktivitet.

Undersökningsplanen specificeras individuellt (med hänsyn till symtom, prognos och typ av behandling).

Om det inte finns några metastaser och behandlingen är effektiv, utförs undersökning var sjätte månad.

Sjukdomsprogression och utebliven effekt kräver en individuell undersökningsplan.

Röntgenundersökning är inte indicerad i avsaknad av symtom på processprogression.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]