Hepatit G

Viral hepatit G är en virusinfektion med en parenteral överföringsmekanism som förekommer i en asymptomatisk form.

ICD-10-kod

Inte krypterad.

Epidemiologi för hepatit G

Epidemiologiska data och kliniska observationer visar att viral hepatit G är en infektion med en parenteral mekanism för patogenöverföring. Det har nu fastställts att HGV-RNA ofta detekteras hos individer som har genomgått blodtransfusioner och parenterala interventioner (detekterats hos 20,8 % av de undersökta). HGV-RNA detekteras sällan hos frivilliga donatorer (1,3 %) och mycket oftare hos dem som regelbundet donerar blod (12,9 %). I detta fall överförs patogenen via blod eller dess produkter. Vid testning av kommersiell plasma för beredning av blodprodukter, insamlade i olika länder, detekterades HGV-RNA i 7–40 % av plasmaproverna.

Lastbilar är utbredda utan betydande ålders- eller könsskillnader: i Tyskland - 2–4,7 % av befolkningen, i Ryssland - 3,3–8, i Frankrike - 2–4,2, i Italien - 1,5, i Spanien - 3, i Nederländerna - 0,1–1,5, i Japan - 0,9, i Israel - 5, i Sydafrika - 20, i USA - 1,5–2 %.

Viruset överförs uteslutande parenteralt. Detekterbarheten av HGV RNA är associerad med blodtransfusioner och en rik parenteral anamnes. Hos intravenösa drogmissbrukare detekteras viruset i 24 % av fallen. Hos patienter som får hemodialys varierar frekvensen av virusdetektering från 3,2 till 20 %. Hos frivilliga blodgivare i USA är andelen HGV-infektion från 1 till 2 %, vilket anses vara en mycket hög siffra. Till exempel är detektionen av HBV och HCV i den amerikanska befolkningen betydligt lägre. Enligt inhemska forskare detekteras hepatit G-viruset hos blodgivare med en frekvens på 3,2–4 %, hos hemodialyspatienter - hos 28, hos somatiska patienter - hos 16,7, hos patienter med HCV-infektion - hos 24,2, hos patienter med hemofili - i 28 % av fallen.

Det finns bevis för att det finns sexuella och vertikala överföringsvägar för infektion. Enligt C. Trepo et al. (1997) är frekvensen av HG-viremi i Frankrike bland de som lider av sexuellt överförbara sjukdomar (syfilis, HIV-infektion, klamydia) 20, 19 respektive 12 %, vilket visade sig vara högre än i befolkningen som helhet. K. Stark et al. (1996) citerar data som visar att frekvensen för detektion av HGV-RNA hos homosexuella och bisexuella som inte tar droger i Tyskland är 11 %, vilket är högre än i befolkningen som helhet; samtidigt var frekvensen för detektion av HGV-RNA högre hos personer med ett större antal sexpartners. Förekomsten av en vertikal överföringsväg för HGV studeras för närvarande. Litteraturdata visar att hos barn födda av HGV-positiva mödrar detekteras HGV-RNA i 33,3–56 % av fallen, och överföringen av viruset är inte beroende av HGV-RNA-titern i moderns blodserum. Samtidigt var barn som föddes genom operativ förlossning (kejsarsnitt) HGV RNA-negativa, och några av de barn som föddes naturligt, HGV RNA-negativa under de första dagarna och veckorna i livet, blev HGV RNA-positiva senare. Dessutom detekterades inte HGV i navelsträngsblodet. Allt detta tyder på en högre sannolikhet för intranatal och postnatal infektion.

En studie genomfördes av blodplasma och serum från patienter med olika leversjukdomar (akut och kronisk hepatit, autoimmun hepatit, primär gallvägscirros, hepatocellulärt karcinom, etc.) från olika delar av världen.

Nästan alla leversjukdomar var associerade med fall av HG-viremi. HGV-RNA detekterades oftast hos patienter med kronisk hepatit (hos 18 av 96 patienter från Europa); mer sällan hos patienter med kronisk hepatit "varken A, B eller C"

(hos 6 av 48 patienter från Sydamerika, hos 9 av 110 från Europa), samt hos patienter med autoimmun (hos 5 av 53 patienter från Europa) och alkoholrelaterad hepatit (5 av 49 patienter från Europa).

Enligt ryska läkare detekteras HGV-RNA i blodserumet hos patienter med kroniska leversjukdomar med en mycket hög frekvens (26,8 % av fallen).

Bland patienter med CHB identifierades individer med samtidig HGV-viremi, men en sådan kombination var signifikant mindre vanlig än kombinerad kronisk HCV-infektion och HGV-infektion.

Av stort intresse efter upptäckten av НСV är resultaten av tester för НСV RNA i riskgrupper för parenteral infektion, såväl som hos frivilliga donatorer.

Frekvens av HG-viremi hos patienter med hög risk för parenteral infektion och hos frivilliga donatorer (linnen J. et al., 1996)

Kontingenten av de undersökta	Område	Antal undersökta personer	Detektionsgrad för tunga fordon
			Totalt tungt gods	Endast tunga lastbilar	HGV+ HBV	Tunga fordon + HCV	HBV + HCV
Patientgrupper med hög risk för parenteral infektion
Hemofilipatienter	Europa	49	9	0	0	8	1
Patienter med anemi	Europa	100	18	11	1	6	0
Drogmissbrukare	Europa	60	20	6	1	11	2
Frivilliga givare
Blodgivare	USA	779	13	13	0	0	0
Donatorer som uteslutits från färskbloddonation (ALAT>45 VI U/ml)	USA	214	5	4	0	0	1
Donatorer som är uteslutna från att donera blod för frysning (ALAT >45 IE/ml)	USA	495	6	4	0	1	1

Som framgår av de presenterade uppgifterna detekteras HG-viremi med ungefär samma frekvens hos hemofilipatienter (9 av 49) och patienter med anemi (18 av 100) som får flera blodtransfusioner.

Bland drogmissbrukare har var tredje HGV-infektion. Dessutom finns det i alla riskgrupper ett betydande antal patienter med blandinfektion orsakad av två, och ibland till och med tre, hepatotropa virus. Den vanligaste kombinationen är i form av HCV- och HGV-infektion.

Resultaten av blodscreeningen för donatorer är intressanta. Frivilliga donatorer kan delas in i två kategorier. Den första kategorin inkluderade donatorer som ansågs friska, och deras blod användes för transfusioner. Den andra kategorin inkluderade andra donatorer vars serum visade ökad ALAT-aktivitet (mer än 45 U/l), och därför uteslöts de från att donera blod.

Som ett resultat av testningen visade det sig att bland 779 donatorer av första kategorin hade 13 (1,7 %) blodserumpositiva för HGV RNA.

Samtidigt detekterades sera med närvaro av HGV RNA bland donatorer i den andra kategorin (709 personer), med ungefär samma frekvens - 1,5% av fallen (11 personer).

Följaktligen var andelen personer med HG-viremi, som kan överföra hepatit G-viruset till mottagare under blodtransfusion, densamma bland donatorer med både normal och förhöjd transaminasaktivitet i blodserumet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker till hepatit G

Hepatit G-virus (HGV GBV-C) tillhör flavivirusfamiljen. Det upptäcktes 1995 i blodet hos en kirurg som hade akut viral hepatit av okänd etiologi. Dess genom består av enkelsträngat RNA: strukturella gener finns i ena änden (region 5) och icke-strukturella gener finns i den andra (region 3). Längden på HGV RNA varierar från 9103 till 9392 nukleotider. Till skillnad från HCV RNA saknar HGV en hypervariabel region som är ansvarig för mångfalden av genotyper. Det kan finnas tre genotyper och flera subtyper av viruset.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenesen av hepatit G

Patobiologiska egenskaper hos HGV-persistens hos människor har ännu inte studerats, vilket beror på dess nyligen identifierade infektion, låga incidens av viral hepatit G och frekventa samtidiga infektioner med viral hepatit B, viral hepatit C och viral hepatit D. Platsen för virusreplikationen i kroppen har ännu inte fastställts, även om HGV-RNA har detekterats i perifera blodlymfocyter, inklusive dess frånvaro i serumet vid denna tidpunkt. Under senare år har det visats att hos patienter med HIV-infektion leder försvinnandet av HGV under interferonbehandling för kronisk hepatit C till en minskad förväntad livslängd och tidigare död i AIDS-stadiet. En analys av dödligheten hos HIV-infekterade patienter i detta stadium av sjukdomen visade tillförlitligt en högre dödlighet bland patienter som inte hade HGV-viruset och särskilt bland dem som förlorade detta virus under observationsperioden. Man tror att G-viruset blockerar HIV-patogenens tillgång till cellen. Det förmodade substratet (CCR5-proteinet) och blockeringsmekanismen har inte fastställts.

En viktig aspekt av problemet är bevisen för HGV:s förmåga att orsaka akut hepatit och framkalla kronisk hepatit. Med tanke på att detta agens har upptäckts hos patienter med akut och kronisk leverskada med seronegativitet för andra hepatitvirus kan man anta att hepatit G-viruset har en sådan förmåga. Det finns dock ännu inga tydliga bevis, och tillgängliga indirekta data är motsägelsefulla.

Det är känt att viruset cirkulerar i blodet när det kommer in i kroppen parenteralt. HGV-RNA börjar detekteras i blodserumet 1 vecka efter transfusion av infekterade blodkomponenter. Viremins varaktighet motsvarar den maximala observationsperioden - 16 år. Mer än 9-åriga undersökningar av patienter med ihållande HGV-infektion har visat att både höga (upp till 107/ppm) och låga (upp till 102/ml) RNA-titrar observeras, medan titrarna kan förbli konstanta under studieperioden eller att deras stora fluktuationer (upp till sex storleksordningar) noteras, liksom det periodiska försvinnandet av HGV-RNA i serumprover.

HGV-RNA detekterades i levervävnad (Kobayashi M. et al., 1998). Det visade sig dock att inte alla fall av bekräftad HG-viremi hade HGV-RNA detekterat i levern. Det finns dock mycket lite information i litteraturen om denna extremt viktiga fråga. In vitro-studier har visat att viruset ympas på hepatocyt- och hepatomcellkulturer och inte replikerar på lymfomcellkulturer. Experimentell infektion av primater med HGV orsakar inte leverskador hos schimpanser, medan intralobulära nekrotiska-inflammatoriska förändringar och inflammatorisk infiltration av de drabbade områdena detekterades hos silkesapor.

Från HG-virus odlat på CHO-celler isolerades och renades E2-proteinet delvis, på basis av vilket ett ELISA-test framställdes för detektion av antikroppar mot HGV-anti-E2 i blodserum. Studier har visat att anti-E2 uppträder i blodserumet hos patienter efter att HGV-RNA försvunnit från deras blodserum och tillfrisknat från hepatit av denna etiologi.

Antikroppar mot hepatit G-virus är antikroppar mot ytglykoproteinet E2 hos hepatit G-virus av klass IgG och betecknas för närvarande som anti-E2 HGV. De kan detekteras i blodet under en relativt kort tid samtidigt med HCV-RNA, men sedan försvinner HGV-RNA och endast anti-E2 HGV identifieras i blodserumet. Därför fungerar anti-E2 HGV som en markör för kroppens återhämtning från hepatit G-viruset.

Symtom på hepatit G

Hittills har fall av akut viral hepatit C beskrivits. Sjukdomen uppträder både med ökad aminotransferasaktivitet och efterföljande detektion av HGV-RNA i patienters blodserum, och i en asymptomatisk form. Troligtvis kan denna patologi också förekomma i form av fulminant hepatit, eftersom ungefär hälften av fallen av denna nosologi inte kan hänföras till vare sig viral hepatit A eller viral hepatit E. Emellertid är hepatit G-virusets roll i utvecklingen av den fulminanta formen av infektion kontroversiell och har inte exakt fastställts.

Akut hepatit G kan tendera att bli kronisk. Frekvensen för detektion av HGV-RNA bland patienter med kryptogen kronisk viral hepatit är 2–9 %. I Västafrika är dessa siffror ännu högre. Det bör noteras att denna patogen oftast är samtidig infekterad med virus B, C och D, särskilt hos patienter i riskzonen (parenteral, sexuell överföring). Dess närvaro hos patienter med annan kronisk hepatit påverkar inte symtomen och svårighetsgraden av förloppet, sjukdomsutfallet, inklusive resultaten av antiviral behandling.

Trots ovanstående data är HGV:s roll i utvecklingen av kliniskt signifikanta och uttalade former av hepatit fortfarande omtvistad och ifrågasatt. Normal ALAT-aktivitet och avsaknaden av andra tecken på hepatit hos personer infekterade med viruset bevisar detta återigen. Den höga frekvensen av HGV-detektion hos patienter med hepatocellulärt karcinom är uppenbarligen associerad med frekvensen av HCV-samtidig infektion.

Med beaktande av resultaten från epidemiologiska studier, även om de fortfarande är begränsade, kan det konstateras att detektionen av HGV-infektion kombineras med ett brett spektrum av leverskador: från akut cyklisk hepatit och kroniska former till asymptomatisk bärarskap.

Forskning av H. Alter et al. (1997) fann att cirka 15 % av HGV-infekterade blodmottagare inte uppvisar kliniska och biokemiska tecken på hepatit.

Enligt samma forskare var ökningen av ALAT-aktivitet obetydlig i vissa etablerade fall av hepatit, när endast HGV identifierades i blodserumet och andra kända hepatotropa virus inte detekterades, och det fanns praktiskt taget inget samband mellan nivån av detekterbart HGV-RNA och ALAT-värden.

Andra studier (Kobavashi M, et al., 1998, Kleitmian S., 2002) visar dock ett tydligt samband mellan detektion av HGV-RNA och de kliniska och biokemiska manifestationerna av akut hepatit.

Litteraturen ger isolerade beskrivningar av fall av akut hepatit G. Således ges i publikationen av J. Lumen et al. (1996) ett grafiskt exempel på utvecklingen av hepatit G efter transfusion hos en patient som genomgick operation med blodtransfusion.

Fyra veckor efter operationen uppvisade patienten en ökning av ALAT-aktiviteten och nådde en topp på 170 U/ml (normalt 45 U/ml) 12 veckor efter operationen. Efter 1 månad återgick transaminasaktiviteten till det normala och förblev densamma under de följande 17 månaderna av observation och därefter. Resultat av serologiska studier för hepatit A-, B-virus.

C var negativa, medan HGV-RNA detekterades i patientens blodserum med PCR-metoden vid tidpunkten för ökningen av ALAT-aktiviteten och sedan mot bakgrund av dess normalisering. Negativa resultat för HGV registrerades med ihållande normala ALAT-aktivitetsindikatorer mellan 62:a och 84:e observationsveckan (11 månader efter minskningen av ALAT-aktiviteten).

En retrospektiv studie av donatorserum transfunderat till denna patient visade närvaron av HGV-RNA.

Vid screening av blodserum från 38 patienter med sporadisk icke-A-, icke-E-hepatit från 4 amerikanska delstater (för perioden 1985-1993) detekterades HGV-RNA hos 5 (13 %) och hos 107 patienter med akut hepatit C - hos 19 (18 %). Jämförelse av den kliniska bilden av hepatit G som monoinfektion med bilden av samtidig infektion orsakad av hepatit C- och G-virus visade inga skillnader mellan dem (Alter M. och et al., 1997). Andra studier har inte heller visat någon signifikant effekt av HG-virusinfektion på förloppet av viral hepatit A, B och C i kombination.

Samtidigt detekteras hepatit G-virus betydligt oftare i blodet hos patienter med hepatit B eller C (akut och kronisk). Således var 1 av 39 (2,6 %) patienter med akut hepatit B, 4 av 80 (5 %) patienter med kronisk hepatit B, 5 av 57 (18,8 %) patienter med kronisk hepatit C och 1 av 6 barn med kronisk hepatit B+-C positiva för HGV.

Diagnos av hepatit G

Akut eller kronisk viral hepatit C diagnostiseras efter att andra etiologiska orsaker till hepatit har uteslutits. HGV detekteras för närvarande genom omvänd transkription PCR-amplifiering. Två företag, Boehring Mannheim Gmbh och ABBOTT, producerar testsystem för att detektera HGV RNA, men de rekommenderas endast för vetenskaplig forskning. Många laboratorier, inklusive de i Ryssland, använder sina egna system. De kan detektera avvikelser i resultaten av blodserumtester för HGV RNA. En enzymimmunanalys har utvecklats som kan detektera närvaron av anti-HGV klass IgG mot E2-proteinet i serum, vilket kan vara det huvudsakliga målet för det humorala svaret. Försök att skapa ett testsystem för att detektera anti-E2 klass IgM har hittills misslyckats. Studier har visat att anti-E2 detekteras om HGV RNA saknas i blodserumet. En låg frekvens av anti-E2-detektion har fastställts hos blodgivare (3–8 %), mycket högre hos plasmadonatorer (34 %), och den högsta frekvensen noteras hos drogmissbrukare (85,2 %). De uppgifter som lämnats indikerar en hög frekvens av spontan tillfrisknande från denna infektion.

Specifik diagnostik av HGV-virusinfektion baseras på detektion av HGV-RNA i blodserum med hjälp av PCR. De primers som används för PCR är specifika för 5NCR-, NS3-, nNS5a-regionerna i virusgenomet, vilket är de mest konservativa. Primers för PCR på HGV produceras av Abbott (USA) och Boerhmger Mannheim (Tyskland). Bland de inhemska företagen producerar Amplisens (Center for Epidemiology) och ett antal andra primers för PCR på HGV.

En annan metod för att diagnostisera HGV-infektion är ett test för att detektera antikroppar mot ytglykoproteinet E2 hos HGV. Baserat på ELISA har testsystem skapats för att detektera anti-E2 HGV, till exempel testsystemet från Abbott (USA).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentialdiagnostik

Eftersom det inte finns några övertygande data om HGV:s möjliga roll i utvecklingen av kliniskt signifikanta former av hepatit hos människor, förblir frågor om differentialdiagnos öppna, och det diagnostiska värdet av att detektera HGV-RNA är fortfarande oklart.

[ 23 ], [ 24 ]

Behandling av hepatit G

När den akuta fasen av viral hepatit C detekteras bör samma behandlingsåtgärder vidtas som för akuta HBV- och HCV-infektioner. Hos patienter med kronisk hepatit B och kronisk hepatit C, samtidigt infekterade med HGV, upptäcktes patogenens känslighet för detta läkemedel och för ribavirin under interferonbehandling. Vid slutet av behandlingen detekterade 17–20 % av de som behandlades med interferon inte HGV-RNA i blodet. Ett positivt svar associerades med en låg nivå av RNA i blodserumet före behandlingsstart. Trots de erhållna data har en behandlingsregim för kronisk viral hepatit C inte utvecklats.