Kriegler-Nayyars syndrom: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Grunden för Crigler-Najjar syndrom (icke-hemolytisk kernicterus) är den fullständiga avsaknaden av enzymet glukuronyltransferas i hepatocyter och leverns absoluta oförmåga att konjugera bilirubin (mikrosomal gulsot). I detta avseende ökar innehållet av okonjugerat bilirubin i blodet kraftigt och det har en toxisk effekt på centrala nervsystemet, vilket påverkar de subkortikala noderna (kernicterus). Signifikanta dystrofiska förändringar i myokardiet, skelettmusklerna och andra organ detekteras också, som en manifestation av bilirubins toxiska effekt. Vid undersökning av leverbiopsier detekteras som regel inga morfologiska förändringar, ibland finns det en lätt fetthepatos, obetydlig periportal fibros.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symtom på Crigler-Najjars syndrom

Det finns två typer av Crigler-Najjars syndrom:

Typ I Crigler-Najjar syndrom kännetecknas av följande egenskaper:

• överförs på ett autosomalt recessivt sätt;
• svår gulsot utvecklas under de första dagarna efter födseln och fortsätter under hela livet;
• CNS-skador uppträder redan i spädbarnsåldern och manifesteras av toniska eller juvenila anfall, opistotonus, atetos, nystagmus, muskelhypertension och försenad fysisk och mental utveckling;
• det finns uttalad hyperbilirubinemi (nivån av okonjugerat bilirubin ökar med 10-50 gånger jämfört med normen);
• endast spår av bilirubin finns i galla;
• bilirubinuri är frånvarande, mängden urobilinkroppar i urin och avföring är liten; acholisk avföring är möjlig;
• Fenobarbital minskar inte nivån av okonjugerat bilirubin i blodet;
• en liten ökning av aktiviteten hos enzymer i blodet som återspeglar leverfunktionen (alaninaminotransferas, fruktos-1-fosfataldolas) är möjlig;
• De flesta patienter dör under det första levnadsåret.

Typ II Crigler-Najjar syndrom har följande karakteristiska manifestationer:

• överförs autosomalt dominant;
• sjukdomsförloppet är mer godartat;
• gulsot är mindre intensiv;
• halten av okonjugerat bilirubin i blodserumet ökar med 5-20 gånger jämfört med normen;
• neurologiska störningar är sällsynta och milda och kan saknas helt och hållet;
• gallan är färgad, en betydande mängd urobilinogen detekteras i avföringen;
• bilirubinuri är frånvarande;
• Användning av fenobarbital leder till en minskning av bilirubinhalten i blodserumet.

Att skilja mellan typ 1 och 2 av Crigler-Najjars syndrom är inte alltid lätt. De kan differentieras genom att bedöma effektiviteten av fenobarbitalbehandling genom att mäta bilirubinfraktioner med hjälp av högpresterande vätskekromatografi. Dessutom kan typerna särskiljas genom att mäta innehållet av gallpigment i gallan efter administrering av fenobarbital. Vid typ 2 minskar serumbilirubinnivån och andelen okonjugerat bilirubin, och innehållet av mono- och dikonjugater i gallan ökar. Vid typ 1 minskar inte serumbilirubinnivån, och okonjugerat bilirubin detekteras huvudsakligen i galla. Tydligen kommer diagnosen i framtiden att baseras på in vitro- uttryck av mutant DNA hos patienter.

Crigler-Najjars syndrom måste differentieras från fysiologisk gulsot hos nyfödda, som orsakas av otillräcklig mognad av leverns konjugationssystem vid födseln. Denna gulsot har följande karakteristiska egenskaper som skiljer den från Crigler-Najjars syndrom:

• gulsot uppträder på den andra eller tredje levnadsdagen, når sitt maximum vid den femte dagen och försvinner utan behandling inom 7–10 dagar hos fullgångna barn och 10–14 dagar hos för tidigt födda barn;
• halten av okonjugerat bilirubin i blodserumet överstiger inte 170 μmol/l hos fullgångna barn och 250 μmol/l hos för tidigt födda barn;
• ingen skada på centrala nervsystemet observeras.