Trombos i njurvenen

Njurvenstrombos är sällsynt hos vuxna. Tromben kan uppstå i den nedre hålvenen eller i små grenar av njurvenen.

Orsaker trombos i njurvenen

Lesionen är oftast ensidig. Den uppstår vanligtvis mot bakgrund av:

• pågående ascenderande trombos i den nedre hålvenen;
• venös trängsel på grund av hjärtsvikt i dekompensationsstadiet;
• störningar i blodkoagulationssystemet, tillstånd som leder till blodförtjockning - nefrotiskt syndrom, erytremi;
• membranös nefropati;
• antifosfolipidsyndrom.

Andra orsaker till njurvenetrombos inkluderar njurcancer och retroperitoneala massor. Hos barn kan njurvenetrombos uppstå som ett resultat av svår uttorkning med riklig diarré.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom trombos i njurvenen

Symtom på njurvenetrombos kännetecknas av ödem, venös njurskada och sekundär njurskada. Akut njurvenetrombos manifesteras av skarp smärta i ländryggen på den drabbade sidan, hematuri av varierande intensitet, vid bilateral trombos är en minskning av diuresen möjlig; vid högersidig skada observeras smärta på höger sida.

Kronisk njurventrombos utvecklas efter en akut initial fas med smärta och hematuri eller som ett primärt kroniskt tillstånd. Smärta, om förekommande, är mild, dov och värkande; hematuri är visuellt omärkbar i de flesta fall, men proteinuri på grund av utvecklad njurvenös hypertoni når snabbt nefrotisk nivå och leder till karakteristiskt nefritiskt ödem; arteriell hypertoni är möjlig, men inte karakteristisk.

Hos vissa patienter med långsamt utvecklande trombos hinner ett adekvat blodflöde genom kollateralkärlen bildas, och patienterna uppvisar inga signifikanta besvär alls.

Formulär

Njurvenetrombos kan vara ensidig eller bilateral, akut eller kronisk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik trombos i njurvenen

Om man misstänker denna sjukdom bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att samla in anamnes, eftersom isolerad primär trombos i njurvenerna är praktiskt taget omöjlig. Frågan om tendensen till återkommande venös trombos och tromboembolism, liksom vilken behandling som ges, är mycket viktig. Trombos kan provoceras av otillräckligt intag av antikoagulantia. Vid en tydlig klinisk bild av cirkulationssvikt bör man komma ihåg att trombos utvecklas vid allvarlig högerkammarsvikt, vilket leder till stagnation av blod i venerna i den systemiska cirkulationen. Nefrotiskt syndrom, som kan leda till venös trombos, bör vara extremt dekompenserat.

Vid både cirkulationssvikt och nefrotiskt syndrom kan njurvenstrombos provoceras fram genom ett försök att uppnå kompensation genom att förskriva loopdiuretika, särskilt i stora doser och under lång tid. Slutligen är varje återkommande ventrombos utan uppenbar orsak, inklusive njurvener, mycket karakteristisk för maligna tumörer, och den första manifestationen av sjukdomen kan vara trombos. Utfallet av sjukdomen är nefroskleros, men med adekvat behandling är återställande av njurfunktionen möjlig.

Vid akut njurvenetrombos kan fysikaliska metoder upptäcka smärta i ländryggen på den drabbade sidan och blod i urinen.

Vid kronisk trombos upptäcks nefrotiskt ödem genom undersökning och palpation. Det är viktigt att vara uppmärksam på tecken på venös trängsel i nedre extremiteter, svullnad i nedre halvan av kroppen, vilket kan tyda på en kränkning av blodflödet genom den nedre hålvenen, samt utvecklade venösa kollateraler i den främre bukväggen.

Laboratoriediagnostik av njurvenetrombos

Vid allmän urinanalys kännetecknas akut njurventrombos av hematuri, som kan vara mycket uttalad. Vid kronisk njurventrombos upptäcks mikrohematuri, och viktigast av allt, proteinuri, som kan nå nefrotiska nivåer (mer än 3,5 g/dag). Hos patienter med proteinuri upptäcks hyalina avgjutningar naturligt.

Bestämning av daglig proteinuri är indicerat vid ökning av proteinutsöndring för att bedöma dess faktiska förluster. Vid daglig proteinuri på 3,5 g eller mer är sannolikheten för att utveckla nefrotiskt syndrom hög. Ett allmänt blodprov kan avslöja trombocytopeni. Ett biokemiskt blodprov kan avslöja en förhöjd kreatininnivå (särskilt vid bilateral trombos), och vid nefrotiskt syndrom - hypoproteinemi, hyperlipidemi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentell diagnostik av njurvenetrombos

Undersökning och exkretionsurografi i sjukdomens akuta fas avslöjar en förstoring av den drabbade njuren och en karakteristisk minskning av dess funktion upp till dess fullständiga frånvaro. Ibland syns fyllningsdefekter på grund av blodproppar i njurbäckenet. Indragningar motsvarande dilaterade kollateralvener syns ibland längs konturerna av den proximala delen av urinledaren.

Cystoskopi, som indikeras vid hematuri, kan avslöja utsöndring av blodig urin genom en av urinledarna, vilket gör det möjligt att bestämma sidan av lesionen och även att tydligt utesluta glomerulonefrit.

En koagulografi krävs så snart som möjligt för att bedöma hemokoagulationen. Utan koagulografi är administrering av antikoagulantia eller hemostatiska läkemedel kontraindicerat vid misstänkt njurvenstrombos.

Ultraljud av njurarna med dopplerografi möjliggör en snabb bedömning av njurarnas och de viktigaste njurkärlens tillstånd. Värdet av denna metod ligger i dess relativa enkelhet och tillgänglighet dygnet runt.

Radioisotoprenografi och dynamisk nefroscintigrafi utförs rutinmässigt främst för att bedöma symmetrin i nefropati. Vid kronisk njurventrombos, även bilateral, är njurskadan alltid asymmetrisk, medan den vid immunnefropatier alltid är symmetrisk.

CT och MRI är informativa diagnostiska metoder.

Selektiv njurvenografi är den huvudsakliga diagnostiska metoden som möjliggör den mest tillförlitliga bestämningen av arten och omfattningen av skador på njurvenerna, även om diagnosen ibland kan ställas genom att utföra kavagrafi.

Indikationer för samråd med andra specialister

Alla personer med misstänkt renal venös hypertension bör konsultera en urolog (eller, om tillgänglig, en kärlkirurg) och en radiolog - en angiografispecialist. Om patienten har proteinuri och om det är nödvändigt att utesluta glomerulonefrit, bör en nefrolog konsulteras.

Differentiell diagnos

Akut njurventrombos måste främst differentieras från njurkolik. Den grundläggande skillnaden är proteinuri. Njurkolik kännetecknas inte av någon signifikant proteinuri, medan den är naturlig vid njurventrombos. Vanligtvis löses situationen genom ultraljud (helst med Doppler). Svår hematuri, särskilt vid blodproppar, kan tyda på en möjlig tumör i njuren eller urinvägarna.

Vid svår proteinuri är det nödvändigt att först utesluta olika former av kronisk glomerulonefrit som uppstår vid nefrotiskt syndrom. Denna fråga är ganska komplicerad, eftersom nefrotiskt syndrom i sig kan orsaka venös trombos. Svår proteinuri med knappt urinsediment kan kräva differentialdiagnos vid renal amyloidos, särskilt om patienten har åtminstone en liten minskning av glomerulär filtration. Njurbiopsi, som vanligtvis gör det möjligt att tydligt differentiera olika former av glomerulonefrit, amyloidos, blir, om sjukdomen misstänks, farlig på grund av den höga risken för blödning från vidgade intrarenala vener.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling trombos i njurvenen

Indikationer för sjukhusvistelse

Akut njurventrombos är en absolut indikation för sjukhusvistelse. Vid misstanke om kronisk njurventrombos är även sjukhusvistelse för undersökning indicerad.

Dessutom kräver svårighetsgraden av tillståndet hos sådana patienter med den underliggande sjukdomen, mot vilken njurvenetrombos uppstår, som regel också behandling på sjukhus.

Vid svår hematuri indikeras strikt sängläge.

Läkemedelsbehandling av njurvenetrombos

Om diagnosen bekräftas är det fullt legitimt att försöka med trombolys med direkta antikoagulantia - natriumheparin eller lågmolekylära hepariner, såsom natriumenoxaparin (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x dag). Självklart är sådan behandling av njurventrombos kontraindicerad även vid lätt hematuri. Trombolys är också effektivt, vilket kan leda till återställande av njurfunktionen. Förutom antikoagulantiabehandling visas korrigering av vatten- och elektrolytrubbningar för barn.

Svår hematuri är en indikation för omedelbar insättning av hemostatisk behandling, även trots viss sannolikhet för progression av venös trombos. Vanligtvis påbörjas administrering av etamsylat 250 mg 3-4 gånger dagligen intramuskulärt eller intravenöst.

Läkemedelsbehandling av kronisk njurventrombos är extremt svår. Om proteinuri inte är immunologiskt, utan uteslutande är associerad med njurvenös hypertension, är immunsuppressiv behandling (glukokortikoider, cytostatika) uppenbarligen ineffektiv. Att förskriva diuretika är ganska farligt, eftersom den förtjockning av blodet de orsakar naturligt ökar risken för trombosprogression. Om det är absolut nödvändigt kan diuretika förskrivas i kombination med antikoagulantia. Antikoagulantbehandling för kronisk trombos bör utföras på alla patienter som inte har svår hematuri.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kirurgisk behandling av njurvenetrombos

Kirurgisk behandling av njurvenstrombos innebär att tromben avlägsnas från njurvenen och dess öppenhet återställs. Om irreversibla förändringar i njuren uppstår, med svår hematuri, och även om patientens tillstånd är allvarligt på grund av den underliggande sjukdomen, kan nefrektomi krävas. Självklart är nefrektomi kontraindicerat vid bilateral trombos.

En patient som har haft njurvenstrombos ordineras långvarigt (nästan livslångt) intag av indirekta antikoagulantia - warfarin 2,5-5 mg under kontroll av den internationellt normaliserade kvoten (INR, mål-INR-nivå 2-3). Det är värt att notera att hela gruppen av indirekta antikoagulantia, inklusive warfarin, har många läkemedelsinteraktioner, vilket måste beaktas vid förskrivning av läkemedel.

Förebyggande

Screening utförs inte eftersom tillståndet är så sällsynt.

Njurvenstrombos kan förebyggas genom att adekvat behandla de sjukdomar som naturligt kompliceras av detta tillstånd - nefrotiskt syndrom, antifosfolipidsyndrom, dekompensation av cirkulationssvikt, erytremi, etc.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognos

Vid njurvenetrombos bestäms prognosen vanligtvis av den underliggande sjukdomen som lett till en sådan komplikation. Det bör noteras att denna patologi utvecklas endast vid ett allvarligt, extremt ogynnsamt förlopp av den underliggande sjukdomen.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]