Thyroidektomi

Tyreoidektomi är ett kirurgiskt ingrepp för att avlägsna en av de viktigaste endokrina körtlarna i kroppen – sköldkörteln (glandula thyreoidea). Omfattningen av det kirurgiska ingreppet – avlägsnande av delar av eller hela körteln – beror på den specifika diagnosen. [ 1 ]

Indikationer för förfarandet

Denna operation visas:

• i maligna tumörer, dvs. sköldkörtelcancer – differentierad, medullär, follikulär, papillär, anaplastisk samt adenokarcinom; [ 2 ]
• vid metastaser till sköldkörteln från tumörer i andra lokalisationer;
• i närvaro av diffus toxisk struma (Graves sjukdom) av multinodulär natur, vilket leder till utveckling av tyreotoxikos. Excision av struma kallas också strumectomy;
• patienter med follikulärt adenom i sköldkörteln eller en stor cystisk formation som gör det svårt att andas och svälja.

Förberedelse

Förberedelserna för sådana operationer börjar från det ögonblick då beslutet fattas om dess nödvändighet. Det är tydligt att för att fastställa rätt diagnos genomgick varje patient en omfattande undersökning av sköldkörteln (med aspirationsbiopsi) och undersökning av regionala lymfkörtlar.

Det är också viktigt att bestämma bisköldkörtlarnas placering, eftersom deras lokalisering kan vara icke-ortotopisk (de kan vara belägna högst upp på baksidan av sköldkörteln eller långt från halsen - i mediastinum). En ultraljuds- eller datortomografi av halsen utförs.

Innan den planerade sköldkörteloperationen (hel eller delvis) bör hjärtats och lungornas tillstånd kontrolleras - med hjälp av ett elektrokardiogram och lungröntgen. Blodprover tas: allmänna, biokemiska, koagulationsvärden. Läkaren ger rekommendationer angående de läkemedel som patienten tar (vissa läkemedel sätts tillfälligt ut).

Den sista måltiden före operationen, enligt anestesiologernas rekommendationer, bör ske minst 10 timmar innan den börjar.

Teknik tyroidektomi

Beroende på indikationerna kan en radikal eller total tyreoidektomi utföras – avlägsnande av hela körteln, vilket utförs för kirurgisk behandling av cancer. Operationen utförs under generell (endotrakeal) anestesi och varar i genomsnitt cirka två till tre timmar.

Teknik för traditionell subfascial tyreoidektomi: ett tvärgående snitt (7,5-12 cm långt) görs i huden, subkutan vävnad, sternohyoidmuskler och parietalbladet i den cervikala fascian - längs det anatomiska horisontella vecket framför halsen (ovanför jugularskåran); genom att korsa och ligera motsvarande kärl stoppas blodtillförseln till körteln; sköldkörteln exponeras och separeras från trakealbrosket; förskjutning av körteln möjliggör isolering av larynxnerven; bisköldkörtlarna identifieras (för att skydda dem från oavsiktlig skada och inte störa blodtillförseln); efter att körteln isolerats från fasciakapseln skärs den ut; kapselns kanter förbinds med suturer; körtelns plats täcks med det viscerala bladet i halsens inre fascia; det kirurgiska såret sys med dränage (som avlägsnas efter 24 timmar) och ett sterilt bandage appliceras.

Vid malign tumör används radikal extrafascial tyreoidektomi - fullständig extrakapsulär borttagning av en lob, istmus och 90 % av den kontralaterala loben (vilket lämnar högst 1 g körtelvävnad). Patienter med en stor tumör, såväl som medullär sköldkörtelcancer, kan behöva tyreoidektomi med lymfkörteldissektion eller lymfadenektomi, det vill säga borttagning av lymfkörtlarna i halsen som drabbats av metastaser. Beroende på deras placering utförs bilateral excision - tyreoidektomi med lateral lymfkörteldissektion eller med borttagning av de övre och främre mediastinala lymfkörtlarna - tyreoidektomi med central lymfkörteldissektion.

Om inte hela körteln avlägsnas, utan mer än hälften av varje lob, inklusive näset, är detta en subtotal tyreoidektomi (resektion), som används vid struma eller förekomst av enskilda godartade lymfkörtlar. När tumören är liten (till exempel isolerat papillärt mikrokarcinom) eller lymfkörteln är en enda (men misstanke om dess godartadhet väcker), kan endast den drabbade körtelloben och näset avlägsnas - hemityroidektomi. Och avlägsnande av vävnader från näset mellan körtelns två lober (isthmus glandulae thyroideae) med små tumörer belägna på den kallas isthmusektomi.

Den så kallade slutliga tyreoidektomien utförs i de fall där patienten har genomgått sköldkörtelkirurgi (subtotal resektion eller hemityreoidektomi) och det finns behov av att ta bort den andra loben eller den återstående delen av körteln.

I vissa fall kan en endoskopisk procedur utföras med hjälp av ett speciellt instrumentset för tyreoidektomi. Under denna procedur förs ett endoskop in genom ett litet snitt i halsen; koldioxid pumpas in för att förbättra synligheten, och alla nödvändiga manipulationer (visualiseras på en monitor) utförs med specialinstrument genom ett andra litet snitt. [ 3 ]

Kontraindikationer till proceduren

Om patienten har akuta infektionssjukdomar, återfall av en kronisk sjukdom eller koagulopati (dålig blodkoagulering) som inte kan kompenseras med läkemedel, är borttagning av sköldkörteln kontraindicerat.

Konsekvenser efter förfarandet

Både det allmänna tillståndet efter tyreoidektomi och dess kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser beror i hög grad på patientens diagnos och omfattningen av det utförda kirurgiska ingreppet.

Även om denna procedur anses säker (dödligheten efter den, enligt vissa uppgifter, är högst sju fall per 10 tusen operationer), noterar många patienter att deras liv efter tyreoidektomi har förändrats för alltid.

Och det är inte så att ett ärr eller ett ärrmärke kvarstår på halsen efter tyreoidektomi, utan att när hela sköldkörteln avlägsnas behöver kroppen fortfarande sköldkörtelhormoner, som reglerar många funktioner, metaboliska processer och cellulär metabolism. Deras frånvaro orsakar hypotyreos efter tyreoidektomi. Därför kommer behandling efter tyreoidektomi att krävas i form av livslång ersättningsterapi med en syntetisk analog av T4-hormonet - läkemedlet Levothyroxine (andra namn - L-thyroxine, Euthyrox, Bagotirox ). Patienter bör ta det dagligen: på morgonen på fastande mage, och rätt dosering kontrolleras med ett blodprov (6-8 veckor efter användningsstart).

Som endokrinologer noterar observeras utvecklingen av sekundär hypotyreos efter subtotal tyreoidektomi mycket mindre ofta: hos cirka 20% av de opererade.

Det är också viktigt att veta hur tyreoidektomi påverkar hjärtat. För det första orsakar postoperativ hypotyreos en minskning av hjärtfrekvensen och en ökning av blodtrycket, vilket orsakar smärta i hjärtområdet, förmakstakyarytmi och sinusbradykardi.

För det andra kan bisköldkörtlarna skadas eller tas bort tillsammans med sköldkörteln under operationen: incidensen av deras oavsiktliga extirpation uppskattas till 16,4 %. Detta berövar kroppen bisköldkörtelhormon (PTH), vilket orsakar en minskning av njurreabsorptionen och intestinal absorption av kalcium. Således kan kalcium efter tyreoidektomi vara otillräckligt, dvs. hypokalcemi uppstår, vars symtom kan kvarstå i sex månader efter operationen. Vid svår hypokalcemi observeras hjärtsvikt med en minskning av vänsterkammars ejektionsfraktion och ventrikulär takykardi.

En annan fråga: är graviditet möjlig efter tyreoidektomi? Som bekant störs menstruationscykeln och ägglossningen hos kvinnor vid hypotyreos. Men att ta Levothyroxin kan normalisera nivån av sköldkörtelhormonerna T3 och T4, så det finns en chans att bli gravid efter att sköldkörteln har avlägsnats. Och om graviditet inträffar är det viktigt att fortsätta ersättningsbehandlingen (justera dosen av läkemedlet) och ständigt övervaka hormonnivåerna i blodet. [ 4 ]

Mer information i materialet - Sköldkörteln och graviditet

Komplikationer efter proceduren

De mest sannolika komplikationerna efter denna operation inkluderar:

• blödning under de första timmarna efter operationen;
• hematom i nacken, som uppstår inom 24 timmar efter ingreppet och manifesteras av kompaktering, svullnad och smärta i nacken under snittet, yrsel, andnöd, ett väsande ljud vid inandning;
• luftvägsobstruktion, vilket kan leda till akut andningssvikt;
• tillfällig heshet i rösten (på grund av irritation i den återkommande larynxnerven eller den yttre grenen av den övre larynxnerven) eller permanent (på grund av skador på dem);
• okontrollerbar hosta vid tal, andningssvårigheter eller utveckling av aspirationspneumoni orsakas också av skador på larynxnerven;
• smärta och känsla av en klump i halsen, svårigheter att svälja;
• smärta och stelhet i nacken (som kan vara från flera dagar till flera veckor);
• utveckling av infektiös inflammation, där temperaturen stiger efter tyreoidektomi.

Dessutom kan feber med kroppstemperatur upp till +39°C och ökad hjärtfrekvens uppstå efter tyreoidektomi hos patienter med Graves sjukdom som ett resultat av en tyreotoxisk kris som kräver intensivvård.

Skötsel efter proceduren

Efter operationen hålls patienterna på avdelningen under observation av medicinsk personal; för att minska svullnad bör sängens huvudända höjas.

Om du har ont i halsen eller smärta vid sväljning bör maten vara mjuk.

Det är viktigt att upprätthålla hygienen, men snittområdet bör inte fuktas i två till tre veckor innan det börjar läka. Därför kan du duscha (så att halsen förblir torr), men du bör undvika att bada ett tag.

Återhämtningen tar minst två veckor, och under den tiden bör patienterna begränsa fysisk aktivitet så mycket som möjligt och undvika att lyfta tunga föremål.

Eftersom området runt snittet löper ökad risk för solbränna rekommenderas det att använda solskyddsmedel när man vistas utomhus i ett år efter operationen.

Patienter genomgår följande tester efter tyreoidektomi: blodprov för

Nivån av hypofysiskt tyreotropin (TSH) - tyreoideastimulerande hormon i blodet, serumhalten av bisköldkörtelhormon (PTH), kalcium och kalcitriol i blodet.

Att bestämma TSH-nivån efter tyreoidektomi gör det möjligt att undvika utveckling av hypotyreos genom att förskriva hormonersättningsterapi (se ovan). Den etablerade normen för TSH efter tyreoidektomi är från 0,5 till 1,5 mIU/L.

Återfall efter tyreoidektomi

Tyvärr är återfall av sköldkörtelcancer efter total tyreoidektomi fortfarande ett allvarligt problem.

Återfall fastställs utifrån kliniska tecken på tumören, förekomst/frånvaro av tumörtecken på röntgen, radioaktivt jod-skanning eller ultraljud efter tyreoidektomi, samt blodtyroglobulintest, vilka anses vara en indikator på sjukdomsåterfall. Dess nivå bör bestämmas var 3-6:e månad i två år efter tyreoidektomi, och sedan en eller två gånger om året. Om tyreoglobulin ökar efter tyreoidektomi för cancer, betyder det att den maligna processen inte har stoppats.

Enligt instruktionen om inrättande av funktionshindergrupper (Ukrainas hälsovårdsministerium, order nr 561 daterad 5 september 2011) tilldelas patienter funktionshinder efter tyreoidektomi (grupp III). Kriteriet definieras enligt följande formulering: "total tyreoidektomi med subkompenserad eller okompenserad hypotyreos med adekvat behandling."