Retinitis pigmentosa: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Pigmentär retinit (en mer exakt term är "pigmentär retinal dystrofi", eftersom det inte finns någon inflammation i denna process, diffus retinal dystrofi med övervägande skador på stavsystemet). Pigmentär retinit (pigmentär degeneration av näthinnan, tapetoretinal degeneration) är en sjukdom som kännetecknas av skador på pigmentepitelet och fotoreceptorer med olika typer av arv: autosomalt dominant, autosomalt recessiv eller könsbunden. Prevalensen är 1:5000. Det uppstår som ett resultat av bildandet av defekter i den genetiska koden, vilket resulterar i en onormal sammansättning av specifika proteiner. Sjukdomsförloppet med olika typer av arv har vissa egenskaper. Rhodopsin-genen är den första identifierade genen, vars mutationer orsakar utvecklingen av pigmentär retinit med en autosomalt dominant typ av arv.

[ 1 ]

Arv av retinit pigmentosa

Debutålder, progressionshastighet, prognos för synfunktioner och associerade oftalmologiska särdrag är ofta relaterade till nedärvningssättet. Mutationer i rhodopsin-genen är de vanligaste. Elektrokupogram kan förekomma sporadiskt eller ha en autosomalt dominant, autosomalt recessiv eller X-länkad nedärvningssätt, och kan också vara en del av ärftliga syndrom, vanligtvis autosomalt recessiva.

• Isolerad, utan ärftlig börda, är vanligt.
• Autosomalt dominant är vanligt och har en bättre prognos.
• Autosomalt recessiv är vanlig och har en sämre prognos.
• X-länkad - den sällsyntaste och har den svåraste prognosen. Fundus hos kvinnliga bärare kan vara normal eller ha en metallisk tapetalreflex, atrofisk eller pigmenterad foci.

Symtom på retinit pigmentosa

Pigmentär retinit manifesterar sig i tidig barndom och kännetecknas av en triad av symtom: typiska pigmenterade fokus på fundus mittersta periferi och längs venolerna (de kallas benkroppar), vaxartad blekhet på synnerven och förträngning av arteriolerna.

Patienter med retinit pigmentosa kan så småningom utveckla pigmentförändringar i makularegionen på grund av degeneration av fotoreceptorer, vilket åtföljs av en minskad synskärpa, bakre glaskroppsavlossning och avsättning av känsligt pigment i den. Makulaödem kan uppstå på grund av penetration av vätska från åderhinnan genom pigmentepitelet, och allt eftersom processen fortskrider, preretinal makulafibros. Patienter med retinit pigmentosa är mer benägna än den allmänna befolkningen att ha diskdrusen, bakre subkapsulär katarakt, öppenvinkelglaukom, keratokonus och myopi. Åderhinnan förblir intakt under lång tid och är endast involverad i processen i de sena stadierna av sjukdomen.

Nattblindhet, eller nyktalopi, uppstår på grund av skador på stavsystemet. Mörkeranpassningen försämras redan i sjukdomens inledande skede, tröskeln för ljuskänslighet är förhöjd i både stav- och tappdelarna.

Atypiska former av retinit pigmentosa

Andra former av retinitis pigmentosa inkluderar inverterad retinitis pigmentosa (central form), icke-pigmenterad retinitis pigmentosa, punkterad retinitis pigmentosa och pseudopigmenterad retinit. Var och en av dessa former har en karakteristisk oftalmoskopisk bild och elektroretinografiska symtom.

1. Sektoral retinitis pigmentosa kännetecknas av förändringar i en kvadrant (vanligtvis den nasala) eller halva (vanligtvis den nedre). Den fortskrider långsamt eller fortskrider inte alls.
2. Pericentral retinitis pigmentosa, där pigmenteringen sträcker sig från synnerven till tinningarkaderna och nasalt.
3. Retinit pigmentosa med exsudativ vaskulopati kännetecknas av en oftalmoskopisk bild liknande Coats sjukdom med lipidavlagringar i den perifera näthinnan och exsudativ näthinneavlossning.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (central form)

Till skillnad från den typiska formen av pigmentretinit börjar sjukdomen i makulaområdet och skadorna på konsystemet är mer betydande än på stavsystemet. Först och främst minskar det centrala seendet och färgseendet, fotofobi (fotofobi) uppträder. Karakteristiska pigmentförändringar noteras i makulaområdet, vilka kan kombineras med dystrofiska förändringar i periferin. I sådana fall är ett av huvudsymptomen avsaknaden av dagssyn. I synfältet finns ett centralt skotom, på ERG är konkomponenterna signifikant reducerade jämfört med stavkomponenterna.

Retinit pigmentosa utan pigment

Namnet är förknippat med avsaknaden av pigmentavlagringar i form av benkroppar, vilka är karakteristiska för retinit pigmentosa, i närvaro av symtom som liknar manifestationerna av retinit pigmentosa, och en oregistrerad ERG.

Retinitis pigmentosa albicans

Det karakteristiska oftalmoskopiska tecknet är flera vita punktformade fläckar i hela ögonbotten med eller utan tillhörande pigmentförändringar ("maläten vävnad"). Funktionella symtom liknar de vid retinitis pigmentosa. Sjukdomen måste differentieras från stationär medfödd nattblindhet och fundus albipunctatus.

Pseudopigmentretinit

Pseudopigmentretinit är en icke-ärftlig sjukdom. Den kan orsakas av inflammatoriska processer i näthinnan och åderhinnan, biverkningar av läkemedel (tioridazin, melliril, klorokin, deferoxamin, klofazamin etc.), tillstånd efter trauma, näthinneavlossning etc. Fundus uppvisar förändringar som liknar dem vid pigmentretinit. Det huvudsakliga utmärkande symptomet är normal eller något minskad ERG. Vid denna form finns det aldrig en oregistrerad eller kraftigt minskad ERG.

För närvarande finns ingen patogenetiskt underbyggd behandling för retinit pigmentosa. Ersättnings- eller stimulerande terapi är ineffektiv. Patienter med retinit pigmentosa rekommenderas att bära mörka skyddsglasögon för att förhindra ljusets skadliga effekter, välja maximal glasögonkorrigering för synskärpa och förskriva symtomatisk behandling: vid makulaödem - systemisk och lokal användning av diuretika (kolsyraanhydrashämmare), såsom diacarb, diamox (acetazolamid); vid linsgrumling utförs kirurgisk behandling av katarakt för att förbättra synskärpan, vid neovaskularisering utförs fotokoagulation av kärl för att förhindra komplikationer, och vaskulära läkemedel förskrivs. Patienter, deras släktingar och barn bör genomgå genetisk rådgivning, undersökning av andra organ och system för att utesluta syndromiska lesioner och andra sjukdomar.

Identifiering av den patologiska genen och dess mutationer är grunden för att förstå sjukdomens patogenes, förutsäga processens förlopp och hitta sätt att rationell behandling.

För närvarande görs försök att transplantera pigmentepitelceller och neuronala retinala celler från ett vecka gammalt embryo. En lovande ny metod för att behandla retinitis pigmentosa involverar genterapi baserad på subretinal administrering av ett adenovirus som innehåller friska minikromosomer inuti sin kapsel. Forskare tror att virusen, som penetrerar pigmentepitelcellerna, hjälper till att ersätta muterade gener.

Generaliserad ärftlig retinal dystrofi associerad med systemiska sjukdomar och metabola störningar

Det finns många systemiska sjukdomar som kombineras med atypiska former av pigmentretinit. Hittills är cirka 100 sjukdomar med olika ögonsjukdomar kända, orsakade av en störning av metabolismen av lipider, kolhydrater, proteiner. Brist på intracellulära enzymer leder till genmutationer, vilket bestämmer olika genetiska patologier, inklusive försvinnandet eller dystrofi av fotoreceptorceller.

Specifika systemiska sjukdomar associerade med retinit pigmentosa inkluderar störningar i kolhydratmetabolismen (mukopolysackaridoser), lipider (mukolipidoser, fukosidos, serösa lipofuscinoser), lipoproteiner och proteiner, lesioner i centrala nervsystemet, Usher syndrom, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl syndrom, etc.

Diagnos av retinit pigmentosa

Funktionella undersökningsmetoder möjliggör detektion av progressiva förändringar i fotoreceptorer. Under perimetri påträffas ringformade kompletta och inkompletta skotom i den mellersta periferin (30-50°), vilka expanderar mot periferin och centrum. I sjukdomens sena skede smalnar synfältet koncentriskt av till 10°, endast det centrala tubulära synfältet bevaras.

Avsaknaden eller den kraftiga minskningen av det totala ERG är ett patognomoniskt tecken på retinitis pigmentosa.

Lokal ERG förblir normal under lång tid, och förändringar sker när konsystemet i makularegionen är involverat i den patologiska processen. Bärare av den patologiska genen har reducerad ERG och en förlängd latent period av ERG b-vågen, trots en normal fundus.

Diagnoskriteriet för retinitis pigmentosa är bilaterala lesioner, minskat perifert synfält och progressiv försämring av stavfotoreceptorernas funktionella tillstånd. Den klassiska triaden av retinitis pigmentosa: minskad arteriolkaliber

• retinal pigmentering i form av "benkroppar"
• vaxartad blekhet på synnerven.

Pigmentär retinit manifesterar sig som nyktalopi under det tredje levnadsdecenniet, men kan uppstå tidigare.

Diagnostiska kriterier för retinit pigmentosa

• Förträngning av arteriolerna, delikat dammliknande intraretinal pigmentering och RPE-defekter, oftalmoskopisk bild av pigmentretinit sine pigmenlo. Mindre vanligt är "vitfläckig" retinit - vita fläckar, vars densitet är maximal i ekvatorialregionen.
• I den mellersta periferin finns stora perivaskulära pigmentavlagringar i form av "benkroppar".
• Den oftalmoskopiska bilden är mosaik på grund av atrofi av RPE och exponering av stora koroidala kärl, markant förträngning av arteriolerna och vaxartad blekhet på synnerven.
• Makulopati kan vara atrofisk, "cellofan", eller manifestera sig som cystiskt makulaödem, vilket lindras genom systemisk administrering av acetazolamid.
• De skotopiska (stav-) och blandade elektroretinogrammen reduceras; senare reduceras det fotopiska elektroretinogrammet.
• Elektrookulogrammet är subnormalt.
• Mörkeradaptationen är långsam och är nödvändig i tidiga stadier när diagnosen kräver klargörande.
• Centrala synen är nedsatt.
• Perimetri avslöjar ett ringformat skotom vid mitten av synfältet, vilket expanderar mot mitten och periferin. Den centrala delen av synfältet förblir intakt, men kan förloras med tiden.
• FAG är inte nödvändigt för diagnos. Det avslöjar diffus hyperfluorescens på grund av "slutgiltiga" defekter i PE, små zoner av hypofluorescens (avskärmning med pigment).

[ 5 ], [ 6 ]

Differentialdiagnos av retinit pigmentosa

Klorokinretinopati i terminalt stadium

• Likhet: bilateral diffus RPE-atrofi som avslöjar stora koroidala kärl och arteriolförtunning.
• Skillnader: Pigmentförändringar skiljer sig från "benkroppsförändringar"; synnervsatrofi utan vaxartad blekhet.

Terminal tioridazinretinopati

• Likhet: bilateral diffus RPE-atrofi.
• Skillnader: plackformade pigmentförändringar, ingen nyktalopi.

Terminal syfilitisk neuroretinit

• Likheter: markant förträngning av synfälten, förträngning av blodkärl och pigmentförändringar.
• Skillnader: nyktalopi uttrycks svagt, förändringarna är asymmetriska, med lätt eller uttalad koroidal avmaskering.

Cancerassocierad retinopati

• Likheter: nyktalopi, synfältsförträngning, vasokonstriktion och avtagande elektroretinogram.
• Skillnader: snabb progression, mindre eller inga pigmentförändringar.

Associerade systemiska sjukdomar

Retinit pigmentosa, särskilt atypisk, kan åtföljas av en mängd olika systemiska sjukdomar. De vanligaste kombinationerna är:

1. Bassen-Kornzweigs syndrom, en autosomalt dominant sjukdom, orsakas av brist på b-lipoprotein, vilket resulterar i tarmmalabsorption.
   • symtom: spinocerebellär ataxi och akantocytos av perifert blod;
   • retinopati - i slutet av det första levnadsdecenniet. Pigmentknölar är större än vid klassisk retinit pigmentosa och är inte begränsade till ekvatorn; perifera "vitprickiga" förändringar är karakteristiska;
   • andra symtom: oftalmoplegi och ptos;
   • Ta E-vitamin dagligen för att minska neurologiska förändringar.
2. Refsums sjukdom är ett autosomalt recessivt medfött ämnesomsättningsfel: brist på enzymet fytansyra-2-hydroxylas leder till ökade nivåer av fytansyra i blod och vävnader.
   • symtom: polyneuropati, cerebellär ataxi, dövhet, aiosmi, kardiomyopati, iktyos och förhöjda proteinnivåer i cerebrospinalvätskan i frånvaro av pinocytos (cytoalbumininversion);
   • Retinopati manifesterar sig under det andra levnadsdecenniet med generaliserade förändringar av typen "salt och peppar".
   • andra manifestationer: katarakt, mios, förtjockning av hornhinnans nerver;
   • Behandling: först och främst plasmaferes, senare - en diet utan fytansyra, vilket kan förhindra utvecklingen av systemiska störningar och retinal dystrofi.
3. Usher syndrom är en autosomalt recessiv sjukdom som hos 5 % av barn manifesterar sig som svår dövhet och i cirka 50 % av fallen som en kombination av dövhet och blindhet. Retinit pigmentosa utvecklas i prepuberteten.
4. Kearns-Sayre syndrom är en mitokondriell cytopati associerad med mitokondriell DNA-deletion. Retinit pigmentosa är atypisk och kännetecknas av avlagringar av pigmentklumpar, främst i den centrala näthinnan.
5. Bardet-Biedls syndrom kännetecknas av utvecklingsstörning, polydaktyli, fetma och hypogonadism. Retinit pigmentosa är allvarlig: 75 % av patienterna blir blinda vid 20 års ålder, och vissa utvecklar ögonmakulopati.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling av retinit pigmentosa

Det finns för närvarande inget botemedel mot retinitis pigmentosa, men det finns behandlingar och behandlingsalternativ tillgängliga för att bromsa sjukdomsförloppet och förbättra patienternas livskvalitet.

Konservativ behandling

• Vitaminbehandling: Studier har visat att intag av vitamin A kan bromsa sjukdomsförloppet i vissa fall. Vitamin A bör dock endast tas under överinseende av en läkare på grund av risken för hypervitaminos.
• Omega-3-fettsyror: Det finns preliminära bevis för att omega-3-fettsyratillskott kan bidra till att bromsa synförlusten.

Solskyddsprodukter

Att använda solglasögon för att skydda ögonen mot ultraviolett och blått ljus kan bidra till att bromsa sjukdomsförloppet.

Progressiva behandlingsmetoder

• Genterapi: Ny forskning syftar till att korrigera de genetiska defekter som orsakar retinit pigmentosa. Till exempel godkände FDA år 2017 världens första genterapi för att behandla en ärftlig näthinnesjukdom orsakad av mutationer i en specifik gen som kallas RPE65.
• Implantation av mikroelektroniska apparater: Olika typer av näthinneimplantat forskas och utvecklas som kan återställa synen till viss del hos patienter med retinitis pigmentosa.
• Stamceller: Forskning inom stamcellsterapi syftar till att reparera skadade näthinnor.

Stödjande tekniker

• Användningen av speciella visuella hjälpmedel som teleskopglasögon, elektroniska förstoringsglas och skärmläsningsprogram kan hjälpa patienter att bättre navigera i sin omgivning och behålla sin självständighet.

Livsstil och kost

• Att upprätthålla en hälsosam livsstil, inklusive regelbunden motion och en balanserad kost rik på antioxidanter, kan stödja den allmänna hälsan och bromsa sjukdomsförloppet.

Behandling av retinit pigmentosa bör vara omfattande och individualiserad, med hänsyn till sjukdomsstadiet, genetiska egenskaper och patientens allmänna hälsa. Regelbunden observation av en ögonläkare är viktig för att övervaka sjukdomen och justera behandlingsstrategin.

Prognos

Den långsiktiga prognosen är dålig, med förändringar i fovealzonen som orsakar en gradvis försämring av det centrala synfältet. Dagligt tillskott med vitamin A kan bromsa progressionen.

Allmän prognos

• Cirka 25 % av patienterna behåller den synskärpa som krävs för läsning under hela sin arbetsföra ålder, trots avsaknaden av ett elektroretinogram och en förträngning av synfältet till 2–3.
• Upp till 20 års ålder är synskärpan hos de flesta >6/60.
• Vid 50 års ålder har många patienter en synskärpa <6/60.

Associerad okulär patologi

Patienter med retinitis pigmentosa bör övervakas regelbundet för att identifiera andra orsaker till synförlust, inklusive behandlingsbara sådana.

• Posterior subkapsulär katarakt detekteras vid alla typer av retinitis pigmentosa, och kirurgiskt ingrepp är effektivt.
• Öppenvinkelglaukom - hos 3% av patienterna.
• Närsynthet är vanligt.
• Keratokonus diagnostiseras sällan.
• Glaskroppsförändringar: bakre glaskroppsavlossning (vanligt), perifer uveit (sällsynt).
• Diskdruser är vanligare än hos normalbefolkningen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]