Fraktur i underkäken: orsaker, symtom, diagnos, behandling

I fredstid är förekomsten av ansiktsskador 0,3 fall per 1000 personer, och andelen maxillofaciala trauman bland alla skador med benskada i stadsbefolkningen varierar från 3,2 till 8%. Samtidigt observeras ansiktsbenfrakturer i 88,2%, mjukdelsskador - i 9,9% och ansiktsbrännskador - i 1,9% av fallen.

Antalet patienter med ansiktsskador i fredstid varierar från 11 till 25 % av alla som är inlagda på käkmottagningen, där ansiktsbenskador står för cirka 15,2 % av alla kroppsbenfrakturer.

De vanligaste är isolerade frakturer i underkäken (79,7 %), följt av frakturer i överkäken (9,2 %), följt av frakturer i näsbenen (4,6 %), sedan frakturer i zygomatikbenen och zygomatikbågarna (4,1 %), och endast 2,4 % av fallen observerades frakturer i båda käkarna. Bland patienter med käkfrakturer var 83,7 % individer med isolerade skador i underkäken, 8 % - i överkäken, och 8,3 % av offren hade skador i båda käkarna.

Vad orsakar en käkfraktur?

I fredstid orsakas käkfrakturer oftast av slag och blåmärken från fall, kompression (arbetsskador), slagsmål etc. Käkfrakturer uppstår ofta i trafikolyckor. På landsbygden kan käkfrakturer uppstå till följd av ett slag från en hästhov, handtaget på en "gammal" traktor etc.

Skottfrakturer i käkarna är relativt sällsynta och är oftast resultatet av felaktig hantering av vapen (vanligtvis jaktvapen), barns upptåg etc. På senare år har avsiktliga skottskador i ansiktet av kriminella blivit allt vanligare.

Bland orsakerna till skador på överkäken dominerar även trauma i hemmet, om än i något mindre utsträckning.

Ibland finns det "medicinska" skador på överkäken i form av perforering av botten av bihålorna, vilket uppstår under tandutdragningsprocessen (vanligtvis stora eller små molarer).

Kombinerade skador på över- och underkäken och andra delar av kroppen står för 14 % av det totala antalet kombinerade mekaniska skador. Oftast orsakas de av trafikolyckor (52 %), fall från höjd (25 %) och skador i hemmet (17 %). Arbetsskador står endast för 4 %, oavsiktliga skottskador - 1,3 % och andra orsaker - 0,7 % av fallen.

Förekomsten av käkskador hos män jämfört med kvinnor (8:1, 9:1) förklaras av deras större sysselsättning inom industriell och jordbruksproduktion, transporter samt alkoholmissbruk (13,6–27,3 % av fallen).

Skador på ansiktsbenen observeras oftast under sommar-höstmånaderna, vilket sammanfaller med semester- och turismperioden, och mer sällan på vintern.

Symtom på en mandibelfraktur

Symtom på en mandibulär fraktur beror på graden av förskjutning av fragmenten, antalet käkfrakturer, närvaron eller frånvaron av hjärnskakning eller hjärnkontusion, skador på mjukvävnaderna i ansiktet och munhålan, förekomsten av skador på andra ansiktsben, skallbasen etc.

Det bör noteras att allvarliga biokemiska störningar uppstår i offrens blod omedelbart efter skadan; halten av ATP, aluminium, titan, transferrin, ceruloplasminaktivitet, alkaliskt fosfatas och totalt laktatdehydrogenas ökar proportionellt mot frakturens svårighetsgrad och följaktligen patientens allmänna tillstånd (VP Korobov et al., 1989). Alla dessa och andra omständigheter (ålder, bakgrundssjukdomar) förklarar det faktum att hos de flesta patienter kännetecknas frakturer i underkäken av en betydande svårighetsgrad av det kliniska förloppet, särskilt när benets integritet äventyras på två, tre eller fler ställen, det finns en hjärnskakning eller det finns en bristning och krossning av de perimaxillära mjukvävnaderna. Därför är det nödvändigt att mycket noggrant och detaljerat samla in anamnes (från patienten eller medföljande person), med hjälp av alla tillgängliga dokument: ett intyg, ett utdrag ur sjukdomshistorien , en remiss, en rapport om arbetsolycka.

Vid enstaka frakturer i underkäken klagar patienterna på en känsla av smärta som uppstår omedelbart efter skadan, oförmåga att stänga tänderna, svårigheter att tala, störningar i tuggandet, förlust av ytlig känslighet i ansiktets hud och slemhinnan i munhålan. Vid allvarligare skador (dubbla, trippel, multipla) tillkommer klagomål på svårigheter att svälja, särskilt i ryggläge, och även andningssvårigheter.

Vid insamling av anamnes från ett offer som är i ett tillstånd av alkoholberusning är det nödvändigt att ta hänsyn till eventuella felaktigheter (avsiktliga eller oavsiktliga) angående tidpunkt, omständigheter kring skadan, varaktighet av medvetslöshet etc. Det bör komma ihåg att för det efterföljande arbetet av en representant för utredningsorganen måste följande information registreras i sjukdomshistorien: den exakta tidpunkten för skadan; efternamn, förnamn, patronym för den person som orsakade skadan och vittnen till detta; var, när, av vem första hjälpen tillhandahölls och dess art; vilka läkemedel offret tog internt, subkutant eller intramuskulärt, etc.

När en patient med en komplicerad skada (osteomyelit, bihåleinflammation, varbildning i hematom, flegmon, lunginflammation etc.) läggs in på sjukhus är det nödvändigt att ta reda på när komplikationen uppstod, vilka åtgärder som vidtogs mot den, var och av vem; samtidigt måste läkaren iaktta kriminalteknisk noggrannhet, särskilt vid undersökning av en allvarligt sjuk patient med hög kroppstemperatur, andningssvårigheter, talsvårigheter etc. Anamnes bör samlas in så snabbt som möjligt för att förhindra att patientens tillstånd försämras och för att inte förlora den tid som behövs för att vidta effektiva åtgärder mot komplikationer.

Symtom på en fraktur i underkäken:

1. ansiktsasymmetri på grund av mjukvävnadsödem eller blödning i området för den misstänkta frakturen;
2. smärta vid palpering av benet;
3. som regel, i varierande grad, finns det en uttalad förskjutning och rörlighet av fragment (med noggrann bimanuell undersökning);
4. felposition;
5. ökar tändernas elektriska excitabilitet.

Om patienten har skador inte bara på käkar och ansikte, utan även på andra organ, bör undersökningen utföras tillsammans med nödvändiga specialister (örn-näsa-hals-specialist, ögonläkare, neurolog, terapeut etc.) för att minimera undersökningstiden innan nödvändig kvalificerad hjälp ges. Undersökning, palpation, sondering av sår och sårfistlar bör utföras i omklädningsrummet, med strikt iakttagande av kraven på asepsis och antisepsis och med försök att skona patienten så mycket som möjligt.

Inspektionen låter oss fastställa:

1. ansiktsasymmetriens natur - på grund av skador på ben och mjukvävnader, hematom, infiltrat eller ödem (vars gränser, liksom malocclusionen, bör tydligt beskrivas i sjukdomshistorien);
2. förekomsten av bristningar i slemhinnan i tandköttet, tungan och munbotten;
3. ansamling av blodproppar i ansiktet, munnen och näsgångarna;
4. läckage av cerebrospinalvätska från öron och näsa.

Med hjälp av palpation är det möjligt att fastställa orsaken till ansiktsasymmetri (ödem, förskjutning av benfragment, infiltrat, flegmon, abscess, emfysem). Följande palpationsmanöver gör det möjligt att upptäcka en fraktur i underkäken: tummen på läkarens högra hand ska täcka den högra halvan av underkäken och pekfingret den vänstra; med lätt tryck på hakan uppstår smärta i området för frakturen på underkäkens kropp, vinkel eller gren. Genom att föra in pekfingrarna i patientens yttre hörselgångar (med den palmära ytan av de distala falangerna framåt) och be patienten att öppna och stänga munnen eller flytta hakan åt vänster och höger, kan läkaren bestämma graden och symmetrin av rörligheten hos underkäkens huvuden. Om en av dem inte palperas under fingret, indikerar detta en främre luxation av underkäken eller en frakturluxation av kondylärprocessen. Vid en bilateral luxation palperas inte underkäkens huvuden på båda sidor.

Data som erhållits vid en objektiv undersökning av patienten (inspektion, palpation, tonometri, termometri, pulsmätning, auskultation, perkussion etc.) förs in i patientens anamnes. Efter att ha fastställt en preliminär diagnos ordinerar läkaren ytterligare studier (vid behov) och behandling.

Eftersom frakturer i underkäken ofta kombineras med hjärnskakning eller en allvarlig eller mild kontusion av hjärnan, bör varje patient med en fraktur i underkäken konsulteras av en neurolog.

Vid undersökning av en patient med en käkskada bör uppmärksamhet ägnas åt puls och blodtryck. I dessa fall kan symtom som nedsatt medvetande, minnesförlust, huvudvärk, yrsel, illamående och kräkningar användas för att misstänka en kraniocerebral skada.

Dessutom upplever patienter med frakturer i underkäken ofta traumatisk neurit i grenarna av trigeminusnerven, vilket orsakas av degenerativa förändringar i nervfibrerna och kännetecknas av parestesi, hyper- eller anestesi av tänderna, underläppen etc.

På lång sikt leder traumatisk neurit ofta till benförstörelse både i frakturzonen och i områden avlägsna från den. Därför är snabb upptäckt (med neurologiska och elektroodontodiagnostiska undersökningsmetoder) och behandling av neurologiska störningar av stor vikt.

Det är inte mindre viktigt att fastställa mikroflorans känslighet för antibiotika vid en öppen fraktur, eftersom alla frakturer i underkäken inom den nedre tandbågen är infekterade med patogen mikroflora i munhålan, främst stafylokocker och streptokocker, vilka hos hälften av patienterna är resistenta mot bakteriostatiska läkemedel.

Klassificering av mandibelfrakturer

Icke-skottrelaterade frakturer i underkäken kan vara öppna utåt och in i munhålan. Frakturer lokaliserade i tandbågen är vanligtvis öppna in i munhålan som ett resultat av en bristning av tandköttet tätt intill alveolutskottet. De kan också vara slutna, särskilt om de är lokaliserade i underkäkens gren.

Följande typer av frakturer urskiljs: fullständiga och ofullständiga (spricka); enkla, dubbla och multipla; en- och tvåsidiga; linjära och finfördelade; med närvaro av tänder på fragmenten och i frånvaro av tänder. Icke-skottrelaterade frakturer åtföljs nästan aldrig av bildandet av en defekt i bensubstansen.

Enligt litteraturen och vår klinik uppstår frakturer i underkäken oftast i området kring dess vinklar (57–65 %), kondylära processer (21–24 %), premolarer och hörntänder (16–18 %), stora molarer (14–15 %) och allra sällan i området kring framtänderna.

I praktiken kan en fraktur i underkäken uppstå i vilken del som helst av den, därför måste den schematiska representationen av den dominerande lokaliseringen av frakturer i underkäken i området för vinkel- och mentalöppningarna, såväl som andra platser med "minsta motstånd", erkännas som villkorlig.

Den betydande frekvensen av frakturer i området kring kondylära processer och underkäkens vinklar kan förklaras av den nuvarande förekomsten av trauma i hemmet, där slaget huvudsakligen drabbar hakan och underkäkens vinklar, dvs. i anteroposterior och laterala riktningar. Underkäken är ett platt ben, men det är omöjligt att tala om förekomsten av platser med minst motstånd i dess enskilda sektioner enbart utifrån den anatomiska strukturen, utan att ta hänsyn till riktningen och platsen för appliceringen av den traumatiska kraften.

Underkäken har formen av en båge; i området kring vinklarna, de stora kindtänderna, grenarna och baserna på kondylutskotten är dess tvärsnitt mycket tunt, och i anteroposterior riktning är tvärsnittet av dessa områden nästan 3 gånger större. Därför är en fraktur av underkäken på de angivna platserna möjlig vid slag från sidan även som ett resultat av att en relativt liten kraft appliceras, och vid laterala slag mot vinkelområdet försvagar visdomstanden motståndet i detta område av benet, och vid slag riktade framifrån och bakåt ökar den tvärtom sin styrka genom att "arbeta" på kompression.

Hundregionen är den plats där underkäken har minst motstånd endast vid sidostötar, eftersom på grund av rotens betydande längd minskar massan av bensubstans här, särskilt på de linguala och vestibulära sidorna.

När den slås framifrån och bakåt "arbetar" hörntanden, liksom visdomstanden, med kompression, vilket ökar benets styrka och motstår den mekaniska kraften från stöten.

Området kring den övre delen av kondylärprocessen, vars tvärsnitt är bredare än i den anteroposterior delen, är en plats med svag motståndskraft mot slag riktade framifrån och bakåt. Vid laterala slag uppstår frakturer här mycket sällan; de är vanligtvis lokaliserade vid basen av kondylärprocessen och har en sned riktning: från topp till botten och från insidan till utsidan, dvs. de motsvarar strukturen och riktningen för de kortikala lagren i detta område.

Således är kondylutskotten (området kring basen och halsen), underkäkens vinklar och hålorna på de 83|38 tänderna minst motståndskraftiga mot anteriort-posteriora stötar och stötar från sidan.

Vid en arbetsskada rör sig det traumatiska föremålet med en mycket högre hastighet än vid en skada i hemmet. Därför skadas underkäken direkt vid den verkande kraftens appliceringsplats, och dess andra delar genomgår på grund av tröghet inte betydande deformationer för fraktur, bristning eller kompression. På grund av detta är arbetsfrakturer vanligtvis direkta med krossning av en del av käken. Om den traumatiska handlingen är relativt långsam (kompression av käken) uppstår frakturen som vid en skada i hemmet, dvs. inte bara vid den verkande kraftens appliceringsplats, utan även i avlägsna områden, även på motsatt sida (reflekterade frakturer).

Traumatisk (domestisk eller annan etiologi) fraktur i underkäken förekommer ibland i områden med minskad styrka på grund av benförstöring genom ovan nämnda patologiska processer; frakturer i området för till exempel en radikulär cysta kan vara antingen linjära eller finfördelade.

Det är mycket viktigt att ta reda på om frakturen i underkäken är enkel eller multipel, eftersom multipla (dubbla, trippel, etc.) frakturer är särskilt svåra att behandla. Enstaka frakturer förekommer hos 46,7%, dubbla - hos 45,6% (i den överväldigande majoriteten - en fraktur på höger och en på vänster), trippel - hos 4,7%, multipel - hos 2,1% av offren; isolerade frakturer i alveolärprocessen står för 0,9% av fallen. När det gäller offer med kombinerade skador på ansikte, käkar och andra delar av kroppen, utgör personer med frakturer i underkäken endast 12,7%, överkäkar - 10,3%, båda käkarna - 4,5%, zygomatiska ben - 12,4%, näsben - 4,8% och endast mjukvävnader i ansiktet, tänderna, tungan - 55,3%.

Enstaka frakturer i underkäken är vanligtvis lokaliserade mellan den 7:e och 8:e tänderna, i området kring hörnen, kondylära processer, mellan den 2:a och 3:e tänderna.

Dubbelfrakturer är vanligast i området kring hörntänderna och processus condylaris, hörntänderna och mandibelvinkeln, premolarer och mandibelvinkeln.

Trippelfrakturer är oftast lokaliserade i området kring båda kondylära processerna och i området kring hörntänderna, eller båda kondylära processerna och mellan de centrala framtänderna.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnos av en fraktur i underkäken

Diagnosen baseras på att bestämma frakturens placering och arten av fragmentens förskjutning; förskjutningen beror på graden av obalans i tuggmusklernas dragkraft, riktningen på frakturgapet, antalet tänder som finns kvar på käkfragmenten och andra faktorer.

För att klargöra diagnosen av en underkäksfraktur är det nödvändigt att utföra en röntgenundersökning i två projektioner (anteroposterior och lateral) eller ortopantomografi. En sådan undersökning är särskilt viktig vid frakturer i kondylära processer, grenar och vinklar i underkäken, eftersom frakturer i denna lokalisering förekommer hos vartannat eller vart tredje offer och ofta är dåligt konturerade på röntgenbilder, och överlappar halskotorna, underkäkens gren och benen vid skallbasen.

I många fall av frakturer i processus kondylären ställs den korrekta diagnosen först efter röntgenundersökning av patienten; ju högre upp frakturlinjen på processusen är, desto mer indikativ är lager-för-lager-röntgenundersökningen.

För att klargöra arten av frakturen och sjukdomen i underkäkens kondylära processus är det mycket användbart att använda (EN Ryabokon, 1997) datortomografi på SRT-100-enheten och att visualisera käkleden på Obraz-1 magnetisk resonanstomograf (tillverkare - NPO Agregat).

Vid isolerade skador på alveolärprocessen är endast begränsade områden av tandbågen förskjutna, vilket lätt kan detekteras med intraoral röntgen.

Vid diagnos av en "käkfraktur" är det nödvändigt att noggrant fastställa dess placering, natur (linjär, finfördelad), förekomst eller frånvaro av förskjutning av benfragment. Det är till exempel oacceptabelt att formulera diagnosen enligt följande: "fraktur i underkäkens kropp till höger", "central fraktur i underkäken", "fraktur i överkäken", etc. Diagnosen avgör alltid behandlingsmetoden. Vissa förstår termen "central fraktur" som en fraktur mellan de centrala framtänderna, medan andra - en fraktur inom fyra framtänder. Var börjar käkkroppen och var slutar den? Enligt anatomin är käkkroppen hela dess horisontella del från vänster till höger hörn. Och vissa författare tror att käkkroppen börjar från hörntanden och slutar vid visdomstanden. När det gäller frakturer i käkkroppens hakdel kallas de ofta centrala frakturer.

Beroende på lokalisering bör följande typer av frakturer urskiljas.

1. median - som passerar mellan de centrala framtänderna;
2. framtände - mellan den första och laterala framtänden;
3. hund - löper längs hörntandens linje;
4. mental - passerar vid nivån av den mentala foramen;
5. käkkroppen - oftast inom hålorna på den 5:e, 6:e, 7:e tänderna och den mediala kanten av hålan på den 8:e tanden;
6. kantig, det vill säga, passerar bakom eller nära hålan på den nedre åttonde tanden, dvs. inom den nedre tredjedelen av käkgrenen;
7. käkens grenar - inom dess mellersta och övre tredjedelar;
8. basen av kondylärprocessen;
9. cervikal eller nacke, som passerar i området kring halsen på kondylärprocessen i underkäken;
10. fraktur-dislokation - en kombination av en fraktur i kondylärprocessen med en dislokation av underkäkens huvud;
11. koronar - i området kring koronoidprocessen i underkäken.

Efter att ha namngett frakturen i underkäken är det nödvändigt att ange dess lokalisering inom parentes med hjälp av den konventionella beteckningen för tanden längs vars hål den passerar, eller tänderna mellan vilka frakturgapet är lokaliserat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]