Neuroblastom

Neuroblastom är en medfödd tumör som utvecklas från det sympatiska nervsystemets embryonala neuroblaster.

ICD-10-kod

C47. Malignt neoplasma av perifera nerver och autonomt nervsystem.

Uttrycket "neuroblastom" introducerades av James Wright 1910. För närvarande anses neuroblastom vara en typ av tumör av embryonaltyp som härrör från stamceller från det sympatiska nervsystemet. En av de viktiga differentialdiagnostiska egenskaperna hos tumören är ökad produktion av katekolaminer och utsöndring av deras metaboliter med urin.

Epidemiologisk neuroblastom

Neuroblastom står för 7-11% av alla maligna tumörer hos barn, den rankar fjärde i frekvensen av förekomsten bland fasta barrskyddsämnen. Incidensen är 0,85-1,1 per 100 000 barn under 15 år. Beroende på ålder varierar denna indikator väsentligt: under det första året av livet är det 6: 100 000 barn (den vanligaste tumören hos barn under ett år), i åldern 1-5 år - 1,7: 100 000. I åldern 5-10 år - 0,2 : 100 000, bland barn äldre än 10 år är incidensen reducerad till 0,1: 100 000.

Förekomsten av neuroblastom är 6-8 personer per 1 miljon barn per år, eller 10 fall per 1 miljoner levande födda. Vid obduktion av barn som dog av andra orsaker före 3 månaders ålder detekteras neuroblastom i 1 fall för 259 obduktioner.

Den typiska åldern av manifestationen av sjukdomen är ca 2 år, även om neuroblastom kan diagnostiseras från och med den nyfödda perioden. I 2/3 av fallen diagnostiseras neuroblastom före 5 års ålder.

När det gäller andra medfödda tumörer kännetecknas neuroblastom av en kombination med missbildningar. Med denna tumör är kromosomala abnormiteter möjliga - aneuploidi av tumör-DNA och amplifiering av N-myc-onkogenet i tumörceller. Aneuploidi av tumör-DNA är associerat med en relativt gynnsam prognos, särskilt i yngre åldersgruppen, medan amplifieringen av N-myc indikerar en dålig prognos i alla åldersgrupper.

[1], [2], [3], [4], [5],

Hur manifesteras neuroblastom?

Neuroblastom - tumör syntetisera hormoner som kan utsöndra katekolaminer - epinefrin, norepinefrin och dopamin och dess metaboliter - vanilinmindalnoy (VMA) och homovanillin (HVA) syror. I 95% av fallen är neuroblastomets hormonella aktivitet större, ju högre grad av dess malignitet. Effekter av utsöndrade hormoner orsakar specifika kliniska symptom på neuroblastom - kriser i ökningen av arteriell

Neuroblastom utvecklar fältlokaliseringen ganglier av det sympatiska nervsystemet, som ligger på vardera sidan av ryggraden och längs axeln av kroppen från binjuremärgen, och adrenal lokalisering neuroblastom återspeglar gemensamma embryogenes ganglieceller i det sympatiska nervsystemet och hromaffinotsitov binjuremärgen.

Frekvens av lokaliseringar av neuroblastom

• Binjure - 30%
• Paravertebrala öarutrymme - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Pelvic område - 6%
• Halsområde - 2%
• Andra lokaliseringar - 17%.

Oftast kommer neurogena tumörer från binjuran, paravertebral retroperitonealutrymme och posterior mediastinum. När den är lokaliserad i nacken kan det första tecknet på en tumör vara Bernard-Horner syndromet och opcoclonus-mångaconen. Eller syndromet "dansande ögon". Den senare är en hyperkinesis av ögonbollar i form av vänliga snabba, oregelbundna, ojämnliga rörelser i amplitud, vanligtvis i horisontalplanet, mest uttalade i början av fixering av blicken. Man tror att grunden för olskolonus-myoklonus är den immunologiska mekanismen. Patienter med myoklonus opsonkilusom, som regel, detekteras tumörer med låg grad av malignitet och en relativt gynnsam prognos. Myklo-noson kombineras ofta med neurologiska störningar, inklusive fördröjd psykomotorisk utveckling.

Neuroblastom kännetecknas av hematogena (i lungorna, benmärg, ben, lever, andra organ och vävnader) och lymfoida vägar av metastasering. När lokaliserad i den bakre mediastinum och retroperitoneal utrymme i vissa fall finns det tumörinvasion genom intervertebral hålen i ryggradskanalen, vilket leder till kompression av ryggmärgen med utvecklingen av pares av armar och ben och störningar i bäckenorganen. Ibland är förlamning det första tecknet på sjukdomen. I ett antal fall utvecklas thoracoabdominala tumörer - med paravertebral spiring av neuroblastom från retroperitonealt utrymme till mediastinum eller vice versa.

Den kliniska bilden av neuroblastom beror på lokalisering och prevalens, graden av malignitet och tumörförgiftning. Svårigheten att snabbt diagnostisera neuroblastom är närvaron av ett stort antal masker i denna sjukdom.

Kliniska neuroblastommasker

• "Rickets" - Ökad buk, bröstdeformation, förgiftning, minskad aptit, viktminskning, svettning.
• Tarminfektion - gastroenterokolit, pankreatit, diarré och kräkningar, förgiftning, hypertermi, viktminskning
• Vegetativ-vaskulär dystoni i sympatisk typ - Hypertermi, blodtryck ökar kriser, takykardi, torr hud, känslomässig labilitet
• Bronkial astma, bronkit, SARS, lunginflammation - Dyspnéangrepp, väsande andning i lungorna
• Meningit, cerebral pares - Förlamning av lemmar, dysfunktion i bäckenorganen

[6], [7]

Klinisk staging

Den vanligaste användningen är nu upptagningen av neuroblastom enligt INSS-systemet.

• Steg 1 - lokaliserad, makroskopiskt avlägsnad fullständigt, utan eller med detektion av tumörceller längs resektionslinjen. Identifierade ipsilaterala lymfkörtlar påverkas inte mikroskopiskt. Omedelbart intill tumörlymfkörtlarna som avlägsnas tillsammans med den primära tumören kan påverkas av maligna celler.
• Steg 2A - lokaliserad, makroskopiskt borttagen inte helt. Ipsilaterala lymfkörtlar som inte klibbar direkt mot tumören påverkas inte mikroskopiskt av maligna celler.
• Steg 2B - lokaliserad med eller utan makroskopiskt fullständigt avlägsnande. Ipsilaterala lymfkörtlar som inte klibbar direkt mot tumören påverkas mikroskopiskt av maligna celler. De förstorade kontralaterala lymfkörtlarna påverkas inte mikroskopiskt av tumören.
• Steg 3:
  • Den primära oförändrade, som passerar genom mittlinjen
  • en lokal primärtumör som inte passerar genom mittlinjen,
  • när tumören påverkar de kontralaterala lymfkörtlarna;
  • En tumör belägen längs mitten och bilateralt spirande
  • i vävnaden (unremovable), eller med lesion av lymfkörtlarna.
• Steg 4 - Alla primärtumör med spridning till avlägset i lymfkörtlarna, ben, benmärg, lever, hud och / eller andra myndigheter, utom i de fall som omfattas av definitionen av scen 4S.
• Steg 4S är ett lokaliserat primär neuroblastom (som definierat för steg 1, 2A, 2B) med spridning begränsad till hud, lever och / eller benmärg. Detta stadium är upprättat endast för barn under 1 år, med andelen maligna celler i benmärgs aspirat som inte överstiger 10% av alla cellulära element. En mer massiv lesion bedöms som stadium 4. Resultaten av MIBG-scintigrafi bör vara negativa hos patienter med metastaser som detekteras i benmärgen.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klassificering

Histologisk struktur och histologisk klassificering

Den histologiska markören för tumören är detektion av typiska "rosetter" som bildas av maligna celler.

Det finns fem grader av malignitet hos tumörer som härrör från nervvävnaden - fyra maligna och en godartad.

Maligna former av neurogena tumörer (i fallande ordning av cellulär atypism):

• odefinierat neuroblastom:
• låggradig neuroblastom;
• differentierat neuroblastom;
• ganglioneyroblasgoma.

En godartad variant är ganglioneurom.

I den inhemska praxis behåller den traditionella fyra graders graderingen av neurogena tumörer för deras malignitet fortfarande sin betydelse. I detta fall representeras maligna former (som maligniteten minskar) av följande sorter av neuroblastom:

• simpatogonioma:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

En godartad variant är ganglioneurom.

En unik egenskap hos neuroblastom - förmågan att spontant i sällsynta fall, men oftare under påverkan av kemoterapi, "mogna", förvandlas från en cancer i en mindre elakartad, och även godartade ganglionevromu. Ibland avslöjar histologisk undersökning av det kirurgiska materialet i ganglioneuroblastomvävnaden endast 15-20% maligna celler, resten representeras av ganglioneuropati. Men även en sådan "mogen" ganglioneuroblastom förblir en malign tumör med förmåga att avlägsna metastas och kräver antitumörbehandling.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Hur känns neuroblastom igen?

Diagnosen av neuroblastom baseras på den morfologiska verifieringen av diagnosen. Den tidigare konservativa undersökningen baseras på följande steg.

• Diagnos av det primära tumörfokuset (ultraljud, radiografi, RCC och MRI av lesionen, excretory urograf).
• Bedömning av dess biologiska aktivitet: definition utsöndrings kateholamnnov i urinen, bör man komma ihåg att även om innehållet i homovanillin och vanilinmindalnoy syror har ett betydande diagnostiskt värde, i den inhemska praktiken längre tillgängligt mätning av adrenalin, noradrenalin och dopamin i blodet serum neuron enolas (NSE).
• Diagnos av eventuella metastaser: CT av bröstkorgen, studiet av myelogram, radioisotopstudie Skelettscintigrafi metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultraljud i bukhålan, retroperitoneal utrymme, andra regioner i möjligheten att lokalisera metastaser.

Obligatoriska och kompletterande studier hos patienter med misstänkt tumör av neurogen natur

Obligatoriska diagnostiska tester

• Fullständig fysisk undersökning med bedömning av lokal status
• Klinisk analys av urin
• Biotiskt blodprov (elektrolyter, totalt protein, levertester, kreatinin, urea, lalat dehydrogenat, alkalisk fosfat, fosfat-kalciummetabolism) Koagulogram
• Ultraljud av det drabbade området
• Ultraljud i bukhålan
• PICT (MPT) områden av skada
• Radiografi av bröstkaviteten i fem utsprång (rak, två sida, två snett)
• Urinanalys för utsöndring av homovanilin, vailymindindalsyror, epinefrin, norepinefrin, dopamin
• Bestämning av innehållet i neuronspecifik enolas
• Ben punktering från två punkter
• Radioisotopisk undersökning av skelettet
• MIBG-scintigrafi
• EKG
• EkhoKG
• Audiogrzmma
• Det sista steget är en biopsi (eller fullständigt avlägsnande) för att verifiera den histologiska diagnosen. Det är lämpligt att göra biopsiprints för cytologisk undersökning

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Ytterligare forskning

• Om det finns misstankar om lungmetastaser, är RVT i bröstkaviteten
• Om det finns misstankar om hjärnmetastaser - EchoEG och PKT i hjärnan Siktande strålning av ben med misstänkta benmetastaser
• Ultraljuds färg duplex skanning av det drabbade området
• angiografi
• Konsultation av en neurokirurg och neurolog med tumörspiring i ryggradskanalen och / eller heurologiska störningar

[29], [30], [31], [32], [33],

Differentiell diagnostik

I den differentiella diagnosen av neuroblastom retroperitoneala rummet bör vara uppmärksamma på sådana särskilja den från nefroblastom tecken som avslöjas vid utsöndrings urografi som konserveringsmedel kontrast pyelocaliceal systemet, utestänga njure surround utbildning, utestänga ureteral tumörbildning, brist på kommunikation med njure dem och i vissa fall - synlig gräns mellan njure och tumörbildning.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Hur behandlas neuroblastom?

Modern komplex behandling av neuroblastom innefattar kemoterapi, strålbehandling på primärtumör och metastaser och kirurgisk avlägsnande av primär neuroblastom och metastaser om de är återupptagbara.

Vid klinisk manifestation neuroblastom med neurologiska sjukdomar (bottom slapp parapares, dysfunktion av bäckenorganen) Behovet av snabb dekompression av ryggmärgen, sedan några veckor efter starten av neurologiska symtom på oåterkalleliga förändringar i ryggmärgen, och det är omöjligt att återskapa förlorade neurala funktioner. Det finns två olika strategier i samband med ryggmärgs dekompression. En av dem om ett förtida genomförande av laminektomi med avlägsnande av tumören komponenten av ryggradskanalen, vilket således på grundval av histologisk undersökning av kirurgiska prover bekräftade diagnosen av neuroblastom. Brist på kirurgisk dekompression metod - risken för traumatiska ryggmärgsskada, spinal instabilitet, utveckling av kyphoscoliosis. En alternativ strategi är att biopsi / avlägsnande av huvudtumören och komponenten ledande, närvaron av morfologiska verifiering av diagnosen av neuroblastom. Kemoterapi för att uppnå tumörregression intravertebral komponent och återställa funktionen hos de nedre extremiteterna och bäckenorganen. I detta fall kan emellertid dekompression använder kemoterapi vara ineffektiva vid enskild tumör resistens mot cytostatika.

När neuroblastom lokalisering i den bakre delen av övre mediastinum driva fram- eller posterolateral torakotomi, inneslutningen i retroperitonealrummet - median lalarotomiyu med eventuella ytterligare nedskärningar. När tumören är lokaliserad i binjuran, är det i vissa fall lättare att använda tvärgående laparotomi. Den neuroblastiska pre-sacral regionen avlägsnas från perineal eller peritoneal-perineal-tillvägagångssättet.

När du tar bort neuroblastom måste du vara uppmärksam på tumörens ben - de strängar som går från den mot de intervertebrala öppningarna. Benen måste isoleras och avlägsnas så långt som möjligt från tumören. Lungmetastaser av neuroblastom, när de återförs, avlägsnas från thorakotomi eller sternotomiåtkomst.

I fall av misslyckade tumörer kommer den korrekta taktiken som ger ett gynnsamt resultat att utföra radikal kemoradioterapi och utföra en operation i volymen av subtotal resektion eller en förlängd biopsi.

Neuroblastom polychemotherapy utfördes med användning av kemoterapeutiska medel såsom vinkristin, cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatin, karboplatin, etopoznd, doxorubicin, dakarbazin. I återkommande neuroblastom, tumörmetastas till ben och benmärg, närvaron av genamplifiering NMYC patienter föreskrivna högdoskemoterapi med benmärgstransplantation.

Utsikterna

Prognosen för neuroblastom beror på flera faktorer. Prognosen är bättre för mer mogna morfologiska varianter, hos barn yngre än 2 år, i avsaknad av amplifiering av NMYC-genen. Beroende på scenen observeras de bästa resultaten med lokaliserade former av neuroblastom: I etapp I överlever 90% av patienterna, medan II - 70%. Vid III - 50%. Vid stadium IV överlever enstaka patienter. Vid sjukdomen III och IV är den bästa prognosen hos barn under 1 år. Vid stadium 4S överstiger överlevnadsgraden 90%.

[42], [43]