Akut bakteriell hjärnhinneinflammation

Akut bakteriell hjärnhinneinflammation är en fulminant, ofta dödlig, varig infektion i hjärnmembranen.

De huvudsakliga symtomen på sjukdomen är huvudvärk, feber och stel nacke. Utan akut behandling utvecklas stupor och koma. Diagnosen baseras på CSF-analys. Antibiotikabehandling med cefalosporiner av 3:e och 4:e generationen, vankomycin och ampicillin är vanligtvis empirisk vid sjukdomsdebut; glukokortikoider förskrivs också. Dödligheten är fortfarande hög.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vad orsakar akut bakteriell hjärnhinneinflammation?

Många bakterier kan orsaka hjärnhinneinflammation, men de vanligaste patogenerna under de första två månaderna i livet är grupp B-streptokocker, följt av Neisseria meningitidis (meningokocker) och Streptococcus pneumoniae (pneumokocker). Meningokocker finns i nasofarynx hos cirka 5 % av människor; de sprids via luftburna droppar och kontakt. Av oklara skäl utvecklar endast en liten andel bärare hjärnhinneinflammation.

Meningokockmeningit drabbar oftast barn under deras första levnadsår. Sjukdomen tenderar också att utvecklas till en epidemi i slutna samhällen (i armékaserner, studenthem, internatskolor).

Hos vuxna är pneumokocker den vanligaste orsaken till hjärnhinneinflammation. De som löper ökad risk inkluderar de med kronisk öroninflammation, bihåleinflammation, mastoidit, återkommande hjärnhinneinflammation, pneumokockpneumoni, sicklecellanemi, aspleni [mjältaplasi] och läckage av cerebrospinalvätska, samt de som missbrukar alkohol. Incidensen av pneumokockmeningit minskar på grund av införandet av vaccination.

Meningit av gramnegativ etiologi (främst Escherichia coli, Klebsiella spp. och Enterobacter spp.) är mest sannolikt hos individer med immunbristtillstånd, efter operationer på centrala nervsystemet och traumatisk hjärnskada, med bakteriemi (till exempel efter manipulationer på urogenitalkanalen) eller vid infektion med en nosokomial infektion. Hos individer med immunbristtillstånd och i vissa grupper kan det orsakande agenset för hjärnhinneinflammation vara representanter för släktet Pseudomonas. Haemophilus influenzae typ B som orsakande agens för bakteriell hjärnhinneinflammation är för närvarande sällsynt på grund av utbredd vaccination, men isoleras ibland från individer med immunbrist, efter traumatisk hjärnskada och hos ovaccinerade individer.

Stafylokockmeningit kan utvecklas efter penetrerande huvudskador, neurokirurgiska ingrepp (ofta som en kombinerad infektion) eller vid bakteriemi (hos patienter med endokardit). Listeriameningit kan utvecklas i alla åldrar, oftare hos individer med immunsuppression på grund av kronisk njurinfektion, leverdysfunktion eller behandling med glukokortikoider eller cytostatika efter organtransplantation.

Bakterier når vanligtvis hjärnhinnorna hematogent från koloniseringsställen i nasofarynx eller andra infektionsfokus (t.ex. lunginflammation). Bakteriers affinitet för cerebrospinalvätska är inte helt klarlagd, men bakteriers förmåga att inkapsla och närvaron av fixerande cilier spelar en viss roll i koloniseringsprocessen. Närvaron av receptorer för cilier och andra bakteriella ytstrukturer i plexus choroideus underlättar bakteriers penetration in i utrymmen som innehåller cerebrospinalvätska.

Bakterier kan komma in i cerebrospinalvätskan genom kontakt, spridas från en närliggande infektionskälla (till exempel vid bihåleinflammation, mastoidit), eller vid kontakt mellan cerebrospinalvätskan och den yttre miljön (till exempel vid penetrerande skallskador, neurokirurgiska ingrepp, meningomyelokoler, närvaron av en fistel).

Patofysiologi vid akut bakteriell meningit

Under påverkan av bakteriella cellytekomponenter, komplement och proinflammatoriska cytokiner (tumörnekrosfaktor, IL-1) rusar neutrofiler in i de utrymmen som innehåller cerebrospinalvätskan. Neutrofiler producerar membrantoxiska metaboliter som skadar det vaskulära endotelet, vilket resulterar i vaskulit och tromboflebit, vilket leder till fokal ischemi eller infarkt och hjärnödem. Som ett resultat av vaskulit störs blod-hjärnbarriärens integritet, vilket bidrar till ytterligare tillväxt av hjärnödem. Purulent exsudat i cerebrospinalvätskan blockerar processerna för cerebrospinalvätskans cirkulation och reabsorption, vilket resulterar i hydrocefalus. Tilltagande hjärnödem och hydrocefalus ökar ytterligare det intrakraniella trycket, och systemiska komplikationer utvecklas, inklusive hyponatremi på grund av syndromet med otillräcklig syntes av antidiuretiskt hormon (SIADH), disseminerad intravaskulär koagulation (DIC) och septisk chock, vilket ofta leder till bilateral hemorragisk infarkt i binjurarna (Waterhouse-Friderichsens syndrom).

Symtom på akut bakteriell hjärnhinneinflammation

Feber, huvudvärk, stel nacke och kräkningar, karakteristiska för hjärnhinneinflammation, föregås ofta av andningssymtom. Ett extremt allvarligt tillstånd kan utvecklas inom 24 timmar hos vuxna och ännu snabbare hos barn. Kernigs och Brudzinskis symtom förekommer hos ungefär hälften av patienterna, 30 % av patienterna utvecklar epileptiska anfall, 10–20 % har symtom på kranialnervskada [till exempel III (okulomotorisk nerv), VII (ansiktsnerv) eller VIII kranialnervpar] och andra typer av fokala neurologiska symtom. Hos barn över 2 år och vuxna utvecklas medvetandestörningar i följande ordning: upphetsning – förvirring – dåsighet – stupor – koma. Opisthotonus kan utvecklas.

Uttorkning är vanligt, med kärlkollaps som eventuellt kan utvecklas till chock. Infektion, särskilt meningokockinfektion, kännetecknas av spridning i hela kroppen, med involvering av leder, lungor, bihålor och andra organ. Uppkomsten av ett petechialt (hemorragiskt) eller lila utslag indikerar generaliserad sepsis och meningokockmeningit. Noggrann undersökning av huvud, öron, ryggrad och hud kan avslöja infektionskällan eller ingångsporten. Inbuktningar i ryggraden, fistlar, nevi eller hårtofsar kan indikera förekomsten av en meningomyelocele.

Hos barn under 2 år kan meningeala tecken saknas. Hos barn under de första två månaderna i livet är kliniska symtom på hjärnhinneinflammation ospecifika, särskilt i sjukdomens tidiga stadier. Feber, hypotermi, dystrofi, dåsighet, kräkningar och irritabilitet observeras ofta. Senare kan epileptiska anfall, gällt skrik, utbuktning och spänning i den stora fontanellen förekomma. Några dagar senare kan små barn utveckla subdural effusion, vilket manifesteras av epileptiska anfall, ihållande feber och hydrocefalus.

Hos äldre personer kan symtomen också vara ospecifika (t.ex. letargi med eller utan feber), meningeala tecken kan saknas eller vara obetydliga. I detta fall kan rörelsebegränsning i nacken (i alla riktningar) bero på artrit, vilket inte bör förväxlas med manifestationer av meningism.

Delvis behandlad hjärnhinneinflammation. När otit eller bihåleinflammation upptäcks hos en patient i ett tidigt skede av sjukdomen, redan innan de typiska tecknen på hjärnhinneinflammation uppträder, ordineras vanligtvis antibiotikabehandling. Vissa läkemedel kan delvis (men tillfälligt) undertrycka den infektiösa processen, vilket manifesterar sig som en avmattning av sjukdomsprogressionen och försvagning av meningeala symtom. En sådan situation komplicerar diagnosen hjärnhinneinflammation avsevärt.

Diagnos av akut bakteriell meningit

Feber, letargi eller irritabilitet, gällt skrik, utbuktande parietalfontanell, meningeala tecken eller hypotermi hos barn yngre än 2 år bör ge upphov till misstanke om akut bakteriell meningit. På liknande sätt bör bakteriell meningit övervägas hos äldre barn och vuxna om de har meningeala tecken, oförklarlig förändrad medvetandegrad, särskilt om feber och riskfaktorer föreligger.

Eftersom akut bakteriell hjärnhinneinflammation, särskilt meningokockhinneinflammation, kan vara dödlig inom några timmar, kräver den omedelbar diagnos och behandling. Akut lumbalpunktion och påbörjande av antibiotika- och glukokortikoidbehandling utan att vänta på laboratorieresultat är indicerat.

CSF-trycket kan vara förhöjt. Gramfärgade utstryk visar CSF-organismer hos 80 % av patienterna. Antalet neutrofiler i CSF är vanligtvis högre än 2000/μL. Glukosnivåerna är reducerade till mindre än 40 mg/dl på grund av försämrad glukostransport till CNS och dess upptag av neutrofiler och bakterier. Proteinnivåerna är vanligtvis högre än 100 mg/dl. Kulturer är positiva i 90 % av fallen; de kan vara falskt negativa hos delvis behandlade patienter. Latexagglutinationsanalyser används för att detektera antigener från meningokocker, Haemophilus influenzae typ B, pneumokocker, grupp B-streptokocker och E. coli K1. Hästskokrabbans amoebocytlysat används för att detektera endotoxin från gramnegativa bakterier i blodet (LAL-test). LAL-test och latexagglutinationsreaktion hjälper till att identifiera patogener vid delvis behandlad hjärnhinneinflammation och hjärnhinneinflammation mot bakgrund av immunbrist, såväl som i fall där patogenen inte isoleras från cerebrospinalvätskan. PCR hjälper till att identifiera patogenen i liknande situationer.

Datortomografin är antingen normal eller visar minskad ventrikelstorlek, utplåning av sulci och ökad densitet över hemisfärernas konvexitala ytor. MR med gadolinium är den bästa metoden för att diagnostisera subaraknoidalarminflammation. De bilder som erhålls bör noggrant undersökas för tecken på hjärnabscess, infektion i bihålorna och mastoideus, skallfrakturer och medfödda missbildningar. Senare, efter flera dagar eller veckor, kan venösa infarkter eller kommunicerande hydrocefalus detekteras.

Ett antal infektiösa och icke-infektiösa sjukdomar kan likna bakteriell hjärnhinneinflammation, och deras differentiering underlättas av sjukdomsbilden i kombination med resultaten av datortomografi och analys av cerebrospinalvätska. Trots feber, huvudvärk och stel nacke är viral hjärnhinneinflammation dock mycket mildare och har andra förändringar i cerebrospinalvätskan. En våldsam och plötslig sjukdomsdebut, svår huvudvärk och stel nacke är också karakteristiska för subaraknoidalblödning, men det finns ingen feber, datortomografin visar blödning och cerebrospinalvätskan innehåller ett stort antal erytrocyter eller har en xantokrom färg. En hjärnabscess åtföljs av feber, huvudvärk och nedsatt medvetandegrad, men stel nacke är inte karakteristiskt om inte abscessinnehållet bryter igenom in i det cerebrospinalvätska-innehållande utrymmet med den blixtsnabba utvecklingen av sekundär hjärnhinneinflammation. Svåra generaliserade infektionssjukdomar (t.ex. sepsis, infektiv endokardit) kan åtföljas av nedsatt medvetandegrad, ökad kroppstemperatur, minskad vävnadsperfusion, men det finns ingen stelhet i nackmusklerna och cerebrospinalvätskan är antingen normal eller har lätt leukocytos. Kilning av lillhjärns tonsiller kan orsaka sekundärt nedsatt medvetandegrad (på grund av obstruktiv hydrocefalus) och stelhet i nackmusklerna, men det finns ingen feber, och den verkliga orsaken kan lätt diagnostiseras med datortomografi eller magnetresonanstomografi. Måttlig feber och huvudvärk, förändringar i mental status och inflammation i hjärnhinnorna observeras vid cerebral vaskulit (t.ex. lupus) och venös trombos, men förändringarna i cerebral slemvätska vid dessa sjukdomar liknar dem vid viral encefalit.

Sjukdomens akuta debut, fulminanta förlopp, kliniska manifestationer och resultat av CSF-undersökningar vid svampmeningit eller amöbisk (Naegleria) meningoencefalit är praktiskt taget omöjliga att skilja från bilden av bakteriell meningit. Gramfärgning och standardkulturer detekterar inte bakterier. Mikroskopisk undersökning av cerebrospinalvätska och sådd på selektiva näringsmedier kan detektera svampen. Karakteristiska amöberörelser kan ses vid undersökning av icke-centrifugerad CSF med tjockdroppsmetoden; dessutom utförs sådd på selektiva medier. Tuberkulös meningit kännetecknas av ett subakut eller kroniskt förlopp med sällsynta undantag; vad gäller förändringarnas natur intar CSF vid tuberkulos en mellanliggande plats mellan akut bakteriell och aseptisk meningit; speciella färgningsmetoder (för syrafasta bakterier eller immunofluorescens) används för att bekräfta diagnosen.

Blodprover inkluderar odling (positiv blododling erhålls i 50 % av fallen), allmänt kliniskt blodprov med vita blodkroppar, biokemiskt blodprov (elektrolyter, serumglukos, kvarvarande kväve och urea) och koagulogram. Övervakning av natriumhalten i blodplasman utförs för att detektera SIADH, övervakning av koagulogramparametrar gör att man inte missar uppkomsten av DIC. Urinodlingar, nasofaryngeala sekret, respiratoriska sekret och utsöndring från hudlesioner utförs.

Waterhouse-Friderichsens syndrom kan misstänkas när en patient med hög feber inte återhämtar sig från chock trots adekvat behandling, eller när en patient plötsligt utvecklar ett hemorragiskt utslag och tecken på DIC-syndrom. Kortisolnivåer mäts och datortomografi, magnetresonanstomografi eller ultraljud av binjurarna utförs.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prognos och behandling av akut bakteriell hjärnhinneinflammation

Antibakteriell och symtomatisk behandling med tidig upptäckt av sjukdomen har minskat dödligheten för akut bakteriell hjärnhinneinflammation till under 10 %. Vid sen diagnos, hos nyfödda, äldre och immunsupprimerade individer, förblir dock dödligheten hög. Prognosen är ogynnsam vid ihållande leukopeni eller utveckling av Waterhouse-Friderichsens syndrom. Överlevande kan uppleva dövhet och symtom på skador på andra kranialnerver, hjärninfarkt, upprepade anfall och psykiska störningar.

Vid misstanke om akut bakteriell meningit påbörjas antibiotika- och glukokortikoidbehandling omedelbart efter att blod- och cerebrospinalvätska-prover tagits för odling. I mindre allvarliga fall och när diagnosen är osäker kan antibiotikabehandling skjutas upp tills cerebrospinalvätska-resultat föreligger. Att påbörja antibiotikabehandling före lumbalpunktion ökar sannolikheten för falskt negativa bakteriologiska resultat något, särskilt vid pneumokockinfektion, men påverkar inte resultaten av andra tester.

Dexametason i en dos på 0,15 mg/kg till barn och 10 mg intravenöst till vuxna var 6:e timme bör påbörjas 15 minuter före den första dosen antibiotika och fortsätta i 4 dagar. Dexametason kan förhindra hörselnedsättning och andra neurologiska komplikationer genom att hämma frisättningen av proinflammatoriska cytokiner som frisätts under lys av bakterier med antibiotika. Dexametason bör inte administreras till immunkompromitterade patienter för att undvika att äventyra immunförsvaret vid aseptisk meningit. Om patogenen inte isoleras från cerebrospinalvätskan är det lämpligt att komplettera behandlingen med antituberkulosläkemedel. Om kulturen inte växer eller identifieras efter 24–48 timmar bör glukokortikoidbehandling avbrytas; glukokortikoidbehandling i mer än 24 timmar utan adekvat antibiotikabehandling kan förvärra den infektionsmässiga processen. Dessutom förhindrar glukokortikoider vankomycin från att penetrera blod-hjärnbarriären, därför måste dosen vankomycin ökas.

Om det råder någon tvekan om noggrannheten i CSF-resultaten kan lumbalpunktionen upprepas efter 8–24 timmar (eller tidigare om patientens tillstånd försämras). Om den kliniska bilden och de slutliga CSF-resultaten bekräftar diagnosen aseptisk meningit, bör antibiotikabehandlingen sättas ut. Om patientens tillstånd förblir allvarligt trots antibiotikabehandling (eventuellt orsakar ett falskt negativt odlingsresultat), sätts inte antibiotikabehandlingen ut.

Valet av antibiotika beror på typen av patogen och patientens ålder. Cefalosporiner av tredje generationen (t.ex. ceftriaxon, cefotaxim) är generellt sett universellt effektiva mot de flesta patogener som isolerats från patienter i alla åldersgrupper. Istället för cefalosporiner av tredje generationen kan barn förskrivas cefalosporinen cefepim av fjärde generationen; dessutom är cefepim indicerat för hjärnhinneinflammation av Pseudomonas aeruginosa-etiologi. För närvarande, på grund av den spridande resistensen hos pneumokocker mot cefalosporiner, försöker man ersätta dem med vankomycin i kombination med rifampicin (eller utan). Ampicillin har behållit sin effektivitet mot listeria. Även om aminoglykosider dåligt penetrerar blod-hjärnbarriären används de fortfarande för empirisk behandling av gramnegativ hjärnhinneinflammation hos nyfödda. Efter att sjukdomens etiologi har klarlagts baserat på resultaten av bakteriologiska tester justeras antibiotikabehandlingen.

Efter påbörjad antibiotikabehandling övervakas cerebrospinalvätskan ständigt med avseende på sterilitet och cytos - var 24:e-48:e timme. Antibiotikabehandlingen fortsätter i minst en vecka efter att kroppstemperaturen har normaliserats och CSF-parametrarna har förbättrats till nästan det normala (fullständig normalisering kan kräva flera veckor). Dosen av antibiotika minskas inte efter klinisk förbättring, eftersom deras permeabilitet för läkemedlet minskar när den inflammatoriska processen i membranen avtar.

Doser av intravenösa antibiotika för bakteriell hjärnhinneinflammation

	Dosering
Antibiotikum	Barn	Vuxna
Ceftriaxon	50 mg/kg var 12:e timme	2 g var 12:e timme
Cefotaxim	50 mg/kg	2 g var 4-6:e timme
Ceftazidim	50 mg/kg var 8:e timme	2 g var 8:e timme
Cefepim	2 g var 12:e timme	2g/z8-12 timmar
Ampicillin	75 mg/kg	2–3 g var fjärde timme
Penicillin G	4 miljoner enheter på 4 timmar	4 miljoner enheter på 4 timmar
Nafcillin och oxacillin	50 mg/kg	2 g var fjärde timme
Vankomycin	15 mg/kg	500–750 mg var 6:e timme
Gentamicin och tobramycin	2,5 mg/kg	2 mg/kg var 8:e timme
Amikacin	10 mg/kg	7,5 mg/kg var 12:e timme
Rifampicin	6,7 mg/kg	600 mg var 24:e timme
Kloramfenikol	25 mg/kg	1 g var 6:e timme

Njurfunktionen bör övervakas.

Symtomatisk behandling syftar till att normalisera kroppstemperaturen, stoppa ödem, korrigera elektrolytrubbningar, kramper och chock. Vid misstanke om Waterhouse-Friderichsens syndrom förskrivs höga doser hydrokortison (100 till 200 mg intravenöst var fjärde timme eller som kontinuerlig infusion efter en initial bolusdos); avsaknaden av data om hormonets koncentration i blodet är inte en anledning att fördröja behandlingen.

Vid svåra fall av hjärnödem kontrolleras mängden administrerad vätska, och kontrollerad hyperventilation (PaCO2, 25–30 mm Hg), mannitol (0,25–1,0 g/kg intravenöst) och dexametason (4 mg intravenöst var fjärde timme) förskrivs för att förhindra central _och transtentoriell herniation; intrakraniellt tryck övervakas. Om kamrarna ökar i storlek påbörjas intrakraniell tryckövervakning och kamrarna dräneras för att eliminera överskott av cerebrospinalvätska, men prognosen är vanligtvis ogynnsam.

Hos små barn, om det finns subdural effusion, är det nödvändigt att avlägsna vätskan genom upprepade dagliga subduralpunktioner genom kranialsuturerna. Mängden cerebrospinalvätska som avlägsnas från varje sida bör inte överstiga 20 ml/dag för att undvika undanträngning av hjärnsubstansen. Om effusionen, trots punktioner, kvarstår i 3-4 veckor, är kirurgiskt ingrepp med eventuell excision av subduralmembranet indicerat.

Vid svår meningokockmeningit är det lämpligt att förskriva drotrecogin alfa (aktiverat protein C) för att effektivt undertrycka det inflammatoriska svaret. När sepsis utvecklas mot bakgrund av hjärnhinneinflammation ökar risken för intrakraniell blödning kraftigt, oavsett om patienten får drotrecogin alfa eller inte.

Förebyggande av akut bakteriell hjärnhinneinflammation

Alla barn rekommenderas att få ett 7-valent pneumokockkonjugatvaccin som täcker mer än 80 % av de mikroorganismer som orsakar hjärnhinneinflammation. Standardvaccinet med hög effektivitet mot Haemophilus administreras vid två månaders ålder. Det tetravalenta meningokockvaccinet administreras till barn med immunbrist eller funktionell aspleni från två års ålder; dessutom vaccineras resenärer till endemiska områden och laboratoriepersonal som direkt hanterar meningokockprover i den dagliga verksamheten. Det är lämpligt att täcka elever som bor i studenthem och värnpliktiga med meningokockvaccin.

För att begränsa luftburen överföring placeras en patient med hjärnhinneinflammation i en speciell låda med andningsisolering under minst de första 24 timmarna. Handskar, masker och sjukvårdsrockar används. Postexponeringsprofylax bör utföras bland patientens familjemedlemmar, medicinsk personal och andra personer som varit i nära kontakt med patienten. Vid meningokockmeningit består den av immunisering med ett meningokockvaccin (för att förhindra spridning) och oralt rifampicin i 48 timmar (vuxna - 600 mg 2 gånger per dag; barn - 10 mg/kg 2 gånger per dag; nyfödda - 5 mg/kg 2 gånger per dag). Alternativt är en engångs intramuskulär injektion av ceftriaxon (vuxna - 250 mg; barn - 125 mg) eller en engångsdos på 500 mg ciprofloxacin oralt (endast för vuxna) tillåten. För att förebygga hemofil infektion tas rifampicin oralt i en dos av 20 mg/kg en gång dagligen (men inte mer än 600 mg/dag) i 4 dagar. Det finns ingen konsensus om implementering av postexponeringsprofylax för små barn (under 2 år) i förskolor och förskolor. Efter kontakt med pneumokockinfektion utförs vanligtvis inte kemoprofylax.