Kryptokock meningit

Inflammation i de mjuka membranen i hjärnan kan orsakas inte bara av bakterier, virus och protister, utan också av en svampinfektion. Cryptococcal meningit utvecklas när de inkapslade jäst Cryptococcus neoformans, som tillhör mänskliga opportunistiska patogener, påverkas. [1] Den fick namnet Busse-Buschkes sjukdom på grund av den första beskrivningen av Otto Busse och Abraham Buschke 1894. [2]

Enligt ICD-10 är sjukdomskoden G02.1 (i avsnittet om inflammatoriska sjukdomar i centrala nervsystemet), liksom B45.1 i avsnittet om mykoser (det vill säga svampsjukdomar).

Epidemiologi

Åtta av tio fall av kryptokock meningit drabbar personer med hiv / aids.

Enligt data som publicerades av The Lancet Infectious Diseases våren 2017, bland människor med hiv eller aids, orsakar denna svamp cirka 220 tusen fall av kryptokockmeningit årligen och mer än 180 tusen människor dör. De flesta fall av kryptokockmeningit förekommer i Afrika söder om Sahara.

Enligt WHO: s statistik registrerades under 2017 165,8 tusen fall av kryptokockmeningit i Afrika, 43,2 tusen i Asien, 9,7 tusen i Amerika och 4,4 i europeiska länder. Tusen fall av sjukdomen.

Orsaker kryptokock meningit

Orsakerna till denna typ av  meningit  är infektion med svampen Cryptococcus neoformans (klass Tremellomycetes, genus Filobasidiella), som lever i miljön: i jorden (inklusive damm), på ruttnande trä, i fågelspillning (duvor) och fladdermöss, etc.... Infektion sker med aerogena medel - genom inandning av svampens aerosolbasidiosporer, även om C. Neoformaner hos de flesta med tillräcklig immunitet inte leder till sjukdomsutveckling och förblir en valfri intracellulär opportunistisk mikroorganism (som inte kan infektera andra människor) ). Läs också -  Kryptokocker - orsakerna till kryptokocker [3]

Som regel utvecklas kryptokock meningit vid HIV -infekterad (stadium IVB) - som en sekundär infektion, liksom hos personer med ett dåligt fungerande immunsystem vid andra sjukdomar åtföljda av långvarigt immunsuppression. [4]

Inflammation av hjärnhinnorna på grund av kryptokocker anses vara en cerebral eller extrapulmonell form av  kryptokocker , som uppstår efter hematogen spridning av C. Neoformaner från luftvägarna och lungorna till hjärnan och ryggmärgen. [5]

Riskfaktorer

De faktorer som har störst risk att utveckla kryptokock meningit är:

• neonatal period (neonatal period) och prematuritet hos spädbarn;
• försvagning av immunsystemet vid cancer (inklusive leukemi, multipelt melanom, lymfosarkom) hos patienter med  HIV -infektion och AIDS ;
• diabetes;
• viral hepatit och andra immunkomplexa sjukdomar;
• sicklecellanemi;
• kemoterapi i närvaro av en onkologisk diagnos;
• överskrider den tillåtna hastigheten för joniserande strålning;
• långa behandlingskurser med antibiotika eller steroider;
• installation av intravaskulära katetrar och shuntar;
• benmärg eller intern organtransplantation.

Patogenes

Kryptokocker, skyddade från humana immunceller av en polysackaridkapsel (undertrycker fagocytos), utsöndrar proteaser, ureas, fosfolipas och nukleas, enzymer som kan förstöra värdceller. [6]

Och patogenesen för kryptokocker ligger i det faktum att dessa enzymer skadar celler genom lysering av membran, modifiering av molekyler, dysfunktion av cellorganeller och förändringar i cytoskelet. [7]

Svampserinproteaser förstör peptidbindningar av cellulära proteiner, bryter ned immunglobuliner och proteiner från immuna effektorceller och C. Neoformaner replikerar inuti mononukleära fagocyter (makrofager), vilket underlättar deras spridning. [8]

Dessutom, genom att passera genom endotelceller och genom överföring inuti infekterade makrofager, stör kryptokocker integriteten hos blod-hjärnbarriären (BBB). Svampen sprider sig genom blodomloppet in i cerebrospinalvätskan och sedan in i hjärnans mjuka membran med bildandet av "kolonier" av svampceller i hjärnvävnaderna i form av gelatinösa pseudocyster. [9]

Symtom kryptokock meningit

De första tecknen på kryptokock meningit är feber (temperaturökning till + 38,5-39 ° C) och svår huvudvärk.

Kliniska symptom manifesteras också av illamående och kräkningar, anfall, stelhet (stelhet) i nacken, ökad känslighet för ögonen för ljus, nedsatt medvetande och beteende. [10]

Enligt experter är utvecklingen av  meningeal syndrom  långsammare än med bakteriell skada på hjärnhinnorna.

 

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer och konsekvenser av svamp meningit orsakad av kryptokocker är:

• signifikant ökning av intrakraniellt tryck;
• isolerad skada på kranialnerverna med pares / förlamning av ansikts- och atrofiska förändringar i synnerven (vilket leder till oftalmiska problem);
• spridningen av den inflammatoriska processen till vävnaden i subkorttexen och hjärnhalvorna - kryptokock meningoencefalit;
• utveckling av en hjärnabscess (kryptokokom);
• effusion i det subdurala rummet (under dura mater);
• ryggmärgsskada;
• mentala förändringar och minskade kognitiva funktioner.

Diagnostik kryptokock meningit

Förutom den medicinska historien och läkarundersökningen innehåller diagnosen C. Neoformansinfektion vid meningit nödvändigtvis blodprov: allmän klinisk och biokemisk, blodserumsanalys för antikroppar mot C. Neoformans proteiner, blododling.

En  lumbalpunktur utförs  och en analys av cerebrospinalvätskan görs   för antigen och en bakterioskopisk analys (bakteriekultur) av cerebrospinalvätskan. [11]

Instrumental diagnostik utförs med hjälp av en röntgenstråle och magnetisk resonansavbildning av hjärnan.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos inkluderar meningit och meningoencefalit av bakteriell och viral etiologi, hjärnskada av Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis eller amöba (inklusive Naegleria fowleri).

Behandling kryptokock meningit

Etiologisk behandling syftar till att utrota kryptokocker, för vilka svampdödande läkemedel används.

Behandlingsregimen inkluderar intravenös administrering (dropp, genom en central venekateter eller peritoneal infusion) av ett antifungalt antibiotikum av polyen Amphotericin B (Amphocyl) i kombination med antifungalt medel Flucytosine (5-fluorocytosin) eller Fluconon, som har en fungicid och fungistatisk effekt. Dosen av dessa läkemedel beräknas beroende på patientens kroppsvikt.

Konstant övervakning av patientens tillstånd är nödvändigt, eftersom Amphotericin B har en toxisk effekt på njurarna, och biverkningar av Flucytosine kan hämma den hematopoetiska funktionen hos benmärgen, andnings- eller hjärtstopp, utveckling av hudskador i formen av epidermal nekrolys etc. 

Enligt rekommendationer publicerade i 2010 års IDSA (Infectious Diseases Society of America) uppdatering har behandlingen inte förändrats på tio år. Första linjens antifungala behandling är baserad på induktion, konsolidering och underhåll av följande tre typer av patienter: [12]

Sjukdomar i samband med hiv

• Induktionsterapi
  • Amfotericin B deoxikolat (0,7-1,0 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag oralt) i 2 veckor (A1-bevis)
  • Liposomalt amfotericin B (3-4 mg / kg / dag) eller amfotericin B-lipidkomplex (5 mg / kg / dag; övervakning av njurfunktionen) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 2 veckor (bevis B2)
  • Amfotericin B deoxikolat (0,7 till 1,0 mg / kg / dag) eller liposomalt amfotericin B (3 till 4 mg / kg / dag) eller amfotericin B lipidkomplex (5 mg / kg / dag, för patienter som inte tål flucytosin) i 4 till 6 veckor (bevis B2)
• Alternativ för induktionsterapi
• Amfotericin B deoxikolat + flukonazol (B1 -bevis)
• Flukonazol + flucytosin (bevis B2)
• Flukonazol (B2 -bevis)
• Itrakonazol (C2 -bevis)
• Flukonazol (400 mg / dag) i 8 veckor (data A1)
• Flukonazol (200 mg / dag) i 1 eller flera år (A1 -bevis)
• Itrakonazol (400 mg / dag) i 1 eller flera år (bevis C1)
• Amphotericin B deoxycholate (1 mg / kg / week) i 1 eller flera år (bevis C1)
• Konsolideringsterapi
• Stödjande terapi
• Stödjande vårdalternativ

Transplantationsrelaterade sjukdomar

• Induktionsterapi
  • Liposomalt amfotericin B (3-4 mg / kg / dag) eller amfotericin B-lipidkomplex (5 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 2 veckor (bevis B3)
• Alternativ för induktionsterapi
• Liposomalt amfotericin B (6 mg / kg / dag) eller amfotericin B-lipidkomplex (5 mg / kg / dag) i 4-6 veckor (bevis B3)
• Amfotericin B deoxikolat (0,7 mg / kg / dag) i 4-6 veckor (bevis B3)
• Flukonazol (400 till 800 mg / dag) i 8 veckor (bevis B3)
• Flukonazol (200 till 400 mg / dag) 6 månader till 1 år (bevis B3)
• Konsolideringsterapi 
• Stödjande terapi

Icke-hiv / transplantationsrelaterad sjukdom

• Induktionsterapi
  • Amfotericin B deoxikolat (0,7 till 1,0 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 4 veckor eller mer (bevis B2)
  • Amphotericin B deoxykolat (0,7-1,0 mg / kg / dag) i 6 veckor (bevis B2)
  • Liposomalt amfotericin B (3-4 mg / kg / dag) eller amfotericin B-lipidkomplex (5 mg / kg / dag) plus flucytosin, 4 veckor (bevis B3)
  • Amfotericin B deoxikolat (0,7 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 2 veckor (bevis B2)
• Konsolideringsterapi
• Flukonazol (400 till 800 mg / dag) i 8 veckor (bevis B3)
• Flukonazol (200 mg / dag) i 6-12 månader (bevis B3)
• Stödjande terapi

Kombinationen av amfotericin B och flucytosin befanns vara den mest effektiva åtgärden för att eliminera infektion och visade en större överlevnadsfördel jämfört med amfotericin enbart. Men på grund av dess kostnad är flucytosin ofta inte tillgängligt i resursbegränsade miljöer där sjukdomsbördan är betydande. Kombination av amfotericin B och flukonazol har studerats och har erhållits de bästa resultaten jämfört med ett med amfotericin B.  [13],  [14], [15]

Utan behandling utvecklas den kliniska kursen till förvirring, anfall, minskad medvetenhet och koma.

Smärtresistent huvudvärk kan behandlas med spinal dekompression efter adekvat neuroimaging utvärdering med datortomografi eller MRT. Den säkra maximala volymen av cerebrospinalvätska som kan dräneras i en enda ländryggen är oklar, men upp till 30 ml avlägsnas ofta med en tryckkontroll efter att varje 10 ml har tagits bort. [16]

Förebyggande

Förebyggande av infektion med svampen Cryptococcus neoformans är nödvändigt, först och främst med ett svagt immunförsvar. [17]Det rekommenderas att undvika dammiga områden och arbeta med mark, och HIV-positiva människor bör få pågående antiretroviral behandling.

Prognos

Utan behandling är prognosen för svamp meningit dålig. 

Den ursprungliga prognosen beror på prediktorer för mortalitet, såsom följande  [18],  [19]:

• Cerebrospinalvätskans öppningstryck är mer än 25 cm vatten. Konst.
• Lågt antal vita blodkroppar i cerebrospinalvätska
• Sensorisk försämring
• Sen diagnos
• Ökade titrar av CSF -antigener
• Smittfrekvens
• Mängden jäst i CSF överstiger 10 mm ³  (vanlig praxis i Brasilien) [20]
• Icke-HIV-patienter och prognostiska faktorer hos dessa patienter, förutom de som redan nämnts:
  • Markörer för ett svagt inflammatoriskt svar
  • Ingen huvudvärk
  • Större hematologisk malign neoplasma
  • Kronisk njure- eller leversjukdom

Dödligheten varierar från land till land beroende på resursinställningarna. Det är fortfarande högt i USA och Frankrike, med 10-veckors dödlighet från 15% till 26%, och ännu högre hos HIV-fria patienter på grund av sen diagnos och dysfunktionella immunsvar. Å andra sidan, i resursbegränsade miljöer, ökar dödligheten från 30% till 70% på 10 veckor på grund av sen tillgång till vård och brist på tillgång till läkemedel, manometrar och optimal övervakning.