Cryptococcosis: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Kryptokockos- en sjukdom orsakad av en representant för de jästliknande svamparna av släktet Cryptoccocus, relaterad till opportunistiska infektioner. Hos immunkompetenta individer är patogenen lokaliserad i lungorna; vid immunbristtillstånd generaliseras processen med involvering av hjärnhinnor, njurar, hud och benapparat. Kryptokockos är relaterad till AIDS-markörsjukdomar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi av kryptokockos

Svampar av släktet Cryptoccocus är allestädes närvarande och finns ständigt i miljön. Neoformans -varianten finns huvudsakligen i Nordamerika, Europa och Japan. Gatti-varianten är vanlig i Australien, Vietnam, Thailand, Kambodja, Nepal och Centralamerika. Svampar har isolerats från mjölk, smör, olika grönsaker och frukter samt från inomhusluften. Man tror att den huvudsakliga smittkällan hos människor är duvspillning och jord som är kraftigt förorenad med deras spillning. Smitta sker luftburen genom att inandas små jästceller med dammpartiklar, men under vissa förhållanden är smitta även möjlig genom skadad hud, slemhinnor och via matsmältningsvägen. Intrauterin överföring, såväl som överföring från människa till människa, har inte beskrivits. Med tanke på den utbredda spridningen av kryptokocker är det allmänt accepterat att nästan alla människor är mottagliga för infektion, men risken att utveckla manifesta kliniska former är mycket liten. Riskgrupper för att utveckla kliniskt uttryckta former av sjukdomen inkluderar individer med olika immunbristtillstånd.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vad orsakar kryptokockos?

Kryptokockos orsakas av jästliknande svampar av släktet Cryptoccocus, som omfattar ett stort antal arter, av vilka endast C. neoformans anses vara patogen för människor. Den växer bra på de flesta näringssubstrat, i ett brett temperaturområde från -20 °C till +37 °C. Patogenen har betydande resistens mot miljöfaktorer och överlever i jorden under lång tid.

Det finns två varianter av C. neoformans. I Europa och Nordamerika är C. neoformans var. neoformans vanlig, medan C. neoformans var. gatti är vanlig i tropiska och subtropiska zoner. Båda varianterna är patogena för människor. Hos AIDS-patienter dominerar C. neoformans var. neoformans (även i tropiska regioner, där tidigare endast C. neoformans var. gatti var vanlig, finns C. neoformans var. neoformans nu huvudsakligen hos HIV-infekterade patienter). Jästfasen hos C. neoformans är sfärisk, rund eller oval, med en genomsnittlig cellstorlek på 8 µm till 40 µm, och både små och stora varianter kan isoleras från samma patient. Patogenen förökar sig genom knoppning. Svampens tjocka vägg är omgiven av en ljusbrytande mukopolysackaridkapsel, vars storlek varierar från praktiskt taget odetekterbar till en tjocklek lika med två diametrar av själva svampcellen. Fenomenet filamentbildning av C. neoformans i hjärn- och lungvävnadssnitt beskrivs. Mycel och pseudomycel kan bildas i kultur. Perfekta former har hyfer på vilka ett stort antal laterala och terminala basidier bildas, från vilka haploida basidiosporer bildas.

Den vanligaste formen i vävnader är runda, inkapslade celler. Även om det orsakande medlet för kryptokockos har förmågan att påverka alla kroppens vävnader, sker reproduktion huvudsakligen i centrala nervsystemet. Det finns flera antaganden som förklarar neurotropismen hos denna parasit. Man tror att mänskligt blodserum innehåller en antikryptokockfaktor (enligt andra källor, en mer universell - fungistatisk) som saknas i cerebrospinalvätskan. Patogenens tillväxt underlättas också av närvaron av en hög koncentration av tiamin, glutaminsyra och kolhydrater, som finns i överskott i cerebrospinalvätskan. Centrala nervsystemet saknar cellulära immunitetsfaktorer som spelar en ledande roll för att begränsa tillväxten av svampflora. Den huvudsakliga patogenitetsfaktorn i kryptokocker är dock polysackaridkapseln, som främjar dess introduktion, reproduktion och generalisering i den infekterade organismen. Förutom kapselantigener har patogenen somatiska antigener som har egenskaperna hos endotoxin hos gramnegativa bakterier. Det bör noteras att alla kryptokockantigener, trots sin uttalade patogena effekt, har låg immunogenicitet.

Patogenesen av kryptokockos

Infektionens ingångspunkt är luftvägarna. Aerosol som innehåller patogenen (damm, slemhinnesekret från patienten eller bäraren) och som kommer in i luftvägarna leder till bildandet av en primär lesion i lungorna, vilket hos immunsupprimerade individer kan vara en källa till ytterligare hematogen spridning till organ och vävnader. Man tror att de infekterande cellerna är små, icke-kapsulära, jästliknande celler med en diameter på mindre än 2 μm, som kan nå alveolerna med luftflödet. Det antas att basidiosporer, på grund av sin lilla storlek, också kan betraktas som patogena. Kryptokocker kan också komma in i människokroppen genom skadad hud, slemhinnor och mag-tarmkanalen. Hos immunkompetenta individer är sjukdomen latent, lokal och slutar spontant med kroppens sanering. En faktor som bidrar till utvecklingen av kryptokockinfektion är medfödd eller förvärvad immunbrist, främst dess cellulära koppling. Hos personer med bevarat immunförsvar stannar kryptokockpatogenen kvar i lungorna i månader eller år och börjar först under förändrade förhållanden (immunsuppression) föröka sig och sprida sig i kroppen, vilket påverkar olika vävnader och organ. Indirekt bevis på denna ståndpunkt är den höga förekomsten av kryptokockos hos AIDS-patienter.

Symtom på kryptokockos

Symtom på kryptokockos bestäms av den infekterade personens immunförsvar. Bland de manifesta formerna finns ett kroniskt infektionsförlopp hos praktiskt taget friska individer (kronisk återkommande meningoencefalit) och ett akut, ofta fulminant förlopp hos individer med olika defekter i immunförsvaret.

Infektionsförloppet hos immunkompetenta individer är vanligtvis latent, symtomen på kryptokockos är ospecifika - huvudvärk, initialt periodisk och sedan konstant, yrsel, illamående, kräkningar, irritabilitet, trötthet, minnesförlust, psykiska störningar. Som ett resultat av ökat intrakraniellt tryck uppstår trängsel i synnerven och symtom på meningism. På grund av skador på kranialnerverna kan synskärpan minska, dubbelseende, neuroretinit, nystagmus, anisokaria, ptos, synnervsatrofi och ansiktsnervsförlamning kan uppstå. Temperaturen kan vara något förhöjd, men ibland observeras ett ihållande subfebrilt tillstånd; nattsvettningar och bröstsmärtor förekommer. Hos friska individer är manifestationer från luftvägarna ibland möjliga - lätt hosta, ibland med slem. I många fall är sjukdomen själveliminerande och upptäcks huvudsakligen under förebyggande röntgenundersökning som kvarvarande effekter i lungorna. Hos personer utan immunbrist kan hudskador uppstå om de är skadade. I allmänhet är kryptokockinfektion hos personer med normalt immunförsvar godartad, slutar med tillfrisknande och lämnar kvarvarande förändringar, särskilt efter meningoencefalit.

Förloppet av kryptokockos hos immunsupprimerade individer är akut. Kryptokockos börjar oftast med akut meningoencefalit med feber och snabbt ökande tecken på hjärndysfunktion: apati, ataxi, nedsatt medvetande, somnolens, koma. Processen blir snabbt generaliserad. Patienten utvecklar snabbt hypotoni, acidos med en snabbt ökande obalans av perfusions-ventilationsparametrar, vilket är förknippat med sekundär inblandning av pulmonellt interstitium i processen. Ibland är den primära lesionen lokaliserad i lungorna, i vilket fall processen börjar med uppkomsten av dov, värkande smärta i bröstet, hosta med slem och blodstrimmor. Med tanke på att processen involverar lungvävnadens interstitium, framträder snabbt ökande andningssvikt (takykné, kvävning, snabbt ökande akrocyanos). Röntgenbilder av pulmonell kryptokockos avslöjar isolerade parenkymativa infiltrat, förekomsten av isolerade infiltrat i form av "mynt" väl avgränsade i lungans mitt eller nedre lober (2-7 cm i diameter) är mycket karakteristisk. Men stora, oklara infiltrat kan också hittas, ofta liknar en malign lesion i lungorna. Kaseösa håligheter är extremt sällsynta och okarakteristiska, men ibland hittas små fokala utbredda lunglesioner som liknar miliär tuberkulos. Samtidigt är förkalkning inte karakteristiskt för kryptokockos, och fibros saknas. Hos patienter med den generaliserade formen kan huden i ansiktet, halsen, bålen, extremiteterna påverkas i form av små papler, pustler, ulcerös-vegetativa foci eller ulcerösa defekter liknande hudbasaliom. Lymfkörtlarna är inte förstorade. Vid disseminerade lesioner kan kryptokocker introduceras i skallbenen, revbenen, stora rörformiga ben. Svullnad och ömhet upptäcks vid lesionsstället, så kallade kalla abscesser kan uppstå, som vid bentuberkulos. Röntgenundersökning visualiserar som regel destruktiva fokala förändringar. Vid disseminerad kryptokockos är skador på binjurarna, hjärtmuskeln, levern, njurarna och prostatan möjliga.

Infektionsförloppet hos HIV-patienter är unikt. CNS-kryptokockos står för 60 till 90 % av alla fall av kryptokockos vid HIV. CNS-skador utvecklas hos HIV-patienter i AIDS-stadiet mot bakgrund av en generaliserad form av kryptokockos. Temperaturreaktionen överstiger sällan 39 °C, huvudsymptomet är en svår, försvagande huvudvärk. Symtom på kryptokockos uppstår snabbt: illamående, kräkningar, kramper, hyperestesi (lätt, hörsel, taktil). Tecken på hjärnhinneinflammation kan upptäckas eller inte upptäckas. Den kliniska bilden av hjärnhinneinflammation liknar den kliniska bilden av bakteriell hjärnhinneinflammation. Vid CNS-kryptokockos täcker processen meningeamembranet, subaraknoidalrummet, perivaskulära områden, vilket är typiskt för meningoencefalit. Ett utmärkande drag för kryptokockmeningoencefalit är den karakteristiska bilden av cerebrospinalvätskan: den är lätt grumlig eller krämfärgad och är inte varig till sin natur; om det finns ett stort antal kryptokocker i den kan den få en geléliknande karaktär. Som ett resultat av alla dessa förändringar i cerebrospinalvätskan störs utflödet av cerebrospinalvätska från ventriklarna till subaraknoidalrummet med utvecklingen av ocklusiv hydrocefalus och ependymit. Lokaliserad CNS-skada kan se ut som ett väldefinierat granulom som liknar ett gumma.

Kryptokockos i lungorna hos patienter med HIV uppstår med viktminskning, feber, hosta, ibland med utsöndring av sparsamt slem, dyspné, uppkomst av bröstsmärtor orsakade av pleura. Röntgenmässigt upptäcks både enskilda och diffusa interstitiella infiltrat med skador på lungrötterna och ibland förekomst av pleurautgjutning. Vid disseminerad kryptokockos i lungorna utvecklas akut interstitiell lunginflammation med ansamling av kryptokocker i det alveolära interstitiet.

Hudskador orsakade av kryptokocker hos patienter med HIV representeras av pigmenterade papler, pustler och ulcerösa nekrotiska foci. Hudskadorna är både lokala och diffusa.

Patienter med HIV har ofta njurskador, och processen är asymptomatisk, men kan fortskrida som pyelonefrit med medullär nekros i njurarna. Dessutom kan prostatakörteln efter primärbehandling bli källan till ihållande infektion.

Diagnos av kryptokockos

Symtom på kryptokockos är så polymorfa att differentialdiagnos måste ställas beroende på lesionens lokalisering, och det är nödvändigt att komma ihåg att denna sjukdom helt enkelt kan återspegla ett immunsuppressivt tillstånd orsakat av den underliggande sjukdomen eller ogynnsamma faktorer som leder till immunsuppression, eller så kan den fungera som en markör för HIV-infektion. Kryptokockmeningit differentieras från tuberkulös meningit, viral meningoencefalit, metastaserande process, meningit av olika mykotiskt ursprung, bakteriell meningit. Lunglesioner tvingar oss att utesluta lungtumörer, metastaser av maligna neoplasmer, tuberkulos, sarkom. Hudlesioner vid kryptokockos kräver, på grund av deras icke-patognomona natur, uteslutning av syfilis, hudtuberkulos och basalcellshudcancer. Benlesioner bör särskiljas från osteomyelit, periostit av bakteriellt eller tuberkulöst ursprung.

Diagnostik av kryptokockos baseras på en uppsättning kliniska och laboratoriedata. Hos patienter med HIV-infektion, om meningoencefalit och hjärnhinneinflammation utvecklas, är undersökning för kryptokockos alltid indicerad, eftersom denna patogen är en av de främsta orsakerna till CNS-skador hos dessa patienter. Laboratoriediagnostiska metoder inkluderar mikroskopisk undersökning av bläckfärgade preparat av cerebrospinalvätska, sputum, pus, andra biologiska sekret och kroppsvävnader. Det är möjligt att detektera C. neoformans- antigenet med hjälp av latexagglutinationsreaktionen i samma biologiska medium.

Diagnosen ställs genom att man hittar knoppande jästceller omgivna av en genomskinlig kapsel när de färgas med tusch. Diagnosen kan bekräftas genom att man erhåller en renkultur och identifierar patogenen, eftersom C. neoformans lätt isoleras från blodet hos AIDS-patienter.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av kryptokockos

Vid utveckling av kryptokockmeningit hos individer utan HIV-infektion rekommenderas amfotericin B intravenöst 0,7-1,0 mg/kg en gång dagligen i kombination med flucytosin intravenöst 25 mg/kg 4 gånger dagligen i 2 veckor, därefter flukonazol oralt 0,4 g en gång dagligen i 10 veckor, därefter förskrivs underhållsbehandling med flukonazol oralt i 6-12 månader med 0,2-0,4 g en gång dagligen eller intrakonazol oralt 0,2 g 2 gånger dagligen eller amfotericin B intravenöst 1 mg/kg 1-3 gånger i veckan. Mot bakgrund av HIV-infektion förskrivs: amfotericin B intravenöst 0,7-1,0 mg/kg en gång dagligen i kombination med flucytosin intravenöst 25 mg/kg 4 gånger dagligen - 3 veckor, därefter förskrivs flukonazol oralt 0,4 g en gång dagligen - 10 veckor, därefter används underhållsbehandling av kryptokockos med flukonazol oralt 0,2 g en gång dagligen livslång. Pulmonell kryptokockos utan HIV-infektion behandlas med flukonazol oralt 0,2-0,4 g en gång dagligen i 3-6 månader. Vid pulmonell kryptokockos mot bakgrund av HIV-infektion är flukonazol oralt 0,2-0,4 g en gång dagligen eller itrakonazol oralt 0,2 g 2 gånger dagligen livslång indicerat.