Kronisk suppurativ otitis media

Kronisk suppurativ otitis media är en allvarlig sjukdom med bakteriell infektion i mellanörat. Som regel är det en följd av obehandlat akut otitis media, särskilt under de första 5 åren av ett barns liv, då bildas efter inflammatoriska förändringar i slemhinnan i mellanörat strukturer och bidra till kroniska processen. WHO ger följande definition av kronisk purulent otitis media: Förekomsten av permanent urladdning från örat genom perforering i trumhinnan i mer än 2 veckor. Samma WHO-rapport noterade att associeringen av otorhinolaryngologists insisterar på att öka denna period till 4 veckor. Vanligen observeras urladdning av purulent urladdning normalt i månader, och till och med år, utan tillräcklig behandling för kronisk otit. Den patologiska processen leder till förstörelse av ostealbenstrukturerna och progressiv hörselnedsättning.

Epidemiologi

Enligt WHO påverkar kronisk purulent otitis media 65-330 miljoner människor, 60% av dem (39-200 miljoner) har en betydande hörselnedsättning.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Orsaker kronisk purulent otitis media

Sammansättningen av floran i kronisk varbildande otitis media skiljer från kompositionen, som detekteras av akut otitis media. Kronisk suppurativ otitmedia orsakar ofta flera patogener samtidigt. Bland dem aerober: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Vid normal exacerbation av kroniska varbildande otitis media anaerober isolerad sällsynta, vanligtvis av släktet Peptostreptococcus. Anaerober är emellertid vanligare i kolesteatom eftersom de inom dess matris är mer gynnsamma villkor för deras existens.

[7], [8], [9], [10]

Riskfaktorer

Genom utvecklingen av kroniska varbildande otitis media leda olika faktorer. Infektiös (bakterier, virus, svampar), mekaniska, kemiska, termiska, strålning och andra kroniska varig otitis media, tenderar att vara en följd av obehandlad eller otillräckligt behandlad akut otitis media.

Orsaker till kronisk varbildande otitis media kan vara virulenta stammar av patogener som är resistenta mot antibiotika, cicatricial processer i mellanörat på grund av upprepade akut otitis media, örontrumpeten dysfunktion. Övergång akut otitis media i kronisk kan också bidra till immunbristtillstånd förvärvat immunbristsyndrom (AIDS), förlängd behandling med kemoterapi, etc.), graviditet, blodsjukdomar, endokrina störningar (diabetes mellitus, hypotyroidism), övre luftvägarna (näsa krökning septa, adenoider, etc.), iatrogena orsaker.

[11], [12], [13], [14], [15]

Symtom kronisk purulent otitis media

Patienter klagar vanligtvis på periodisk eller ihållande utslag från örat, hörselnedsättning, periodisk smärta i örat, känsla av buller i örat och yrsel. I vissa fall kan dock dessa symtom vara frånvarande. Utsläpp från örat är främst muco-purulent, i närvaro av granuleringar och polyper - kan vara blodpulverande. Loppet av mesotympanit är vanligtvis mer gynnsamt än epitimpanit, och svåra intrakraniella komplikationer observeras mindre ofta. Orsaker till en förvärring av processen kan vara en förkylning, vatten i örat, näsa och nasofarynx. I dessa fall är suppuration, ökad kroppstemperatur, en känsla av pulsation i örat, ibland ojämn smärta.

När vinden sjukdom inflammation är lokaliserad i proimuschestvenno nadbarabannom rymden: vinden och mastoideus, är perforeringar vanligtvis finns i den slaka delen av trumhinnan, men kan utsträckas till andra avdelningar. Epitaminit kännetecknas av en svårare sjukdom i jämförelse med mesotympanit. Den purulenta processen fortskrider i ett område fullt av smala och sinuösa fickor som bildas av veck i slemhinnan och auditiva ossiklar. Med denna form observeras skadorna på benets öronstrukturer. Caries av de beniga väggarna på vinden, aditus, antrum och mastoidceller utvecklas.

Vid epitopitis, klagar patienter oftast på purulent urladdning från örat, vanligtvis med putrefaktiv lukt, hörselnedsättning. Smärta i örat och huvudvärk för okomplicerad epitopit är inte karaktäristiska, deras närvaro brukar indikera de komplikationer som uppstått. Om kapseln i den laterala halvcirkelformiga kanalen är skadad av karies kan patienter klaga på yrsel. Förstörelsen av den osseösa kanalen väggen kan leda till pares av ansiktsnerven. Om det finns huvudvärk, ansiktsnervespares eller vestibulära störningar hos en patient med epitelitit, ska han omedelbart inlagas för undersökning och behandling.

Det är allmänt accepterat att ett karakteristiskt tecken på kronisk purulent medel-otitis media är ledande hörselnedsättning. Men med en långvarig kondition av sjukdomen observeras ofta en blandad dövhet. Orsaken till utvecklingen av en blandad dövhet är effekten av inflammatoriska mediatorer på inre örat genom labyrintens fönster. Det är bevisat att permeabiliteten hos fönster med kronisk purulent otitis media ökas. På morfologisk nivå avslöjas förlusten av yttre och inre hårceller i basalkretsen. Dessutom, under inflammation, finns en minskning av blodflödet i cochlea. En aktiv mediator av inflammation - histamin kan också påverka de yttre hårcellernas efferverenta innervation, och fria radikaler kan direkt skada hårcellerna. Samtidigt blockerar endotoxiner Na-K-ATPas och förändrar jonkompositionen av zindolymph.

Intensitet sensorineural hörselnedsättning i kronisk varig otitis media beror på patientens ålder och varaktigheten av sjukdom och är mer uttalad vid höga frekvenser (nära platsen för hårcellerna, är ansvariga för uppfattningen av höga frekvenser i vestibulen fönster).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Formulär

Enligt den kliniska kursen och svårighetsgraden av sjukdomen isoleras två former av kronisk purulent otitis media:

• mesotympanit (kronisk tubotympanal purulent otitis media);
• epitimpanit (kronisk epitimpano-antral purulent otitis media).

Den huvudsakliga skillnaden mellan dessa former är att mesotympanit påverkar slemhinnan, och benet är alltid intakt, och med epitopitus sträcker sig processen till mellanörarnas beniga strukturer. När mesotiminat är slemhinnan i mitten och nedre delarna av tympanum, och även hörselrörets område, involverade i processen. I denna form definieras en kvarhållen, icke sträckt del av trumhinnan, och perforeringen är vanligtvis belägen i den utsträckta delen av trumhinnan.

I de flesta fall med epitimpanit diffuneras kolesteatom. Kolesteatom - en pärlemorskimrande epidermal bildning av vitaktig färg, som typiskt har en bindvävsskidan (matris) täckt med flerskikts platt epitel tätt intill benet, och ofta växa in i den. Cholesteatom bildas som en följd av tillväxten av epidermis av den yttre hörselgången i mellanörhålan genom perforeringen av det tympaniska membranet. Således bildar epidermis koletatomens skal. Det epidermala skiktet växer ständigt och glider, och under påverkan av den irriterande verkan av pus och produkterna av förfall intensifierar denna process. Cholesteatommassorna expanderar, i samband med vilka kolesteatom börjar trycka på omgivande vävnader och förstör dem. Cholesteatom genom lokalisering är indelad i:

• vinden;
• kolesteatomy sinus;
• retraktiva kolesteatomer av den sträckta delen.

Attic kolesteatomer bestäms genom retraktion eller perforering i området av den otunna delen av det tympaniska membranet. De sträcker sig in i vinden, aditus och ibland anthrum, mastoid process eller trumhålighet.

Sinus kolesteatomer detekteras med posterolaterala perforeringar eller retraktioner av den utsträckta delen av tympanmembranet. De sträcker sig in i tympanisk sinus och tympanterns bakre delar och härifrån under städet och in på vinden, aditus eller antrum.

Retraktiva kolesteatom hos den utsträckta delen avslöjas med retraktioner eller perforeringar av hela den sträckta delen, inklusive hörselrörets mun. De sträcker sig till vinden under vikarna av malleus och mothållets kropp eller huvudet på malleusen.

Cholesteatomas av ursprung är uppdelade i:

• retraktionsficka;
• primär kolesteatom (likhet med epidermoidcysten);
• implanteringskolesteatom.

Returfickor är orsaken till kolesteatom i 80% av fallen. Orsakar tillbakadragning av fickorna kan vara inflammation i övre luftvägarna, det negativa trycket i håligheterna i mellanörat, atrofi lamina propria och trumhinnan dysfunktion flerskikts epitel trumhinnan.

Vid utveckling av retraktionsfickor är tre steg framträdande:

• Det första steget är en stabil infällningsficka. Hörseln är bevarad, fackets botten kan lätt ses. Behandlingen är konservativ.
• 2: e scenen - instabil retraktionsficka. Hörseln bevaras, titta på echinotrofi hos trumhinnan. Behandlingen består i att stoppa tympanostomiska rör.
• Den tredje etappen är en instabil infällbar ficka. Ramringen av benringen är utrustad. Retraktionsficka splics med promontorial vägg, tecken på inflammation uppträder. Behandling: Tympanoplasty och förstärkning av det tympaniska membranet.

[22], [23], [24], [25],

Komplikationer och konsekvenser

Trots användningen av antibakteriell behandling är kronisk purulent otitmedia den främsta orsaken till hörselskada. Dessutom kan denna process leda till sådana allvarliga infektiösa komplikationer som mastoidit, hjärnhinneinflammation, hjärnabscess, trombos i bihålorna. Ett stort antal anatomiska strukturer genomgår förändringar med varje exacerbation av kronisk purulent otitis media. Det är på grund av hotet att utveckla dessa komplikationer av behovet av att bevara anatomiska strukturer att en strikt algoritm för diagnos och behandling av denna sjukdom bör observeras.

[26], [27]

Diagnostik kronisk purulent otitis media

En screeningsmetod för detektering av kronisk purulent otitis media betraktas som otoskopi.

Diagnostiska åtgärder för kronisk purulent otitis media inkluderar:

• allmän otorhinolaryngologisk undersökning, med användning av endoskopi eller otomikroskopi efter noggrann rengöring av hörselgången:
• audiologisk undersökning och i synnerhet timnanometri, som gör det möjligt att utvärdera hörselns funktion.
• Manövrera Valsalva för att trycka avtagbar i öronkanalen:
• obligatorisk studie av flora och dess känslighet mot antibiotika;
• fistulous test;
• CT av tidsmässiga ben.

[28], [29]

Differentiell diagnos

Differentiell diagnostik måste utföras mellan mesotympapit och zaptimpait.

Om neurologiska symtom är närvarande, är det nödvändigt att konsultera neurolog.

Behandling kronisk purulent otitis media

Målen för behandlingen: sanering av infektionsfokus och förbättring av hörseln.

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationerna för akut sjukhusvistelse är de komplikationer av kronisk varbildande otitis media, såsom intrakraniella komplikationer (hjärn abscesser, meningit, araknoidit, etc.), ansiktsnerven pares, mastoidit, etc.

Icke-läkemedelsbehandling

Konservativ behandling i närvaro av kolesteatom, som består i att tvätta hålen i mellanörat, är inte alltid motiverad, eftersom det stimulerar tillväxten av epidermis och främjar spridningen av kolesteatom till djupare delar.

Konservativ Behandling av kronisk otitis media är giltigt endast för kronisk otitis media med sekret (försämring av sjukdom, mukosit (kronisk exsudativ process.) Samtidigt, bör konservativa terapi betraktas endast som en preoperativ förberedelse, eftersom varje försämring leder till utveckling av fibros av olika grad i mellanörat. Om du längtar efter att skjuta upp operationen, inte effekterna av kronisk varig öroninflammation inte ge möjligheten att erhålla maximal funktion ciella effekt på hörseln förbättra kirurgi även för små brott i mellanörat ljudledande systemet. Efter eliminering exacerbation genom tympanoplasty eller kombinera med tympanoplasty sanifying fas.

Konservativ behandling av kronisk suppurativ otitis media (preoperativ beredning) utförs som regel på poliklinisk basis. Till sjukhusvistelse visas alla patienter följande behandlingsmetoder:

• den terapeutiska manövreringen av Valsalva;
• vanlig öron toalett med tvätt och torkning;
• antibiotika topiskt.

En noggrann örontoalett med efterföljande tvätt utförs med 0,9% natriumkloridlösning eller ciprofloxacinlösning (20 ml per tvätt).

Denna tvättning kombinerar det mekaniska avlägsnandet av det avtagbara och det lokala antibiotikabildet på de inflammerade vävnaderna. Spolning med ciprofloxacin vid ett polikliniskt besök bör kombineras med lokal administrering av antibiotika i form av öron droppar av patienten själv hemma. Om inom 2-3 dagars behandling försämringen inte elimineras eller, dessutom fanns det symtom som smärta, överhängande bakre-övre väggen av den yttre hörselgången eller cerebrala symtom kräver omedelbar kirurgiskt ingrepp.

Återgå till preoperativ förberedelse bör noteras att dess mål är att stoppa inflammationen i mellanörat och skapa förutsättningar för ytterligare kirurgisk ingrepp.

Baserat på den rimliga varaktigheten av antibiotikabruk och för att undvika vidhäftning av svampinfektion, rekommendera en konservativ behandling från 7 till 10 dagar.

Medicinering

Användningen av antibiotika för att eliminera exacerbation av kronisk purulent otitmedia, förberedelse för operation i örat eller för förebyggande av komplikationer efter tympanoplasti är en omstridd fråga. Ofta fattas beslutet enligt individuella preferenser.

Lokal behandling med antibiotika eller antiseptika i kombination med en noggrann örontoalett är effektivare för att eliminera otorrhoea än avsaknad av mediciner eller bara örontoaletten. Lokal behandling med antibiotika eller antiseptika är effektivare än behandling med systemiska antibiotika. Kombinerad behandling med lokala och systemiska antibiotika anses inte vara mer effektivt än behandling med lokala antibakteriella läkemedel ensam. Den lokala användningen av kinoloner är effektivare än andra antibiotika.

Före operationen utförs en 10-dagars övningsdropp. För närvarande finns det många öronfall på marknaden, som i regel är en lösning av ett antibiotikum för topisk applicering, ibland i kombination med en glukokortikoid. Man måste komma ihåg att många av dem innehåller antibiotika i aminoglykosidserien (gentamicin, Framicetn, neomycin). Data om studien av permeabiliteten hos cochleamembran i djurförsök bevisar möjligheten av ototoxisk verkan av aminoglykosider i inre örat med transtimpanal administrering. Av detta skäl bör användningen av droppar innehållande aminoglykosider, om det finns en perforering av det tympaniska membranet, kasseras. De används endast med extern och akut genomsnittlig otit utan perforering av trumhinnan. När det gäller de droppar som innehåller rifampicin, ciprofloxacin eller norfloxacin, idag anses vara de enda örondroppar, som kan användas på ett säkert sätt om perforerad otit genomsnitt.

Kirurgisk behandling

Syftet med operationen är att återställa mellanöratets funktioner och förhindra infektionens inflytande. Om konservativ behandling var ineffektiv och eliminera försämringen misslyckades, då kirurgi är indikerad, som kan kombineras sanifying, rekonstruktiv och hörsel förbättra (om möjligt) steg. Detta kan delas med ett loft antrotomii tympanoplasty, Atticotomy, aditotomiya eller, i extrema fall, radikal kirurgi, men med obligatorisk utplåning örontrumpeten eller genom att bilda en liten örat. Det finns inga regler för vilka man kan bestämma varaktigheten av konservativ behandling i ett försök att eliminera en exacerbation. Det beror på varaktigheten och arten av den inflammatoriska processen före behandling, förekomsten av komplikationer eller sannolikheten för deras utveckling. Utan tvekan kommer kirurgisk ingrepp på det "torra" örat att bli mer sparsamt, för. Det kan vara möjligt att undvika mastoidotomi. Resultaten av sådan inblandning på det "torra" örat efter tympanoplastik utan mastoidektomi är bättre.

Men även ett "torrt" öra med perforering av tympaniskt membran är ett kirurgiskt fält, i det aseptiska vi kan inte vara säkra på. Oavsett förekomst eller avsaknad av suppuration isoleras mikroorganismer som reagerar svagt på konventionell systemisk antibiotikabehandling hos 20% av patienterna. Det är därför som sådana operationer kallas "villkorligt utsäde", de kräver preoperativ förberedelse och postoperativ antibiotikaprofylax.

Traditionellt behandlas kronisk purulent otitis media och kolesteatom med radikal operation på mellanörat.

Naturligtvis är den viktigaste punkten att förebygga kolesteatom, och därför bör avhandlingen av tidig öraoperation vara den allra första. I de flesta fall, förstärkning av trumhinnan indragning fickan använda brosk hindrar utvecklingen av indragning och cholesteatoma, men läkaren i detta fall är att övertyga patienten om behovet av kirurgiskt ingrepp, eftersom det vid detta skede av patientens livskvalitet är praktiskt taget inte påverkas. Det bör dock komma ihåg att retraktionsfickan inte nödvändigtvis kommer att utvecklas och leda till utvecklingen av kolesteatom. Ändå är det möjligt att följa utvecklingen av processen endast med tillräcklig kontroll. Därför är det nödvändigt att övervaka patienten, helst i samma medicinska institution, samt videodokumentation av resultaten.

Den andra huvudpunkten för att välja en strategi för kirurgisk ingrepp är CT-skanningen av de tidsmässiga benen. Tyvärr, med avseende på kolesteatom, är den diagnostiska specificiteten och känsligheten hos denna metod nästan lika med de för granuleringar och fibrös vävnad. Med obetydliga otoskopiska tecken på kolesteatom förlorar CT sin diagnostiska betydelse och förblir en karta över de anatomiska egenskaperna hos denna speciella patient. Detta leder till det faktum att eventuell obscurering inom området antrum eller celler i mastoidprocessen behandlas ofta som kolesteatom. I Ryssland flyttar det vanligtvis otosurgenerna för att välja BTE och det radikala ingreppet.

Den tredje viktiga punkten är valet av operativ tillträde. I de flesta fall observeras med en kronisk process i örat en uttalad sklerotisk process i området av perianth-celler. Antrum är vanligtvis liten i storlek och. För att närma sig det på ett breech sätt är det nödvändigt att öppna en ganska stor uppsättning sklerotiserad ben. Således är, i fallet bakom-örat-tillvägagångssättet och avlägsnande av den yttre hörselns bakre vägg, en stor storlek av den postoperativa kaviteten förutbestämd. I detta hänseende föredras den endourala tillvägagångssättet, med undantag för fall av omfattande kolesteat med fistel av den laterala halvcirkelformiga kanalen eller paresen av ansiktsnerven. Sådan tillgång kommer att ge möjlighet att sluta i tid när man når gränserna för kolesteatom, bevarande av benstrukturer som inte är intresserade av processen. Detta och tur underlättar intraoperativ återvinning sidovägg på vinden, aditusa och den bakre väggen av den yttre hörselgången med hjälp autocartilage tas från tragus eller en bakre yta på ytterörat.

Upprepad operation är nödvändig vid återfall av kolesteatom.

Man bör inte glömma fördelarna med operationstekniken vid kolesteatom med bevarande av den yttre väggens yttre vägg som den mest organiska bevarande.

Konservativ behandling av kronisk suppurativ otitmedia anses således som preoperativ förberedelse för kirurgiskt ingrepp i mellanörat. Ju tidigare integriteten hos mellanörsystemet återställs, desto säkrare blir systemet för mukociliär transport, en av de viktigaste mekanismerna som ger en normal funktion hos mellanörat och den mindre uttalade sensorineurala komponenten av hörselnedsättning.

Ytterligare förvaltning

Postoperativ hantering av patienter finns i daglig toalett och tvättning av örat.

Förebyggande

Förebyggande av kronisk purulent otitis media består i en snabb och rationell behandling av akut otitis media.

[30], [31],

Prognos

Vid snabb kirurgisk behandling är prognosen gynnsam.

[32], [33],