Kronisk purulent otitis media

Kronisk purulent mediaotit är en allvarlig sjukdom med bakteriell infektion i mellanörat. Som regel är det en konsekvens av obehandlad akut mediaotit, särskilt under de första 5 åren av ett barns liv, då de bildade postinflammatoriska förändringarna i slemhinnan och strukturerna i mellanörat bidrar till processens kronicitet. WHO ger följande definition av kronisk purulent mediaotit: förekomsten av konstant flytning från örat genom en perforering i trumhinnan i mer än 2 veckor. I samma rapport noterar WHO att Föreningen för öron-näsa-halsspecialister insisterar på att öka denna period till 4 veckor. Vanligtvis, utan adekvat behandling för kronisk otit, observeras frisättning av purulent flytning i månader och till och med år. Den patologiska processen leder till förstörelse av benstrukturerna i mellanörat och progressiv hörselnedsättning.

Epidemiologi

Enligt WHO lider 65–330 miljoner människor av kronisk varig mellanöreinflammation, varav 60 % (39–200 miljoner) har betydande hörselnedsättning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker kronisk suppurativ otitis media

Florasammansättningen vid kronisk purulent mediaotit skiljer sig från den som finns vid akut mediaotit. Kronisk purulent mediaotit orsakas ofta av flera patogener samtidigt. Bland dem finns aerober: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Vid en vanlig exacerbation av kronisk purulent mediaotit isoleras sällan anaerober, vanligtvis representanter för släktet Peptostreptococcus. Anaerober är dock vanligare vid kolesteatom, eftersom förhållandena inuti dess matrix är mer gynnsamma för deras existens.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Riskfaktorer

Olika faktorer leder till utvecklingen av kronisk varig otit: infektiösa (bakterier, virus, svampar), mekaniska, kemiska, termiska, strålningsfaktorer etc. Kronisk varig otit är vanligtvis en konsekvens av obehandlad eller otillräckligt behandlad akut otit.

Orsakerna till kronisk purulent otit kan vara virulenta stammar av patogener som är resistenta mot antibakteriella läkemedel, ärrbildning i trumhinnan på grund av upprepad akut otit, dysfunktion i hörselgången. Övergången från akut otit till kronisk kan också underlättas av immunbristtillstånd: förvärvat immunbristsyndrom (AIDS), långvarig behandling med kemoterapiläkemedel, etc.), graviditet, blodsjukdomar, endokrina sjukdomar (diabetes mellitus, hypotyreos), sjukdomar i övre luftvägarna (krökning av nässkiljeväggen, polyper, etc.), iatrogena orsaker.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symtom kronisk suppurativ otitis media

Patienter klagar vanligtvis på periodisk eller konstant varig flytning från örat, hörselnedsättning, periodisk öronsmärta, en känsla av ljud i örat och yrsel. I vissa fall kan dessa symtom dock saknas. Flytningar från örat är huvudsakligen mukopurulent, i närvaro av granulation och polyper kan de vara blodiga och purulent. Förloppet av mesotimpanit är vanligtvis mer gynnsamt jämfört med epitympanit, och allvarliga intrakraniella komplikationer observeras mer sällan. Orsakerna till förvärring av processen kan vara förkylning, vatteninträngning i örat, sjukdomar i näsa och nasofarynx. I dessa fall ökar varig flytning, kroppstemperaturen stiger, en känsla av pulsering i örat uppstår, ibland mild smärta.

Vid epitympanit är den inflammatoriska processen huvudsakligen lokaliserad i det supratympaniska utrymmet: attiken och mastoideusen, perforationen är vanligtvis belägen i den avslappnade delen av trumhinnan, men kan även spridas till andra områden. Epitympanit kännetecknas av ett svårare sjukdomsförlopp jämfört med mesotympanit. Den variga processen uppstår i ett område som är rikligt med smala och slingrande fickor som bildas av veck i slemhinnan och hörselbenen. Vid denna form observeras skador på mellanörats benstrukturer. Karies utvecklas i benväggarna i attiken, aditus, antrum och mammillära celler.

Vid epitympanit klagar patienter vanligtvis på variga utsöndringar från örat, vanligtvis med en rutten lukt, och hörselnedsättning. Öronsmärta och huvudvärk är inte typiska för okomplicerad epitympanit; deras närvaro indikerar vanligtvis komplikationer. Om kapseln i den laterala halvcirkelformade kanalen är drabbad av karies kan patienter klaga på yrsel. Förstöring av ansiktskanalens benvägg kan leda till ansiktsnervpares. Om huvudvärk, ansiktsnervpares eller vestibulära störningar uppstår hos en patient med epitymianit, ska han eller hon omedelbart läggas in på sjukhus för undersökning och behandling.

Det är allmänt accepterat att det karakteristiska symptomet för kronisk purulent otit media är konduktiv hörselnedsättning. Men vid ett långvarigt sjukdomsförlopp observeras ofta en blandad form av hörselnedsättning. Orsaken till utvecklingen av en blandad form av hörselnedsättning anses vara effekten av inflammatoriska mediatorer på innerörat genom labyrintens fönster. Det har bevisats att permeabiliteten hos fönstren vid kronisk purulent otit media ökar. På morfologisk nivå upptäcks en förlust av yttre och inre hårceller i basalböjen. Dessutom sker en minskning av blodflödet i snäckan under inflammation. En aktiv inflammatorisk mediator - histamin - kan också påverka den efferenta innervationen av de yttre hårcellerna, och fria radikaler kan direkt skada hårcellerna. Samtidigt blockerar endotoxiner Na-K-ATPas och förändrar endolymfens jonsammansättning.

Svårighetsgraden av sensorineural hörselnedsättning vid kronisk purulent otit i media beror på patientens ålder och sjukdomens varaktighet och är mer uttalad vid höga frekvenser (hårcellernas närhet, som ansvarar för uppfattningen av höga frekvenser, till det vestibulära fönstret).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Formulär

Beroende på sjukdomens kliniska förlopp och svårighetsgrad finns det två former av kronisk purulent otit:

• mesotympanit (kronisk tubotympanisk purulent otit i media);
• epitympanit (kronisk epitympanoantral purulent otit i media).

Den grundläggande skillnaden mellan dessa former är att vid mesotympanit påverkas slemhinnan, och benet är alltid intakt, medan processen vid epitympanit sträcker sig till mellanörats benstrukturer. Vid mesotympanit involverar processen huvudsakligen slemhinnan i de mellersta och nedre delarna av trumhinnan, samt hörselgångens område. Vid denna form bestäms en bevarad, osträckt del av trumhinnan, och perforeringen är vanligtvis belägen i den utsträckta delen av trumhinnan.

I de flesta fall åtföljs epitympanit av utsöndring av kolesteatom. Kolesteatom är en epidermal formation av vitaktig pärlfärg, vanligtvis med ett bindvävsmembran (matrix) täckt med skiktat skivepitel, tätt intill benet och ofta växande in i det. Kolesteatom bildas som ett resultat av att epidermis i den yttre hörselgången växer in i mellanörat genom trumhinnans marginella perforering. Således bildar epidermis ett kolesteatommembran. Det epidermala lagret växer och skalas av ständigt, och under påverkan av den irriterande effekten av var och nedbrytningsprodukter intensifieras denna process. Kolesteatommassor växer, varigenom kolesteatomet börjar trycka på de omgivande vävnaderna och förstör dem. Kolesteatom delas in efter lokalisering i:

• vinden;
• sinus kolesteatom;
• retraktionskolesteatom i pars tensa.

Attiska kolesteatom definieras av retraktion eller perforation i pars flaccidum i trumhinnan. De sträcker sig in i attiken, aditus och ibland antrum, mammillarprocessen eller trumhinnan.

Kolesteatom i sinus finns i posterosuperiora perforeringar eller retraktioner av den spända delen av trumhinnan. De sträcker sig in i sinus tympanicus och bakre delar av trumhinnan och därifrån under incus och in i atticus, aditus eller antrum.

Retraktionskolesteatom i pars tensa finns i retraktioner eller perforationer av hela pars tensa, inklusive hörselgångens mynning. De sträcker sig till atticen under malleusvecken och incuskroppen eller malleushuvudet.

Kolesteatom delas in efter ursprung i:

• indragningsficka;
• primärt kolesteatom (liknande en epidermoidcysta);
• implantationskolesteatom.

Retraktionsfickor orsakar utveckling av kolesteatom i 80 % av fallen. Orsakerna till utveckling av retraktionsfickor kan vara inflammatoriska processer i övre luftvägarna, undertryck i mellanörat, atrofi av trumhinnans lamina propria och dysfunktion i trumhinnans flerskiktade epitel.

Det finns tre steg i utvecklingen av retraktionsfickor:

• Stadium 1 - stabil retraktionsficka. Hörseln är bevarad, fickans botten kan lätt undersökas. Behandlingen är konservativ.
• Steg 2 - instabil retraktionsficka. Hörseln är bevarad, hypotrofi av trumhinnan observeras. Behandlingen består av att stänga tympanostomirören.
• Stadium 3 - instabil retraktionsficka. Benringarnas ramar är eroderade. Retraktionsfickan är sammansmält med promontoriväggen, tecken på inflammation uppträder. Behandling: tympanoplastik och förstärkning av trumhinnan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikationer och konsekvenser

Trots användning av antibakteriell behandling är kronisk purulent otit fortfarande den främsta orsaken till hörselnedsättning. Dessutom kan denna process leda till allvarliga infektiösa komplikationer såsom mastoidit, hjärnhinneinflammation, hjärnabscess och sinustrombos. Ett stort antal anatomiska strukturer genomgår förändringar vid varje exacerbation av kronisk purulent otit. Det är på grund av hotet att utveckla dessa komplikationer och behovet av att bevara anatomiska strukturer som en strikt algoritm för att diagnostisera och behandla denna sjukdom bör följas.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik kronisk suppurativ otitis media

Otoskopi anses vara en screeningmetod för att upptäcka kronisk purulent mediaotit.

Diagnostiska åtgärder för kronisk purulent otit media inkluderar:

• allmän otolaryngologisk undersökning med endoskopi eller otomikroskopi efter noggrann rengöring av hörselgången:
• audiologisk undersökning, inklusive tymnanometri, som möjliggör bedömning av hörselgångens funktion;
• Valsalvamanöver för att trycka in sekret i hörselgången:
• obligatorisk studie av flora och dess känslighet för antibiotika;
• fisteltester;
• CT-skanning av tinningbenen.

[ 28 ], [ 29 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos måste ställas mellan mesotympapit och epitympapit.

Om det finns neurologiska symtom är konsultation med en neurolog nödvändig.

Behandling kronisk suppurativ otitis media

Behandlingsmål: att eliminera infektionskällan och förbättra hörseln.

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för akut sjukhusvistelse är komplikationer av kronisk purulent otit, såsom intrakraniella komplikationer (hjärnabscesser, hjärnhinneinflammation, araknoidit, etc.), ansiktsnervpares, mastoidit, etc.

Icke-läkemedelsbehandling

Konservativ behandling vid kolesteatom, som består i att tvätta mellanörats hålrum, är inte alltid motiverad, eftersom det stimulerar epidermis tillväxt och bidrar till spridningen av kolesteatom till djupare delar.

Konservativ behandling av kronisk otit är endast lämplig för kronisk otit med flytningar (förvärring av sjukdomen, mukosit (kronisk exsudativ process). Samtidigt bör konservativ behandling endast övervägas som preoperativ förberedelse, eftersom varje förvärring leder till utveckling av fibrösa förändringar av varierande svårighetsgrad i mellanörat. Om operationen skjuts upp under en längre tid, tillåter konsekvenserna av kronisk purulent otit inte att man får maximal funktionell effekt av hörselförbättrande kirurgi, även med mindre störningar i mellanörats ljudledande system. Efter att exacerbationen eliminerats utförs tympanoplastik eller så kombineras saneringssteget med tympanoplastik.

Konservativ behandling av kronisk purulent otit (preoperativ förberedelse) utförs vanligtvis i öppenvårdsstadiet. Före sjukhusvistelse visas alla patienter följande behandlingsprocedurer:

• terapeutisk Valsalva-manöver;
• regelbunden öronhygien genom sköljning och torkning;
• antibiotika lokalt.

En noggrann rengöring av örat följt av sköljning utförs med en 0,9 % natriumkloridlösning eller en ciprofloxacinlösning (20 ml per sköljning).

Denna typ av lavage kombinerar mekanisk borttagning av utsöndring och lokal verkan av antibiotikumet på de inflammerade vävnaderna. Sköljning med ciprofloxacin vid en öppenvårdsmottagning bör kombineras med topikal användning av antibiotika i form av örondroppar av patienten själv hemma. Om exacerbationen inte har eliminerats inom 2-3 dagar efter behandling eller om symtom som smärta, överhäng av den yttre hörselgångens bakre-övre vägg eller allmänna cerebrala symtom har uppstått, kräver detta akut kirurgiskt ingrepp.

Återgående till preoperativ förberedelse bör det noteras att dess mål är att stoppa den inflammatoriska processen i mellanörat och skapa förutsättningar för ytterligare kirurgiskt ingrepp.

Baserat på rimlig antibiotikabehandlingstid och för att undvika att en svampinfektion uppstår rekommenderas en konservativ behandlingskur från 7 till 10 dagar.

Läkemedelsbehandling

Användning av antibiotika för att behandla en förvärring av kronisk varig mellanöreinflammation, för att förbereda sig för öronkirurgi eller för att förebygga komplikationer efter tympanoplastik är en kontroversiell fråga. Ofta fattas beslutet baserat på individuell preferens.

Lokal behandling med antibiotika eller antiseptiska medel i kombination med noggrann öronhygien är mer effektiv för att eliminera otorré än ingen behandling eller enbart öronhygien. Lokal behandling med antibiotika eller antiseptiska medel är mer effektiv än behandling med systemiska antibiotika. Kombinerad behandling med lokala och systemiska antibiotika anses inte vara mer effektiv än behandling med enbart lokala antibakteriella läkemedel. Lokal användning av kinoloner är mer effektiv än andra antibiotika.

Före operationen administreras en 10-dagarskur med örondroppar. För närvarande finns det många örondroppar på marknaden, vilka i regel är en lösning av ett antibiotikum för lokalt bruk, ibland i kombination med en glukokortikoid. Det är nödvändigt att komma ihåg att många av dem innehåller aminoglykosidantibiotika (gentamicin, framycetin, neomycin). Data om studier av cochleamembranens permeabilitet i djurförsök visar möjligheten till en ototoxisk effekt av aminoglykosider på innerörat vid administrering transtympaniskt. Av denna anledning bör användningen av droppar som innehåller aminoglykosider vid perforerad trumhinna överges. De används endast för extern och akut otit utan perforation av trumhinnan. När det gäller droppar som innehåller rifamycin, norfloxacin eller ciprofloxacin anses de idag vara de enda örondropparna som säkert kan användas vid perforerad otit.

Kirurgisk behandling

Målet med kirurgiskt ingrepp är att återställa mellanörats funktioner och förhindra att infektion tränger in i det. Om konservativ behandling har visat sig ineffektiv och exacerbationen inte har eliminerats, indikeras kirurgiskt ingrepp, vilket kan kombinera sanitära, rekonstruktiva och hörselförbättrande (om möjligt) steg. Detta kan vara separat attiko-antrotomi med tympanoplastik, attikotomi, aditotomi eller, i extrema fall, radikal kirurgi, men med obligatorisk utplåning av hörselröret eller bildning av den lilla trumhinnan. Det finns inga regler för att bestämma varaktigheten av konservativ behandling i försök att eliminera exacerbationen. Det beror på varaktigheten och arten av den inflammatoriska processen före behandlingen, förekomsten av komplikationer eller sannolikheten för deras utveckling. Naturligtvis kommer kirurgiskt ingrepp på ett "torrt" öra att vara mer skonsamt, eftersom det kan vara möjligt att undvika mastoidektomi. Resultaten av ett sådant ingrepp på ett "torrt" öra efter tympanoplastik utan mastoidektomi är bättre.

Även ett "torrt" öra med perforerad trumhinna är dock ett kirurgiskt område vars aseptiska funktion vi inte kan vara säkra på. Oavsett förekomst eller frånvaro av varig flytning, har 20 % av patienterna mikroorganismer som reagerar dåligt på konventionell systemisk antibiotikabehandling. Det är därför sådana operationer anses vara "villkorligt förekommande"; de kräver preoperativ förberedelse och postoperativ antibiotikaprofylax.

Traditionellt behandlas kronisk varig otit och kolesteatom med radikala operationer i mellanörat.

Naturligtvis anses den viktigaste punkten vara att förebygga kolesteatom, och därför bör avhandlingen om tidig öronkirurgi vara den allra första. I de flesta fall förhindrar förstärkning av trumhinnan i området kring retraktionsfickan med brosk utvecklingen av retraktion och kolesteatom, men i detta fall måste läkaren övertyga patienten om behovet av kirurgiskt ingrepp, eftersom patientens livskvalitet i detta skede praktiskt taget inte påverkas. Man bör dock komma ihåg att retraktionsfickan inte nödvändigtvis kommer att fortskrida och leda till utveckling av kolesteatom. Det är dock möjligt att övervaka processens utveckling endast med adekvat kontroll. Därför är det nödvändigt att övervaka patienten, helst på samma sjukhus, samt videodokumentera fynden.

Det andra avgörande momentet för att välja en kirurgisk interventionsstrategi anses vara datortomografi av tinningbenen. Tyvärr, i förhållande till kolesteatom, är den diagnostiska specificiteten och känsligheten för denna metod nästan lika med indikatorerna för granulationer och fibrös vävnad. Vid obetydliga otoskopiska tecken på kolesteatom förlorar datortomografin sin diagnostiska betydelse och förblir en karta över de anatomiska egenskaperna hos en viss patient. Detta leder till att all mörkfärgning i området kring antrum eller mastoidceller ofta tolkas som kolesteatom. I Ryssland leder detta som regel till att öronkirurger väljer en bakom-örat-metod och radikal intervention.

Den tredje viktiga punkten är valet av kirurgisk åtkomst. I de flesta fall, vid en kronisk process i örat, observeras en uttalad sklerotisk process i området kring de periantrala cellerna. Antrummet är som regel litet i storlek och för att kunna närma sig det bakom örat är det nödvändigt att öppna en ganska stor massa sklerotiskt ben. Således, vid en bakom örat-ingrepp och avlägsnande av den yttre hörselgångens bakre vägg, är en stor storlek på den postoperativa kaviteten förutbestämd. I detta avseende föredras en endaural metod, förutom i fall av omfattande kolesteatom med en fistel i den laterala halvcirkelformade kanalen eller pares av ansiktsnerven. Sådan åtkomst gör det möjligt att stoppa i tid när man når kolesteatomets gränser, vilket bevarar de benstrukturer som inte påverkas av processen. Detta underlättar i sin tur intraoperativ restaurering av den laterala väggen i atticus, aditus och bakre väggen i den yttre hörselgången med hjälp av autologt brosk taget från tragus eller bakre ytan av örat.

Upprepade operationer är nödvändiga vid återfall av kolesteatom.

Man bör inte glömma fördelarna med den kirurgiska tekniken för kolesteatom där bevarande av den yttre hörselgångens bakre vägg är den mest organbevarande.

Således betraktas konservativ behandling av kronisk purulent mediaotit som preoperativ förberedelse för kirurgiskt ingrepp i mellanörat. Ju tidigare mellanöratsystemets integritet återställs, desto mer intakt blir det mukociliära transportsystemet, en av de viktigaste mekanismerna som säkerställer mellanörats normala funktion, och desto mindre uttalad blir den sensorineurala komponenten av hörselnedsättning.

Vidare hantering

Postoperativ vård av patienter består av daglig toalettbesök och öronsköljning.

Förebyggande

Förebyggande av kronisk purulent otit i media består av snabb och rationell behandling av akut otit i media.

[ 30 ], [ 31 ]

Prognos

Med snabb kirurgisk behandling är prognosen gynnsam.

[ 32 ], [ 33 ]