Kronisk gastrit

Kronisk gastrit är en grupp kroniska sjukdomar som morfologiskt kännetecknas av inflammatoriska och dystrofiska processer, nedsatt fysiologisk regenerering och, som ett resultat, atrofi av körtelepitelet (med progressivt förlopp), tarmmetaplasi och störningar i magsäckens sekretoriska, motoriska och endokrina funktioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Sjukdomen är utbredd och förekommer hos mer än hälften av den vuxna befolkningen, men endast 10–15 % av personer med kronisk gastrit konsulterar läkare. Kronisk gastrit står för 85 % av alla magsjukdomar.

Förekomsten av kronisk gastrit uppskattas till cirka 50–80 % av hela den vuxna befolkningen; med åldern ökar incidensen av kronisk gastrit. Den stora majoriteten av fallen av kronisk gastrit (85–90 %) är associerade med Helicobacter pylori-infektion, vars etiologiska roll har bevisats.

Kronisk autoimmun gastrit, som kännetecknas av bildandet av antikroppar mot parietalceller och Castles intrinsic factor, observeras tre gånger oftare hos kvinnor. Sådana patienter har en signifikant ökad risk för perniciös anemi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Orsaker kronisk gastrit

Helicobacter pylori-infektion är den vanligaste orsaken till kronisk gastrit. Enligt forskning är Helicobacter pylori orsaken till gastrit i 95 % av fallen.

År 1983 isolerade B. Marshall och D. Warren en mikroorganism kallad Helicobacter pylori från en biopsi av magslemhinnan hos en patient med antral gastrit. Helicobacter pylori är mikroaerofila, icke-negativa bakterier med en krökt S-formad eller lätt spiralformad form. Bakteriernas tjocklek är 0,5-1,0 μm, längden är 2,5-3,5 μm. Bakteriecellen är täckt med ett slätt membran, en av polerna har 2 till 6 monomera flageller. För närvarande är 9 arter av Helicobacter kända. Det har fastställts att Helicobacter producerar ett antal enzymer: ureas, alkaliskt fosfatas, glukosfosfatas, proteas, mucinas, fosfolipas, superoxiddismutas, samt hemolysin, vakuolerande cytotoxin, protein som hämmar saltsyrasekretion, och adhesinproteiner.

På grund av sin struktur och produktion av ovan nämnda ämnen kan Helicobacter pylori övervinna skyddande barriärer i maghålan, fästa vid cellerna i magepitelet, kolonisera magslemhinnan, skada den och orsaka utveckling av kronisk gastrit.

Helicobacters naturliga livsmiljö är magsäckens slem, dessutom finns de ofta djupt inne i maggropen, koncentrerade i de intercellulära kopplingarna. Helicobacter fäster sig även vid cellerna i magslemhinnan.

Tack vare flagellerna rör sig bakterierna i en korkskruvsliknande rörelse och kommer i kontakt med magsäckens epitel.

De mest gynnsamma förhållandena för Helicobacters existens är en temperatur på 37-42°C och ett pH-värde i magsäcken på 4-6, men bakterier kan också överleva i en miljö med ett pH-värde på 2.

Två omständigheter bidrar till en minskning av Helicobacter-kolonisering: utbredd atrofi av magkörtlarna med intestinal metaplasi av magepitelet och hypoklorhydri.

För närvarande anses Helicobacters roll i utvecklingen av kronisk gastrit vara bevisad, kronisk gastrit orsakad av Helicobacter kallas Helicobacter eller är associerad med Helicobacter-infektion. Den står för cirka 80 % av alla typer av kronisk gastrit.

Enligt vetenskaplig forskning orsakar H. pylori antral gastrit i 95 % av fallen och pangastrit i 56 %.

Ett nästan 100% samband har fastställts mellan Helicobacter-infektion, kronisk gastrit och magsår.

Helicobacter-infektion är mycket utbredd bland befolkningen. Den upptäcks oftare i den äldre åldersgruppen, och vid 60 års ålder kan mer än hälften av befolkningen i utvecklade länder vara infekterad. I utvecklingsländer sprids infektionen i mycket större utsträckning, och den ålder då infektionen börjar är mycket yngre.

Enligt upptäckaren av Helicobacter pylori, Marshall (1994), finns H. pylori i utvecklade länder hos 20 % av personer över 40 år och hos 50 % av personer över 60 år.

Det har nu fastställts att smittkällan är en person - en patient eller en bärare av bakterier (Mitchell, 1989). Helicobacter kan hittas i saliv, avföring och tandplack. Helicobacter-infektion överförs oralt och feko-oralt. Oral-oral infektion är också möjlig under magsäcksundersökning och fibrogastroskopi om ofullkomliga desinfektionsmetoder används under sterilisering av endoskop och sonder. Under ogynnsamma förhållanden antar Helicobacter en kokkoid form, är vilande och förlorar förmågan att reproducera sig till följd av minskad enzymaktivitet. Men när Helicobacter intar gynnsamma förhållanden blir de aktiva igen.

Kronisk Helicobacter-gastrit är initialt lokaliserad i antralregionen, sedan när sjukdomen fortskrider är magsäcken eller hela magsäcken (pangastrit) involverad i den patologiska processen.

[ 13 ], [ 14 ]

Autoimmun faktor

I cirka 15–18 % av fallen orsakas kronisk gastrit av utvecklingen av autoimmuna processer – bildandet av autoantikroppar mot parietalcellerna (slemhinnan) i magslemhinnan, vilka producerar saltsyra och Castle's intrinsic factor gastromukoprotein.

Autoimmun gastrit är lokaliserad i magsäckens fundus och dess kropp; parietalceller är koncentrerade i dessa områden.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Duodenogastrisk reflux

En vanlig orsak till kronisk gastrit är duodenogastrisk reflux. Det orsakas av otillräcklig pylorusförslutning, kronisk duodenostas och associerad hypertoni i tolvfingertarmen.

Vid duodenogastrisk reflux sprutas duodenal- och pankreassaft blandad med galla ut i magsäcken, vilket leder till att slemhinnan (främst i den antrala delen av magsäcken) förstörs och refluxgastrit bildas. Ofta utvecklas sådan gastrit som ett resultat av gastrisk resektion och rekonstruktiva operationer i magsäcken.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandling med gastrotropa läkemedel

I vissa fall utvecklas kronisk gastrit mot bakgrund av behandling (särskilt vid långvarig oral administrering) med läkemedel som har en skadlig effekt på magslemhinnan och förstör den skyddande slemhinnebarriären. Dessa läkemedel inkluderar salicylater (främst acetylsalicylsyra); NSAID-preparat (indometacin, butadien, etc.); kaliumklorid; reserpin och läkemedel som innehåller det; antituberkulosläkemedel, etc.

Matallergi

Matallergi är ofta förknippad med gastrointestinala patologier, särskilt kronisk gastrit. Patienter med matallergier har ofta inflammatoriska förändringar i magslemhinnan, en ökning av antalet plasmaceller som syntetiserar immunoglobuliner E, G, M. Eosinofil infiltration och mastceller finns i biopsier av magslemhinnan.

Kronisk gastrit kan utvecklas med matallergier mot mejeriprodukter, fisk, ägg, choklad etc. Matallergiernas roll i utvecklingen av kronisk gastrit bevisas av att den kliniska och histologiska bilden av sjukdomen försvinner mot bakgrund av elimineringen av allergenprodukten.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Matningsfaktor

Under senare år, efter att Helicobacter pyloris ledande roll i utvecklingen av kronisk gastrit fastställts, har matsmältningsfaktorn inte tillmätts lika stor betydelse som tidigare. Kliniska observationer tyder dock på att följande faktorer kan ha en viss betydelse i utvecklingen av kronisk gastrit:

• störning av ätrytmen (oregelbunden, hastig ätning med otillräcklig tuggning av mat);
• konsumtion av mat av dålig kvalitet;
• missbruk av mycket kryddstark mat (peppar, senap, vinäger, adjika, etc.), särskilt av personer för vilka sådan kost inte är vana. Det har fastställts att extraktämnen avsevärt ökar produktionen av magsaft och saltsyra, och vid långvarig, mångårig användning utarmar de magkörtlarnas funktionella förmåga. Marinader, rökt mat, kraftigt stekta rätter kan vid frekvent konsumtion orsaka kronisk gastrit. Experiment på hundar visade att systematisk utfodring med röd malen peppar initialt orsakade gastrit med ökad och sedan minskad magsekretion;
• Missbruk av mycket varm eller mycket kall mat bidrar också till utvecklingen av kronisk gastrit.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Alkoholmissbruk

Alkohol, när det konsumeras ofta och under lång tid, orsakar först utveckling av ytlig gastrit och senare atrofisk gastrit. Sannolikheten för att utveckla kronisk gastrit är särskilt hög vid konsumtion av starka drycker och alkoholersättningar.

[ 35 ], [ 36 ]

Rökning

Långvarig rökning under många år bidrar till utvecklingen av kronisk gastrit (s.k. rökargastrit). Nikotin och andra komponenter i tobaksrök stör regenereringen av magsäckens epitel, ökar initialt och minskar sedan magsäckens sekretoriska funktion och skadar den skyddande slemhinnan.

Effekten av yrkesrisker

Industriella faktorer kan orsaka utveckling av yrkesrelaterad toxisk gastrit. Detta kan uppstå när skadliga komponenter i luften sväljs: kol, metall, bomull och andra typer av damm, syraångor, alkalier och andra giftiga och irriterande ämnen för magslemhinnan.

Inverkan av endogena faktorer

Endogena faktorer som orsakar kronisk gastrit inkluderar:

• kroniska infektioner (munhålan, nasofarynx, ospecifika inflammatoriska sjukdomar i andningssystemet, tuberkulos, etc.);
• sjukdomar i det endokrina systemet;
• metaboliska störningar (fetma, gikt);
• järnbrist i kroppen;
• sjukdomar som leder till vävnadshypoxi (lung- och hjärtsvikt av olika ursprung);
• autointoxicering vid kronisk njursvikt (frisättning av giftiga produkter från kvävemetabolism från magslemhinnan).

Bland endogena faktorer är kroniska inflammatoriska sjukdomar i bukorganen av största betydelse på grund av deras betydande prevalens (kronisk kolecystit, pankreatit, hepatit, enterit, kolit). Dessa sjukdomar åtföljs av neuroreflexstörningar i magsäckens motoriska evakueringsfunktion, reflux av tolvfingertarmsinnehållet med gallsyror och pankreatiska enzymer som skadar magslemhinnan; reflexstörningar i blodcirkulationen i magslemhinnan; direkt övergång av den inflammatoriska processen till magsäcken; berusning och allergiska effekter på magslemhinnan.

Endokrina sjukdomar är också en aktuell orsak till kronisk gastrit.

Vid kronisk binjureinsufficiens minskar magsekretionen och atrofi av magslemhinnan observeras; vid diffus toxisk struma ökar magsekretionen initialt, och sedan utvecklas kronisk gastrit med minskad sekretorisk funktion; diabetes mellitus åtföljs ofta av atrofi av magslemhinnan; vid hypotyreos utvecklas kronisk gastrit med minskad sekretorisk funktion; vid Itsenko-Cushings sjukdom och hyperparatyreoidism - med ökad sekretorisk funktion.

Förmodligen, med endokrina sjukdomar, utvecklas uttalade dystrofiska förändringar i slemhinnan, störningar i dess sekretoriska funktion och senare inflammation.

Bland alla ovan nämnda orsaker till kronisk gastrit är de mest betydande och tillförlitliga Helicobacter-infektion och autoimmuna faktorer; följaktligen skiljer man mellan Helicobacter och autoimmun gastrit.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Patogenes

Patogenes av Helicobacter gastrit

Helicobacter pylori kommer in i magsäckens lumen med förorenad mat, med svalt saliv eller från ytan av ett otillräckligt desinficerat gastroskop eller magsond.

Urea finns i magsäcken, den tränger ut från blodomloppet genom svettning genom kapillärväggen. Under inverkan av enzymet ureas bildar Helicobacter pylori ammoniak från urea. Ammoniak neutraliserar saltsyran i magsaften och skapar en lokal alkalisk miljö runt Helicobacter pylori, vilket är mycket gynnsamt för dess existens.

Dessutom förstörs proteinet mucin som finns i magslemhinnan under inverkan av mucinasenzymet som utsöndras av Helicobacter. Som ett resultat bildas en zon med lokal minskning av magslemhinnans viskositet runt Helicobacter.

På grund av ammoniakmiljön och den lokala slemzonen med reducerad viskositet, såväl som spiralformen och den höga rörligheten, penetrerar Helicobacter lätt det skyddande slemlagret från magsäckens lumen och fäster vid det integumentära epitelet i magsäckens antrala del. Vissa Helicobacter penetrerar lamina propria genom de interepiteliala utrymmena.

Därefter passerar Helicobacter pylori genom det skyddande slemlagret och når slemhinnan som är täckt med slemproducerande epitelceller, såväl som endokrina celler som producerar gastrin och somatostatin.

Endast på ytan av slembildande celler i det kolumnära epitelet finns receptorer för Helicobacter-adhesiner.

Det finns 5 klasser av Helicobacter-adhesiner (Logan, 1996):

• Klass 1 - Fimbriellt hemagglutinin; Hemagglutinin specifikt för sialinsyra (20 kDa);
• Klass 2 - Icke-fimbriella hemagglutininer: sialinsyraspecifika (60 kDa), oidentifierade ytliga hemagglutininer;
• Klass 3 - Lipidbindande gangliotetraosylceramider;
• Klass 4 - Sulfamucinbindemedel (sulfatid, heparansulfat);
• Klass 5 - Adhesiner som interagerar med antigener från erytrocyter med blodgrupp O(I) (Lewis).

Helicobacter-adhesiner binder till receptorer i magsäckens epitel. Denna koppling i sig och Helicobacters placering på magslemhinnans yta har en skadlig effekt på epitelceller, dystrofiska förändringar sker i dem och deras funktionella aktivitet minskar. Helicobacter förökar sig intensivt, befolkar (koloniserar) fullständigt slemhinnan i den antrala delen av magsäcken och orsakar dess inflammation och skada på grund av följande huvudmekanismer:

• Helikobakterier utsöndrar enzymerna fosfolipas, proteas och mucinas, vilka förstör magsäckens skyddande slemhinna.
• Helikobakterier, med hjälp av enzymet ureas, bryter ner urea till ammoniak och CO2, vilket leder till en kraftig alkalisering av membranen i cellerna i magepitelet, vilket stör cellernas homeostas, orsakar deras dystrofi och död och underlättar Helicobacters penetration i slemhinnan.
• Ammoniak som bildas under inverkan av Helicobacter pylori har en dubbel effekt på de endokrina cellerna i magslemhinnan: gastrinsekretionen ökar och somatostatin hämmas, vilket leder till ökad utsöndring av saltsyra och, naturligtvis, till ökad surhet i magsaften. Den senare omständigheten bör betraktas som en aggressiv faktor i det inledande skedet av Helicobacter pylori-infektion;
• Helicobacter inducerar produktion och frisättning av inflammatoriska mediatorer. Makrofager och leukocyter är de första som reagerar på Helicobacters penetration i magslemhinnan. Dessa celler rusar in i magslemhinnan och fagocyterar Helicobacter och följaktligen deras antigener. Därefter aktiveras T-hjälparlymfocyter (under inverkan av interleukin-1 som utsöndras av makrofager), vilket säkerställer blastomvandlingen av B-lymfocyter till plasmaceller. De senare producerar antikroppar mot Helicobacter. Macchia et al. (1997) fann att Helicobacter producerar värmechockproteiner, vilka initierar antikroppsbildning. Under fagocytosprocessen av Helicobacter och bildandet av antikroppar mot dem frigörs olika cytokiner som deltar i utvecklingen av den inflammatoriska processen i magslemhinnan. De resulterande antikropparna mot Helicobacter kommer inte bara in i blodet, utan även i det submukosala lagret i magen, där de binder till Helicobacter och neutraliserar deras toxiner och bidrar till deras död. I magslemhinnan ökar produktionen av huvudsakligen IgA-antikroppar, vilka har förmågan att förhindra Helicobacters vidhäftning genom att blockera de receptorer med vilka de är fixerade till epitelceller. Det är således IgA-antikroppar som spelar en skyddande roll vid Helicobacter-infektion. Vid kronisk Helicobacter-gastrit är dock den skyddande funktionen hos anti-Helicobacter-antikroppar av IgA-klassen tydligt otillräcklig. Tillsammans med IgA bildas IgG- och IgM-antikroppar, vilka aktiverar komplement och initierar utvecklingen av en neutrofil reaktion;
• Som svar på Helicobacters interaktion med magepitelet producerar det senare en stor mängd interleukin-1 och interleukin-8. Denna process stimuleras av Helicobacters endotoxin. Interleukinerna-1 och 8 orsakar neutrofilkemotaxi och stimulerar bildandet av fria radikaler av dem, vilket orsakar skador på magepitelet. Cytokiner orsakar också degranulering av mastceller, frisättning av histamin från dem, vilket kraftigt ökar vaskulär permeabilitet och främjar inträdet av neutrofiler, lymfocyter och makrofager i inflammationsområdet;
• Fullständiga S-formade former av Helicobacter producerar cytotoxiner - vakuolerande och CaGA-toxin ("associerat" protein), under vars inverkan magslemhinnan genomgår uttalade strukturella förändringar. Graden av skada på magslemhinnan kan vara ganska betydande - upp till bildandet av erosion eller till och med sår. Detta underlättas av stimulering av det vakuolerande toxinet och CaGA-toxinet av produktionen av interleukin-8 - en intensiv mediator av inflammatoriska reaktioner. Det finns inga Helicobacter i själva såret, eftersom det inte har adhesiva och epitelceller. Om Helicobacter inte producerar vakuolerande cytotoxin, uppstår inte erosion och sårbildning och processen med skada på magslemhinnan avstannar vid kronisk gastrit.

Således har Helicobacter-infektion inte bara en lokal patogen effekt på magslemhinnan (immuninflammatorisk process med migration och infiltration av immunkompetenta celler in i inflammationsstället, deras aktivering, syntes av inflammationsmediatorer och destruktion), utan orsakar också ett systemiskt specifikt humoralt och cellulärt immunsvar med utveckling av antikroppsberoende och cellmedierade mekanismer för kronisk gastrit. Kronisk Helicobacter-gastrit är initialt lokaliserad i antrala delen (tidigt stadium). Vid långvarig infektion och allt eftersom sjukdomen fortskrider sprider sig den inflammatoriska processen från antrala delen till magsäcken, atrofiska förändringar i magslemhinnan börjar tydligt dominera, och diffus atrofisk pangastrit utvecklas (sent stadium av sjukdomen).

I detta skede detekteras inte längre Helicobacter pylori. Detta beror troligen på att när magslemhinnan atrofierar utvecklas körtelatrofi och omvandling av magepitelet till tarmepitel (metaplasi), vilket saknar receptorer för Helicobacter pylori-adhesiner.

Långvarig infektion i magslemhinnan med Helicobacter pylori orsakar permanent skada på magepitelet. Som en reaktion på denna långsiktiga skadliga faktor ökar cellproliferationen i magepitelet kraftigt, vilket också blir permanent. Det intensivt prolifererande epitelet genomgår fullständig mognad, proliferationsprocesserna segrar över cellmognadsprocesserna (differentieringen).

Spridning förstärks genom att försvaga chalonernas funktion (dessa intracellulära hormoner hämmar celldelning), såväl som genom att Helicobacter skadar de intercellulära kontakterna. Försvagning av de intercellulära kontakterna är en välkänd orsak till stimulering av celldelning.

När Helicobacter gastrit är lokaliserad i antrala delen (antral gastrit) är magsäckens sekretoriska funktion ökad eller normal. Ökningen av magsäckens syra- och pepsinutsöndrande funktion är förknippad med att huvudkörtlarna (i magsäckens kropp och fundus) bevaras, samt med att mekanismen för reglering av den syrabildande funktionen av den drabbade antrala delen avbryts. Normalt sett, när koncentrationen av vätejoner når pH < 2 i antrala delen, börjar hämningen av gastrinsekretionen, vilket följaktligen minskar den sekretoriska aktiviteten hos magsäckens huvudkörtlar. Vid antral gastrit störs denna regleringsprocess, vilket leder till fortsatt hyperfunktion av magsäckens huvudkörtlar och hyperproduktion av saltsyra och pepsin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Patogenes av autoimmun gastrit

Autoimmun gastrit observeras mycket mindre ofta än Helicobacter. Denna variant av gastrit kännetecknas av en kombination med B12-folatbristanemi, mindre vanligt är en kombination med Adcisons sjukdom (kronisk primär binjurebarksinsufficiens), hypoparatyreoidism, autoimmun tyreoidit. Vid autoimmun gastrit observeras från början skador på magsäckens huvudkörtlar, belägna i magsäckens kropp och fundus. Det mest karakteristiska kännetecknet för autoimmun gastrit är den snabba utvecklingen av diffus atrofi av magslemhinnan, vilket orsakas av produktionen av autoantikroppar mot parietalceller och den interna faktorn - gastromu-koprotein.

Antikroppar binder till mikrovilli i det intracellulära tubulära systemet hos parietalceller.

Det finns flera typer av autoantikroppar mot parietalceller vid kronisk autoimmun gastrit:

• "klassiska" autoantikroppar mot parietalcellsmikrosomala antigener;
• cytotoxiska antikroppar (specifika för autoimmun gastrit, Ayer, 1990);
• antikroppar mot gastrinbindande proteiner, blockerar receptorer för gastrin;
• antikroppar mot H+-K+-ATPas, vilket tillhandahåller protonpumpens funktion under utsöndringen av saltsyra.

Dessa antikroppar finns hos 30% av patienter med autoimmun gastrit, de blockerar protonpumpens funktion och är ansvariga för utvecklingen av hypo- och achyli.

Antikroppar mot intrinsic factor (gastromukoprotein) finns av två typer:

• blockerar bindningen av vitamin B12 till intrinsic factor;
• bildar ett komplex med vitamin B12.

Cirkulerande antikroppar skadar funduskörtlarna. Mekanismen bakom denna skadliga verkan varierar.

Det har fastställts att autoantikroppar kan ha en specifik cytotoxisk effekt på parietalceller med hjälp av komplement, och vissa parietalcellsantikroppar har förmågan att binda komplement. Därmed deltar de i förstörelsen av magslemhinnan. Dessutom uppstår en antikroppsberoende och cellmedierad cytotoxisk effekt.

Lokala humorala och cellulära immunmekanismer spelar en viktig roll i skadorna på magsäckens epitel vid kronisk autoimmun gastrit. Särdrag hos cellulär infiltration av slemhinnan vid autoimmun gastrit har fastställts. En sexfaldig ökning av innehållet av B-lymfocyter och T-hjälparlymfocyter har observerats i magsäckens fundus. Samtidigt minskar antalet IgA-plasmaceller kraftigt och antalet IgG-plasmaceller ökar. Lokal övervikt av IgG anses för närvarande vara en kränkning av den lokala humorala immuniteten, vilket ger en skadlig effekt på magslemhinnan.

Orsakerna till autoantikroppar och utvecklingen av kronisk autoimmun gastrit är okända. De flesta forskare tror att en ärftlig predisposition är nödvändig för utvecklingen av autoimmuna processer i magslemhinnan. Under sådana förhållanden leder varje, även liten, skadlig effekt på magslemhinnan till att de drabbade parietalcellerna blir autoantigener, mot vilka antikroppar bildas. Vid en tillräckligt hög nivå av dessa antikroppar (individuellt för varje patient) interagerar de med parietalcellerna, följt av skada och atrofi av magslemhinnan.

Autoimmun gastrit är huvudsakligen och övervägande lokaliserad i området kring fundus och magsäcken; i dessa områden utvecklas atrofi av slemhinnan med progressiv förlust av specialiserade körtlar och deras ersättning av pseudopyloriska körtlar och tarmepitelet (intestinal metaplasi av slemhinnan).

Antralsektionen behåller sin struktur, och endast ytlig gastrit finns i den, vilken kan genomgå en omvänd utveckling. Emellertid kan hos 36% av patienterna med B12-bristanemi, tillsammans med atrofisk fundusgastrit, inte bara ytlig utan även atrofisk pylorisk gastrit observeras.

Kanske är detta ett kännetecken för förloppet av kronisk autoimmun gastrit. Det är möjligt att autoimmuna mekanismer kan bidra till skador på den antrala delen av magsäcken vid kronisk autoimmun gastrit, men antikroppar mot pyloruskörtlarna har ännu inte identifierats.

Vid kronisk autoimmun gastrit är Helicobacter pylori-infektion mycket sällsynt, ännu mer sällsynt än hos friska personer. Detta beror på följande omständigheter:

• med autoimmun gastrit uppstår intestinal metaplasi av magepitelet; Helicobacter utvecklas inte i områden med sådan metaplasi;
• Vid autoimmun gastrit utvecklas resistens i antralslemhinnan mot Helicobacter.

Ett karakteristiskt drag hos pylorkörtlarna hos patienter med autoimmun gastrit är hyperplasi av gastrinproducerande celler (sekundär) och naturligtvis hypergastrinemi.

Autoimmun gastrit i magsäcken och fundus kännetecknas av en accelererad progression, särskilt hos personer över 50 år, såväl som i stadium av allvarlig slemhinneskada. I antralområdet observeras stabilisering eller till och med omvänd utveckling av den kroniska inflammatoriska processen.

Patogenes av kronisk gastrit orsakad av NSAID-preparat

Kronisk gastrit orsakad av intag av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel utvecklas ofta hos personer med vissa riskfaktorer. Dessa inkluderar hög ålder och en historia av matsmältningssjukdomar som kronisk hepatit, kronisk icke-kalkulös och kalklös kolecystit och pankreatit.

Mekanismen för utveckling av kronisk gastrit under inverkan av NSAID-preparat är att de blockerar enzymet cyklooxygenas-1, vilket är involverat i produktionen av skyddande prostaglandiner från arakidonsyra, stabiliserar cellmembranet och har en cytoprotektiv effekt i mage och njurar. Vid behandling med NSAID-preparat störs aktiviteten hos enzymet cyklooxygenas-1, vilket stör syntesen av skyddande prostaglandiner och skapar alla nödvändiga förutsättningar för utveckling av kronisk gastrit.

Patogenes av kronisk refluxgastrit

Kronisk refluxgastrit uppstår som ett resultat av duodenogastrisk reflux och observeras hos patienter som har genomgått gastrisk resektion (gastrit i den resekerade magstumpen), såväl som hos patienter som lider av kronisk duodenal obstruktion med utveckling av hypertoni och stas i tolvfingertarmen.

Under dessa förhållanden kommer en betydande mängd galla in i magsäcken. Gallsyror har en skadlig effekt på magslemhinnan. Detta underlättas också av den alkaliska reaktionen i maginnehållet, vilket vanligtvis observeras i magstumpen efter resektion.

Infektion med Helicobacter pylori är inte typisk för kronisk refluxgastrit. Detta beror på förekomsten av galla i maginnehållet, samt en minskning av mängden slem som produceras av slemhinnan, vilket är nödvändigt för Helicobacter pyloris funktion.

Vanliga patogenetiska faktorer vid kronisk gastrit

Gemensamt för olika etiologiska varianter av kronisk gastrit är störningar i syntesen av prostaglandiner i magslemhinnan och funktionen av det gastrointestinala endokrina systemet.

Störningar i syntesen av skyddande mediatorer

Magslemhinnan syntetiserar så kallade skyddande mediatorer - prostaglandiner och tillväxtfaktorer (epidermal tillväxtfaktor och transformerande tillväxtfaktor-α).

Det har fastställts att magsäckens och tolvfingertarmens slemhinna kan återhämta sig mycket snabbt efter skada (inom 15–30 minuter) på grund av att cellerna rör sig från kryptorna i magkörtlarna längs basalmembranet och därmed sluter defekten i det skadade området av epitelet. Huvud-, tilläggs- och parietala (parietala) cellerna producerar prostaglandiner E2, som skyddar magsäckens slemhinna genom att minska aktiviteten hos parietalcellerna och följaktligen minska produktionen av saltsyra, stimulera utsöndringen av slem och bikarbonater, öka blodflödet i slemhinnan, minska den omvända diffusionen av H+-joner och accelerera cellförnyelsen.

Vid kronisk gastrit minskar funktionen hos dessa skyddsmekanismer, vilket naturligt bidrar till sjukdomsprogressionen.

Dysfunktion i det gastrointestinala endokrina systemet

Slemhinnan i magsäcken och tarmarna innehåller endokrina celler som producerar hormoner och hormonliknande ämnen som har en uttalad effekt på magsäckens och tarmarnas funktion.

Gastrointestinala hormoner påverkar vissa länkar i immunsystemet. Således stimulerar neurotensin frisättningen av histamin från mastceller, kemotaxi och fagocytos. VIP stimulerar aktiviteten hos adenylatcyklas i T-lymfocyter och undertrycker det mitogena svaret, lymfocytmigration, T-cellslänken för immunitet och lymfoblasttransformation. Bombesin aktiverar lymfocytmigration. α-endorfin stimulerar lymfocyternas naturliga mördaraktivitet.

Mag-tarmsystemets tillstånd har studerats främst vid autoimmun gastrit. Hyperplasi av pyloriska G-celler har fastställts, vilket korrelerar med höga nivåer av gastrin i blodet, men inte i magslemhinnan.

G-cellshyperplasi är associerad med avsaknaden av den omvända hämmande effekten av saltsyra (achyli observeras vid atrofisk autoimmun gastrit). Antalet pyloriska D-celler minskar, vilket åtföljs av en minskning av produktionen av somatostatin och saltsyra.

På grund av det mångfacetterade inflytandet av det gastrointestinala endokrina systemet på magsäckens och immunsystemets funktionella tillstånd, bör man beakta att det spelar en viktig roll i patogenesen av kronisk gastrit.

Patomorfologi vid kronisk gastrit

Den mest karakteristiska manifestationen av kronisk gastrit är infiltration av det korrekta lagret av magslemhinnan av mononukleära celler - lymfocyter och plasmaceller, såväl som neutrofila leukocyter och eosinofiler.

Ju högre inflammationsaktiviteten i magslemhinnan är, desto mer uttalad är den cellulära infiltrationen.

Nästa karakteristiska drag för kronisk gastrit är atrofi, en progressiv minskning och försvinnande av huvudcellerna (pepsinbildande) och parietala (syrabildande) celler. Dessa högspecialiserade celler ersätts av celler som producerar stora mängder slem (intestinal metaplasi). Samtidigt störs regenereringsprocessen av magslemhinnan, särskilt differentieringen och mognaden av specialiserade magceller (huvud- och parietala). Helicobacter-kolonisering sker inte i områden med intestinal metaplasi.

Symtom kronisk gastrit

Kronisk gastrit orsakad av H. pylori-infektion är asymptomatisk. Dyspepsisyndrom associerat med kronisk Helicobacter-gastrit bör betraktas som en manifestation av funktionell dyspepsi.

Kronisk autoimmun gastrit observeras främst i medelåldern och äldre. Den kombineras ofta med perniciös anemi, tyreoidit, tyreotoxikos och primär hypoparatyreoidism. Anamnesen och symtomen som upptäcks vid undersökning beror huvudsakligen på dessa sjukdomar.

Vanligtvis kännetecknas autoimmun gastrit av en känsla av tyngd i den epigastriska regionen efter att ha ätit, en känsla av att man överäter och en full mage. Patienterna besväras av rapningar och luft, och en obehaglig smak i munnen. Aptiten är minskad. Gaser och instabil avföring är möjliga.

Symtom på kronisk Helicobacter gastrit

Symtom på kronisk Helicobacter-gastrit beror på sjukdomsstadiet. För det tidiga stadiet av sjukdomen (oftare observerat hos människor, främst unga människor) är lokalisering i den antrala delen av magen karakteristisk, och icke-atrofisk antral gastrit utan sekretorisk insufficiens utvecklas.

Det kännetecknas av magsårsliknande symtom:

• periodisk smärta i epigastriumet 1,5-2 timmar efter att ha ätit;
• ofta hungerkänslor (tidigt på morgonen, på tom mage);
• halsbränna; sur rapning;
• normal aptit;
• tendens till förstoppning.

Allt eftersom sjukdomen fortskrider sprider sig den inflammatoriska processen till de återstående delarna av magsäcken och blir diffus till sin natur med atrofi av magslemhinnan och sekretorisk insufficiens. I detta fall upptäcks Helicobacter pylori inte lika ofta och inte i så stora mängder som vid den tidiga antrala formen av kronisk gastrit.

I det sena skedet motsvarar de subjektiva symtomen på kronisk Helicobacter-gastrit den välkända kliniska bilden av kronisk gastrit med sekretorisk insufficiens:

• dålig aptit; ibland illamående;
• en känsla av metallisk smak och muntorrhet;
• rapningar av luft, mat, ibland rutten;
• en känsla av tyngd i epigastriumet och fullhet efter att ha ätit;
• tråkig, icke-intensiv smärta i epigastriumet efter att ha ätit;
• mullrande och uppblåsthet;
• en tendens till tät och lös avföring.

[ 46 ]

Kronisk autoimmun gastrit

Kronisk autoimmun gastrit kännetecknas av atrofi av magslemhinnan och sekretorisk insufficiens.

Det är mycket sällsynt och förekommer hos mindre än 1 % av befolkningen. Dess karakteristiska kännetecken är lokalisering i magsäckens fundus, medan pylorusdelen förblir praktiskt taget opåverkad eller förändras obetydligt. Detta leder till en kraftig minskning av utsöndringen av saltsyra, pepsinogen och intrinsic factor (gastromukoprotein). Brist på gastromukoprotein leder till försämrat absorption av vitamin B12 och utveckling av B12-bristanemi.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Granulomatös gastrit

Granulomatös gastrit utvecklas vid Crohns sjukdom, sarkoidos, tuberkulos och magsäckssvamp. Dess morfologiska bild beskrivs ovan. Den kliniska bilden domineras av symtomen på den underliggande sjukdomen. Manifestationer av gastrit i sig uttrycks i dyspepsi, ibland kräkningar, hos vissa patienter - blodig.

Eosinofil gastrit

Eosinofil gastrit är en sällsynt sjukdom. Den observeras oftast vid systemisk vaskulit, ibland vid matallergier, bronkialastma och eksem.

Ett karakteristiskt patologiskt drag hos sjukdomen är infiltration av magslemhinnan, och ibland andra lager av magväggen, av ett stort antal eosinofiler. Eosinofili kan utvecklas. Det finns inga specifika gastroenterologiska manifestationer.

Den kliniska bilden av eosinofil gastrit motsvarar den kliniska bilden av kronisk gastrit med normal sekretorisk funktion i magsäcken.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Lymfocytisk gastrit

Lymfocytisk gastrit kännetecknas av uttalad lymfocytisk infiltration av magepitelet, förtjockade veck, knölar och erosioner.

Lymfocytisk gastrit har en karakteristisk lokalisering. I 76 % av fallen är det pangastrit, i 18 % av fallen är det fundusgastrit och i 6 % är det antral gastrit.

Enligt Whitehead (1990) finns det två former av kronisk lymfatisk gastrit - med akuta och kroniska erosioner.

Många gastroenterologer tror att Helicobacter pylori-infektion spelar en roll i uppkomsten av lymfatisk gastrit. Detta är dock inte en allmänt accepterad synpunkt.

Det kliniska förloppet av lymfocytisk gastrit liknar det tidiga stadiet av kronisk Helicobacter-gastrit (med normal eller ökad sekretorisk funktion).

Hypertrofisk gastrit (Menetriers sjukdom)

Det huvudsakliga karakteristiska morfologiska tecknet på hypertrofisk gastrit är uttalad hypertrofi i magslemhinnan i form av jätteveck täckta med en stor mängd visköst slem.

Histologisk undersökning av biopsier från magslemhinnan visar en kraftig förtjockning, förlängning och vidgning av maggropen. I epitelskiktet finns tecken på omvandling till tarmepitel, liksom cystor. Erosioner och blödningar kan detekteras.

De viktigaste kliniska manifestationerna av hypertrofisk gastrit är:

• smärta i epigastriumet, ofta mycket intensiv, som uppstår strax efter att ha ätit;
• halsbränna;
• rapningar av luft, mat;
• frekvent kräkning med blod;
• anorexi;
• viktminskning;
• svullnad av fötter och händer;
• diarre;
• hypoproteinemi;
• ökning eller minskning av utsöndringen av saltsyra;
• möjlig kombination med duodenalsår.

Hypertrofiska veck i slemhinnan bör differentieras från gastriskt lymfom.

Kronisk polypös gastrit

Polyper är en konsekvens av dysregenerativ hyperplasi i magslemhinnan.

Kronisk polypös gastrit kännetecknas av samma kliniska manifestationer som kronisk gastrit med sekretorisk insufficiens. Ibland observeras magblödning. Röntgenundersökning av magsäcken avslöjar små homogena fyllningsdefekter, slemhinnans avlastning är oförändrad; gastroskopisk undersökning avslöjar flera små polyper, som huvudsakligen är belägna i den antrala delen av magsäcken.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Formulär

Det finns två huvudformer av kronisk gastrit:

1. Kronisk autoimmun gastrit (5 % av alla fall av kronisk gastrit) är förknippad med bildandet av antikroppar mot parietalcellerna i magsäcken och Castles intrinsic factor. Dess karakteristiska drag är den primära utvecklingen av atrofiska förändringar (inflammation i kombination med förtunning av slemhinnan, förlust av körtlar, epitelmetaplasi) i magsäckens fundusslemhinna.
2. Kronisk gastrit orsakad av Helicobacter pylori -infektion (95 % av alla fall av kronisk gastrit). Strukturella förändringar i magslemhinnan utvecklas hos alla infekterade individer.

Kronisk gastrit kan vara aktiv (det inflammatoriska infiltratet innehåller mononukleära celler och neutrofiler) och inaktivt (det finns endast mononukleära celler - lymfocyter, plasmaceller och makrofager), och även åtföljd av intestinal metaplasi (utvecklas i alla delar av magen) eller pseudopylorisk metaplasi, vilket är ersättningen av funduskörtlarna med slembildande körtlar i pylorussektionen.

År 1990 föreslogs Sydney-klassificeringen av kronisk gastrit. Den tar hänsyn till morfologiska förändringar i magslemhinnan (grad av inflammationsaktivitet, svårighetsgrad av atrofi och metaplasi av epitelceller, förekomst av Helicobacter pylori-sådd i magslemhinnan), topografi (prevalens) av lesionen (antral gastrit, gastrit i magsäcken, pangastrit), sjukdomens etiologi (gastrit associerad med Helicobacter pylori, autoimmun gastrit, idiopatisk gastrit) och föreslår dessutom att man särskiljer speciella former av kronisk gastrit (granulomatös, eosinofil, lymfocytisk och reaktiv). Sydney-klassificeringen av kronisk gastrit innehåller också ett endoskopiskt avsnitt, som tillsammans med andra egenskaper återspeglar förekomsten av erosioner i magslemhinnan och subepiteliala blödningar.

Den senaste klassificeringen av kronisk gastrit föreslogs 1994 och kallades Houston-klassificeringen. Denna klassificering identifierar följande varianter av sjukdomen:

• Icke-atrofisk gastrit (synonymer: ytlig, diffus antral, interstitiell, hypersekretorisk, typ B);
• Atrofisk gastrit:
  • autoimmun (synonymer: typ A, diffus magsäck,
  • i samband med perniciös anemi),
  • multifokal (förekommer i länder med hög förekomst av magcancer);
• Speciella former av kronisk gastrit:
  • kemisk (synonymer: reaktiv refluxgastrit, typ C),
  • strålning,
  • lymfocytisk (synonymer: varioliform, associerad med celiaki),
  • icke-infektiös granulomatös (synonym - isolerad granulomatos),
  • eosinofil (synonym - allergisk),
  • andra infektionsformer orsakade av olika mikroorganismer, exklusive Helicobacter pylori.

Arbetsgruppens medlemmar påpekar att diagnosen kronisk gastrit i första hand bör vara deskriptiv, och sedan, om möjligt, läggas till etiologiska faktorer.

Klassificeringen identifierar följande morfologiska varianter av förändringar i slemhinnan:

1. Normal slemhinna.
2. Akut gastrit.
3. Kronisk gastrit - med tilldelning av 4 grader beroende på svårighetsgraden av infiltration av lymfocyter och plasmaceller (minimal, lätt, måttlig och svår).
4. Tarmmetaplasi typer 3.
   1. Typ 1 - komplett tarm eller tunntarm.
   2. Typ 2 - ofullständig: bägarceller bland magsäckens ytliga epitel.
   3. Typ 3 - ofullständig metaplasi av tunntarmtypen med utsöndring av sulfomuciner.

Man skiljer också mellan fokal och utbredd metaplasi.

Morfologiska manifestationer av speciella former av kronisk gastrit är följande.

• Granulomatös gastrit kännetecknas av förekomsten av epitelcellsgranulom, ibland med en blandning av jättelika flerkärniga celler i den egentliga slemhinnans platta. Granulomatös gastrit förekommer vid sarkoidos, Crohns sjukdom, mykoser, tuberkulos och främmande föremål. Granulomatös gastrit kan vara isolerad, idiopatisk (av okänd etiologi).
• Eosinofil gastrit kännetecknas av uttalad eosinofil infiltration inte bara i magslemhinnan utan även i andra lager av dess vägg. Eosinofil infiltration kombineras med ödem och överflöd. Etiologin för denna typ av gastrit är okänd. Enligt forskning har 25 % av patienterna en historia av allergier, bronkialastma, eksem och överkänslighet mot livsmedelsproteiner. Ibland är sjukdomen en manifestation av eosinofil gastroenterit, som kan utvecklas i alla åldrar, med skador på tunntarmens slemhinna åtföljda av utveckling av malabsorptionssyndrom, skador på muskelskikten - fibros och tarmobstruktion, och det serösa membranet - ascites.

Vid eosinofil gastrit påverkas huvudsakligen antralregionen; tillsammans med eosinofiler finns polymorfonukleära leukocyter, lymfocyter, makrofager, IgE och plasmaceller.

• Lymfocytär gastrit kännetecknas av selektiv, uttalad lymfocytär infiltration av magsäckens epitel; det finns relativt få lymfocyter och plasmaceller i lamina propria. Lymfocytär gastrit kan övervägas när antalet lymfocyter överstiger 30:100 epitelceller.

Endoskopisk undersökning avslöjar knutor, förtjockade veck och erosioner.

Etiologin och patogenesen för denna form av gastrit är okänd.

Det antas att immunsvaret mot den lokala effekten av något antigen på magslemhinnan spelar huvudrollen i utvecklingen av kronisk lymfatisk gastrit (påverkan av Helicobacter-infektion utesluts inte, glutenintolerans antas också). Ett karakteristiskt drag för kronisk lymfatisk gastrit är erosion av magslemhinnan.

Vid beskrivning av morfologiska förändringar i magslemhinnan vid kronisk gastrit bedöms inflammationens intensitet, processens aktivitet, atrofi, intestinal metaplasi och svårighetsgraden av Helicobacter-kolonisering. Dessa huvudsakliga morfologiska förändringar bedöms semi-kvantitativt som svaga, måttliga och allvarliga. Ospecifika och specifika icke-variabla förändringar särskiljs också (de beskrivs enkelt, men graden av uttryck beaktas inte).

Icke-specifika förändringar inkluderar exempelvis slemhalt, epiteldystrofi, ödem, erosion, fibros, vaskularisering. Specifika icke-variabla förändringar hänvisar till en av de specifika (speciella) typerna av gastrit (granulomatös, lymfocytisk, eosinofil, reaktiv).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Endoskopisk klassificeringssektion

Den endoskopiska delen av klassificeringen återspeglar också lokaliseringen av förändringar i magslemhinnan (antrumgastrit, kroppsgastrit, pangastrit) och erbjuder följande termer för att beskriva förändringarna: ödem; hyperemi (erytem); lossning; exsudation; erosion (platt, upphöjd); noduläritet; hyperplasi av veck; synlighet av vaskulär reaktion; intramurala blödningar; duodenogastrisk reflux. Alla dessa beskrivande tecken på kronisk gastrit som avslöjas genom endoskopi kan ha en semi-kvantitativ bedömning (svårighetsgrad - mild, måttlig, svår).

Baserat på dessa beskrivande egenskaper definieras följande endoskopiska kategorier av gastrit:

• erytematös-exsudativ (allmänt känd som "ytlig" gastrit);
• atrofisk gastrit;
• hemorragisk gastrit;
• hyperplastisk gastrit.

Författarna till klassificeringen ger ungefärliga formuleringar av histologiska slutsatser: "autoimmun kronisk pangastrit med förekomst av svår atrofi i fundus"; "associerad med Helicobacter-infektion antral kronisk gastrit med måttlig aktivitet", "reaktiv antral gastrit associerad med galla", "reaktiv antral gastrit med erosioner associerade med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel".

Sydney- och Houston-klassificeringarna av kronisk gastrit inkluderar inte avsnittet "Tillstånd för magsäckens sekretoriska funktion", vilket är mycket viktigt ur praktisk synvinkel.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Diagnostik kronisk gastrit

Vid antral Helicobacter gastrit (tidigt stadium) uppträder följande karakteristiska symtom:

• tungan är ren eller lätt belagd vid roten;
• lokal smärta i pyloroduodenalzonen (i epigastrium, främst till höger);
• magsäckens nedre kant, bestämd av stänkljudet, är normalt belägen (3-4 cm ovanför naveln);
• Vid allvarlig förvärring av antral gastrit är en liten viktminskning möjlig.

Vid den diffusa formen av kronisk Helicobacter-gastrit (sent stadium) avslöjar en objektiv undersökning följande symtom (bild av kronisk gastrit med sekretorisk insufficiens):

• viktminskning (vanligtvis vid långvarig sjukdom, utveckling av sekundärt enteriskt syndrom och minskad exokrin funktion i bukspottkörteln);
• tungan är tjockt belagd;
• sprickor i munnvikarna;
• måttlig diffus smärta i den epigastriska regionen;
• magens nedre kant, bestämd av stänkljudet, ligger under normal nivå (i navelns nivå eller nedanför);
• Ofta upptäcks mullrande ljud vid palpation av tjocktarmen, och betydande gaser kan upptäckas.

Laboratoriediagnostik

Som en del av en allmän klinisk undersökning: kliniskt blodprov, kliniskt urinprov, kliniskt avföringsprov, avföringsprov för ockult blod, bestämning av blodgrupp och Rh-faktor. Förändringar i laboratorieparametrar är inte typiska för kronisk gastrit. Vid atrofisk gastrit i kombination med B12-bristanemi är en minskning av hemoglobinhalten, en ökning av erytrocyternas färgindex och uppkomsten av megakaryotyper möjliga.

Biokemiska blodprover: totalt protein, albumin, kolesterol, glukos, bilirubin, transaminaser, amylas, serumjärn.

Detektion av H. pylori- infektion utförs med hjälp av invasiva (snabbureastest, morfologiska metoder) eller icke-invasiva [andningstest, bestämning av antikroppar (AT) mot H. pylori] metoder.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ytterligare laboratorietester

• Studie av antikroppar mot parietalceller i magsäcken - detektion av antikroppar är typiskt för kronisk autoimmun gastrit, men hos vissa patienter infekterade med H. pylori detekteras även antikroppar mot parietalceller i magsäcken i blodserumet.
• Studie av nivån av pepsinogen I - en minskning under tröskelvärdet indikerar atrofi i magsäcken.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Instrumentell forskning

• Obligatoriska instrumentala studier

FEGDS är den huvudsakliga metoden för att bekräfta diagnosen, eftersom den möjliggör en histologisk undersökning av biopsin. Histologisk undersökning av biopsiprover från slemhinnan i fundus och antrum i magsäcken utförs för att bestämma typen av patomorfologiska förändringar och för att klargöra typen av gastrit, och om det är omöjligt att utföra icke-invasiva tester för att upptäcka H. pylori, för att undersöka biopsiproverna för dess förekomst.

Ultraljudsundersökning (US) av levern, bukspottkörteln, gallblåsan - för diagnos av samtidig patologi i organen i hepatobiliärsystemet och bukspottkörteln.

Röntgen-, gastroskopiska och histologiska undersökningar

Diagnos av Helicobacter pylori-infektion

• Cytologisk undersökning

För cytologisk undersökning används utstryk av biopsiprover från magslemhinnan (antralsektionen) under gastroskopi. Biopsiprovet måste tas från områden med störst hyperemi och ödem, men inte från botten av erosioner eller sår. Därefter torkas utstryken och färgas med Romanovsky-Giemsa-metoden. Helikobakterier finns i slemhinnan, har en spiralformad, böjd form och kan vara S-formade.

Det finns tre grader av kontaminering med Helicobacter:

• svag (+) - upp till 20 mikrobiella kroppar i synfältet;
• genomsnitt (++) - upp till 50 mikrobiella kroppar i synfältet;
• hög (+++) - mer än 50 mikrobiella kroppar i synfältet.

Mikroskopförstoringsgraden som används är x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Ureastest

Ureastestet för att upptäcka Helicobacter pylori baseras på följande princip.

Helikobakterier utsöndrar enzymet ureas, under vars inverkan urea som finns i magsäcken sönderdelas med frisättning av ammonium:

Ammoniumjonen som bildas som ett resultat av reaktionen ökar avsevärt mediets pH, vilket kan bestämmas med hjälp av en indikator, och därför kan noteras visuellt genom en förändring i dess färg.

För att detektera Helicobacter-infektion används expressureasmetoden. Expresskitet innehåller urea, ett bakteriostatiskt medel och fenolröta som pH-indikator (indikatorn ändrar färg från gul till karmosinröd när reaktionen skiftar till den alkaliska sidan).

En biopsi av magslemhinnan erhållen under gastroskopi placeras i expresskitmediet.

Om det finns Helicobacter pylori i biopsin får mediet en karmosinröd färg. Tidpunkten för uppkomsten av den karmosinröda färgen indikerar indirekt antalet Helicobacter pylori.

• (+) - mindre infektion (karmosinröd färgning vid dagens slut);
• (++) - måttlig infektion (karmosinröd färgning inom 2 timmar);
• (+++) - betydande infektion (karmosinröd färg uppträder inom den första timmen);
• (-) - resultatet är negativt (karmosinröd färgning inträffar senare än efter 24 timmar).

Utländska företag producerar testsystem för att detektera Helicobacter med ureasmetoden (de-nol-test från Yamanouchi, CLO-test - Australien, etc.).

C-urea utandningstest

Metoden bygger på det faktum att 13C-märkt urea som tas oralt sönderfaller under påverkan av Helicobacter-ureas och bildar ammoniak och CO2. Halten av 13C bestäms i utandad CO2, och dess nivå används för att dra en slutsats om Helicobacter-infektion.

Studien utförs på fastande mage. Först tas två bakgrundsprover av utandad luft i plaströr med 1 minuts mellanrum. Därefter tar patienten en lätt testfrukost (mjölk, juice) och ett testsubstrat (en vattenlösning av urea märkt med 13C). Därefter, under loppet av 1 timme, tas 4 prover av utandad luft med 15 minuters mellanrum.

Halten av 13C i utandningsluften bestäms med hjälp av en masspektrometer. Beroende på andelen av isotopen 13C i utandningsluften finns det fyra grader av Helicobacter-infektion:

• mindre än 3,5% - ljus;
• 3,5–6,4 % – genomsnitt;
• 6,5–9,4 % – tung;
• mer än 9,5 % - extremt allvarlig.

Normalt sett överstiger inte halten av 13C i utandningsluften 1 % av den totala mängden CO2.

Metoden är extremt dyr och är ännu inte allmänt tillgänglig.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Mikrobiologisk metod

Helicobacter-kulturer framställs från biopsier från magslemhinnan. Kulturerna inkuberas under mikroaerofila förhållanden med en syrehalt på högst 5 %. Speciella gasgenererande kemiska förpackningar används för att skapa en sådan miljö. Speciella blodnäringsmedier används för tillväxt av Helicobacter. Efter 3–5 dagar uppträder små, runda, transparenta, daggformade kolonier av Helicobacter på näringsmediet. Den isolerade kulturen identifieras sedan.

Histologisk metod

Materialet som används är biopsiprover från magslemhinnan i områden med den svåraste inflammationen.

Tunna snitt prepareras och preparaten färgas med hematoxylin och eosin eller med Romanovsky-Giemsa-metoden. Helikobakterier detekteras som spiralformade, S-formade bakterier.

På senare år har mer exakta metoder för att identifiera Helicobacter framkommit. Dessa inkluderar den immunokemiska metoden med monoklonala antikroppar. För närvarande finns det kommersiella kit som tillåter användning av konventionellt biopsimaterial fixerat i formalin och inbäddat i paraffin. De monoklonala antikropparna som ingår i dessa kit fungerar vid en utspädning av 1:200 000 och färgar selektivt endast Helicobacter.

Nyligen har metoder för att detektera Helicobacter pylori med hjälp av DNA-hybridisering i konventionella paraffinsnitt börjat användas.

Immunologiska metoder

Tre till fyra veckor efter infektion i magsäckens och tolvfingertarmens slemhinna med Helicobacter uppträder antikroppar mot Helicobacter i patienternas blod. Dessa antikroppar bestäms med enzymimmunanalys.

Denna metod detekterar antikroppar av IgG-, IgA- och IgM-klassen i blodet och sekretoriska IgA- och IgM-antikroppar i saliv och magsaft.

Testet förblir positivt i en månad efter framgångsrik utrotning av Helicobacter.

Studie av gastrisk sekretorisk funktion

Vid kronisk Helicobacter-gastrit kan magsäckens sekretoriska funktion vara förändrad, men förändringarnas svårighetsgrad beror på gastritens stadium. Vid antral gastrit (tidigt stadium av Helicobacter-gastrit) är de syrabildande och pepsinbildande funktionerna normala eller ofta ökade, vid pangastrit (sent stadium) - minskade, men aklorhydri förekommer som regel inte.

För närvarande finns det tre huvudmetoder för att bestämma magsäckens syrabildande funktion:

• intragastriskt pH-mätning;
• fraktionell undersökning av magsaft med hjälp av en tunn sond med användning av magsekretionsstimulerande medel;
• Probelösa metoder - bestämning av surhet med jonbytarhartser ("Acidotest"). Probelösa metoder är föga informativa och används sällan för närvarande.

Fraktionell studie av magsaft

Metoden möjliggör studier av magsekretion över en längre tidsperiod, och även att få en uppfattning om dess natur i den komplexa reflexfasen (respons på en mekanisk stimulus i magsäcken - magsond) och den neurohumorala fasen (reaktion på en enteral eller parenteral stimulus). I detta avseende urskiljs två steg av fraktionerad magsondering:

• bestämning av basal sekretion;
• bestämning av sekventiell (stimulerad) sekretion.

Det första steget - bestämning av basal sekretion - utförs enligt följande. På morgonen på tom mage förs en tunn sond in i patientens magsäck, allt innehåll i magsäcken tas bort och sedan sugs magsaft ut var 15:e minut i en timme.

Den totala volymen av dessa portioner i ml representerar volymen av basal sekretion av magsaft. Halten av total och fri saltsyra och pepsin bestäms också i varje portion.

Det andra steget - sekventiell stimulerad sekretion - är bestämningen av magsäckens sekretoriska funktion var 15:e minut efter subkutan administrering av histamin (det stimulerar magsekretion). För att undvika biverkningarna av histamin administreras patienten preliminärt 2 ml av en 2%-ig lösning av suprastin (efter att ha fått den tredje delen av basal sekretion, dvs. 30 minuter före början av det andra steget i studien av magsekretion). Efter administrering av histamin samlas magsaft upp var 15:e minut i 1 timme.

Man skiljer mellan submaximala och maximala histamintester. För submaximal stimulering administreras histamin i en dos av 0,008 mg/kg kroppsvikt, för maximal stimulering - 0,025 mg/kg kroppsvikt. Maximalt histamintest används sällan på grund av dess uttalade biverkningar.

Pentagastrin eller tetragastrin används ofta som stimulerande medel för magsekretion i en dos av 6 mg/kg kroppsvikt. Gastrinpreparat tolereras väl och är att föredra framför histamin. Andra stimulerande medel för magsekretion - de så kallade preorala frukostarna - används sällan (frukost enligt Leporsky - 200 ml kåljuice; enligt Petrova - 300 ml 7% kålbuljong; enligt Zimnitsky - 300 ml köttbuljong; enligt Erman - 300 ml 5% alkohollösning; enligt Kach och Kalk - 0,5 g koffein per 300 ml vatten).

Följande indikatorer för magsekretion bestäms:

• volym juice på tom mage;
• volym av vätska under timmen före stimulering (basal sekretion);
• volym juice inom en timme efter stimulering med histamin eller pentagastrin;
• total syrahalt, fri saltsyra och pepsinhalt;
• pH i magsaft.

Produktionen av saltsyra beräknas per timme (flödeshastighet) och uttrycks i meq/h eller mg/h.

Efter användning av histamin börjar den sekretoriska effekten efter 7–10 minuter, når sitt maximum efter 20–30 minuter och varar i cirka 1–1,5 timmar. Pentagastrin verkar på ungefär samma sätt.

Intragastrisk pH-mätning

Metoden för intragastrisk pH-metri är baserad på bestämning av koncentrationen av fria vätejoner i magsäckens innehåll, vilket gör det möjligt att dra en slutsats om magsäckens syrabildande funktion. Intragastrisk pH-metri har ett antal fördelar jämfört med den ovan nämnda fraktionerade aspirationstitreringsmetoden:

• När man studerar surhetsgraden i magsaft används indikatorreagens med låg känslighet för testning, därför motsvarar ibland ett tillstånd som bedöms som ansurt inte detsamma. pH-metrimetoden är fri från denna nackdel;
• Till skillnad från aspiration-titreringsmetoden tillåter pH-metri att man bedömer den syrabildande funktionen hos patienter med resektion av magsäcken, och även att man diagnostiserar reflux av surt maginnehåll i matstrupen (gastroesofageal reflux).

Intragastrisk pH-mätning utförs med hjälp av Gastroscan-24-komplexet (RF), vilket gör det möjligt att bestämma pH-värdet i matstrupe, magsäck och tolvfingertarm under dagen, samt att studera effekten av olika läkemedel på magsäckens syrabildande funktion.

Enligt A.S. Loginov (1986) är pH-värdet i magsäckens innehåll 1,3–1,7 (normaciditas); pH inom 1,7–3,0 indikerar ett hypoaciditetstillstånd; pH över 3,0 indikerar ett anaciditetstillstånd; pH-värden < 1,3 är karakteristiska för ett hyperaciditetstillstånd.

I pylorusregionen, med normal syrabildande funktion i magsäcken, pH < 2,5.

När man identifierar ett anacidt tillstånd är det viktigt att fastställa dess natur - om det är sann aklorhydri (orsakad av atrofi i magslemhinnan) eller falsk (orsakad av hämning av syrabildning). För att göra detta, bestäm pH-värdet i maginnehållet efter maximal stimulering med histamin eller pentagastrin. Bevarande av det anacida tillståndet efter maximal stimulering indikerar sann aklorhydri.

Icke-probmetoder för att studera magsäckens sekretoriska funktion

Icke-probmetoder för att studera magsäckens sekretoriska funktion är föga informativa och tillåter endast en grov uppskattning av den. Dessa metoder används i situationer där gastrisk sondering är kontraindicerad: dekompenserade defekter; kranskärlssjukdom; hypertoni; aortaaneurysm; esofagusstenos; lungsjukdomar med andningssvikt, etc.

Desmoidtest. Salter baseras på magsaftens förmåga att smälta katgut. Patienten sväljer en påse metylenblått täckt med katgut på tom mage. Därefter samlas urinen upp efter 3, 5, 20 timmar. Intensiv färgning av alla tre portioner indikerar ett hyperaciditetstillstånd, den andra och tredje - normal surhet; färgning av endast en portion urin indikerar aklorhydri.

Jonbytesmetoden bygger på indikatorjonernas (en lågmolekylär förening bunden till ett jonbytesharts) förmåga att i magsäcken byta ut samma mängd saltsyravätejoner. I detta fall frigörs indikatorn från hartset, absorberas i tarmen och utsöndras i urinen, där den detekteras.

Bestämning av uropepsin i urinen gör det indirekt möjligt att bedöma magsäckens enzymbildande funktion (magsaftens peptiska aktivitet). Normalt utsöndras 0,4–1,0 mg uropepsin med urinen per dag.

Allmänna, biokemiska, immunologiska blodprover

Inga signifikanta förändringar i allmänna, biokemiska eller immunologiska blodprover observerades hos patienter med kronisk Helicobacter-gastrit.

Diagnos av kronisk autoimmun gastrit

Kronisk gastrit, vars morfologiska substrat är inflammation i magslemhinnan, uppstår utan några kliniska manifestationer. Diagnosen kronisk gastrit bör inte baseras på den kliniska bilden, utan på resultaten av laboratorie- och instrumentstudier (främst morfologisk undersökning av magslemhinnan).

[ 92 ], [ 93 ]

Objektiv undersökning av patienter

Det allmänna tillståndet är tillfredsställande, men med uttalad atrofi av magslemhinnan och aklorhydri är matsmältningen i tunntarmen avsevärt nedsatt och följande karakteristiska symtom uppträder:

• viktminskning;
• torr hud, ibland dess mörkning på grund av utveckling av hypokorticism (huden är pigmenterad i området kring bröstvårtor, ansikte, handflatorna, halsen, könsorganen);
• blek hud (på grund av anemi);
• tecken på polyvitaminos (vitamin A-brist - torr hud, försämrad syn; vitamin C-brist - blödning och lossning av tandköttet; vitamin B2-brist - sprickor i mungiporna; vitamin PP-brist - dermatit; diarré);
• håravfall, sköra naglar;
• en minskning av blodtrycket är möjlig (på grund av hypokorticism), dystrofiska förändringar i myokardiet kan uppstå;
• tungbelagd;
• diffus smärta i den epigastriska regionen;
• med utveckling av tarmdyspepsi, smärta och mullande vid palpation av navelsträngen och ileocekalregionen;
• prolaps av magsäckens större krökning kan fastställas.

Röntgen-, gastroskopiska och histologiska undersökningar

Röntgenundersökning av magen avslöjar en minskning av svårighetsgraden av vecken i magslemhinnan.

Gastroskopi avslöjar följande karakteristiska förändringar:

• slemhinnans veck är betydligt lägre än normalt; i avancerade fall av atrofi kan de vara helt frånvarande;
• magslemhinnan är tunn, atrofisk, blek och kärlmönstret syns tydligt genom den;
• Ofta kan man se ett överskott av slem, vilket är förknippat med en ökning av antalet slembildande celler;
• pylorus gapar, magsäckens innehåll dumpas i tolvfingertarmen, magperistaltiken är trög, slem kvarhålls på magsäckens väggar;
• den antrala delen av magen är praktiskt taget oförändrad vid autoimmun gastrit;
• Mycket sällan, vid autoimmun gastrit, kan erosioner av slemhinnan ses; i detta fall kan en kombination av Helicobacter och autoimmun gastrit antas, och det är nödvändigt att genomföra en biopsiundersökning för förekomst av Helicobacter.

Histologisk undersökning av magsäckens fundus avslöjar atrofi av magslemhinnan med progressiv förlust av specialiserade körtlar och deras ersättning av pseudopyloriska körtlar och tarmepitelet. Den antrala sektionen, till skillnad från kronisk Helicobacter-gastrit, behåller sin struktur, men den histologiska bilden av ytlig gastrit är bestämd, vilken tenderar att vända utvecklingen. Enligt forskningsdata kombineras antral gastrit med atrofisk fundusgastrit hos 36% av patienterna med B12-bristanemi, och den kan också vara atrofisk hos vissa patienter. Detta beror kanske på pyloruslesionens autoimmuna natur, eftersom dess slemhinna är mycket resistent mot kolonisering av Helicobacter.

Ett karakteristiskt drag vid kronisk autoimmun gastrit är hyperplasi av gastrinproducerande celler i pyloruskörtlarna.

LI Aruin påpekar de specifika egenskaperna hos mononukleär infiltration för kronisk autoimmun gastrit:

• sexfaldig ökning av innehållet av B-lymfocyter och T-hjälpare;
• en kraftig minskning av antalet IgA-plasmaceller och en signifikant ökning av antalet IgG-plasmaceller.

Lokal övervikt av IgG indikerar ett övervägande involverande av lokala humorala immunmekanismer.

Autoimmun gastrit i fundus med allvarlig skada på magslemhinnan och hos patienter över 50 år tenderar till snabb progression. I antralområdet observeras däremot stabilisering och även omvänd utveckling av den inflammatoriska processen är möjlig med försvinnandet av rundcellig inflammatorisk infiltration.

Studier tyder på att i magsäcken med autoimmun gastrit minskar även den inflammatoriska infiltrationen med tiden och atrofi i magslemhinnan börjar få en dominerande roll.

Tillstånd för gastrisk sekretorisk funktion

Samma metoder som beskrivits ovan (i avsnittet om kronisk Helicobacter-gastrit) används för att studera magsäckens sekretoriska funktion hos patienter med kronisk autoimmun gastrit. Kronisk autoimmun gastrit kännetecknas av en kraftig minskning av den syra- och pepsinbildande funktionen, och aklorhydri i de svåraste fallen av sjukdomen.

Immunologiskt blodprov

Hos patienter med autoimmun gastrit upptäcks regelbundet autoantikroppar mot parietalceller och gastromukoprotein i blodet. Autoantikroppar mot den mikrosomala fraktionen av parietalceller är specifika för autoimmun kronisk gastrit. Antikroppar mot gastromukoprotein blockerar bindningen av vitamin B12 till gastromukoprotein, och bildandet av antikroppar mot vitamin B12 är också möjligt.

Antikroppar mot gastrinbindande proteiner detekteras också; de blockerar gastrinreceptorer. Hos 1/3 av patienterna med autoimmun gastrit detekteras antikroppar mot H+K-ATPas, som tillhandahåller protonpumpens funktion under utsöndringen av saltsyra. Dessa antikroppar spelar en ledande roll i utvecklingen av hypo- och aklorhydri.

I vissa fall av kronisk autoimmun gastrit sker en minskning av innehållet av suppressor-T-lymfocyter i blodet, en ökning av hjälp-T-lymfocyter och immunoglobuliner, och uppkomsten av cirkulerande immunkomplex i blodet.

Allmän och biokemisk blodanalys

Med utvecklingen av B12-bristanemi observeras en minskning av halten hemoglobin och röda blodkroppar, en ökning av färgindex, leukopeni och trombocytopeni.

Ett biokemiskt blodprov kännetecknas av hyperbilirubinemi, måttligt uttryckt (med utveckling av hemolys hos patienter med B12-bristanemi) och en ökning av innehållet av gammaglobuliner i blodet.

Differentiell diagnos

Förutom kronisk gastrit utmärks även så kallade funktionella störningar i magen (differentialdiagnos är extremt svår, eftersom detta kräver flera biopsier och en hel rad andra laboratorie- och instrumentstudier).

Kronisk atrofisk gastrit bör differentieras från magsår med nedsatt sekretorisk funktion, godartade och maligna tumörer i magen. Den viktigaste uppgiften är differentialdiagnos vid magcancer. Svårigheter uppstår vid endofytisk tumörtillväxt. För korrekt diagnos används en omfattande röntgenendoskopisk undersökning med flera riktade biopsier från de mest förändrade områdena av slemhinnan. I oklara fall utförs dynamisk observation med upprepad FEGDS med biopsi. I dessa fall är endoskopisk ultraljud effektiv.

Indikationer för specialistkonsultation

• Onkolog - om magcancer upptäcks.
• Hematolog - om det är nödvändigt att klargöra diagnosen samtidig anemi i samband med kronisk autoimmun gastrit.

Behandling kronisk gastrit

Målen med behandling av kronisk gastrit är att förhindra utveckling av precancerösa förändringar i magslemhinnan - intestinal metaplasi och dysplasi i slemhinnan.

Kriterier för bedömning av behandlingens effektivitet: utrotning av H. pylori, minskning av tecken på gastritaktivitet, frånvaro av progression av atrofiska förändringar.

Indikationer för sjukhusvistelse

Kronisk gastrit är inte en indikation för sjukhusvistelse. Sjukhusinläggning är endast indicerad om en komplex undersökning är nödvändig och det finns svårigheter med differentialdiagnos. Vid autoimmun gastrit är sjukhusvistelse nödvändig på grund av B12-bristanemi.

Läge

Det är lämpligt att sluta röka, eftersom ett samband har funnits mellan rökning och svårighetsgraden av intestinal metaplasi i magslemhinnan. Läkemedel som har en negativ effekt på magslemhinnan (t.ex. NSAID) bör sättas ut.

Diet

Den har inget oberoende värde som en terapeutisk åtgärd för kronisk gastrit.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Läkemedelsbehandling för kronisk gastrit

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Kronisk icke-atrofisk gastrit

Eradikering av H. pylori vid upptäckt. Eradikering är indicerat för patienter med ärftlig predisposition för magcancer eller som behöver NSAID-behandling. Användning av antisekretoriska läkemedel, prokinetika och läkemedel med cytoprotektiv effekt (sukralfat, kolloidalt vismutsubcitrat) rekommenderas vid funktionell dyspepsi mot bakgrund av kronisk gastrit.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Kronisk atrofisk gastrit

• Om den etiologiska rollen för H. pylori identifieras används eradikationsbehandling.
• Behandling av B12-bristanemi.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Vidare hantering av patienten

Av grundläggande betydelse är diagnosen av resultatet av eradikeringsbehandlingen av H. pylori, i samband med vilken det 4-8 veckor efter denna behandling är nödvändigt att genomföra en undersökning för förekomst av H. pylori. Patienter med atrofi i magsäcken eller magsäcken och antrum, särskilt med förekomst av precancerösa förändringar i slemhinnan, genomgår dispensärobservation med endoskopisk undersökning med histologisk bedömning av biopsiprover av slemhinnan en gång vartannat år.

Patientutbildning

Patienten bör rådas att undvika att ta NSAID-preparat. Patienten bör övertygas om behovet av att strikt följa den rekommenderade medicineringsregimen, trots att mängden läkemedel i vissa fall kan verka överdriven för patienten.

Patienten bör informeras om eventuella komplikationer av kronisk gastrit och deras kliniska manifestationer (magsår, magcancer). Om det finns en risk för perniciös anemi bör patienten (eller dennes släktingar, särskilt om patienten är äldre och senil) känna till dess huvudsakliga kliniska manifestationer för att kunna konsultera en läkare i tid.

Förebyggande

Förebyggande av kronisk gastrit har inte utvecklats.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Prognos

Prognosen för kronisk gastrit är vanligtvis gynnsam. Precancerösa förändringar i slemhinnan (intestinal metaplasi och dysplasi) mot bakgrund av atrofisk gastrit är farliga. Snabb behandling av perniciös anemi som utvecklas vid kronisk atrofisk autoimmun gastrit gör det i de allra flesta fall möjligt att förhindra en ogynnsam utveckling av händelser för patienten.

[ 112 ]