Kolorektal cancer

Koloncancer rankas för närvarande som nummer tre bland andra cancertyper.

Koloncancer står för 98–99 % av alla tarmcancerformer, främst adenokarcinom, mindre vanliga är solida, slemmiga och scirrösa former.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

I USA var tjocktarmscancer den näst vanligaste cancerformen efter maligna hudtumörer. Bland andra maligna lesioner i tjocktarmen dominerar maligna tumörer och står för 95–98 %, enligt olika författare.

Koloncancer varierar kraftigt över världen, med de lägsta siffrorna i Afrika (1,6–5,9 fall per 100 000 personer), genomsnittliga siffror i södra och östra Europa (23,6–33,8 fall per 100 000 personer) och de högsta siffrorna i Västeuropa och Nordamerika (46,3–51,7 fall per 100 000 personer).

När det gäller tidstrender har det skett en minskning av incidensen de senaste åren i USA och europeiska länder som Portugal, Grekland, Italien och Spanien. Samtidigt har de flesta utvecklingsländer sett en ökning av incidensen av dessa tumörer hos både män och kvinnor.

Koloncancer drabbar män dubbelt så ofta som kvinnor. Den vanligaste tumörlokaliseringen är sigmoideum (25-30%) och särskilt ändtarmen (cirka 40%), vissa författare indikerar en ganska hög frekvens (baserat på deras observationer) av cancer i blindtarmen. Alla andra delar av tjocktarmen drabbas av cancer mycket mer sällan. Dessa data skiljer sig något mellan olika författare, men obetydligt - från 3 till 6-8% (för den uppåtgående delen av tjocktarmen, lever- och mjältkrökning, tvärgående tjocktarm och dess nedåtgående del).

Koloncancer är mycket mindre vanligt i Afrika, Asien och Sydamerika än i Europa och Nordamerika, vilket troligen beror på ekonomiska problem och den fortfarande lägre förväntade livslängden i de ovan nämnda regionerna (och koloncancer förekommer främst hos äldre personer). Man tror också att i ekonomiskt mer utvecklade länder beror den högre förekomsten av koloncancer på ett antal näringsmässiga egenskaper, vilket bekräftas av studier av ett mycket stort antal författare (högre konsumtion av animaliskt fett och kött, vissa livsmedelskonserveringsmedel etc.), samt utsläpp av vissa giftiga ämnen i luft och vatten från industriföretag, vilka har en cancerframkallande effekt.

För att förklara skillnaderna i frekvensen av tjocktarmscancer i olika delar av världen är även vissa skillnader i den bakterieflora som lever i tjocktarmen hos olika folk viktiga, förklarade av näring, den föredragna konsumtionen av vissa livsmedel, och detta, som bekant, bestämmer i hög grad tarmflorans natur, av vilka vissa arter eventuellt kan utsöndra ämnen med cancerframkallande verkan under sin livsaktivitet. Tydligen är traditionerna för kulinarisk bearbetning av livsmedel hos olika folk också viktiga.

Samtidigt har det fastställts att cancerframkallande ämnen som finns i mycket små koncentrationer i vissa livsmedel (aflatoxiner, N-nitroföreningar, polycykliska aromatiska kolväten, etc.), och cancerframkallande ämnen som kan uppstå vid beredningen av detta livsmedel, systematisk konsumtion av dessa produkter vanligtvis ökar förekomsten av matstrups-, mag- och levercancer och har liten effekt på ökningen av tjocktarmscancer. Därför kan man anta att vissa typer (stammar) av bakterier producerar cancerframkallande ämnen under sin vitala aktivitet från de helt "godartade", dvs. de som inte har en cancerframkallande effekt i sig själva, produkter av matsmältningen som når tjocktarmen och kvarhålls i den under lång tid (fram till nästa tarmtömning). Vissa bakteriestammar kan faktiskt producera cancerframkallande och mutagena ämnen (metylazoxietanol, flyktiga fenoler, pyrrolidin, etc.) och innehåller motsvarande enzymer. Produktionen av cancerframkallande ämnen i tjocktarmen av dessa mikroorganismer beror på kostens art; således bidrar en ökning av kliinnehållet i livsmedel till att minska produktionen av cancerframkallande ämnen och minska förekomsten av tjocktarmscancer.

Det finns en antydan om att hos vissa människor som äter övervägande växtbaserade livsmedel med stor volym, förekommer tarmtömningar oftare än hos invånarna i Europa och Nordamerika, vilket leder till att kontakttiden för eventuella cancerframkallande ämnen med tjocktarmens slemhinna minskar, deras absorption minskar och därmed frekvensen av karcinomformiga lesioner i tjocktarmen minskar.

Å andra sidan finns det en uppfattning att förstoppning predisponerar för uppkomsten av tjocktarmscancer. Eftersom tjocktarmscancer är vanligare i ålderdomen, liksom förstoppning, är det dock svårt att isolera det specifika inflytandet av var och en av dessa faktorer på frekvensen av cancer.

Koloncancer kan förekomma i alla åldrar, inklusive barndom och tonår. Det upptäcks dock oftast i äldre åldersgrupper: vid 60-69 år och 70-79 år - 28 respektive 18 %. Det är intressant att notera att hos personer i den äldsta åldersgruppen (80-89 år och äldre) minskar frekvensen kraftigt igen och närmar sig den hos unga; orsakerna till denna dynamik i cancerfrekvensen hos äldre och gamla är oklara.

Således tillåter inte studiet av epidemiologin för tjocktarmscancer och de åldersrelaterade egenskaperna hos dess incidens oss att uttrycka tillräckligt tydliga och övertygande åsikter om etiologin och patogenesen för denna sjukdom.

Om vi försöker koppla förekomsten av maligna tumörer till vissa lokala förändringar i det drabbade organet, bör vi först och främst tänka på kroniska inflammatoriska processer och så kallade precancerösa sjukdomar.

Mot bakgrund av ospecifik ulcerös kolit i USA, Storbritannien och Skandinavien ökar sannolikheten för att utveckla tjocktarmscancer med 8–30 gånger, och det inträffar vid en yngre ålder än i den allmänna befolkningen (i genomsnitt 20 år tidigare); 5-årsöverlevnaden för dessa patienter efter operation är nästan 3 gånger lägre.

Betydelsen av den ärftliga faktorn är otvivelaktig, i synnerhet har många fall av kolorektal cancer beskrivits hos ättlingar, i vars familjer fall av denna lokalisering av malign tumör observerats tidigare. Vid vissa former av ärftlig familjär polypos (Gardners syndrom, familjär juvenil polypos i tjocktarmen) observeras degeneration av polyper till cancer, att döma av litteraturen, med en extremt hög frekvens - upp till 95% och högre.

Av de industriella farorna är det tydligast att frekvensen av tjocktarmscancer är beroende av asbestos. Kronisk strålningsexponering är utan tvekan också viktig för utvecklingen av maligna tumörer, inklusive de i tjocktarmen.

En speciell form av tjocktarmscancer är anmärkningsvärd - den så kallade primära multipelcancern (samtidig förekomst av cancertumörer på olika lokalisationer, i detta fall i tjocktarmen), som enligt olika författare förekommer i cirka 5% av fallen. Samtidig förekomst av tumörfokus i flera områden indikerar indirekt en enda orsak till deras ursprung.

Trots överflödet av hypoteser förblir orsakerna till och patogenesen för tjocktarmscancer, liksom cancer i allmänhet, oklara, även om alla ovanstående fakta och antaganden till viss del kan förklara den högre cancerincidensen i vissa regioner jämfört med andra.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker tjocktarmscancer

Vissa forskare tror att tjocktarmscancer ”endast förekommer i patologiskt förändrad vävnad i slemhinnan – som ett resultat av inflammatoriska, erosiva-ulcerösa, ärrbildningsprocesser, vilket leder till en patologisk reaktion i epitelet och bidrar till utvecklingen av en tumör.”

Det har fastställts att adenom i tjocktarmen kan orsaka cancerutveckling. Samtidigt noterar ett antal författare ett intressant beroende: ju större adenomet är, desto större är sannolikheten för dess malignitet; den största risken för malignitet är för så kallade villösa adenom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riskfaktorer

Kostfaktorer spelar en viktig roll i utvecklingen av tjocktarmscancer, särskilt konsumtion av animaliskt fett, avsaknaden av växtfibrer i maten och en stillasittande livsstil. Som ett resultat kommer en liten mängd chymus in i tjocktarmen (vilket reflexmässigt minskar tarmens motoriska aktivitet) med ett högt innehåll av galla, fettsyror och neutrala fetter. Dessa förändringar i den kemiska sammansättningen av tarminnehållet, som långsamt rör sig genom tarmen och är i långvarig kontakt med slemhinnan, orsakar, utöver den direkta irriterande effekten, störningar i mikrofloran, vilket i sin tur förändrar sammansättningen av enzymer av mikrobiellt ursprung (beta-glukuronidas, alfa-dehydrooxidas, etc.). De indikerade förändringarna är i allmänhet förknippade med en ökning av frekvensen av funktionella, inflammatoriska och, viktigast av allt, neoplastiska processer i tjocktarmen.

Nyligen har man trott att vissa ämnen har skyddande egenskaper mot koloncancer.

Dessa inkluderar: askorbinsyra, selen, vitamin A, betakaroten, vitamin E.

Ärftliga faktorer spelar också en viktig roll i utvecklingen av cirka 20 % av fallen av kolorektal cancer, vilket ökar risken för dess uppkomst med 2–3 gånger hos blodsläktingar.

Ulcerös kolit är en väletablerad riskfaktor för kolorektal cancer. Om sjukdomen varar i mer än 20 år och hela tjocktarmen är påverkad ökar sannolikheten för att utveckla en tumör till 24 %.

Precancerösa tillstånd inkluderar även polyper, diffus familjär polypos i tjocktarmen, Gardners syndrom, Peutz-Jeghers syndrom, Turks syndrom, Cronkite-Canada syndrom, familjär juvenil polypos, samt villösa adenom, divertikulos, Crohns sjukdom, pararektala fistlar (1 % av fallen) och kroniska obehandlade analfissurer.

Detektionsgraden för adenomatösa polyper i tjocktarmen varierar från 1,6 till 12 %. Under en fullständig koloskopi detekteras polyper och villösa tumörer hos 20–50 % av personer över 50 år, och ju äldre åldersgruppen är, desto högre är detektionsgraden. Solitära adenomatösa polyper anses vara en valfri precancerös sjukdom, och diffus adenomatos är en obligat precancerös sjukdom.

Polyper utvecklas långsamt, från den enklaste strukturen till olika grader av atypi och dysplasi i slemhinnan, upp till utveckling av cancer (i 70 % av fallen). Denna process tar minst 5 år och varar i genomsnitt 10–15 år. Malignitetsindex för enskilda polyper är 1:35, för multipla 1:3.

Villösa tumörer är exofytiska formationer med rund eller långsträckt form, med en karakteristisk sammetslen yta. Detta beror på förekomsten av villi. Som regel är en villös tumör solitär. Det finns nodulära och krypande former av villösa tumörer. Den nodulära tumören är belägen på en bred bas och övergår ibland till en stjälk. Den krypande formen har inte en enda tumörnod.

Diffus polypos uppträder i prepubertal ålder, men den fullständiga utvecklingscykeln slutar vid 20-25 år, och vid 40 års ålder uppstår dess malignitet i 100 % av fallen. Hereditär adenomatos i tjocktarmen kännetecknas av en hög potential för malignitet. I obehandlade fall inträffar döden i genomsnitt vid 40-42 års ålder, dvs. nästan 25 år tidigare än vid vanlig kolorektal cancer.

Peutz-Jeghers syndrom är en total polypos i tjocktarmen, i kombination med melaninpigmentering på ansiktets hud (kinder, runt munnen), slemhinnan i läpparna och munhålan, huden på fingrarnas baksida och små leder, runt naturliga öppningar. Kolorektal cancer utvecklas i cirka 38 % av fallen med detta syndrom.

Hos patienter med familjär polypos innefattar Turks syndrom medulloblastom och glioblastom (tumörer i centrala nervsystemet). Den kliniska bilden domineras av neurologiska symtom, och först därefter av polypossymtom.

Gardners syndrom, som beskrevs 1953, kännetecknas av en kombination av adenomatösa polyper i tjocktarmen, tandavvikelser, multipla osteom i käkarna och skallen, multipla mjukvävnadstumörer (främst av fibromtyp); många patienter har multipla fibrom i tunntarmens mesenterium, lipom i subkutan vävnad och andra områden.

Externa manifestationer av Gardners syndrom föregår ofta utvecklingen av polyper med 10–20 år. Ungefär 10–15 år efter uppkomsten av kolonpolyper utvecklas cancerdegeneration.

Cronkite-Canada syndrom är en icke-ärftlig polypos i mag-tarmkanalen hos vuxna i samband med hyperpigmentering av huden, fläckvis vitiligo, alopeci, nageldystrofi, ödem, tetani, glossit och katarakt.

Etiologin för detta syndrom är okänd. Infektion eller immunbrist misstänks. Den kliniska bilden kännetecknas av proteinuri, alopeci, hudpigmentering och förändringar i finger- och tånaglar. Albuminförlust är förknippad med ökad slemproduktion och multipla nekroser i polypspetsarna. Kliniskt manifesteras detta av diarré, viktminskning, buksmärtor, anorexi, svaghet, periodisk blödning under avföring och kräkningar. Dödligheten är 60 %. Kolorektala karcinom utvecklas hos 15 % av patienterna.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Patogenes

Oftast utvecklas cancer i sigmoidkolon (50 % av fallen) och blindtarmen (15 % av fallen), mer sällan i andra sektioner (ascending colon - 12 %, flexura höger - 8 %, tvärgående colon - 5 %, flexura vänster - 5 %, fallande colon - 5 % av fallen).

I ändtarmen drabbas ampullärsektionen oftast av cancer (73,8 % av fallen), mer sällan supraampullärsektionen (23,3 % av fallen) och analsektionen (2,9 % av fallen).

Koloncancer uppstår i slemhinnan. Tumören sprider sig något längs tarmväggen. Bortom de synliga gränserna, även vid endofytisk cancer, detekteras den på ett avstånd av högst 4-5, oftare 1-2 cm.

Efter att alla lager i tarmväggen har vuxit igenom sprider sig tumörprocessen till omgivande vävnader och organ. En sträng av det större omentumet, tunntarmen eller dess mesenterium kan fästa vid det område av tjocktarmen som drabbats av tumören.

Efter utvecklingen av inflammatoriska sammanväxningar sker tumörinfiltration i de organ som är sammanlänkade med tjocktarmen. Ofta sprider sig tumören mot tarmtarmen. Hos män sprider sig ändtarmscancer oftast till sädesvårtorna och prostatan, och hos kvinnor till livmodern och slidan.

Ett specifikt kännetecken för tjocktarmscancer är tumörens ganska långa lokala spridning (inklusive tillväxt till omgivande organ och vävnader) i frånvaro av metastaser till regionala lymfkörtlar, vilka kan uppstå ganska sent.

Koloncancer delas in (AM Ganichkin) i två stora grupper enligt dess makroskopiska struktur: 1) exofytisk och 2) endofytisk.

Följande former av tjocktarmscancer anses vara exofytiska:

1. polypliknande tumör på en stjälk;
2. nodulär, bredbasig, svampformad, utskjutande i tarmlumen; kan sårbilda;
3. villös-papillär, blomkålsformad, bestående av flera noder av olika storlekar.

I ändtarmen kännetecknas även en plackliknande tumör, när en platt nod i den övre centrala delen har samma dimensioner som vid kanterna. Den har en plan eller till och med konkav yta.

Följande endofytiska former av tjocktarmscancer utmärks:

1. ulcerös i form av ett platt sår med tydliga upphöjda kanter; kan cirkulärt täcka tarmen, stenotiska dess lumen;
2. diffus-infiltrativ, infiltrerar hela tjockleken av tjocktarmsväggen utan tydliga gränser, vilket orsakar förträngning av lumen.

Exofytiska cancerformer är vanligare i höger halva av tjocktarmen, är nodulära, polypoida och villös-papillära; tumören växer in i tarmens lumen. Endofytiska tumörer är vanligare i vänster halva av tjocktarmen. De är tallriksformade och diffust infiltrativa, i det senare fallet täcker de ofta tarmen cirkulärt och förtränger dess lumen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symtom tjocktarmscancer

Koloncancer har olika symtom, de beror på tumörens struktur och lokalisering. Den initiala perioden ("tidig cancertumör") är vanligtvis asymptomatisk och om den upptäcks, då huvudsakligen endast vid en rutinundersökning eller vid en rektoskopi, koloskopi, irrigoskopi eller digital undersökning av tarmen, som utförs för en annan misstänkt eller befintlig sjukdom i tjocktarmen.

Något senare, när tjocktarmscancer når en ganska stor storlek och de första tecknen på cancerförgiftning och vissa symtom som tyder på svårigheter att flytta innehållet genom tjocktarmen uppträder, noteras ett antal allmänna ospecifika symtom, såsom omotiverad svaghet, aptitlöshet, viktminskning, "tarmbesvär" (tyngdkänsla efter att ha ätit, uppblåsthet och vag smärta i buken, mullande, gaser, instabil avföring etc.). Senare blir symtomen på tumörskada i tarmen mer tydliga.

Koloncancer till höger uppträder ofta med tarmblödning, hypokrom anemi och ofta smärta. I vissa fall kan palpation upptäcka en nodulär tumör, som trots sin ganska stora storlek vid denna tidpunkt vanligtvis inte blockerar tarmen, så symtom på tarmobstruktion är ovanliga för denna tumörlokalisering. Detta underlättas också av det flytande innehållet i den högra halvan av tjocktarmen, som fritt passerar genom det förträngda området.

Koloncancer i vänster sida bildar ofta en ringformad förträngning av sitt lumen; tumören palperas mer sällan, kan orsaka kramp i buken, alternerande diarré och förstoppning, ibland en bild av partiell obstruktion. I detta fall noteras begränsad uppblåsthet i vänster bukhälft och synlig tarmperistaltik. I vissa fall får avföringen en bandliknande form eller utseendet av "fåravföring". Smärta uppstår tidigare när tumören är lokaliserad i analringen, när den är lokaliserad i rektumampullen uppträder den senare. Tumörer i anus åtföljs av avföringsstörningar. Tumörer i distala ändtarmen upptäcks lätt genom digital undersökning.

Symtom på tjocktarmscancer kännetecknas av fem huvudsakliga syndrom:

1. funktionella symtom syndrom utan tarmstörningar;
2. med tarmsjukdomar;
3. tarmobstruktionssyndrom;
4. patologisk urladdningssyndrom;
5. kränkningar av patienternas allmänna tillstånd.

Det första syndromet inkluderar buksmärtor och tarmbesvär (aptitlöshet - sortering av mat, illamående, rapningar, obehagliga känslor i munnen, enstaka kräkningar, uppblåsthet och en känsla av tyngd i epigastriumregionen).

Buksmärtor förekommer hos majoriteten av patienterna (upp till 90%) – de första symtomen på tjocktarmscancer. Smärtan kan vara konstant, tryckande, värkande, ibland krampaktig. Bakåtgående utkastning av tarminnehållet på grund av störningar i den ileocekala låsapparatens motoriska funktion leder till spastiska sammandragningar av ileum, vilket kliniskt manifesteras av smärta i höger iliacregion.

Den inflammatoriska processen i själva tumören och runt den kan också orsaka smärta. När smärtan är lokaliserad i området kring leverböjningen, tvärgående kolon, bör differentialdiagnos ställas med kolecystit, exacerbation av magsår. Om smärtan är lokaliserad i höger iliacregion bör akut blindtarmsinflammation uteslutas.

Initiala symtom på tjocktarmscancer tjocktarmscancer - tarmbesvär: illamående, rapningar, obehaglig hängande känsla i munnen, kräkningar, periodisk uppblåsthet, en känsla av tyngd och fullhet i epigastriet. De listade symtomen på tjocktarmscancer riktar patienters, och ofta läkares, uppmärksamhet mot sjukdomar i magsäcken och gallblåsan.

Fenomenet med tarmbesvär förklaras av neuroreflexförbindelserna i ileocekalregionen med andra organ i bukhålan. Den inflammatoriska processen som åtföljer cancertumören, liksom absorptionen av nedbrytningsprodukter och tarminnehåll genom den förändrade slemhinnan i tjocktarmen leder till funktionella störningar i magsäcken, tolvfingertarmen och bukspottkörteln, vilka uttrycks av samma symtom.

Tarmsjukdomssyndromet inkluderar symtom på tjocktarmscancer som indikerar allvarlig dysfunktion i tjocktarmen: förstoppning, diarré, alternerande förstoppning med diarré, uppblåsthet och kurrande magkänslor. Orsaken till tarmsjukdomar är nedsatt motorisk funktion, pares eller, omvänt, accelererad tarmperistaltik.

Kliniska tecken på tarmsjukdomar observeras oftast vid cancer i vänster tjocktarmshalva. Detta beror på att endofytiska tumörer i vänster tjocktarmshalva snabbt leder till förträngning av det drabbade området i tarmen.

Tumörprocessens utveckling leder till förträngning av tarmlumen och störningar i tarmöppningen. Eftersom diametern på lumen i den högra delen av tjocktarmen är nästan dubbelt så stor som diametern på den vänstra delen, sker förträngning av tarmlumen vid cancer i högra halvan och störningar i tarmöppningen mycket långsammare, med undantag för en tumör i ileocekalklaffen, där obstruktion kan uppstå ganska tidigt.

Därför komplicerar tarmobstruktion oftast (i cirka 73 % av fallen) cancer i vänster halva, och mer sällan cancer i höger halva av tjocktarmen.

Fullständig obstruktion i tumörområdet är sällsynt, men tecken på obstruktion uppträder när lumen smalnar av till 1,0 - 0,6 cm. Tarmobstruktion utvecklas vanligtvis i sena stadier av cancer, men i vissa fall är det detta som för patienter till medicinska institutioner.

Bland symtomen på tjocktarmscancer bör patologisk flytning ges betydande betydelse. Utsöndring av blod, slem och pus med avföring under avföring är det mest karakteristiska symptomet på ändtarmscancer, men det kan också observeras vid tjocktarmscancer, särskilt dess vänstra hälft.

Analys av kliniska observationer visar att blod i avföringen kan förekomma inte bara i sena stadier av cancer. Vid exofytisk cancer kan blod även förekomma i tidiga stadier; vid endofytiska former observeras patologiska flytningar mer sällan. Rikliga flytningar vid tjocktarmscancer är sällsynta. Den dagliga blodförlusten är i genomsnitt cirka 2 ml.

Försämringar av patienternas allmäntillstånd observeras. Bland de tidiga manifestationerna framträder symtom på tjocktarmscancer som anemi, feber, allmän sjukdomskänsla, svaghet och avmagring. Denna bild är mest typisk för cancer i högra halvan av tjocktarmen, särskilt blindtarmen och den uppåtgående tjocktarmen.

Patienter med tydligt välbefinnande upplever allmän sjukdomskänsla, svaghet, ökad trötthet och snabb utmattningsförmåga. Därefter noteras blekhet i huden, blodprover visar hypokrom anemi, ibland är feber (kroppstemperatur 37,5 °C) det enda första tecknet på tjocktarmscancer.

En temperaturökning (upp till 39 °C) som ett initialt symptom är relativt sällsynt bland de kliniska tecknen på tjocktarmscancer och orsakas uppenbarligen av inflammatoriskt reaktiva fokus runt tumören, retroperitoneal vävnad, regionala lymfkörtlar, samt absorption av tumörens nedbrytningsprodukter.

Enligt de flesta kliniker är utvecklingen av anemi (hemoglobin under 90 g/l) förknippad med förgiftning som ett resultat av absorptionen av tumörförfallsprodukter och infekterat tarminnehåll, men man kan inte utesluta neuroreflexeffekter från den ileocekala delen av tarmen, vilket leder till en störning av den hematopoetiska funktionen.

Hos en tredjedel av cancerpatienterna är anemi det enda kliniska tecknet på förekomst av en malign process. Hypokrom anemi som en oberoende sjukdom kan diagnostiseras när cancer i högra halvan av tjocktarmen utesluts kliniskt, radiologiskt och till och med kirurgiskt.

Viktminskning sker vid avancerade cancerfall i kombination med andra symtom och har liten självständig betydelse. Bland de allmänna störningarna i patientens kropp vid cancer bör man även inkludera ett sådant symptom som förlust av bindvävens plastiska egenskaper, uttryckt genom det orsakslösa uppkomsten av bråck i bukväggen.

Utöver de fem grupper av symtom som anges ovan bör uppmärksamhet ägnas åt ett viktigt objektivt symptom på tjocktarmscancer - en palpabel tumör. Förekomsten av en palpabel tumör indikerar direkt en uttalad klinisk bild av tjocktarmscancer, men detta betyder inte att radikal kirurgisk behandling är omöjlig. Tumören fastställs genom objektiv undersökning hos nästan var tredje patient, oftare vid cancer i blindtarmen och den stigande tjocktarmen, leverböjning, mer sällan i sigmoideum.

Noggrann och riktad upptäckt av initiala kliniska manifestationer gör det inte bara möjligt att misstänka, utan också, med lämplig detaljerad undersökning, att upptäcka tjocktarmscancer i tid.

Förlopp och komplikationer

Sjukdomsförloppet är gradvis progressivt. Anemi ökar, ESR ökar, feber uppstår, cancerkakexi fortskrider. Ofta uppträder slem och pus i avföringen. När tumören växer kan den växa till intilliggande tarmslingor, omentum och närliggande organ, och i vissa fall, på grund av bukhinnans reaktion och förekomsten av vidhäftningar, bildas ett ganska stort konglomerat.

Den förväntade livslängden för patienter utan behandling är 2–4 år. Döden inträffar på grund av utmattning eller komplikationer: riklig tarmblödning, tarmperforation, följt av utveckling av peritonit, tarmobstruktion, samt på grund av konsekvenserna av metastaser.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stages

Det finns fyra stadier av tjocktarmscancer:

1. en liten tumör begränsad till slemhinnan eller det submukösa lagret;
2. en tumör som växer in i muskelskiktet och till och med in i det serösa membranet, men inte har närliggande eller avlägsna metastaser;
3. en tumör som har metastaserat till regionala lymfkörtlar;
4. en tumör som sprider sig till närliggande organ eller har flera metastaser.

Den internationella klassificeringen enligt TNM-systemet återspeglar mer exakt hela mångfalden av den primära tumörprocessen och metastasering.

Beroende på storleken på den primära tumören särskiljs Tis (carcinoma in situ) och T1-T4. Frånvaro eller närvaro av metastaser i regionala och avlägsna lymfkörtlar betecknas som N0-N1 och N4 (kategorierna N2 och N3 används inte); frånvaro eller närvaro av avlägsna metastaser - som M0 och Mi. Histopatologisk gradering av cancer används också (enligt histologisk undersökning av biopsier) - Gi, G2 och G3, vilket betyder hög, medelhög och låg grad av differentiering av cancerceller.

Onkologer använder denna klassificering i en ännu mer detaljerad version.

Enligt den makroskopiska bilden finns det en exofytisk form av cancer (vanligtvis i tjocktarmens högra delar) och endofytisk (vanligtvis i tjocktarmens vänstra delar). Exofytisk cancer är en nodulär tumör, vanligtvis sittande på en bred bas och växande in i tarmens lumen, vanligtvis är det polypoid eller papillär cancer. Under tillväxt kan tumören ibland orsaka partiell eller fullständig obstruktion av tarmen, dess yta kan bli nekrotisk, vilket leder till tarmblödning. Endofytisk cancer sprider sig längs tarmväggen, ofta omslutande den i en ringform, och mot bukhinnan. Tumören är en scirrhus- eller ulcerös form av cancer. Histologisk undersökning avslöjar oftast adenokarcinom, mycket mer sällan - solid och slemhinnig cancer.

Metastaser till regionala lymfkörtlar observeras ofta först i sjukdomens sena skeden. Fjärrmetastaser finns oftast i levern.

Rektalcancer är oftast lokaliserad i ampulla, ulcerös, papillomatös, svampformad och infiltrativ form förekommer. Den histologiska formen av rektalcancer kan också vara olika: adenokarcinom, gelatinös, solid cancer, mer sällan - skivepitelcancer. Allt eftersom tumören växer växer den till angränsande organ: urinblåsa, livmoder, korsben. Rektalcancer metastaserar till regionala lymfkörtlar, ryggrad, lever.

Koloncancer kan lokaliseras i vilken som helst av dess sektioner, men oftast i ändtarmen. Ändtarmen är vanligtvis uppdelad i den nedre ampullära delen, cirka 5 cm, den mellersta ampullära delen (5-10 cm) och den övre ampullära delen (10-15 cm). Sigmoideum är den näst vanligaste delen och tjocktarmen den tredje. I tjocktarmen kan vilken som helst av dess tre sektioner påverkas, men tumören är oftast lokaliserad i lever- och mjältvinklarna. Som regel växer tumören som en enda nod, men multicentrisk cancer kan också utvecklas, vanligtvis genetiskt associerad med polypos.

Klinisk klassificering av kolorektal cancer enligt TNM (IPRS, 2003)

T - primärtumör:

Tx - otillräckliga data för att bedöma den primära tumören;

T0 - den primära tumören är inte fastställd;

Tis - intraepitelial eller med mukosal invasion;

T1 - tumören infiltrerar tarmväggen till submukosan;

T2 - tumören infiltrerar tarmväggens muskelskikt;

T3 - tumören infiltrerar subserosa eller vävnad i icke-peritonealiserade områden i tjocktarmen och ändtarmen;

T4 - tumören invaderar det viscerala peritoneumet eller sprider sig direkt till angränsande organ och strukturer.

Regionala lymfkörtlar är de parakoliska och pararektala, såväl som lymfkörtlarna som är belägna längs höft-, höger-, mellersta-, vänster-, mesenteriska och övre rektala (hemorrojda) artärerna i iliac.

Nx - otillräckliga data för att bedöma regionala lymfkörtlar;

N0 - inga tecken på metastatiska lesioner i regionala lymfkörtlar;

N1 - metastaser i 1–3 regionala lymfkörtlar; N2 - metastaser i 4 eller fler regionala lymfkörtlar. M - fjärrmetastaser:

Mx - otillräckliga data för att fastställa avlägsna metastaser;

M0 - inga tecken på avlägsna metastaser; M1 - det finns avlägsna metastaser.

Gruppering efter etapper

Steg 0 - Tis N0 M0

Steg I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Steg II

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Steg III

• Vilken som helst T N1 M0
• Vilken som helst T N2 M0

Steg IV - Alla T Alla NM

Dukes stadieindelning (Dukes stadium) G. Dukes (1932) identifierade fyra stadier av tjocktarmscancer:

• A. Tumören är lokaliserad i tarmväggens slemhinna, utan att växa in i andra lager. Denna grupp inkluderar polypoida, lätt borttagna tumörer med en ulcererad yta.
• B. Tumören är ulcererad, växer genom alla lager av tarmväggen och är till och med fixerad, men metastaser i regionala lymfkörtlar observeras vanligtvis inte.
• C. Tumören är av samma natur som i grupp ”B”, men med förekomst av metastaser i de regionala lymfkörtlarna.
• D. Denna grupp representeras av en primärtumör med metastaser till avlägsna organ.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinisk klassificering av analcancer enligt TNM (IPRS, 2003)

T - primärtumör:

Tx - otillräckliga data för att bedöma den primära tumören;

T0 - den primära tumören är inte fastställd;

Tis - preinvasivt karcinom;

T1 - tumör upp till 2 cm i största dimension;

T2 - tumör upp till 5 cm i största dimension;

TZ - tumör med en största dimension än 5 cm;

T4 - tumör av valfri storlek, som växer in i angränsande organ: vagina, urinrör, urinblåsa (engagemang av en muskelsfinkter klassificeras inte som T4). N - regionala lymfkörtlar:

Nx - otillräckliga data för att bedöma regionala lymfkörtlar;

N0 - inga tecken på metastatiska lesioner i regionala lymfkörtlar;

N1 - metastaser i perirektala lymfkörtlar;

N2 - metastaser i iliac- eller inguinallymfkörtlar på ena sidan;

N3 - metastaser i perirektala och inguinala lymfkörtlar och/eller i iliaca och/eller inguinal på båda sidor.

Gruppering efter etapper

Steg 0

• Detta är N0 M0

Steg I

• T1 N0 M0

Steg II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Steg IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Steg IIIB

• T4 N1 M0
• Vilken som helst T N2, N3 M0

Steg IV

• Valfri T Valfri NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Formulär

Klassiskt sett, enligt förslaget från A.M. Ganichkin (1970), urskiljs sex kliniska former av tjocktarmscancer:

1. toxisk-anemisk, kännetecknad av övervägande av allmänna störningar och progressiv hypokrom anemi;
2. enterokolitisk, kännetecknad av ett symptomkomplex av dominerande tarmsjukdomar;
3. dyspeptisk, där funktionella störningar i mag-tarmkanalen dominerar; sådana patienter undersöks ofta med diagnosen "gastrit", "magsår", "magcancer", "kronisk pankreatit";
4. obstruktiv, vilket kännetecknas av det tidiga uppkomsten av ett symptomkomplex av tarmobstruktion;
5. pseudoinflammatorisk, bland de initiala kliniska manifestationerna av vilka symtomen på den inflammatoriska processen i bukhålan framträder: buksmärta, irritation i bukhinnan och spänning i bukväggsmusklerna, ökad temperatur, ökad leukocytos och ökad ESR; detta symtomkomplex är en klinisk manifestation av den inflammatoriska processen, ofta åtföljande koloncancer;
6. atypisk tumör, kännetecknad av närvaron av en palpabla tumör i bukhålan med få kliniska symtom på sjukdomen.

Makroskopiska former och tillväxtmönster

Beroende på tillväxtens natur skiljer man sig åt följande former av tjocktarmscancer:

1. exofytisk - plackliknande, polypös, storknölig;
2. övergångs- (exo- och endofytisk) - fatformad cancer;
3. endofytisk - endofytisk-ulcerös och diffus-infiltrativ

Exofytiska cancerformer observeras oftare i den högra halvan av tjocktarmen och den ampullära delen av ändtarmen. Endofytisk tillväxt är mer typisk för cancerformer i den vänstra halvan av tjocktarmen och den rektosigmoide delen.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroskopisk struktur

Enligt den internationella histologiska klassificeringen av tarmtumörer (nr 15 WHO, Genève, 1981) skiljer man mellan följande typer av tjocktarmscancer:

1. adenokarcinom;
2. mucinöst (slemhinnigt) adenokarcinom;
3. signetringcellscancer;
4. skivepitelcancer;
5. körtelcellscancer;
6. odifferentierad cancer;
7. oklassificerbar cancer.

Adenocarcinom står för mer än 90 % av alla karcinom i tjocktarmen och ändtarmen. Tumören är uppbyggd av atypiskt körtelepitel och bildar olika strukturer - tubulär, acinär, papillär. I detta fall är olika grader av cancerdifferentiering möjliga.

Högt differentierat adenokarcinom kännetecknas av histologiska och cytologiska tecken på normalt initialt epitel, medan tumörens körtelstrukturer är enhetliga, uppbyggda av absorberande kolonocyter, bland vilka Paneth- och Kulchitsky-celler finns. Det finns en tillräcklig mängd sekret i körtlarnas lumen. Dåligt differentierat adenokarcinom kännetecknas av histologiska och cytologiska tecken som endast vagt liknar normalt epitel - cellerna är extremt polymorfa, ett stort antal atypiska mitoser noteras. Bägarceller detekteras inte. De körtlar som bildar dessa celler kännetecknas också av stor mångfald. Måttligt differentierat adenokarcinom är en cancer som, enligt en uppsättning histologiska tecken, intar en mellanliggande position mellan väl- och dåligt differentierade tumörer.

Slemcancer är ett adenokarcinom som kännetecknas av uttalad slemproduktion. Det finns två typer av denna tumör. Den första typen - tumören har en körtelstruktur, mucin finns i körtlarnas lumen, den senare liknar "sjöar" fyllda med slem; dessutom finns mucin i tumörstroma. Den andra typen - tumören är uppbyggd av strängar eller grupper av celler omgivna av slem. Vid båda typerna av slemcancer är det nödvändigt att bedöma graden av differentiering enligt samma kriterier som vid adenokarcinom.

Signetringcellscancer är en tumör som uteslutande består av signetringceller, vars cytoplasma innehåller slem.

Skivepitelcancer i tjocktarmen och sigmoideum är extremt sällsynt. Det finns huvudsakligen i övergångszonen mellan ändtarmen och analkanalen. Tumören är uppbyggd av atypiska skivepitelceller, vilka kännetecknas av intercellulära bryggor och keratin - intracellulär (icke-keratiniserande cancer) och extracellulär (keratiniserande cancer). Skivepitelcancer med keratiniserande cancer är en extremt sällsynt tumör.

Skivepitelcancer är en extremt sällsynt tumörvariant som består av två komponenter: adenokarcinom och skivepitelcancer. Små fokus för skivepiteltransformation observeras ibland vid adenokarcinom.

Odifferentierad cancer är en tumör som är uppbyggd av atypiska epitelceller som inte innehåller slem och inte bildar körtlar. Tumörceller är ofta polymorfa, ibland monomorfa, och bildar lager och trådar separerade av sparsamt bindvävsstroma.

Om den histologiskt upptäckta tumören inte tillhör någon av de ovan nämnda och beskrivna kategorierna kallas den oklassificerbar cancer.

WHO:s klassificering (1981) identifierar också en grupp tumörer i analkanalen och anus. Följande histologiska typer av cancer identifieras i analkanalen:

1. skivepitel;
2. basalcellsliknande cancer (basaloid);
3. mukoepidermoid;
4. adenokarcinom;
5. odifferentierad;
6. oklassificerad.

Skivepitelcancer har ofta en icke-keratiniserande struktur och mycket sällan - keratiniserande. Basalcellsliknande cancer (basaloid) rekommenderas att kallas "kloakogen cancer", beroende på morfologi, varierar den också beroende på differentieringsgraden. Mukoepidermoid cancer är en kombination av slembildande, epidermoida celler och intermediära celler. Adenocarcinom i analkanalen delas in i tre varianter: rektal typ, adenocarcinom i rektalkörtlarna och adenocarcinom i rektalfisteln.

För att bedöma graden av malignitet vid tjocktarmscancer bör man, utöver den histologiska typen och graden av differentiering av cancern, även ta hänsyn till väggens invasion, cellulär polymorfism, mitotisk aktivitet, stromas lymfocytiska och fibroblastiska reaktion samt tumörens spridningsform.

Koloncancer metastaserar lymfogent till regionala lymfkörtlar och hematogent till levern. Vid avancerad cancer upptäcks ibland hematogena metastaser i ben, lungor, binjurar och hjärna. Men som regel är sådan lokalisering av sekundära tumörkörtlar sällsynt, och oftare, även vid dödlig utgång, är processen begränsad till leverskador. I vissa fall är implantationsmetastaser möjliga i form av peritoneal karcinomatos.

Internationell histologisk klassificering av tarmtumörer

Epiteliala tumörer.

1. Adenocarcinom (75–80 % av fallen). Enligt WHO:s internationella histologiska klassificering anges graden av dess differentiering (hög, måttligt, dåligt differentierad).
2. Mucinöst adenokarcinom (upp till 10–12 % av fallen).
3. Signetringcellscancer (upp till 3–4 %).
4. Skivepitelcancer (upp till 2 %).
5. Odifferentierad cancer.
6. Karcinoider.
7. Blandat karcinoid-adenokarcinom.

Icke-epiteliala (mesenkymala tumörer).

1. Gastrointestinal stromal tumör (GIST).
2. Leiomyosarkom.
3. Angiosarkom.
4. Kaposis sarkom.
5. Melanom.
6. Malignt lymfom.
7. Malignt neurilemom (schwannom).

De flesta maligna tumörer i tjocktarmen har strukturen av adenokarcinom (cirka 90% av patienterna), mindre ofta - slemhinneadenokarcinom (slemhinnecancer), signetringcellscancer (mukocellulär cancer), skivepitelcancer (keratiniserande och icke-keratiniserande) och odifferentierad cancer.

Komplikationer och konsekvenser

Den vanligaste komplikationen är tarmobstruktion, som utvecklas till följd av att tarmlumen blockeras av en tumör. Det förekommer hos 10–15 % av patienterna. Utvecklingen av obstruktiv obstruktion vid cancer i vänster tjocktarmshalva observeras 4–6 gånger oftare än vid cancer i höger tjocktarmshalva. I sällsynta fall kan tarmobstruktion orsakas av invagination av en exofytisk växande tumör, volvulus i en tarmslinga som påverkas av tumören.

Inflammation i vävnaderna runt tumören utvecklas hos 12–35 % av patienterna. I detta fall utvecklas en klinisk bild av en abscess eller flegmon. Om den patologiska processen är lokaliserad i blindtarmen kan den fortskrida under förevändning av akut blindtarmsinflammation i stadium av appendikulär infiltration.

Svåra former av kliniskt förlopp inkluderar cancertumörer komplicerade av perforation av tarmväggen (2-5% av fallen). Perforation av tumören kan ske i riktning mot bukväggen eller retroperitonealrummet, såväl som in i den fria bukhålan; i sällsynta fall sker indirekt perforation av tumören in i bukhålan genom ett genombrott av en abscess belägen runt tumören.

Långvarig retention av tät avföring kan leda till bildandet av liggsår i tarmväggen direkt ovanför tumören och bristning av väggen (diastatisk perforation - perforation från överfyllning). Den kliniska bilden av diastatisk perforation kännetecknas av en särskild svårighetsgrad av förloppet. Ökningen av den kliniska bilden av tarmobstruktion med den plötsliga utvecklingen av våldsam peritonit är en indikator på perforation från tarmöversträckning.

Allt eftersom tjocktarmscancer utvecklas sprider den sig till angränsande organ (i 15–20 % av fallen). När tumören växer in i perirenalvävnaden, urinledaren och njuren tillkommer dysuriska störningar, måttlig hematuri och albuminuri. När en kolonvesikal fistel bildas kan pneumaturi och till och med fekaluri uppstå.

Invasion av den retroperitoneala delen av tolvfingertarmen och bukspottkörteln kännetecknas kliniskt av ökad smärta, uppkomst av diarré, illamående, kräkningar och försämring av patientens allmäntillstånd. Interna fistlar vid invasion av tjocktarmscancer mynnar ofta ut i tunntarmen, urinblåsan och magsäcken, men patologiska anastomoser kan också bildas med tolvfingertarmen, gallblåsan och mellan olika delar av tjocktarmen.

När tjocktarmscancer sprider sig till magen upplever patienterna en känsla av tyngd i epigastriet, illamående, rapningar och periodisk kräkning. När livmodern och dess bihang växer uppstår smärta i nedre delen av buken, menstruationscykeln störs och blodig eller mukopurulent vaginal urladdning uppträder.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Metastaser i tjocktarmscancer

Metastasering sker via lymfogena (30 % av fallen), hematogena (50 % av fallen) och implantationsvägar (20 % av fallen).

Den huvudsakliga vägen för metastasering av tjocktarmscancer är lymfogen, där lymfkörtlar av första ordningen, belägna vid mesenteriets fästpunkt vid tarmväggen, påverkas först. Därefter påverkas lymfkörtlarna i delningsområdet för mesenterikärlen, och ännu senare lymfkörtlarna vid mesenteriroten.

De viktigaste zonerna för regional metastasering av rektalcancer identifierades av Miles redan 1908. Han visade att spridningen av tumörprocessen sker i tre riktningar: stigande, lateral och nedåtgående.

Lymfogen spridning av rektalcancer sker längs de övre rektala lymfkärlen till de anorektala lymfkörtlarna, och sedan till lymfkörtlarna som är belägna vid basen av den nedre mesenteriska arterien och vidare till de retroperitoneala paraaorta och preaorta lymfkörtlarna. Metastasering av rektalcancer längs de mellersta hemorrojdartärerna till iliaca lymfkörtlarna är också möjlig, såväl som retrograd längs de nedre hemorrojdartärerna till ljumsklymfkörtlarna. Enligt olika författare är regionala lymfkörtlar i tjocktarms- och rektalcancer drabbade i 40-60% av fallen.

Stigande metastaser involverar de pararektala, övre rektala och nedre mesenteriska lymfkörtlarna, lateral spridning påverkar mellersta rektala, obturatoriska, interna iliac- och gemensamma iliac-lymfkörtlar, och nedåtgående spridning påverkar de inguinala lymfkörtlarna.

Ett antal mönster av metastaser i rektalcancer har identifierats beroende på i vilken del tumören är lokaliserad. Man tror att vid cancer i den övre ampullära delen är det lymfkörtlarna längs den övre rektala delen, de nedre mesenteriska artärerna och aorta som oftast drabbas av metastaser, vid cancer i den nedre och mellersta ampullära delen - iliaca lymfkörtlar och bäckenlymfkörtlar, och vid analcancer - tarmens inguinala lymfkörtlar.

Lymfmetastaser är en av anledningarna till att sannolikheten för återfall efter ändtarmscancerkirurgi är mycket hög. Därför har lymfdränagesystemet alltid ansetts vara ett av huvudmålen vid ändtarmscancerkirurgi, vars inverkan kan förbättra långsiktiga resultat.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hematogen metastasering

Den hematogena spridningen av cancer baseras på processen med embolisering av venösa utflödesvägar från organ som drabbats av maligna tumörer av cancerceller. Penetration av cancerceller in i venösa kärl sker huvudsakligen som ett resultat av invasion och förstörelse av kärlväggarna av tumören. Som bekant kommer huvuddelen av venöst blod genom de övre och nedre mesenteriska venerna in i portvenen och endast från den distala rektum flödar in i den nedre hålvenen. De angivna anatomiska egenskaperna hos koloncirkulationssystemet förklarar varför cancer i denna lokalisering metastaserar huvudsakligen till levern. Synkrona metastaser till levern utvecklas hos 10-15% av patienter med tjocktarmscancer. Andraplatsen i frekvensen av fjärrmetastaser upptas av lungorna, och metastaser är oftast multipla. Metastaser till lungorna vid tjocktarmscancer hittas vid obduktioner av avlidna patienter i 22,3% av fallen.

Mer sällan än i lever och lungor, men fortfarande relativt ofta, metastaserar tjocktarmscancer till skelettets ben: till ländryggen, bäckenbenen, revbenen, bröstbenet, lårbenet, nyckelbenet och hjärnan.

Implantationsmetastaser

När tarmväggens hela tjocklek växer och tumören når det serösa membranet kan cancerceller implanteras på ytan av bukhinnan, på ytan av det friska slemhinnan i de proximala eller distala delarna av tarmen som är belägna från tumören, samt på omgivande organ och vävnader.

Tumörceller fäster oftast vid parietala eller viscerala peritoneum och manifesterar sig snart som karakteristiska hirsliknande multipla utslag på den. Knölarna är täta vid beröring och har vanligtvis en gråvit färg. Ascitisk vätska uppträder i bukhålan, vilken vanligtvis är hemorragisk till sin natur.

Diagnostik tjocktarmscancer

Diagnosen av tjocktarmscancer har följande huvudmål:

• fastställande av lokaliseringen av tjocktarmscancer, dess omfattning, anatomiska tillväxtmönster och morfologiska struktur;
• bestämning av lokal och avlägsen prevalens av tumörprocessen;
• bedömning av patientens allmänna tillstånd och funktionen hos vitala organ och system.

Undersökningen av patienten börjar med en grundlig undersökning av besvär och sjukdomshistoria. Vid den fysiska undersökningen bör uppmärksamhet ägnas åt hudens färg, tillståndet hos de perifera lymfkörtlarna, särskilt de inguinala. Vid palpering av buken kan en tumörliknande formation detekteras, som regel med stora tumörstorlekar, såväl som ett smärtsamt infiltrat, vilket indikerar ytterligare inflammation. Hos avmagrade patienter kan levern som drabbats av metastaser palperas.

Den objektiva undersökningen avslutas med palpation av ändtarmen, och hos kvinnor - med vaginal undersökning. Digital undersökning är effektiv hos 70% av patienterna. Om tumören nås med ett finger kan dess lokalisering från kanten bestämmas, liksom rörligheten i förhållande till omgivande strukturer.

Rektomanoskopi möjliggör diagnostisering av cancer i ändtarmen och nedre sigmoideum, bestämning av dess omfattning, anatomiska tillväxtform och även biopsi för att bestämma tumörens morfologiska struktur.

Röntgenundersökning av tjocktarmen gör det möjligt att identifiera upp till 90 % av tumörerna. Bariumsulfat används oftast som kontrastmedel. Kontrastmedlet kan tas oralt och sedan övervakas dess rörelse genom mag-tarmkanalen med hjälp av upprepade röntgenundersökningar. Kontrastmedel administreras oftast med lavemang. Tekniken för en sådan röntgenundersökning (irrigoskopi) består av följande steg:

• studie av tarmens konturer när den är tätt fylld med kontrastmedel;
• studie av lindring av slemhinnan efter partiell tömning av tarmarna;
• undersökning efter att luft har förts in i tarmen (dubbel kontrastmedel).

Radiografiska tecken på tjocktarmscancer:

• obstruktion av tarmlumen med uttalad deformation av konturerna;
• förträngning av tarmlumen;
• fyllningsdefekt;
• en platt "nisch" i tarmkonturen;
• förändringar i tarmslemhinnans avlastning;
• frånvaro av peristaltik i den förändrade delen av tarmen;
• tarmväggens stelhet;
• brott mot kontrastmedelsevakuering.

Koloskopi är en endoskopisk metod för att undersöka tjocktarmen. Denna diagnostiska metod är tillgänglig för tumörer upp till 1 cm i diameter, vilka ofta upptäcks under irrigoskopi. Tyvärr är det inte alltid möjligt att utföra en fullständig koloskopi. I detta avseende bör hela tjocktarmen undersökas med både koloskopi och irrigoskopi. Detta är särskilt viktigt vid multipla lesioner i tjocktarmen, när en distalt belägen tumör förtränger tarmens lumen och inte tillåter koloskopet att passera bortom det förträngande området. Således diagnostiseras tumörer som är belägna ovanför under operationen eller, ännu värre, efter den. Visuell diagnostik under koloskopi måste verifieras morfologiskt.

Teoretiskt sett är den ideala metoden för att bedöma T-kriteriet endoskopisk ultraljud. Ultraljudskoloskopi föreslås som en metod för att klargöra diagnosen av epiteliala neoplasmer i tjocktarmen, vilket gör det möjligt att, enligt endosonografiska kriterier, differentiera godartade och maligna tumörer, bestämma djupet av deras invasion i tarmväggen och fastställa förekomsten av metastaser i regionala lymfkörtlar.

Med hjälp av ultraljudskoloskopi är det möjligt att få fram tidigare oåtkomlig diagnostisk information vad gäller art, volym och kvalitet:

• detektion och bedömning baserad på känd endoskopisk semiotik av olika neoplasmer i tjocktarmen, bestämning av deras natur, storlek, typ av tillväxt, erhållande av vävnadsfragment för morfologisk studie;
• bestämning av frånvaro eller närvaro av tumörinvasion (inklusive bedömning av dess djup) av den detekterade neoplasmen i tjockleken på kolonväggen;
• bestämning av den lokala prevalensen av upptäckta maligna neoplasmer, engagemang av organ och vävnader intill det drabbade området av tarmväggen och regionala peri-intestinala lymfkörtlar.

Det har fastställts att känsligheten för ultraljudskoloskopi vid differentialdiagnos av epiteliala neoplasmer i tjocktarmen är 96,7 % och specificiteten är 82,4 %.

Korrekt bestämning av djupet av tumörinvasionen i kolonväggen är möjlig i 75,4 % av fallen, med de bästa resultaten erhållna vid fastställande av T3- och T4-invasion, där den diagnostiska noggrannheten var 88,2 respektive 100 %.

Noggrannheten hos ultraljudskoloskopi vid visualisering av regionala lymfkörtlar är 80,3 %, sensitiviteten är 90,9 % och specificiteten är 74,4 %. Vid bedömning av naturen hos visualiserade perikoliska lymfkörtlar med hjälp av ultraljudstecken är den diagnostiska noggrannheten 63,6 %.

Upplösningsförmågan hos ultraljudskoloskopi och andra instrumentella diagnostiska metoder studerades i en jämförande aspekt.

I alla kriterier för effektivitetsbedömning är ultraljudskoloskopimetoden överlägsen rutinmetoden (noggrannheten är 9,5 % högre, sensitiviteten är 8,2 % högre, specificiteten är 11,8 %). När det gäller diagnostisk effektivitet överträffar ultraljudskoloskopi också röntgenmetoden för att undersöka kolontumörer. Noggrannheten för ultraljudskoloskopi var 6,7 % högre, sensitiviteten är 20 % högre och specificiteten är 10 %.

Ultraljudskoloskopi är således den mest informativa, icke-invasiva, repeterbara och säkra metoden för objektiv klargörande diagnostik av epiteliala neoplasmer i tjocktarmen, vars diagnostiska effektivitet avsevärt överstiger den för alla rutinmetoder för hårdvaru- och instrumentdiagnostik som hittills använts inom klinisk onkologi.

Datortomografins (CT) förmåga att upptäcka tumörinvasion genom tarmväggen är mycket begränsad jämfört med EUS. CT:s goda sensitivitet (82–89 %) åtföljs av låg specificitet (51 %), främst på grund av att tumören har en oregelbundet formad ytterkant omgiven av ödematös perirektal fettvävnad, vilket leder till en överskattning av spridningsstadiet.

Kärnmagnetisk resonanstomografi (NMR) kan inte bedöma tumörinfiltration i rektalväggen med hög noggrannhet, men liksom datortomografi ger den en god uppfattning om engagemang av omgivande vävnader och strukturer och förutsäger regional lymfkörtelmetastas i 81–82 % av fallen.

När det gäller utvärderingen av N-kriteriet kan specifik information erhållas genom EUS, bäcken-CT och MRI. Mer specifika studier såsom lymfangiografi, interstitiell lymfoscintigrafi (med Tc-99t antimontrisulfid-kolloidal lösning injicerad till ett djup av 4 cm i varje ischiorektal fossa), rektal lymfoscintigrafi (med Tc-99t - en kolloidal tennsulfidlösning injicerad i ändtarmens submukosa med en speciell nål genom ett rektoskop) och rektal immunolymfoscintigrafi med monoklonala antikroppar används för att förbättra noggrannheten i diagnosen av lymfkörtelmetastaser.

Slutligen, beträffande bedömningen av M-kriteriet, är det känt att synkrona levermetastaser utvecklas hos 10-15% av patienter med ändtarmscancer, vilket manifesterar sig som smärta i övre högra kvadranten av buken: höger hypokondrium, höger bakre bröstkorg eller höger axel. Smärtan kan vara kronisk eller akut, orsakad av blödning eller nekros av metastaser. Leverförstoring kan diagnostiseras under rutinmässig klinisk undersökning av patienter utan besvär. Leverekotomografi (ultraljud) är den första metoden vid diagnos av metastaser, även om den är mindre noggrann än datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT) eller magnetresonanstomografi (MRT), särskilt hos patienter med diffusa lesioner i leverparenkym, eftersom fibros och ärrbildning i vävnaden kan dölja förekomsten av små tumörer. CT och MRT bör dock inte användas när det inte finns några tydliga indikationer. Patienter hos vilka levermetastaser detekteras med ultraljud bör genomgå preoperativ perkutan nålbiopsi för bättre planering av kirurgisk behandling.

För att planera behandling och bestämma prognosen för sjukdomen är det nödvändigt att bestämma egenskaperna hos den biologiska aggressiviteten hos tumörer med olika tillväxthastigheter, och följaktligen olika kinetiska och kliniska egenskaper.

De viktigaste här är operativa markörer som CEA, differentieringsgrad, cellproliferationsindex, DNA-ploidi. Karcinoembryonalt antigen (CEA)-test är användbart och utgör grunden för patientövervakning och hjälper till med prognosen. Det finns faktiskt en tydlig korrelation mellan den preoperativa CEA-nivån, differentieringen och sjukdomsstadiet. I högdifferentierade tumörer observeras en ökning av CEA i 61 % av fallen, och i dåligt differentierade tumörer endast i 3,5 % av fallen. Dessutom korrelerar CEA-indikatorerna med tumörprocessens stadier (ju mer avancerat stadium, desto högre CEA).

Graden av tumörcellsdifferentiering (G) är en annan användbar preoperativ parameter som kan hjälpa till vid biologisk utvärdering av kolorektala tumörer. För närvarande identifieras fyra differentieringsgrader: G1 - väldifferentierade tumörer; G2 - måttligt differentierade tumörer; G3 - dåligt differentierade tumörer; G4 - odifferentierade tumörer. Denna klassificering baseras på analys av olika gastopatologiska kriterier för tumörceller, såsom mitotiskt index, förlust av kärnpolaritet, kärnstorlek, hyperkromatism, körtel- och cellulär atypi, pleomorfism och invasivitet. Cirka 20 % av rektala tumörer är väldifferentierade, 50 % är måttligt differentierade och de återstående 30 % är dåligt differentierade och odifferentierade. Det betonas att graden av differentiering tydligt korrelerar med förekomsten av metastaser i lymfkörtlarna: metastaser i lymfkörtlarna observeras faktiskt i G1, G2 och G3-4 i 25, 50 respektive 80 % av fallen.

Studien av flödescytometrihistogram av DNA från kolorektal cancer jämfördes med tumörstorlek, Duke-stadieindelning, differentieringsgrad, preoperativ CEA-nivå och patientöverlevnad. Vid studier av DNA-diploiditet i tumörer var prognosen statistiskt sett sämre (p = 0,017) med icke-diploidt DNA jämfört med diploidt DNA, men den sämsta prognosen var med tetraploidt DNA i tumörceller.

Screening för tjocktarmscancer

Metoder för tidig upptäckt av tjocktarmscancer och precancerösa sjukdomar söks fortfarande efter. Det råder ingen tvekan om hur lämpligt det är att genomföra förebyggande undersökningar för att upptäcka tjocktarmssjukdomar. Under undersökningar möter dock läkaren ett antal svårigheter, främst oviljan hos en praktiskt frisk person att genomgå sådana procedurer som rektoskopi, koloskopi etc. Det är därför det är nödvändigt att utveckla en organisatoriskt lättimplementerad studie. För närvarande är ett sådant test testet för ockult blod i avföringen, som utvecklades i början av 1960-talet och sedan 1977 har införts i utbredd klinisk praxis. Denna metod är baserad på den välkända guaiakolreaktionen, moderniserad av Gregor och kallad "hemoccult-testet".

Idag är hemokulttestet det enda screeningtestet för kolorektal cancer. Det är enkelt att utföra och kräver inte stora kostnader. Detta test används flitigt i Europa och USA, samt i Sydostasien och Japan. Hemokulttestet bidrar till att minska dödligheten i kolorektal cancer med 14–18 %.

Screening för kolorektal cancer bör utföras minst vartannat år. Om resultatet är positivt bör en koloskopi utföras på varje patient.

Eftersom tjocktarmscancer huvudsakligen utvecklas från polyper, vilka också kan upptäckas med hjälp av hemokulttest, kan denna metod betraktas inte bara som ett sätt att upptäcka cancer tidigt, utan också som ett sätt att förebygga den. Upptäckt och behandling av tjocktarmspolyper är en viktig förebyggande åtgärd för att minska rektal- och tjocktarmscancer.

Ett annat screeningtest för tidig upptäckt av kolorektal cancer har föreslagits i USA. Metoden baseras på analys av slem taget från ändtarmen. Slem färgat med Schiff-reagens ändrar färg vid förekomst av neoplasi i tjocktarmen. Metoden är enkel, billig, snabb och ger inte en stor andel falskt positiva och falskt negativa resultat. Testet levereras med ett kit för dess implementering.

Nyligen har betydande intresse väckts för utvecklingen av inhemska och utländska forskare som möjliggör genetisk screening av kolorektal cancer. Kolorektala cancerceller utsöndras med avföringen, vilket ger en potentiell möjlighet till tidig upptäckt av sjukdomen med en icke-invasiv metod.

Metoden är baserad på detektion av mutanta gener TP53, BAT26, K-KA5 i DNA från kolorektala tumörceller isolerade från avföring och amplifierade med polymeraskedjereaktion (PCR). Denna metod är i utvecklingsstadiet, men när acceptabel sensitivitet och specificitet, såväl som kostnad, uppnås, är dess framtidsutsikter mycket lovande.

Nyligen har en koprologisk studie av tumör M2-pyruvatkinas föreslagits för screening av kolorektal cancer. Denna metod möjliggör detektion av icke-blödande tumörer i tjocktarmen och är mycket känslig och specifik. Resultaten av användningen av denna teknik har ännu inte beskrivits i rysk litteratur.

För att förbättra diagnostikens kvalitet är det nödvändigt att införa screeningundersökningar i klinisk praxis med efterföljande användning av radiologiska och endoskopiska metoder, samt att genomföra vidare vetenskaplig utveckling av kriterier som möjliggör bildandet av en högriskgrupp.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av tjocktarmscancer utförs vid tuberkulösa lesioner i tarmen, godartade tumörer, polyper och sarkom i tjocktarmen. Ibland, vid palpering av tjocktarmen, upptäcks en rund formation, som en oerfaren läkare ofta omedelbart bedömer som en cancertumör, men ofta är det bara en ansamling av avföring i tarmen, och nästa dag fastställs inte den tidigare palperade "tumören". Om tumörformationen palperas i höger höftregion kan det vara ett appendikulärt infiltrat.

Behandling tjocktarmscancer

Koloncancer behandlas kirurgiskt. Vid kemoterapi förskrivs 5-fluorouracil och fluorofur i inoperabla fall; det första läkemedlet ger bäst resultat i de flesta fall. Effekten av kemoterapi är dock kortvarig och observeras endast hos hälften av patienterna med koloncancer.

I vissa fall utförs strålbehandling före eller efter operationen. Effektiviteten av denna behandling är dock låg. I avancerade fall, när det är omöjligt att utföra en radikal operation (resektion av det drabbade området) och tarmöppenheten är nedsatt, utförs en palliativ operation, som består i att stänga av det drabbade området av tarmen genom att applicera en bypassanastomos eller, vid ändtarmscancer, genom att applicera anus praeternaturalis. Symtomatisk läkemedelsbehandling i avancerade fall reduceras till att förskriva kramplösande medel, och vid mycket svår smärta - narkotiska smärtstillande medel. Vid blödning och hypokrom anemi är hemostatiska medel, järnpreparat och blodtransfusioner effektiva.

Behandling av tjocktarmscancer innebär kirurgi.

Före tjocktarmskirurgi behöver patienter preoperativ förberedelse som syftar till att rensa tarmen. På senare år har fortran löst i 3 liter vatten använts oralt för tarmförberedelse. Ortograd tarmsköljning används också genom att introducera 6-8 liter isoton lösning genom ett rör installerat i tolvfingertarmen. Mer sällan används en slaggfri diet och rengörande lavemang.

Kirurgisk behandling av tjocktarmscancer beror på tumörens lokalisation, förekomsten eller frånvaron av komplikationer och metastaser, samt patientens allmänna tillstånd. I avsaknad av komplikationer (perforation, obstruktion) och metastaser utförs radikala operationer - avlägsnande av de drabbade delarna av tarmen tillsammans med mesenteriet och regionala lymfkörtlar.

Vid cancer i höger tjocktarmshalva utförs en högersidig hemikolektomi (den 15-20 cm långa terminala ileum, blindtarmen, den uppåtgående och högra halvan av den tvärgående tjocktarmen avlägsnas), varvid operationen avslutas med att en änd-till-sida eller sida-till-sida ileotransvers anastomos appliceras. Vid cancer i den mellersta tredjedelen av den tvärgående tjocktarmen utförs en resektion av den tvärgående tjocktarmen, som kompletteras med en änd-till-ände kolokoloanastomos. Vid cancer i vänster tjocktarmshalva utförs en vänstersidig hemikolektomi (en del av den tvärgående tjocktarmen, den nedåtgående tjocktarmen och en del av den sigmoideum avlägsnas) med anläggning av en tvärgående sigmoidostomi. Vid cancer i den sigmoideum utförs en tarmresektion med avlägsnande av regionala lymfkörtlar.

Vid komplikationer som tarmobstruktion, perforation eller inflammation med utveckling av peritonit utförs tvåstegsresektioner av tjocktarmen med extern avledning av tarminnehållet. Den vanligaste av dessa operationer är Hartmann-operationen. Operationen föreslås för behandling av sigmoid koloncancer och rektosigmoidsektion. Resektion av tarmen utförs med tät suturering av den distala sektionen och utdragning av den proximala sektionen som en kolostomi. Återställande av tarmens kontinuitet utförs efter en viss tid i frånvaro av återfall eller metastaser.

Vid inoperabel tumör eller avlägsna metastaser utförs palliativa operationer för att förhindra tarmobstruktion: palliativa resektioner, insättning av en bypass-ileotransvers anastomos, transversell sigmoidanastomos eller kolostomi.

Kemoterapi efter operation för tjocktarmscancer ordineras till patienter när tumören har invaderat hela tarmväggens tjocklek och när det finns metastaser i de regionala lymfkörtlarna. I ett avancerat skede av sjukdomen beror metoderna för kemoterapi på patientens allmäntillstånd och är individuella. I denna situation syftar den till att förbättra livskvaliteten.

Den huvudsakliga metoden för behandling av kolorektal cancer är fortfarande kirurgisk. Radikala operationer för rektalcancer syftar till att avlägsna tumören och regionala lymfkörtlar.

Moderna principer för kirurgisk behandling av kolorektal cancer är:

• avlägsnande av den drabbade delen av tarmen i ett enda block med vävnaden och kärl-nervbunten, med hög ligering av kärlen, retirerande 10 cm ovanför tumören och 5 cm under tumören för tjocktarmen och minst 2 cm för ändtarmen;
• total mesorektumektomi (avlägsnande av ändtarmen med omgivande vävnad, kärl-nervstrukturer och lymfkörtlar begränsade av visceral fascia) bör utföras akut;
• För att säkerställa en lateral resektionsmarginal vid rektalcancer är det nödvändigt att avlägsna mesorektum utan att skada bäckenets autonoma nerver (hypogastriska, sakrala nerver och bäckenplexus). Avlägsnande av tumörer i rektums mellersta och nedre ampullära region bör åtföljas av total mesorektumektomi, medan det för cancer i övre ampullära region är tillräckligt att begränsa resektionen av mesorektum till 5 cm distalt om tumören;
• Vid lokaliserad cancer i distala rektum (T1-2 N0M0), belägen över 2 cm från dentatlinjen, är det tillåtet att utföra sfinkterbevarande ingrepp med obligatorisk morfologisk kontroll av resektionskanterna.

De vanligaste ingreppen som används vid ändtarmscancer är abdominoperineal extirpation av ändtarmen, främre resektion av ändtarmen, abdominoanal resektion av ändtarmen med sänkning av sigmoideum (eller tvärgående kolon) och Hartmanns operation (obstruktiv resektion).

Valet av radikal kirurgi vid ändtarmscancer bestäms huvudsakligen av tumörens avstånd från anus. Om tumören är belägen mindre än 6-7 cm från anus används abdominoperineal extirpation av rektum. Om tumören är belägen mer än 6-7 cm från anus kan sfinkterbevarande operationer (abdominoperineal resektion med sänkning av sigmoideum) utföras.

Om tumören är belägen högre än 10-12 cm från anus rekommenderas främre resektion av ändtarmen. Transabdominal resektion av ändtarmen och sigmoideum med ansats av en enkelkanalig kolostomi (Hartmanns operation, obstruktiv resektion) utförs om tumören är belägen högre än 10-12 cm från anus och det av en eller annan anledning är omöjligt att utföra främre resektion av ändtarmen (till exempel vid en akut operation på grund av tarmobstruktion, när ingreppet utförs på en oförberedd tarm).

Palliativa operationer utförs när svåra symtom på tarmobstruktion uppstår och radikal kirurgi är omöjlig. De innebär att en dubbelpipig kolostomi eller sigmoideumkolostomi appliceras på den främre bukväggen i vänster iliacaregion.

Trots många tvivel om berättigandet av att använda laparoskopiska tekniker vid behandling av maligna sjukdomar, introduceras minimalinvasiva metoder gradvis i interventioner för koloncancer. Det bör noteras att den facklitteraturen för närvarande innehåller data om ganska betydande erfarenhet av att utföra laparoskopiska främre resektioner för cancer.

Preliminära erfarenheter visar att användningen av laparoskopiskt assisterade ingrepp i ändtarmen för maligna neoplasmer är motiverad och lämplig. Användningen av laparoskopisk teknik leder till en minskning av antalet postoperativa komplikationer, en minskning av smärtsyndromets svårighetsgrad och ett minskat behov av narkotiska smärtstillande medel. Laparoskopisk teknik möjliggör utförande av ingrepp i ändtarmen i enlighet med alla onkologiska principer, vilket säkerställer nödvändiga gränser och volymer för resektioner. Viss negativ inverkan på de förväntade fördelarna med laparoskopiska operationer observeras när det är nödvändigt att utföra minilaparotomiska snitt för att avlägsna den resekerade tjocktarmen.

För att kunna göra en slutgiltig bedömning av laparoskopiska ingrepps plats och roll vid kirurgi för ändtarmscancer är det nödvändigt att invänta resultaten från för närvarande genomförda multicenter prospektiva randomiserade jämförande studier.

Vid stadium III distal rektalcancer, det vill säga när tumören har invaderat alla lager av tarmväggen och vuxit till fettvävnad, samt vid metastatiska lesioner i regionala lymfkörtlar, används kombinerade behandlingsmetoder för att förbättra långsiktiga resultat. Detta beror på att lokoregionala återfall efter kirurgisk behandling av rektalcancer är 20-40 %.

Tumörutbredning bortom rektums viscerala fascia är en indikation för preoperativ strålbehandling. Vid regional lymfkörtelpåverkan bör preoperativ strålbehandling kompletteras med postoperativ kemo- eller strålbehandling.

För närvarande söker forskare efter metoder som gör det möjligt att öka stråldosen som tillförs tumören och dess regionala metastaseringszoner samtidigt som friska vävnader skyddas. Hypoxistrålbehandling är en sådan metod. Det har fastställts att kroppen under hypoxiska förhållanden blir mer motståndskraftig mot strålningsaggression. Därför började man använda en hypoxisk gasblandning innehållande 91 % kväve och 9 % syre (HGS-9) som strålskyddsmedel.

I allmänhet möjliggör preoperativ intensiv strålbehandling med en hypoxisk gasblandning (HGM-9) en ökning med 25 % av den totala fokala dosen som tillförs tumören och områden med möjlig regional metastasering, utan att öka antalet och svårighetsgraden av allmänna strålreaktioner.

Att öka stråldoserna till en total dos på 25 Gy förbättrar patienters femårsöverlevnad jämfört med radikal kirurgisk behandling med 16,4 % (NN Blokhin Russian Cancer Research Center).

Bestrålning används för att påverka tumören och dess direkta spridningsvägar, dvs. zonerna för regional lymfogen metastasering, och kemoterapi hjälper till att förstöra subkliniska metastaser.

Mayo Clinic-behandlingen, en kombination av 5-fluorouracil och leukovarin, har blivit allmänt använd över hela världen för kemoterapi mot kolorektal cancer. Denna kombination ökar patienters överlevnad avsevärt och används oftast som standardbehandling.

Framväxten av nya cytostatika (taxaner, gemcitabin, topomeras I-hämmare, tirapazamin, UFT, etc.) öppnar upp möjligheter för forskning om optimering av kemoradioterapi.

Prognos

Femårsöverlevnaden beror främst på sjukdomsstadiet, tumörens histologiska struktur och tillväxtmönster. Prognosen är mer gynnsam om operationen utförs i stadium I-II av sjukdomen, med en exofytisk tumör, särskilt om den har en hög differentieringsgrad. Prognosen är mindre gynnsam hos unga patienter, särskilt med analcancer.

Femårsöverlevnaden för patienter med rektalcancer med regionala metastaser är 42,7 %, medan den i frånvaro av metastaser är 70,8 %.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]