Klinisk diagnos av osteoartrit

Betydande framsteg i förståelsen av patofysiologin och utvecklingen av artros har inte bara lett till förbättrad diagnostik av sjukdomen, utan också till en omvärdering av metodiken och mättekniken i kliniska studier av artros. Klinisk diagnostik av artros är svår. Detta beror på ett antal faktorer:

• ofta asymptomatisk sjukdom,
• dissociation mellan radiologisk bild och klinisk manifestation,
• frekventa avvikelser mellan artroskopi- och röntgendata från de drabbade lederna,
• avsaknaden av tillförlitliga biologiska markörer för broskmetabolism som återspeglar utvecklingen av artros och har prognostiskt värde,
• individuella bedömningskriterier för varje lokalisation av artros (händer, knän, höftleder etc.), men tillsammans är de inte lämpliga för den generaliserade formen av artros.

På grund av framväxten av nya läkemedel för behandling av artros på läkemedelsmarknaden och ett stort antal publikationer med resultat från kontrollerade studier, blev det nödvändigt att utveckla enhetliga kriterier för effektivitet. Listan över indikatorer som kan inkluderas i protokollet för en klinisk studie av artros är ganska lång. Dessa indikatorer kan villkorligt delas in i: subjektiva (indikatorer på smärta, funktionell kapacitet, livskvalitet) och objektiva - som karakteriserar sjukdomsprogressionen (enligt röntgen, MR, artroskopi, ultraljud, radioisotopskanning; biologiska markörer).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Smärta

Oftast används den visuella smärtskalan (Huskisson VAS) och Likertskalan för att bedöma smärta hos patienter med artros. Resultaten från ett flertal studier har visat deras höga informationsinnehåll. Den första är en vertikal eller horisontell linje som är 10 cm lång (0 cm - ingen smärta, 10 cm - maximal smärta), den andra är samma linje, på vilken "smärtpoäng" från 0 (ingen smärta) till 5 (maximal smärta) är ritade. Varianter av "klassiska" analoga skalor - kromatisk analog skala och andra - används sällan i kliniska studier av artros. Eftersom smärta är ett subjektivt symptom, bör dess svårighetsgrad på lämplig skala noteras av patienten själv.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Morgonstelhet

Morgonstelhet hos patienter med artros är ett inkonstant symptom; jämfört med patienter med reumatoid artrit är dess varaktighet betydligt kortare (högst 30 minuter). Därför är det av mindre betydelse vid bedömning av statusen hos en patient med artros än till exempel ledvärk. N. Bellamy och WW Buchanan (1986) bad patienter med artros att själva bedöma betydelsen av detta symptom. De flesta patienter ansåg att morgonstelhet var ett måttligt viktigt symptom. Med tanke på symptomets korta varaktighet är det lämpligt att bedöma dess svårighetsgrad snarare än varaktighet (till skillnad från reumatoid artrit). För att underlätta bedömningen har analoga skalor anpassats för morgonstelhetsindikatorn.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tid att resa 50 fot

Denna indikator är endast tillämplig i studier av patienter med artros i lederna i nedre extremiteterna. Resultaten av studien utförd av N. Bellamy och WW. Buchanan (1984) visade att även hos patienter med gonartros och koxartros är denna indikator av begränsad information, därför är användningen av 50-fots gångtidsindikatorn i kliniska studier av patienter med artros tveksam.

Dags att gå i trappor

I likhet med den föregående är indikatorn för trapptidsjustering endast tillämplig vid ledskador i nedre extremiteterna. Det finns inga definierade standarder för den (till exempel det erforderliga antalet steg). Dessutom kan ett antal samtidiga sjukdomar ( hjärt- och kärlsjukdomar, sjukdomar i nervsystemet ) avsevärt påverka resultatet av detta test. Därför är det också olämpligt att använda indikatorn för trapptidsjustering vid artros.

Bestämning av rörelseomfång

Bestämning av rörelseomfånget hos patienter med artros är endast tillämpligt på knäleden. Begränsat rörelseomfång i knäleden kan återspegla inte bara förändringar i ledbrosket, utan även i ledkapseln, periartikulära muskler och ligamentapparaten. När extremiteten böjs i knäleden förändras den relativa positionen för lårbenets och skenbenets axlar på ett sådant sätt att en vanlig mekanisk goniometer inte kan mäta vinkeln korrekt. En korrekt utbildad specialist kan dock korrekt mäta flexions- och extensionsvinklarna i knäleden, i vilket fall detta test kan inkluderas i studieprotokollet. Det bör noteras att kliniska studier har funnit en statistiskt signifikant skillnad i rörelseomfånget i knäleden mellan patienter som får aktiv behandling (NSAID) och placebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Avstånd mellan vrister

Avstånd mellan vrister med maximal abduktion av nedre extremiteter. Detta test, som karakteriserar adduktionsområdet i höftleden, kan vara ganska informativt om det utförs av en skicklig specialist. Dess informativitet har visats i studier av NSAID-läkemedels effektivitet hos patienter med koxartros. Liksom andra indikatorer på ledgeometri rekommenderas dock inte detta test för användning i kliniska studier.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Avståndet mellan lårbenens mediala kondyler

Avståndet mellan lårbenets mediala kondyler med maximal abduktion av nedre extremiteterna är ett mångfacetterat test som karakteriserar adduktions- och utåtrotationsvolymerna i höftlederna och flexionsvolymen i knälederna. Det kan endast vara informativt om det utförs av en utbildad specialist. I likhet med det föregående testet demonstrerades informativiteten hos denna indikator i en klinisk studie av användningen av NSAID vid artros. Behovet av att inkludera detta test i studieprotokollet är tveksamt.

Doyle-index

Doyle-indexet är ett anpassat Ritchie-index som utvecklats specifikt för reumatoid artrit och artros. Testmetoden inkluderar en bedömning av ledernas känslighet vid palpation, under rörelser och en bedömning av ledsvullnad med hjälp av ett poängsystem. Av okända skäl väckte det inte intresse bland reumatologer; ingen har fastställt dess informativitet. Det är möjligt att Doyle-indexet efter ytterligare studier kommer att rekommenderas för inkludering i protokollet för kliniska prövningar av patienter med generaliserad artros.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Utvärdering av ledsvullnad

Utvärdering av ledsvullnad verkar kontroversiell, eftersom den hos patienter med artros kan orsakas inte bara av mjukvävnadssvullnad, utan även av bentillväxt. I det första fallet kan dynamiken hos motsvarande indikatorer förväntas mot bakgrund av behandlingen, i det andra - nej. Trots att mätning av ledomkretsen i centimeter inkluderades i protokollet för flera studier, är informativiteten hos detta test begränsad och beror på forskarens träningsnivå. Mätning av omkretsen är endast tillämplig på knäleder och händernas leder. I det första fallet kan ett standardcentimeterband användas, i det andra - speciella plast- eller träringar i olika storlekar. Även i kliniska studier, där erfarenheten av att använda detta test är mycket större, ingår det sällan i forskningsprotokollet.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Bedömning av handledsstyrka

Bedömning av handledsstyrka med hjälp av en pneumatisk dynamometer ingår sällan i forskningsprotokoll för artros, troligen för att dessa studier sällan fokuserar på handartros. Detta test bör absolut utföras av en utbildad forskare. Genom att nypa dynamometern med pekfingret och andra fingret kan den första karpometakarpalleden i handen hos en patient med artros bedömas separat. Svårigheten att tolka dynamiken i handledsstyrkeindikatorn minskar testets värde för klinisk forskning.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Konsumtion av smärtstillande medel

Vid bedömning av effektiviteten av symtomatiska läkemedel som används vid behandling av artros är huvudkriteriet ledvärk. I sådana fall används en indikator på smärtstillande intag för ytterligare bedömning av smärtsyndromets dynamik. Paracetamol används vanligtvis för detta. Tillsammans med det aktuella läkemedlet rekommenderas patienten att ta paracetamol vid behov under studien med obligatorisk ifyllande av en specialdesignad dagbok. För ytterligare bedömning av effekten på smärta av läkemedel som inte är symtomatiska (till exempel kondroprotektorer) kan NSAID användas istället för paracetamol med efterföljande omräkning av den intagna dosen till motsvarande diklofenak. Med tanke på den högre förekomsten av biverkningar vid förskrivning av NSAID bör paracetamol fortfarande prioriteras. För att objektivisera redovisningen av smärtstillande medel utvecklas speciella behållare med ett mikrochip placerat i locket, som registrerar antalet gånger behållaren öppnas.

Doser av NSAID motsvarande 150 mg diklofenak (Rekommendationer från det franska hälsoministeriet för genomförande av kliniska prövningar vid artros)

NSAID-läkemedel	Dos motsvarande 150 mg diklofenak, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroxicam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Totalbetyg

Denna metod kan användas för att utvärdera:

• behandlingseffektivitet,
• behandlingens tolerans,
• patientens funktionella förmåga,
• svårighetsgraden av smärtsyndrom.

De tre första punkterna bedöms oberoende av läkaren och patienten, den sista endast av patienten. Vanligtvis görs den övergripande bedömningen med hjälp av ett poängsystem.

[ 37 ], [ 38 ]

Hälsobedömning

Metoder för att bedöma hälsan hos patienter med artros kan delas in i specifika och generiska. Denna uppdelning är något artificiell, men den gör det möjligt att skilja mellan metoder som används för alla leder samtidigt (specifika) och för enskilda ledgrupper (generiska).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC-index (Western Ontario och McMaster Universities artrosindex)

WOMAC-testet är ett frågeformulär som patienten själv ska fylla i och består av 24 frågor som karaktäriserar svårighetsgraden av smärta (5 frågor), stelhet (2 frågor) och funktionsförmåga (17 frågor) hos patienter med gonartros och koxartros. Det tar 5–7 minuter att fylla i WOMAC-frågeformuläret. WOMAC-indexet är en mycket informativ indikator som kan användas för att bedöma effektiviteten av läkemedels- och icke-läkemedelsbehandling (kirurgisk, fysioterapeutisk).

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Algofunktionella index (AFI) för Lequesne

M. Lequesne utvecklade två AFI - för artros i knä- och höftleder. Lequesne-tester är också frågeformulär som patienten själv ska fylla i, frågorna är indelade i tre grupper - smärta eller obehag, maximal gångsträcka och daglig aktivitet. Frågan om patientens sexuella sfär, som författaren inkluderade i frågeformuläret för koxartros, krävs inte för att studera effektiviteten av antireumatiska läkemedel. Lequesne-index rekommenderades av EULAR som ett effektivitetskriterium för att genomföra kliniska prövningar på patienter med artros (WHO, 1985), och tillsammans med WOMAC-indexet - för att bedöma effektiviteten hos de så kallade långsamtverkande läkemedlen (SADOA). Statistiskt sett är informativiteten och tillförlitligheten hos WOMAC- och Lequesne-indexen desamma.

Dreisers algofunktionella index

Dreiser Algofunctional Index utvecklades specifikt för kliniska studier av handledsartros och är ett frågeformulär med tio frågor. Nio av tio frågor rör handledernas funktion, och den tionde (hur villigt patienten reagerar på ett handslag) återspeglar snarare smärtsyndromets svårighetsgrad. Dreiser Index är ett relativt nytt och lite studerat test, så tills dess informativitet och tillförlitlighet är fastställd är det bättre att inte inkludera det i studieprotokollet.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Hälsobedömningsfrågeformulär

Hälsobedömningsfrågeformuläret (HAQ) utvecklades vid Stanford University av JF Fries et al. (1980), vilket är anledningen till att det också har ett andra namn - Stanford-frågeformuläret. Frågeformuläret är lätt att använda och kan fyllas i av patienten inom 5-8 minuter utan ingripande av en läkare. Frågorna i frågeformuläret är indelade i två kategorier: egenvård (påklädning, uppstigning, personlig hygien etc.) och rörelse. Frågeformuläret är informativt och tillförlitligt, det rekommenderas att använda det för att bedöma hälsan hos en patient med generaliserad artros.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

MÅL

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) utvecklades av RF Meenan et al. (1980). 46 frågor i AIMS-frågeformuläret är indelade i 9 kategorier - rörlighet, fysisk aktivitet, fingerfärdighet, social roll, social aktivitet, vardagsliv, smärta, depression, ångest. G. Griffiths et al. genomförde en jämförande studie av WOMAC-, HAQ- och AIMS-frågeformulären och fann vissa fördelar med den första. Författarna rekommenderar att WOMAC-frågeformuläret används i studier av knä- och/eller höftartros, och HAQ- och AIMS-frågeformulären - i studier av generaliserad artros.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Functional Status Index) utvecklades av AM Jette, OL Deniston (1978) som en del av pilotprojektet för geriatrisk artrit. Det finns två versioner av FSI: den "klassiska" versionen, som består av 45 frågor klassificerade i tre kategorier (beroende, smärta, dagliga aktiviteter), som tar 60–90 minuter att slutföra, och den förkortade (reviderade) versionen, som består av 18 frågor grupperade i 5 grupper (allmän rörlighet, handrörlighet, egenvård, hushållsarbete, interpersonella kontakter), som tar 20–30 minuter att slutföra. En speciell egenskap hos FSI är det obligatoriska deltagandet av intervjuaren (läkare, forskare) vid ifyllande av frågeformuläret. FSI kan användas i kliniska prövningar på patienter med generaliserad artros, även om HAQ och AIMS fortfarande bör prioriteras.

[ 63 ]

Metoder för att bedöma livskvalitet

Flera metoder för att bedöma livskvalitet har utvecklats hittills. Fyra av dem kan användas i kliniska studier av patienter med artros: Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index och Nottingham Health Profile.

Frågeformuläret för hälsostatus i formuläret Short Form-36 (SF-36) består av 36 frågor som patienten ska fylla i på 5 minuter. SF-36 och EuroQol-frågeformuläret nedan är utformade så att de kan fyllas i av en intervjuare via telefon eller skickas till patienter via post.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) består av två delar – själva frågeformuläret med 5 frågor och VAS, där patienten utvärderar sin hälsa.

Frågeformuläret Health Utilities Index utvecklades specifikt för patienter med maligna tumörer. Frågeformulärets frågor täcker 8 egenskaper: syn, hörsel, tal, rörlighet, fingerfärdighet, kognitiv förmåga, smärta och obehag, känslor. Detta frågeformulär används mycket sällan för att bedöma livskvaliteten hos patienter med en reumatisk profil. Vanligtvis prioriteras SF-36, mer sällan EuroQol.

Nottingham Health Profile-frågeformuläret innehåller 38 frågor uppdelade i 6 avsnitt: rörlighet, smärta, sömn, social isolering, emotionella reaktioner, aktivitetsnivå. Patienten kan också fylla i detta frågeformulär självständigt. Liksom det tidigare frågeformuläret används Nottingham Health Profile extremt sällan inom reumatologi.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Visualiseringsmetoder

Hittills har kondroprotektionella egenskaper, definierade som "...förmågan att bromsa, stoppa eller reversera den degenerativa processen i hyalint brosk hos patienter med artros", inte bevisats för något läkemedel. Detta beror till stor del på att frågan om metoden för att identifiera fenomenet kondroprotektion och möjligheterna med radiografi eller alternativa metoder (artroskopi, MR) i detta avseende ännu inte har diskuterats i stor utsträckning.

Röntgen

Under senare år har ett stort antal publikationer publicerats om radiografi av leder drabbade av artros. Skjutteknikerna har förbättrats, och många kvantitativa (mätning av ledspaltens bredd) och semikvantitativa (bedömning i punkter, grader) metoder för att bedöma röntgenbilder hos patienter med artros har dykt upp. Vid genomförande av stora kontrollerade studier är radiografi den mest föredragna visualiseringsmetoden, som indirekt kan karakterisera dynamiken i morfologiska förändringar i vävnaderna i en led drabbad av artros.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MR

Användningen av MR i kontrollerade studier av artros begränsas av dess höga kostnad och låga tillgänglighet. Dessutom finns det bevis för endast partiell överensstämmelse av ledbroskskador som upptäcks med MR och artroskopi. L. Pilch et al. (1994) fann fel i den datorprogramvara som används för volumetriska studier av ledbrosk vid artros. Därför är ytterligare studier av MR:s möjligheter i kliniska studier av patienter med artros nödvändiga.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrafi

P. Dieppe et al. (1993) bekräftade scintigrafis förmåga att förutsäga förträngning av ledspalten vid artros. Dess roll i bedömningen av dynamiken i morfologiska förändringar i vävnaderna i drabbade leder under kliniska studier är dock fortfarande tveksam.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultraljud

SL Myers et al. (1995) visade in vitro att högfrekvent ultraljud ger noggrann mätning av mänsklig ledbroskstjocklek och producerar en noggrann bild av dess yta. Dessutom är ultraljud en relativt tillgänglig metod som inte involverar strålningsexponering. Emellertid har förmågan att bestämma läkemedels kondroprotektiva egenskaper med hjälp av ultraljud inte bevisats. Ytterligare studier av ultraljudets kapacitet inom detta område krävs.

Artroskopi

Artroskopi ger den mest tillförlitliga informationen om tillståndet hos ledbrosket och vävnaderna i ledhålan. Ett stort antal kondroskopiska bedömningssystem har utvecklats. Trots detta begränsar metodens höga invasivitet kraftigt dess användning i kliniska studier.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]