Kirurgi för att avlägsna ett hjärnaneurysm

En patologisk utbuktning i väggen av en hjärnartär är praktiskt taget omöjlig att avlägsna, och inom neurokirurgi innebär hjärnaneurysmkirurgi att behandla den kirurgiskt genom att klämma fast (klippa) aneurysmet, dess endovaskulära embolisering och stentning. [ 1 ]

Indikationer för förfarandet

Kirurgiskt ingrepp är indicerat för arteriella aneurysmer i cerebrala och inre halspulsådern vid ökad deformation av artärväggen, ökade neurologiska symtom, aneurysmruptur eller hög risk för detta.

Samtidigt bestäms operationens löptid och typ av förekomst/frånvaro av vasospasm, hjärnödem, hematom, hydrocefalus och blödning i subaraknoidalumen - subaraknoidalblödning, vars kliniska svårighetsgrad och prognostiska överlevnad hos patienter bedöms med Hunt & Hess-skalan (Hunt & Hess eller HH). Den maximala överlevnadsgraden hos patienter med 1-2-3 svårighetsgrader (70 %, 60 % respektive 50 %), så framgångsgraden för operationen är ganska hög.

Om patienter har den 4:e graden (stupor, ofullständig förlamning eller ökad muskeltonus - decerebrationsrigiditet, samt dysfunktioner i det autonoma nervsystemet) uppskattas överlevnadsgraden till 20 %. Och i komatöst tillstånd (5:e svårighetsgraden) finns det en ökande hypoxi i hjärnvävnaden, och sannolikheten för överlevnad överstiger inte 10 %. I sådana fall är intervention endast möjlig efter att patienten har vaknat ur stupor/koma.

Läs även - operationer för arteriella aneurysmer och arteriovenösa missbildningar i hjärnan

Förberedelse

Om operation för ett hjärnaneurysm utförs akut är förberedelserna:

• Digital subtraktiv angiografi av hjärnan;
• Ultraljud med transkraniell doppler-ultraljud av hjärnkärl;
• Datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan och dess blodkärl.

Om ett aneurysm upptäcks innan operationen blir brådskande är det nödvändigt att genomgå ovan nämnda instrumentella diagnostik och ta: blodprov (allmänt, för trombocyter och fibrinogen, för trombin och protrombintid) och analys av vätska.

Flera dagar före ingreppet bör alla läkemedel, inklusive acetylsalicylsyra och NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel), avbrytas; patienten bör inte äta eller dricka något åtta timmar före ingreppet. Anestesiologen bestämmer också bedövningsmedlet i förväg.

Teknik Kirurgi för att avlägsna ett hjärnaneurysm

De metoder som används av neurokirurger beror på aneurysmets lokalisering, storlek och form (säck eller spindel), med hänsyn till patientens tillstånds svårighetsgrad, ålder och allmänna sjukdomshistoria.

Kirurgisk klippning av ett hjärnaneurysm är traditionell och kräver att skallbenet blottas och ett hål görs i det, dvs. en benplastikkraniotomi (trepanation) i hårbotten och öppen hjärnkirurgi med mikrokirurgiska tekniker. När det drabbade kärlet är åtkommet kläms aneurysmens hals fast – med hjälp av ett litet titanklämma – och isoleras från artären, vilket avbryter blodflödet till den och därmed förhindrar ytterligare tillväxt eller bristning av den onormala utbuktningen i kärlväggen.

Trepanationsstället försluts med det borttagna benet och mjukvävnadsflikarna och fixeras med suturer och förband.

Intravaskulär eller endovaskulär cerebral aneurysmkirurgi - minimalinvasiv placering av en spiral inuti en artär - är en nyare metod för behandling av cerebrala aneurysmer; det kallas även endovaskulär spiralisering, och utländska specialister kallar det coiling. Denna procedur, utan att kränka skallens integritet, gör det möjligt att blockera blodflödet in i cerebrala aneurysmet och förhindra dess bristning. [ 2 ]

Tekniken består i att en styrkateter förs in i lårbensartären (genom en punktering av huden och kärlväggen i ljumskområdet) och en mikrokateter, som förs uppåt under kontroll av radiologisk visualisering för att nå hjärnartären där aneurysmet är lokaliserat. Katetern förs till aneurysmets område och en mikroskopisk spiral (platina eller platinabelagd) frigörs genom dess mynning, vilket orsakar trombbildning och ocklusion av aneurysmet. Denna procedur definieras därför som endovaskulär embolisering eller endovaskulär ocklusion av hjärnaneurysmer.

Metallstentar av nät används för att hålla spiralerna inuti aneurysmet – de öppnas med en ballong eller självexpanderar samtidigt som den drabbade artären stentas, vilket innebär att ingreppet kan vara ett enstegsförfarande.

Stentning av hjärnaneurysm är en endoluminal (intraluminal) procedur, vars teknik liknar endovaskulär embolisering och utförs också under narkos.

Vid spindelformade aneurysmer kan stentplacering säkerställa fullständig ocklusion av aneurysmet och bevara huvudkärlets öppenhet. FD-stentar (flödesavledande stentar) används för stora aneurysmer och breda halsar, vilka återställer den sjuka artären och blockerar blodflödet till aneurysmet på grund av bildandet av en fibrös barriär.

Endovaskulär ocklusion (endovaskulär spiralisering) och stentning av cerebrala aneurysmer kan utföras i två steg: först placeras en stent, som växer till kärlväggen på 6–12 veckor (dess endoteliseringsprocess sker), och sedan implanteras spiralen inuti kärlet. [ 3 ]

Kontraindikationer till proceduren

Kontraindikationer för kirurgi för cerebrala arteriella aneurysmer är: akut period med ödem och progressiv cerebral hypoxi - ischemisk stroke; trombos i cerebrala artärer; medvetslöshet (stupor) eller komatöst tillstånd hos patienten; period med förvärring av kroniska somatiska sjukdomar; akuta infektioner; graviditet.

Konsekvenser efter förfarandet

Hjärnaneurysmkirurgi kan ha konsekvenser och komplikationer såsom:

• Blåmärken, hematom och blödningar i samband med blodkärlsskada;
• Trombos och tromboembolism (med nedsatt syretillförsel till vävnader);
• Cerebral vasospasm - förträngning av lumen i cerebrala artärer;
• Hjärnödem;
• Hydrocefalus;
• Ischemisk stroke;
• Utveckling av infektion (inklusive benflikar);
• Kramper;
• Yrsel, förvirring;
• Skador på kranialnerver med utveckling av fokala neurologiska symtom (problem med koordination, syn, tal, minne etc.).

De vanligaste konsekvenserna efter embolisering av cerebralt aneurysm är förknippade med kärlperforation; stentmigration; iatrogen (intraprocedural) ruptur av aneurysmet - stent, spiral, styrkateter eller mikrokateter; tromboembolism (inklusive stenttrombos) och ischemiska komplikationer.

Stora cerebrala aneurysmer (liksom jättelika sackulära aneurysmer med bred hals) kan ibland återkomma efter endovaskulär spiraliseringsteknik.

Skötsel efter proceduren

Efter klippningsoperationen (som kan vara från tre till fem timmar) stannar patienterna kvar på intensivvårdsavdelningen för första gången – med konstant elektrofysiologisk övervakning och lämplig medicinsk vård. Fullständig återhämtning från skallfraktur och öppen hjärnkirurgi tar i genomsnitt tre till sex veckor, men vid aneurysmblödning kan det ta tre månader eller mer.

Om endovaskulär embolisering av aneurysmet utfördes och det inte förekom någon hjärnblödning före operationen, kan sjukhusvistelsen vara bara några dagar; om det uppstår komplikationer kan slutenvården förlängas.

Efter stentimplantation krävs långvarig antiaggregeringsbehandling: patienter ordineras aspirin (200 mg per dag) och trombocytaggregationshämmaren Clopidogrel (75 mg per dag) i 3 månader.

Huvudvärk som uppstår efter spiralisering av aneurysm hos hälften av patienterna försvinner vanligtvis efter några dagar. Vid ruptur av aneurysm kan dock mild illamående och subfebril feber uppstå efter ingreppet, och huvudvärken kan vara i upp till sex månader. Paracetamol och andra NSAID-preparat tas för att lindra dessa.

Hur länge återhämtningen och rehabiliteringen efter en hjärnaneurysmoperation varar beror på patienten och graden av hjärnskada, förekomsten eller frånvaron av aneurysmruptur och blödning. Och varaktigheten av denna period varierar från två veckor till flera månader. Och under de första två till tre veckorna bör fysisk aktivitet begränsas så mycket som möjligt.

Livet efter en embolisering av hjärnaneurysm kräver ett antal förändringar, i synnerhet: du bör sluta röka, följa en balanserad kost med minskat fettintag och öka andelen fullkornsprodukter, färska grönsaker och frukter i kosten. Och se till att vidta åtgärder för att minska högt blodtryck.