Cervikal och isthmus-cervikal graviditet

Cervikal och isthmisk-cervikal graviditet är en relativt sällsynt komplikation av graviditet, vilket är en distal variant av ektopisk graviditet.

Vid en äkta cervikal graviditet utvecklas det befruktade ägget endast i livmoderhalskanalen. Vid en cervikotemmal graviditet är livmoderhalsen och istmusområdet fostrets behållare. Cervikal och istmisk-cervikal lokalisering observeras i 0,3-0,4% av fallen av alla varianter av ektopisk (extrauterin) graviditet. I förhållande till alla graviditeter förekommer cervikala och istmisk-cervikala graviditeter från 1:12 500 till 1:95 000.

Cervikal-istmisk och cervikal graviditet utgör ett allvarligt hot inte bara mot hälsan utan även mot patientens liv. Dödsorsaken är oftast blödning (i 75-85 % av fallen), mer sällan infektion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Orsaker till cervikal och istmisk-cervikal graviditet

Förekomsten av distal ektopisk graviditet är förknippad med följande orsaksfaktorer: omöjlighet eller svårighet att få det befruktade ägget att glida in i livmodern, förknippad med endometriets underlägsenhet eller otillräcklig mognad hos trofoblasten, i närvaro av omständigheter som gynnar blastocystens glidning in i livmoderhalskanalen. Sådana tillstånd förekommer hos kvinnor som har haft komplicerade tidigare födslar och under postpartumperioden, flera aborter, kirurgiska ingrepp i livmodern, myom i livmodern, istmisk-cervikal insufficiens.

Trofoblasten och sedan korionvilli som implanterats i livmoderhalsen och i livmodernäset på det befruktade ägget penetrerar slemhinnan och penetrerar muskellagret. Smältning av muskelelementen och kärlen leder till blödning och störningar i graviditetens utveckling. I vissa fall kan livmoderhalsväggen förstöras helt och korionvilli kan tränga in i parametriet eller in i slidan.

På grund av avsaknaden av skyddsmekanismer som finns i livmoderhinnan, förstörs livmoderhalsväggen ganska snabbt av det befruktade ägget som utvecklas. Vid en sann cervikal graviditet sker denna process inom 8, sällan 12 veckor. Vid istmisk-cervikal lokalisering kan graviditeten vara längre: 16-20-24 veckor. Extremt sällan kan en patologisk distal ektopisk graviditet genomföras till fullgången tid.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom på cervikal och istmisk-cervikal graviditet

Symtom på livmoderhalsgraviditet bestäms till stor del av graviditetsåldern och implantationsnivån för det befruktade ägget. Sjukdomens huvudsakliga manifestation är blödning från könsorganen mot bakgrund av en tidigare försening av nästa menstruation i frånvaro av smärtsymptom. Blödningen kan vara måttlig, kraftig eller riklig. Många patienter upplever periodisk sparsam blödning innan blödningen börjar. Hos vissa gravida kvinnor uppträder sådan flytning endast i de tidiga stadierna, och sedan fortsätter graviditeten under en mer eller mindre lång tid utan patologiska manifestationer.

Hos ett antal patienter manifesterar sig livmoderhalsgraviditet först under en artificiell abort.

Många författare anser att diagnostik av livmoderhalsgraviditet medför vissa svårigheter. Sen diagnostik av livmoderhalsgraviditet förklaras till stor del av sjukdomens sällsynthet, så läkare glömmer bort den. Man kan hålla med om denna ståndpunkt, men graden av svårigheter som en praktiserande läkare stöter på vid diagnostisering av livmoderhalsgraviditet varierar.

Diagnos av cervikal och istmisk-cervikal graviditet

Det är ganska enkelt att diagnostisera en äkta cervixgraviditet på 8-12 veckor om det befruktade ägget har nötts ut i den nedre eller mellersta delen av livmoderhalsen. Typiska fall involverar gravida kvinnor med tidigare förlossningar och aborter som läggs in på sjukhus på grund av blödningar av varierande svårighetsgrad. Patientens allmänna tillstånd motsvarar volymen av blodförlust. Vid undersökning med en spegel upptäcks en excentrisk position hos det yttre ägget, och hos vissa patienter märks ett nätverk av vidgade venösa kärl på den vaginala delen av livmoderhalsen. Vid en bimanuell undersökning verkar livmoderhalsen sfäriskt förstorad, mjuk i konsistensen, och på den, i form av en "hatt", finns en liten, tätare livmoderkropp, omedelbart bakom det yttre ägget palperas det befruktade ägget, tätt anslutet till livmoderhalsens väggar; ett försök att separera det med ett finger eller instrument åtföljs av ökad blödning.

Det är svårare att diagnostisera en cervixgraviditet, där fostrets behållare är belägen i den övre delen av livmoderhalskanalen. I sådana fall kan patienter också märka sparsam blödning från de tidiga stadierna av graviditeten, och sedan uppstår kraftig blödning utan smärta. Undersökning med speglar avslöjar inte patologiska förändringar i livmoderhalsen, som visar sig vara cyanotisk, som vid en normal graviditet, med en central placering av det yttre ögonhålan. Under en bimanuell undersökning kan en erfaren läkare uppmärksamma den korta vaginala delen av livmoderhalsen, ovanför vilken fostrets behållare är belägen i den expanderade övre delen av livmoderhalsen med den intilliggande tätare livmoderkroppen. Data från en gynekologisk undersökning är därför inte vägledande, därför ställs den korrekta diagnosen i sådana situationer oftast genom skrapning (ibland upprepad) av livmodern. Vid utförande av denna operation bör läkaren vara uppmärksam på följande punkter:

1. utvidgning av det yttre os sker mycket lätt, men åtföljs av kraftig blödning;
2. det finns ingen känsla av att instrumentet passerar genom det inre ögonhålan;
3. det är svårt att ta bort det befruktade ägget och det stoppar inte blödningen;
4. Efter att äggstocken tömts med en kyrett kan man känna en fördjupning ("nisch") på platsen för äggstockens tidigare fäste; närvaron av en "nisch" och en förtunning av livmoderhalsväggen kan bekräftas genom att föra in ett finger i livmoderhalskanalen.

Ibland är det nödvändigt att klargöra diagnosen efter en skrapning av livmodern utförd av en annan läkare. I sådana fall kan en vidgad, slapp övre del av livmoderhalsen i form av en säck detekteras. Om det är möjligt att föra in ett finger i livmoderhalskanalen, bekräftar upptäckten av en nisch och förtunning av livmoderhalsväggen diagnosen.

Diagnos av cerviko-istmisk graviditet innebär betydande svårigheter, eftersom typiska symtom i samband med förändringar i livmoderhalsen (excentrisk placering av det yttre ägget, ballongliknande utvidgning av livmoderhalsen med en liten förstoring av livmoderkroppen) vanligtvis saknas i sådana fall. Denna graviditetskomplikation kan misstänkas baserat på periodiskt återkommande blödningar, som blir mer och mer rikliga med ökande graviditetstid. Under graviditetens första trimester uppmärksammas ofta det faktum att upprepade blödningar inte åtföljs av smärta (livmoderkroppen är intakt) och att det befruktade ägget inte stöts ut. Läkare fäster dock inte tillräcklig vikt vid dessa egenskaper hos graviditetsförloppet, eftersom riklig blödning leder till en snabb klargörande av graviditetstiden och början av tömningen av livmodern. Samtidigt kan en noggrann gynekologisk undersökning avslöja en förkortning av den vaginala delen av livmoderhalsen, en mjukare, vidgad övre del av livmoderhalsen, som smälter samman med den tätare livmoderkroppen, vilket inte motsvarar graviditetsåldern. När man börjar ta ut ägget och skrapa väggarna i fosterbehållaren bör man alltid komma ihåg att denna manipulation kan vara till ovärderlig hjälp vid diagnos av både cervikal och cerviko-istmisk graviditet. Svårigheter att tömma ägget, pågående och till och med ökande blödning, upptäckt av en kraterformad fördjupning i fosterbehållarens vägg – dessa är indikatorer som hjälper till att känna igen denna patologi.

En istmisk-cervikal graviditet under andra trimestern har inga patognomoniska symtom. Ju längre graviditeten är, desto oftare liknar den kliniska bilden av en istmisk-cervikal graviditet de kliniska manifestationerna av placenta previa. Den korrekta diagnosen ställs ofta efter fostrets födsel. Retention av placentan eller dess delar kräver instrumentell eller (mer sällan) digital inläggning i livmodern, under vilken en uppmärksam läkare upptäcker översträckning och förtunning av det nedre segmentet av livmoderhalsen och en intakt livmoderkropp.

Under senare år har ultraljudsundersökningar varit till stor hjälp för att i tid diagnostisera cervikal och istmisk-cervikal graviditet. Tvärgående och longitudinell ultraljudsundersökning gör det möjligt att fastställa livmoderhalsens bulbformade expansion, som överstiger livmoderkroppens storlek.

Hos vissa kvinnor visualiseras inte bara det befruktade ägget i den vidgade livmoderhalskanalen, utan embryots hjärtaktivitet registreras också.

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling av cervikal och istmisk-cervikal graviditet

Behandling av patienter med cervikal och isthmo-cervikal graviditet kan för närvarande endast vara kirurgisk. Operationen bör påbörjas omedelbart efter att diagnosen har ställts. Minsta försening i läkarens åtgärder utgör ett hot om patientens död på grund av riklig blödning.

Den valda operationen är extirpation av livmodern, vilket bör utföras i tre steg:

1. laparotomi, ligering av kärl;
2. återupplivningsåtgärder;
3. hysterektomi.

Sådana ingrepp som att suturera blödande kärl i livmoderhalsen eller konservativ plastikkirurgi på livmoderhalsen med excision av fostrets kärlbädd kan inte rekommenderas för utbredd praxis.