Hematogent spridd lungtuberkulos hos barn

För närvarande, på grund av den ökade resistensen hos människokroppen mot tuberkulos, den utbredda användningen av specifik vaccination och BCG-revaccination, och snabb diagnos av primär tuberkulosinfektion i barndomen och tonåren, är hematogen disseminerad tuberkulos sällsynt.

Vid denna form av tuberkulos uppträder ett stort antal tuberkulosfokus av hematogent ursprung i olika organ och vävnader. Symmetri av fokala förändringar i lungorna, frånvaro av hålrum i lungvävnaden under lång tid och en hög frekvens (jämfört med andra former) av extrapulmonella lokaliseringar av tuberkulos är karakteristiska. Utvecklingen av disseminerade former av tuberkulos föregås av en period av primär tuberkulosinfektion och ett genombrott av tuberkulosfokuset i blodomloppet med samtidig sensibilisering av kärlsystemet. För sjukdomens utveckling är en minskning av immuniteten under påverkan av ogynnsamma effekter (solinstrålning, undernäring, interkurrenta infektioner under vändningen etc.) viktig. Källan till bakteriemi vid primär tuberkulos är som regel de intratorakala lymfkörtlarna, från vilka MBT genom den torakala lymfkanalen kommer in i halsvenen, de högra delarna av hjärtat, lungorna och sedan den systemiska cirkulationen. AI Abrikosov kallade denna väg lymfohematogen. Om MBT kommer in i den systemiska cirkulationen skapas förutsättningar för generalisering av processen med bildandet av multipla tuberkulösa tuberkler i nästan alla organ och vävnader. Hos små barn uppträder sjukdomen ofta i form av generell miliär tuberkulos, då andra organ påverkas utöver lungorna. Spridningskällan för sekundära former av tuberkulos kan vara lungor, ben, njurar och andra organ.

Beroende på förekomsten av kliniska symtom och sjukdomsförloppet urskiljs akuta, subakuta och kroniska former av disseminerad tuberkulos. Akuta former inkluderar disseminerad tuberkulos och akut tuberkulös sepsis eller Landouzis tyfobacillos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkulös sepsis

Tuberkulös sepsis (tyfoidform) börjar akut, med hög kroppstemperatur och dyspepsi, fortskrider snabbt, ibland blixtsnabbt, och slutar inom 10-20 dagar dödligt, med allmän berusning i förgrunden. Vid patientens död finns små nekrosfokus med ett stort antal mykobakterier i alla organ.

Akut disseminering kännetecknas av att alla organ får små, hirsliknande tuberkler av samma form och anatomiska struktur. Histologiskt sett är färska foci huvudsakligen lobulär-pneumoniska till sin natur med kaseösa förändringar. Äldre produktiva tuberkler består av lymfoida, epitelioida och jätteceller, mestadels med nekros i mitten.

Symtom på hematogen disseminerad tuberkulos hos barn

Sjukdomen börjar plötsligt, kroppstemperaturen stiger omedelbart till 39-40 °C. Sömnen störs, aptiten försvinner, dyspepsi är möjliga. Torrhosta uppträder, ibland i form av attacker. Ett av de mest konstanta och mest smärtsamma symtomen för patienten är uttalad andnöd. Andningen är ytlig, upp till 50-70 per minut. Ansiktet är blekt, cyanos är tydligt uttryckt, särskilt på läppar och kinder. Skillnaden mellan andnöd och cyanos, å ena sidan, och avsaknaden av objektiva förändringar i lungorna, å andra sidan, bör alltid väcka misstanke om akut disseminerad tuberkulos. Barnets allmänna tillstånd är svårt, pulsen är snabb, delirium och grumlighet av medvetandet är möjliga. Näringstillståndet och turgoren hos barn är signifikant reducerade, perifer lymfadenit avslöjas, en något förstorad lever och mjälte palperas. Ibland uppträder roseolösa utslag på huden.

Diagnos av hematogen disseminerad tuberkulos hos barn

Lungorna uppvisar ett boxperkussionsljud, något försvagad eller hård andning, och ett stort antal små, fuktiga, subkrepiterande raller, som bäst hörs i de paravertebrala områdena. MVT detekteras inte i sputum. Tuberkulintester är ofta negativa. Anamnesen innehåller ofta indikationer på kontakt med patienter med tuberkulos. Sjukdomens sanna natur, om en röntgenundersökning inte har utförts, blir tydlig efter uppkomsten av meningeala symtom eller fastställs först under en obduktion. När processen sprider sig till meningeala membranen (meningeal form), framträder symtom som är karakteristiska för serös meningit. Därför bör en diagnostisk spinalpunktion utföras enligt utökade indikationer.

Vid röntgenundersökning kan akuta disseminerade former av tuberkulos delas in i grupper beroende på storleken på de tuberkulösa härdarna. Förutom miliära former finns medelstora och storfokala former, och ibland upptäcks blandade akuta disseminationer med ojämna storlekar på tuberkulösa härdar. Storfokala och blandade disseminationer i akuta fall är manifestationer av komplicerade former av primär tuberkulos. De har ofta komplexa bildningsmekanismer som involverar lymfohematogena och bronkogena spridningsvägar. De senare förekommer oftare vid disseminationer med subakut eller kroniskt förlopp. Vid röntgenundersökning upptäcks först en ökning av lungmönstret och ytterligare skuggor av inflammatoriskt förändrad interstitiell vävnad, sedan total spridning längs blodkärlen. Deras storlek är som regel inte mer än 2-3 mm eller till och med mindre. De jämförs bildligt med semolina eller ett knappnålshuvud. Den största tätheten av härdar bestäms i lungornas nedre och mellersta delar. Ett viktigt tecken är utarmning av lungmönstret med möjlig manifestation av finmaskiga element. Endast stora stammar av lungmönstret nära rötterna spåras i form av begränsade fragment oavsett fokusstorleken. Lungrötterna hos små barn är som regel utvidgade på en eller båda sidor, deras yttre konturer är suddiga, strukturen är reducerad och hos ungdomar är rötterna oförändrade eller innehåller förkalkningar. Fibros bestäms i lungorna, förkalkade fokus i topparna.

Följande tecken är karakteristiska för kronisk disseminerad tuberkulos:

• symmetrisk skada främst på lungornas övre delar;
• övervägande kortikopleural och dorsal lokalisering av förändringar:
• tendens till produktiv natur hos lesioner;
• utveckling av fin retikulär skleros;
• låg tendens att bilda karies;
• utveckling av emfysem;
• tunnväggiga symmetriska grottor;
• hypertrofi av höger hjärtmuskel;
• förekomsten av extrapulmonära lokaliseringar av processen.

Mångfalden av morfologiska förändringar avgör också mångfalden av kliniska symtom. Sjukdomen kan börja akut, under täckmantel av influensa. Men oftare smyger sig sjukdomen gradvis, subjektiva besvär är inte karakteristiska och är mycket olika. Mängden besvär beror på olika störningar i det autonoma och endokrina systemet. Barn klagar över trötthet, huvudvärk, hjärtklappning, bröstsmärtor, aptitlöshet och sömnlöshet, hosta, mestadels torr, ibland med frisättning av en liten mängd slem. Barnet är magert, blekt, irriterat, han har alltid andnöd, vilket ökar med all fysisk aktivitet. Kroppstemperaturen är ofta subfebril, men kan också vara febril. Tuberkulintester är positiva, ibland hyperergiska. MBT detekteras inte oftare än i 25% av fallen och endast periodiskt. Hemoptys är sällsynt. I sjukdomens inledande stadier är de fysiska förändringarna i lungorna mycket små. De ökar allt eftersom processen fortskrider. Slagljudet är förkortat i de övre delarna av lungorna och lådliknande i de nedre delarna. Andningen är ojämn, bitvis bronkial eller hård, bitvis försvagad. Små fuktiga raller hörs på båda sidor, och vid kavernbildning - medelstora eller stora bubblar. Leukocytos uttrycks måttligt med en förskjutning av leukocytformeln åt vänster, lymfopeni, monocytos och en ökning av ESR. Vid kronisk disseminerad tuberkulos får processen drag av fibrös-kavernös tuberkulos med en förvärring under vår-höstperioden och ett ogynnsamt utfall.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Differentialdiagnostik

I de flesta fall är bilden av disseminerad tuberkulos ganska typisk och medför inga särskilda svårigheter för diagnos. I pediatrisk praxis finns det dock fall där disseminerad tuberkulos är mycket svår att skilja från ett antal sjukdomar: inflammatorisk ospecifik (fokal bronkopneumoni, bronkiolit, cystisk cirros).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Fokal lunginflammation

Differentialdiagnostik av disseminerad tuberkulos utförs primärt vid ospecifik lunginflammation. Tuberkulinreaktioner hos patienter med lunginflammation förblir antingen normergiska eller blir negativa. Vanlig fokal lunginflammation kännetecknas av en mer akut debut, svårare allmäntillstånd och skarpa uttryck av berusningssymtom. Fysisk undersökning av lungorna vid lunginflammation avslöjar mer uttalade auskultatoriska data (jämfört med tuberkulos). Förändringar i hemogrammet vid ospecifik inflammation kännetecknas av hög leukocytos, en uttalad förskjutning av leukocytformeln åt vänster och en hög ESR. Fokala förändringar i en lunga indikerar mer av en ospecifik process; vid lunginflammation är fokala förändringar belägna i mellersta och nedre delarna av lungorna, och topparna är vanligtvis oförändrade. Vid ospecifik lunginflammation är fociernas natur på röntgenbilden mer eller mindre densamma, deras storlek är något större jämfört med tuberkulos, konturerna är mer suddiga, de bestäms mot bakgrund av uttalad interstitiell inflammation. Vid subakut och kronisk dissemination upptäcks ofta kavitära formationer i lungorna. Vid okomplicerad lunginflammation absorberas fokalliknande skuggor och lämnar inga spår. Den radiografiska bilden vid ospecifik inflammation är mer dynamisk (jämfört med tuberkulos). Med snabb behandling absorberas fokalliknande skuggor på kort tid (7-10 dagar). Vid lunginflammation expanderar lungrötterna ofta på båda sidor längs den reaktiva adenitens väg, deras konturer är suddiga. Vid undersökning av sputum hos patienter med subakut och kronisk disseminering kan MBT detekteras i vissa fall.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronkiolit

Bronkiolit uppstår oftast vid akuta luftvägsinfektioner, men kan även orsakas av andra virus. Bronkiolit är en utbredd lesion av de minsta bronkerna och bronkiolerna, vilket leder till utveckling av allvarlig obstruktion av luftvägarna, vanligtvis med utveckling av betydande andningssvikt. Bronkiolit förekommer oftast hos barn under 2 år under vår- och vintermånaderna i form av utbrott, sporadiska fall registreras under hela den kalla årstiden.

Till skillnad från akut disseminerad tuberkulos föregås bronkiolit av en respiratorisk virusinfektion. Kroppstemperaturen hos barn med bronkiolit sjunker ofta till det normala efter några dagar, medan vid akut disseminering kvarstår hög feber under lång tid. Auskultation av lungorna hos ett barn med bronkiolit avslöjar riklig finbubblig och torr väsande andning; radiologiskt syns små, ibland sammanslagna, kapslade infiltrationsområden främst i rotregionen och nedanför. Den patologiska anatomiska grunden för dem skapas delvis av fibrinösa cellulära proppar som blockerar bronkiolernas lumen och orsakar begränsad atelektas, delvis av lobulära-pneumoniska förändringar som ofta åtföljer bronkiolit. Cellulär infiltration av bronkiolväggarna är också möjlig. Radiologiska förändringar och auskultatoriska data vid bronkiolit kännetecknas av uttalad dynamik.

[ 27 ], [ 28 ]

Cystisk fibros

Cystisk fibros är en autosomalt recessiv sjukdom. Den kännetecknas av cystisk degeneration av bukspottkörteln, total skada på körtlarna i tarmen, luftvägarna och andra körtlar (svett, tår, spottkörtel etc.) på grund av blockering av deras utsöndringskanaler med viskös sekretion. Vid differentialdiagnostik vid disseminerad tuberkulos är det nödvändigt att ta hänsyn till att barn med cystisk fibros börjar bli sjuka från de första månaderna i livet. Vid sjukdomens lungform utvecklar små barn hosta, den kan likna hosta vid kikhosta eller ha en grov metallisk nyans. På grund av den ökade viskositeten hos bronkialsekretionen är det svårt att få upp slem, vilket gör att hostan ofta slutar med kräkningar. En liknande hosta ses inte vid disseminerade former av tuberkulos. I lungorna hörs olika våta och torra raller, orsakade av både bronkial obstruktion, slem, var och en infektiös process. Fenomenet med kronisk bronkopulmonell patologi fortskrider stadigt. Dyspné, cyanos, symtom på pulmonell-hjärtinsufficiens och förtjockning av fingrarnas nagelfalanger uppträder. Vid röntgenundersökning, till skillnad från disseminerade former av tuberkulos, kan lokaliseringen av förändringar vid cystisk fibros vara annorlunda, processen är ofta diffus. Oftast lider den övre loben i höger lunga. Den dominerande bilden av bronkit i form av ett förstärkt och deformerat mönster med grova cellulära linjära strukturer kan vara en bakgrund för bildandet av heterogena lokala (fokala) förändringar.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]