Gallvägsfistlar: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Externa gallfistlar

Externa gallfistlar utvecklas vanligtvis efter gallvägsprocedurer såsom kolecystomini, transhepatisk gallvägsdränage och T-rörsdränage av den gemensamma gallgången. Mycket sällan kan fistlar utvecklas som en komplikation av kolelitiasis, gallblåsecancer eller gallvägstrauma.

På grund av natrium- och bikarbonatförluster i gallan kan patienter med externa gallfistlar utveckla svår hyponatremisk acidos och hyperammonemi. Gallvägsobstruktion distalt om fisteln förhindrar dess läkning. I sådana fall möjliggör endoskopisk eller perkutan stentplacering fistelförslutning utan komplex reoperation.

Internagallfistlar

I 80 % av fallen är orsaken till inre gallfistlar långvarig förekomst av kalkfri kolecystit. Efter att den inflammerade gallblåsan har smält samman med en del av tarmen (vanligtvis tolvfingertarmen, mer sällan tjocktarmen) och en fistel har bildats, kommer stenarna in i tarmlumen och kan helt blockera den (kolelit-tarmobstruktion). Detta sker vanligtvis i terminala ileum.

Postoperativa gallvägsstrikturer, särskilt efter upprepade försök att eliminera dem, kan kompliceras av bildandet av fistlar, oftast hepatoduodenala eller hepatogastriska. Sådana fistlar är smala, korta och lätt blockerade.

En gallfistel kan utvecklas till följd av penetration i gallblåsan eller den gemensamma gallgången vid ett kroniskt duodenalsår, ett kolonsår vid ospecifik ulcerös kolit eller Crohns sjukdom, särskilt om patienten har fått kortikosteroider.

I sällsynta fall kan stenen leda till bildandet av en fistel mellan levergången och portvenen med massiv hemobili, chock och patientens död.

Symtom på gallfistlar

Sjukdomen föregås av en lång historia av kolelitiasis. Fistlar kan vara asymptomatiska och sluta sig av sig själva efter att stenen passerat in i tarmen. I sådana fall diagnostiseras de under kolecystektomi.

Ungefär en tredjedel av patienterna har gulsot i sin sjukdomshistoria eller vid sjukhusinläggning. Smärtan kan saknas, men ibland är den svår och liknar gallkolik i intensitet. Symtom på kolangit kan förekomma. Vid kolecystokoliska fistlar är den gemensamma gallgången fylld med stenar, förruttnelse och avföring, vilket leder till svår kolangit. Gallsalter som kommer in i tarmen orsakar riklig diarré och betydande viktminskning.

Diagnos av gallfistlar

Radiografiska tecken inkluderar gaser i gallgångarna och ovanlig placering av stenar. Gallgångarna kan kontrasteras efter oralt bariumintag (vid kolecystoduodenala fistlar) eller efter ett bariumlavemang (vid kolecystokoliska fistlar). I vissa fall upptäcks en utspänd tunntarm.

Vanligtvis visualiseras fisteln med ERCP.

Behandling av gallfistlar

Fistlar som utvecklas till följd av gallblåsesjukdom kräver kirurgisk behandling. Efter att de berörda organen separerats och defekterna i deras vägg stängts utförs kolecystektomi och dränering av den gemensamma gallgången. Kirurgisk dödlighet är hög och uppgår till cirka 13 %.

Slutning av kolecystokoliska och bronkobiliära fistlar kan inträffa efter endoskopisk avlägsnande av gallstenar. Tarmobstruktion orsakad av gallsten.

En gallsten större än 2,5 cm i diameter som kommer in i tarmen orsakar hinder, vanligtvis vid ileum, mer sällan vid duodenojejunalförbindelsen, duodenalbulben, pylorusregionen eller till och med tjocktarmen. Som ett resultat av att stenen fastnar utvecklas en inflammatorisk reaktion i tarmväggen eller invagination.

Tarmobstruktion orsakad av gallsten är mycket sällsynt, men hos patienter över 65 år är gallsten orsaken till obstruktiv tarmobstruktion i 25 % av fallen.

Komplikationen observeras vanligtvis hos äldre kvinnor med kronisk kolecystit i anamnesen. Tarmobstruktion utvecklas gradvis. Den åtföljs av illamående, ibland kräkningar och krampaktiga magsmärtor. Vid palpering är buken svullen och mjuk. Kroppstemperaturen är normal. Fullständig obstruktion av tarmen av en sten leder till en snabb försämring av tillståndet.

Vanliga bukronografier kan visa utspända tarmslingor med vätskenivåer, ibland en sten som orsakar obstruktionen. Gas i gallgångarna och gallblåsan indikerar en gallfistel.

Enkel röntgenundersökning vid inläggning möjliggör diagnos hos 50 % av patienterna, och hos ytterligare 25 % av patienterna ställs diagnosen med ultraljud, datortomografi eller röntgenundersökning efter intag av en bariumsuspension. I frånvaro av kolangit och feber observeras vanligtvis inte leukocytos.

Före laparotomi kan gallstensobstruktion diagnostiseras i 70 % av fallen.

Prognosen för sjukdomen är dålig och försämras med åldern.

Efter korrigering av vatten-elektrolytobalanser elimineras tarmobstruktion kirurgiskt. Stenen trycks in i de nedre delarna av tarmen eller avlägsnas genom enterotomi. Om patientens tillstånd och gallgångslesionens natur tillåter utförs kolecystektomi och fistelförslutning. Dödligheten är cirka 20 %.