Dilaterad kardiomyopati

Dilaterad kardiomyopati är en dysfunktion i myokardiet som leder till hjärtsvikt, där ventrikulär dilatation och systolisk dysfunktion dominerar.

Symtom på dilaterad kardiomyopati inkluderar andnöd, trötthet och perifert ödem. Diagnosen baseras på kliniska fynd, lungröntgen och ekokardiografi. Behandling av dilaterad kardiomyopati syftar till att eliminera orsaken, och hjärttransplantation kan vara nödvändig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi för dilaterad kardiomyopati

Incidensen av dilaterad kardiomyopati är 5–7,5 fall per 100 000 invånare per år. Hos män förekommer det 2–3 gånger oftare, särskilt i åldern 30–50 år. Denna sjukdom orsakar också kronisk hjärtsvikt i 30 % av fallen. Bland alla typer av kardiomyopati står dilaterad kardiomyopati för 60 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Orsaker till dilaterad kardiomyopati

Dilaterad kardiomyopati (DCM) har många kända och förmodligen många okända orsaker. Den vanligaste orsaken är diffus kranskärlssjukdom (CAD) med utbredd ischemisk myopati. Mer än 20 virus kan orsaka dilaterad kardiomyopati. I tempererade zoner är coxsackievirus grupp B den vanligaste. I Central- och Sydamerika är den vanligaste orsaken Chagas sjukdom orsakad av Trypanosoma cruzi. Dilaterad kardiomyopati blir allt vanligare bland patienter med AIDS. Andra orsaker inkluderar toxoplasmos, tyreotoxikos och beriberi. Många giftiga ämnen, särskilt alkohol, olika organiska lösningsmedel och vissa kemoterapeutiska läkemedel (t.ex. doxorubicin), orsakar hjärtskador.

I de flesta fall är etiologin för denna sjukdom okänd, men vid utveckling av primär dilaterad kardiomyopati ägnas för närvarande stor uppmärksamhet åt tre punkter:

• familje- och genetiska faktorer;
• överförd viral myokardit;
• immunologiska störningar.

I genetiska studier har man i en tredjedel av fallen identifierat en familjär predisposition vid utveckling av idiopatisk dilaterad kardiomyopati, där autosomalt dominant nedärvning (autosomalt dominant DCM) dominerar. Förutom autosomalt dominant har även autosomalt recessiva, X-länkade och mitokondriella former av dilaterad kardiomyopati beskrivits.

Autosomalt dominanta former kännetecknas av klinisk variabilitet och genetisk heterogenitet. De är associerade med sex olika loci: enkel dilaterad kardiomyopati - med loci lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23; DCM med ledningsstörningar - med loci lql-lql, 3p22-3p25, och det är okänt för syntesen av vilka hjärtproteiner dessa loci är ansvariga för.

Mitokondriellt dilaterade kardiomyopatier är associerade med avvikelser i mitokondriestrukturen och dysfunktion i den oxidativa fosforyleringsprocessen. Som ett resultat av mutation störs energimetabolismen hos kardiomyocyter, vilket leder till utveckling av DCM. Punktmutationer och multipla deletioner i mitokondriellt DNA har beskrivits i både sporadiska och familjära fall av DCM. Många mitokondriella myopatier är associerade med neurologiska störningar.

För närvarande studeras den molekylära grunden för X-länkad DCM. Mutationer i olika delar av genen som ansvarar för syntesen av dystrofinproteinet (kromosom 21) har beskrivits. Dystrofin är ett myokardprotein som ingår i ett multiproteinkomplex som binder kardiomyocytens muskelcytoskelett till den extracellulära matrisen, och därigenom fäster kardiomyocyterna vid den extracellulära matrisen. Genom att binda till aktin utför dystrofin ett antal viktiga funktioner:

• membranstabiliserande;
• överför kardiomyocytens kontraktila energi till den extracellulära miljön;
• säkerställer membrandifferentiering, dvs. specificitet hos kardiomyocytmembranet.

Mutationer har identifierats som involverar nukleotidsubstitution, vilket leder till aminosyrasubstitution. Detta kan orsaka en störning i dystrofinmolekylens polaritet och förändra andra egenskaper hos detta protein, vilket minskar dess membranstabiliserande egenskap. Som ett resultat uppstår kardiomyocytdysfunktion. Dystrofin-genmutationer har beskrivits i DCM associerad med Duchennes och Beckers muskeldystrofier; deletioner finns oftast i dessa fall.

Stor vikt läggs också vid rollen av enterovirusinfektion (i synnerhet Coxsackie B, hepatit C, herpes, cytomegalovirus-Y) i utvecklingen av DCM. Persistenta virus bäddar in sitt RNA i kardiomyocyternas genetiska apparat, vilket skadar mitokondrier och stör cellernas energimetabolism. Det finns bevis för förekomsten av kardiospecifika autoantikroppar, såsom antimyosin, antiaktin, antimyolemma, anti-alfa-myosin och anti-beta-myosin tunga kedjor. Anti-adenosindifosfat-adenosintrifosfat, som är en antikropp mot kardiomyocyternas mitokondriella membran och har en negativ effekt på funktionen av membrankalciumkanaler, vilket i sin tur leder till störningar i hjärtmuskelmetabolismen, upptäcktes också. En ökning av proinflammatoriska cytokiner (IL-1, IL-6, TNF-a) i blodet upptäcktes hos vissa patienter. Det är troligt att patienter med underliggande autoimmun brist är mer mottagliga för virusens skadliga effekter och utvecklingen av dilaterad kardiomyopati.

Hos vissa patienter tros dilaterad kardiomyopati börja med akut myokardit (troligen viral i de flesta fall), följt av en variabel latent fas under vilken utbredd kardiomyocytnekros utvecklas (på grund av en autoimmun reaktion på virusförändrade myocyter), följt av kronisk fibros. Oavsett orsak vidgas, förtunnas och hypertrofieras det återstående myokardiet kompensatoriskt, vilket ofta leder till funktionell mitralis- eller trikuspidalinsufficiens och förmaksdilatation.

Hos de flesta patienter drabbar sjukdomen båda kamrarna, hos vissa endast vänster kammare (LV), och mycket mer sällan endast höger kammare (RV).

När hjärtkamrarnas utvidgning når en betydande storlek, särskilt under den akuta fasen av myokardit, bildas ofta murala tromber. Arytmier komplicerar ofta förloppet av akut myokardit och den sena fasen av kronisk utvidgning, och atrioventrikulärt block (AV-block) kan också utvecklas. Förmaksflimmer uppstår ofta på grund av utvidgning av vänster förmak.

Orsaker till kardiomyopati

Form	Etiologi
Dilaterad kongestiv kardiomyopati (akut eller kronisk)	Kronisk utbredd myokardischemi (skada på kranskärlen). Infektioner (akuta eller kroniska) orsakade av bakterier, spiroketer, rickettsier, virus (inklusive HIV), svampar, protozoer, helminter. Granulomatösa sjukdomar: sarkoidos, granulomatös eller jättecellsmyokardit, Wegeners granulomatos. Metaboliska störningar: nutritionsstörningar (beriberi, selenbrist, karnitinbrist, kwashiorkor), familjära lagringssjukdomar, uremi, hypokalemi, hypomagnesemi, hypofosfatemi, diabetes mellitus, tyreotoxikos, hypotyreos, feokromocytom, akromegali, sjuklig fetma. Läkemedel och toxiner: etanol, kokain, antracykliner, kobolt, antipsykotika (tricykliska och kvadricykliska antidepressiva medel, fenotiaziner), katekolaminer, cyklofosfamid, strålning. Tumörer. Systemiska bindvävssjukdomar. Isolerat familjärt syndrom (dominant enligt Mendel). Ärftliga neuromuskulära och neurologiska sjukdomar (Friedreichs ataxi). Graviditet (postpartumperioden).
Hypertrofisk kardiomyopati	Autosomalt dominant nedärvning, feokromocytom, akromegali, neurofibromatos
Restriktiv kardiomyopati	Amyloidos, systemisk skleros, endokardiell fibros, Fabrys sjukdom, fibroelastos, Gauchers sjukdom, hemokromatos, hypereosinofilt Löfflers syndrom, sarkoidos, hypereosinofilt syndrom, tumörer

Omkring 75 etiologiska faktorer har beskrivits vid bildandet av sekundär/specifik DCM.

[ 14 ], [ 15 ]

Huvudorsaker till sekundär/specifik dilaterad kardiomyopati

• Elektrolytstörningar.
  • Hypokalemi.
  • Hypofosfatemi.
  • Uremi.
• Endokrina störningar.
  • Itsenko-Cushings sjukdom.
  • Diabetes mellitus.
  • Akromegali.
  • Hypotyreos/hypertyreos.
  • Feokromocytom.
• Långvarig arteriell hypertoni.
• Ischemisk hjärtsjukdom.
• Infektionssjukdomar.
  • Bakterier (brucellos, difteri, tyfus, etc.).
  • Svamp.
  • Mykobakteriell.
  • Parasitisk (toxoplasmos, Chagas sjukdom, schistosomiasis).
  • Rickettsial.
  • Viral (Coxsackievirus A och B, HIV, adenovirus).
• Infiltrativa sjukdomar.
  • Amyloidos.
  • Hemokromatos.
  • Sarkoidos.
• Neuromuskulär patologi.
  • Myopatier.
  • Friedreichs ataxi.
  • Atrofisk myotoni.
• Ätstörning.
  • Selenbrist.
  • Karnitinbrist.
  • Tiaminbrist.
• Reumatiska sjukdomar.
  • Jättecellsarterit.
  • Systemisk sklerodermi.
  • Systemisk lupus erythematosus.
• Exponering för gifter.
  • Amfetaminer.
  • Antivirala läkemedel.
  • Kolmonoxid.
  • Strålbehandling, kemoterapiläkemedel.
  • Klorokin, fenotiazin.
  • Kobolt, bly, kvicksilver.
  • Kokain.
  • Etanol.
• Takyarytmi.
• Medfödda och förvärvade hjärtfel.

Patogenes av dilaterad kardiomyopati

Som ett resultat av etiologiska faktorers inverkan på hjärtat utvecklas skador på kardiomyocyter med en minskning av antalet fungerande myofibriller.

Detta leder till progression av hjärtsvikt, vilket uttrycks i en signifikant minskning av myokardiets kontraktilitet med snabb utveckling av dilatation av hjärthålorna. I de första stadierna aktiveras det sympatoadrenala systemet kompensatoriskt för att upprätthålla slagvolymen och ejektionsfraktionen, med utveckling av takykardi. Som ett resultat bildas kompensatorisk myokardiell hypertrofi, det sker en signifikant ökning av myokardiets syrebehov med uppkomsten av tecken på ischemi, utveckling av hjärtfibros och progression av hjärtsvikt. Som ett resultat av den patologiska processen sker en kritisk minskning av hjärtats pumpfunktion, en ökning av det slutdiastoliska trycket i ventriklarna och utveckling av myogen dilatation av hjärthålorna med relativ insufficiens av mitralis- och trikuspidalklaffarna. Ökad aktivering av kroppens neurohormonala system leder till större skador på myokardiet, perifer vasokonstriktion, störningar i blodets koagulations- och antikoagulationssystem med utveckling av intrakardiell tromb och systemiska tromboemboliska komplikationer.

Symtom på dilaterad kardiomyopati

Sjukdomen uppträder oftast hos unga och medelålders personer. Debuten är vanligtvis gradvis, förutom i fall av akut myokardit. Symtomen beror på vilken kammare som är drabbad. Ventrikeldysfunktion orsakar dyspné vid ansträngning, samt trötthet på grund av ökat ventrikulärt diastoliskt tryck och låg hjärtminutvolym. Ventrikelsvikt leder till perifert ödem och venös utspändhet i nacken. Isolerat ventrikelengagemang kännetecknas av utveckling av förmaksarytmier och plötslig död på grund av maligna ventrikulära takyarytmier. Cirka 25 % av alla patienter med dilaterad kardiomyopati rapporterar atypisk bröstsmärta.

I de tidiga stadierna fastställs endast individuella symtom på hjärtsvikt, och kardiomegali upptäcks med lungröntgen. Som ett resultat av progressiv vänsterkammarsvikt är andnöd, kvävningsattacker, snabb trötthet och muskelsvaghet karakteristiska. Auskultation av hjärtat avslöjar takykardi, det tredje hjärtljudet ("galopprytmen"), ofta det femte hjärtljudet, och ett mumlande av relativ mitralisinsufficiens. I 40-50% av fallen kompliceras förloppet av dilaterad kardiomyopati av uppkomsten av ventrikulära arytmier, som åtföljs av synkope, och i 15-20% av fallen utvecklas paroxysmalt förmaksflimmer initialt, som övergår i konstant, vilket kraftigt ökar risken för tromboemboliska komplikationer mot bakgrund av befintlig systolisk myokarddysfunktion. Tecken på högerkammarsvikt (svullnad i benen, tyngd i höger hypokondrium, förstorad lever och buk på grund av ascites) uppträder senare. Således varierar de kliniska symtomen på dilaterad kardiomyopati från ett lågsymtomförlopp till svår hjärtsvikt.

Klassificering av dilaterad kardiomyopati

Enligt den befintliga WHO-klassificeringen skiljer man mellan följande former av DCM: idiopatisk, familjär/genetisk, viral och/eller immun, alkoholisk/toxisk, samt ”specifika kardiomyopatier” vid andra hjärtsjukdomar och systemiska processer.

Enligt klassificeringen av Maron et al. (2006) delas alla fall av dilaterad kardiomyopati in i två grupper: primär (genetisk, icke-genetisk, förvärvad), där endast myokardiet är huvudsakligen påverkat, och sekundär (vid olika systemiska sjukdomar).

ESC-arbetsgruppen (2008) föreslog en ny klassificering av kardiomyopati, som i huvudsak återför oss till Goodwins definition och utesluter förekomsten av sådana DCM som ischemisk, klaffmässig och hypertensiv.

Klassificering av dilaterad kardiomyopati inkluderar familjära/genetiska och icke-familjära/icke-genetiska former.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnos av dilaterad kardiomyopati

Diagnosen dilaterad kardiomyopati baseras på anamnes, fysisk undersökning och uteslutning av andra orsaker till ventrikulär svikt (t.ex. systemisk hypertoni, primära klaffrubbningar). Därför bör lungröntgen, EKG och ekokardiografi utföras. Vid akuta symtom eller bröstsmärtor bör hjärtspecifika markörer mätas. Förhöjt troponin är typiskt för kranskärlssjukdom men kan förekomma vid hjärtsvikt, särskilt vid nedsatt njurfunktion. Potentiella specifika orsaker identifieras (se andra avsnitt i manualen). I avsaknad av en specifik orsak bör serumferritin och järnbindningskapacitet mätas, nivåerna av tyreoideastimulerande hormon bör bestämmas och serologiska tester för toxoplasma, coxsackievirus och ekokardiografi bör utföras för att identifiera behandlingsbara orsaker.

EKG kan visa sinus takykardi, lågvolts QRS-komplex, ospecifik ST-depression och inverterad R-våg. Ibland kan onormala Q-vågor förekomma i bröstkorgens avledningar, vilket simulerar en tidigare hjärtinfarkt. Vänstergrenblock detekteras ofta.

Röntgenbilder av lungorna visar kardiomegali, vanligtvis med förstoring av alla kammare. Pleurautgjutning, särskilt till höger, åtföljs ofta av ökat lungtryck och interstitiellt ödem. Ekokardiografi visar kammarutvidgning och hypokinesi och utesluter primära klaffrubbningar. Fokala avvikelser i väggrörelsen, typiska för hjärtinfarkt, är också möjliga vid DCM, eftersom processen kan vara fokal. Ekokardiografi kan också visa närvaron av en tromb i kamrarna. MR utförs inte rutinmässigt, men det kan användas för att visa detaljerad myokardstruktur och funktion. Vid kardiomyopati kan MR avslöja onormal myokardvävnadsstruktur.

Koronarangiografi är indicerat om diagnosen är osäker efter icke-invasiva tester, särskilt hos patienter med bröstsmärtor eller hos äldre där kranskärlssjukdom är sannolik. Icke-obstruktiva koronarförändringar som ses vid angiografi behöver dock inte vara orsaken till kranskärlssjukdom. En biopsi av endera kammaren kan utföras under kateterisering men utförs inte rutinmässigt eftersom utbytet ofta är lågt, sjukdomen kan vara fokal och resultaten sannolikt inte kommer att förändra behandlingen.

Diagnos och behandling av kardiomyopatier

Tecken eller metod	Dilaterad kongestiv kardiomyopati	Hypertrofisk kardiomyopati	Restriktiv kardiomyopati
Patofysiologiska egenskaper	Systolisk dysfunktion	Diastolisk dysfunktion, utstötningsobstruktion	Diastolisk dysfunktion
Klinisk undersökning	Fel Husbil och vänsterbil. Hjärtförstoring. Funktionell regurgitation på atrioventrikulärklaffarna, S3 och S	Angina pectoris, dyspné vid ansträngning, synkope, plötslig död, mitralisregurgitations-ejektionsmumlar, bifasisk carotispuls med snabb ökning och sänkning	Dyspné och svaghet vid ansträngning, vänsterkammarinsufficiens, funktionell regurgitation av atrioventrikulära ventiler
EKG	Icke-specifika ST-T-förändringar.	Ischemi och hypertrofi i vänsterkammaren. Djupa tänder i avledningarna från septumregionen.	LV-hypertrofi eller lågspänning
Ekokardiografi	Dilaterade hypokinetiska ventriklar tromber i hjärthålorna. Låg EF	Ventrikulär hypertrofi, mitral systolisk framåtrörelse, asymmetrisk hypertrofi, vänsterkammardeformation	Ökande väggtjocklek, minskande hålighetsstorlek. LV diastolisk dysfunktion
Röntgenundersökning	Hjärtförstoring. Täppt lungven.	Ingen kardiomegali	Avsaknad eller lätt kardiomegali
Hemodynamiska egenskaper	Normal eller förhöjd EDP. Låg EF. Diffust dilaterade hypokinetiska ventriklar. Regurgitation på atrioventrikulärklaffarna.	Hög EDP, hög EF, stor subvalvulär tryckgradient, mitralisinsufficiens. Normal eller minskad CO	Hög EDP, djup och platt LV diastolisk tryckvåg. Normal eller reducerad svängning
Prognos	70 % dödlighet inom 5 år	4 % dödlighet per år	70 % dödlighet inom 5 år
Behandling	Diuretika, ACE-hämmare, ARB, betablockerare, spironolakton eller eplerenon, implanterbar kardioverter-defibrillator, biventrikulär pacemaker, inotropa läkemedel, antikoagulantia	Minskad kontraktilitet vid administrering av betablockerare verapamildisopyramid septal myotomi kateterablation med alkohol. Atrioventrikulär pacemaker	Flebotomi för hemokromatos. Endokardiell resektion. Hydroxyurea vid hypereosinofili

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling av dilaterad kardiomyopati

Behandlingsbara bakomliggande orsaker (t.ex. toxoplasmos, hemokromatos, tyreotoxikos, beriberi) bör korrigeras. I övrigt är behandlingen densamma som för hjärtsvikt: ACE-hämmare, betablockerare, aldosteronreceptorblockerare, angiotensin II-receptorblockerare, diuretika, digoxin och nitrater. Glukokortikoider, azatioprin och equint antitymocytglobulin används inte längre: även om dessa läkemedel kan förkorta den akuta fasen av vissa inflammatoriska kardiomyopatier (t.ex. akut viral myokardit eller myokardit vid sarkoidos), förbättrar de inte det långsiktiga resultatet. Antivirala läkemedel är ineffektiva.

Eftersom intrakavitära tromber kan bildas används profylaktisk oral antikoagulation för att förhindra systemiska eller pulmonella embolier, även om det inte finns några kontrollerade studier som stöder effekten av denna behandling. Signifikanta arytmier behandlas med antiarytmika, även om aggressiv behandling av hjärtsvikt minskar risken för arytmi. En permanent pacemaker kan krävas när AV-blocket övergår till den kroniskt dilaterade fasen, men AV-block som uppstår under den akuta myokarditfasen försvinner ofta, så permanenta pacemakers är vanligtvis onödiga. Om patienten har ett vidgat QRS-komplex och svåra kliniska manifestationer kan biventrikulär pacing övervägas.

Förebyggande av dilaterad kardiomyopati

Patienter som riskerar att utveckla dilaterad kardiomyopati (släktingar med denna sjukdom i familjen, släktingar med utveckling av svår hjärtsvikt i ung ålder) bör undvika professionell sport och välja yrken som är förknippade med överarbete.

När dilaterad kardiomyopati upptäcks hos en patient är huvudmålet att förhindra utvecklingen av hjärtsvikt,

De huvudsakliga riktlinjerna för bedömning av riskfaktorer för dilaterad kardiomyopati, hjärtsvikt och de indikatorer som används:

• frågeformulär;
• psykologisk testning (ångestnivå);
• bedömning av hälsostatus i samband med funktionsstatus och kliniska manifestationer, prognos för komplikationer (fördelning i riskgrupper; identifiering av en "högriskgrupp");
• övervakning av hälsorisker (exponeringsövervakning och kontroll);
• bedömning av effektiviteten av förebyggande insatser och behandling (återhämtningsmetoder; följsamhet till medicinska rekommendationer och recept, motivation, utbildning i återhämtningstekniker och deras jämförande egenskaper).

Prognos

Eftersom prognosen är pessimistisk är patienter med dilaterad kardiomyopati ofta kandidater för hjärttransplantation. Urvalskriterierna inkluderar avsaknad av associerade systemiska sjukdomar, psykiatriska störningar och irreversibelt hög pulmonell kärlresistens. Eftersom hjärtan för transplantation är sällsynta prioriteras yngre patienter (vanligtvis under 60 år).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Problemets historia

Termen "dilaterad kardiomyopati" dök upp relativt nyligen (1957). Ändå är en av de första detaljerade rapporterna av den ryske forskaren SS Abramov (1897) om en isolerad hjärtinfarktsjukdom med subakut förlopp hos en tidigare frisk 28-årig bonde, som slutade dödligt 4 månader efter de första manifestationerna av hjärtsvikt, av stort intresse. SS Abramov noterade först och främst en kraftig utvidgning av alla delar av hjärtat, medan "... vänster kammare är så uttänjd att dess kapacitet ensam överstiger kapaciteten hos de andra tre hjärtkaviteterna tillsammans. Dess vägg är något tunn, de köttiga tvärstängerna och papillarmusklerna verkar tunna på grund av överdriven sträckning av kamrarna." Enligt Yu.I. Novikov och MA Stulova var det SS Abramov som skrev en av de första beskrivningarna av DCM. Definitionen av begreppet "kardiomyopati", dess klassificering och terminologi har upprepade gånger beaktats både i inhemsk (Vinogradov AV et al., Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH et al.) och utländsk (Goodwin JF, Elliot P., Maron B. et al.) litteratur och fortsätter att studeras för närvarande.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]