Hjärttransplantation

Hjärttransplantation - är en chans för patienter i slutstadiet av hjärtsvikt, med kranskärlssjukdom, arytmier, hypertrofisk kardiomyopati eller medfödd hjärtsjukdom med en hög risk för död och allvarliga symptom så att utesluta optimal användning av läkemedel och medicinsk utrustning.

Hjärttransplantation kan indikeras hos patienter som inte är möjliga att koppla från de tillfälliga enheter som stöder verksamheten i hjärtat efter hjärtinfarkt eller efter hjärtkirurgi inte är relaterade till transplantation eller patienter med komplikationer under hjärtlungsjukdomar som kräver lungtransplantation. Absolut kontraindikation är lunghypertension; Relativa kontraindikationer inkluderar organsvikt (lung-, njur-, lever-) och lokala eller systemiska infiltrativa störningar (hjärt sarkom, amyloidos).

Alla organ tas från givarkroppar med hjärndöd, som borde vara mindre än 60 år och som borde ha normala funktioner i hjärtan och lungorna och inte ha en historia av hjärt-kärlsjukdomar och andra hjärtsjukdomar. Givaren och mottagaren ska ha samma blodgrupper och hjärtstorlek. Omkring 25% av de behövande mottagarna dör före val av lämpligt donatororgan. Apparater av artificiell ventilation och artificiellt hjärta ger tillfällig hemodynamik för patienter som väntar på en transplantation. Om denna utrustning förblir under lång tid finns det dock risk för att sepsis, maskinvaruinsufficiens och tromboembolism utvecklas.

De globala statistik visar att efter den snabba tillväxten i mitten av 1980-talet, har det årliga antalet hjärttransplantationer nådde ett genomsnittligt värde av cirka 3000 och framåt inte ändras väsentligt på grund av den begränsade tillgången på donerade organ. Ökningen av antalet hjärttransplantationer åtföljdes av en naturlig ansamling av erfarenhet i verksamheten och en ökad överlevnad mottagare. Före administrering av cyklosporin var den årliga överlevnaden cirka 40%. Införandet av cyklosporin i bred klinisk praxis med intensiv immunologisk kontroll med hjälp endomyokardiella biopsier och aktiv behandling av avstötning limfospetsificheskimi monoklonala antikroppar ökade överlevnadsgraden till 80% av mottagarna vid årliga och mer än 70% på 5 år av observation. Vissa centra rapporterade att 4 års överlevnad är 90%. Anses vara mycket uppmuntrande resultat och andra oförutsedda händelser, såsom bedömning av livskvaliteten för patienter.

Anestesi för orthotopic hjärttransplantation har vissa egenskaper som hör ihop med den initiala svårighetsgrad patienterna, behovet av att stoppa mottagarens hjärta, ansluter den till AIC, den specifika påverkan av droger på hjärtat Denervaud-ment, etc.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofysiologiska förändringar i terminal hjärtsvikt

Majoriteten av patienterna som ingår i väntelistan för hjärttransplantation befinner sig i terminalfasen av HF, vilket praktiskt taget inte ger upphov till terapeutiska behandlingsmetoder mot bakgrund av uttömda kompensationsmöjligheter. Sjukdomens slutstadium kan vara ett resultat av medfödd eller förvärvad hjärtsjukdom eller kärlsystem. De främsta orsakerna är ischemisk och ventrikulär hjärtsjukdom, såväl som primär kardiomyopati. Beroende på orsaken föregås början av dekompensation av olika perioder av fysiologisk anpassning, vilket vanligtvis slutar med manifestationen av kongestivt hjärtsvikt. Sedan manifestationen av detta syndrom är prognosen för 5 års överlevnad mindre än 50%, och hos patienter med en snabb progression av symtomatologin är denna siffra ännu lägre.

Prognostiskt extremt ogynnsam förekomst av rytmförstörningar och data som indikerar en brist på pumpfunktion (till exempel en lågutkastningsfraktion). Vid LV-lesioner är huvudkompensationsmekanismen en ökning av den diaboliska volymen LV vilket ökar vilotiden för myokardfibrer och stimulerar deras effektivare reduktion. Sådana förändringar återställer chockvolymen till kostnaden för ökat tryck i LP och en ökning av överbelastningen av lungens venösa bädd. Andra kompensationsmekanismer inkluderar att öka katecholamins nivå och öka produktionen av renin vilket leder till kvarhållande av salt och vatten i kroppen.

Progressionen av dessa patofysiologiska mekanismer minskar slutligen styrkan och effektiviteten hos CB och leder till svår kongestiv hjärtsvikt, eldfast mot konventionell farmakoterapi. Vid denna punkt, kan vissa patienter också behandlas polikliniskt, med små funktionella reserver, medan andra inte är föremål för öppenvården på grund av närvaron av svår andnöd, eller beroende på / i inledningen av inotropa läkemedel, mekaniskt cirkulationsstöd och / eller mekanisk ventilation.

Långa perioder med låga CB-värden hotar andra vitala funktioner hos organen, vilket leder till utveckling av passiv leveröverbelastning och prerenal azotemi. Gradvis progression av otillräcklig perfusion av hjärtat avslutas med en irreversibel minskning av hjärtaktiviteten. Hjärttransplantation kan visas i vilket som helst av dessa steg och även efter det blir nödvändigt att använda mekaniskt stöd av cirkulationen. Det noteras att överlevnadsgraden förblir relativt hög även hos de patienter som behöver mekaniskt stöd för blodcirkulationen som en tillfällig åtgärd före transplantation, liksom de som har fått ett tillfälligt artificiellt hjärta.

Typiska diagnoser för transplantation är ischemisk kardiomyopati med vänstra kammarens ejektionsfraktion mindre än 20%, idiopatisk kardiomyopati, virus och vissa medfödda missbildningar. Indikationerna för hjärttransplantation är patientens motsvarande klass IV i New York Heart Association (extremt svårt) och dålig prognos, envist kvarstår, trots pågående intensiv medicinsk behandling.

Den uttryckta lunghypertensionen med parametrar av en genomsnittlig DLA över 50 mm Hg. Art. Anses vara en kontraindikation för hjärttransplantation och en måttlig ökning av lungtrycket är en faktor som predisponerar för dysfunktion i donatorhjartet. Absoluta kontraindikationer inkluderar allvarlig pulmonell hypertension, som den normala bukspottkörteln donatorhjärtat är oförmögen att snabbt klara av skarpt förhöjd pulmonell vaskulär resistens av etablerade och snabbt dekompensiruetsya.

Hos sådana patienter är en chans att överleva hjärttransplantation med lungorna eller ett hjärtlungskomplex.

Hjärttransplantation eller hjärt-lung är den metod som för patienter med slutstadiet lungsjukdom, kompliceras genom att högerkammarsvikt eller slutstadiet AMS med sekundär medverkan av lungkärlen - Eisenmenger syndrom. Den specifika patologiska symptom på potentiella mottagare omfattar primär pulmonell hypertension, emfysem, multipel lungemboli, cystisk fibros, granulomatös och fibrotisk lungsjukdom. Lämpliga donatororgan innehåller hjärtat och lungorna, inklusive ett trakeal segment av tillräcklig längd.

Vid val av potentiella givare kan vissa svårigheter uppstå som är associerade med eventuell infektion, skada, neurotoxiskt lungödem och aspiration av magsinnehåll. För optimal lungsäkerhet bör hyperoxi undvikas - FiO2 bör inte vara över 0,4-0,5, syrgasmättnad bör vara 90-100%. Faren är den överdriven infusion av kristalloider, eftersom det är viktigt att undvika ackumulering av vätska i lungorna.

Preoperativ förberedelse

Trots det faktum att kandidater för hjärttransplantation i intensivperioden får intensiv medicinsk behandling, har de flesta tecken på nedsatt funktion av olika kroppssystem. Låg SV kan leda till kronisk passiv leveröverbelastning, hepatomegali och närvaron av ascites i bukhålan. Från lungorna observeras lungös venös trängsel och interstitiellt ödem. Tecken på venös stasis förvärras av utvecklingen av oliguri och prerenal azotemi, ökade nivåer av renin- och plasmakatekolaminer. Periodiska störningar av medvetandet är frekventa som en konsekvens av låg CB.

Kandidater för ett förfarande såsom hjärttransplantation framställs i allmänhet inuti eller / inotropa läkemedel (t ex digoxin, amrinon), vasodilatorer LS (kaptopril) och diuretika och, i förekommande fall antiarytmika. Patienter med stort dilaterat hjärta och lågt CB är benägna att bilda en intrakardiell trombus, och därför visas de antikoagulantia (warfarin, LMWH). Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att förebygga smittsamma komplikationer eftersom de är orsaken till nästan hälften av dödsfallen efter transplantation och riskerar även överträffa avstötning av transplantat syndrom.

Premedicinering

Diazepam v / m 10-20 mg, en gång i 25-30 minuter före patientens leverans till operationsstationen eller Midazolam IM 7,5-10 mg, en gång i 25-30 minuter innan patienten skickas till operationssalen

+

Difenhydramin 50-100 mg, en gång i 25-30 minuter före patienterna i operationssalen eller Chloropyramin IM 20 mg, en gång i 25-30 minuter innan patienten skickades till operationssalen

+

Cimetidin in / m 200 mg, en gång i 25-30 minuter före patientens leverans till operationsstugan

+

Betametason IV IM 4 mg, en gång i 25-30 minuter före patientens leverans till operationsstugan.

Grundläggande metoder för anestesi

Induktion av anestesi:

Diazepam iv 0,15-0,2 mg / kg, enstaka doser eller Midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, singel eller flunitrazepam iv 0,02-0,025 mg / kg, enstaka doser

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, enstaka doser

+

Atracuriumbesylat in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) en gång eller pipekuroniyu bromid / 4-6 mg, för sig eller i cisatrakurium besilat / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg) en gång

+

Ketamin IV 1,5-1,1 mg / kg, en gång.

Kandidater för hjärttransplantation finns ofta på väntelistan under en lång tid. Vid val av läkemedel för premedicinering och induktion är det nödvändigt att ta hänsyn till graden av asteni och mental stabilitet hos dessa patienter, förekomsten av tecken på encefalopati. Därför bör preoperativ lugnande effekt försiktigt användas vid utnämning av premedicinering, speciellt eftersom ineffektiv operation av hjärtat hos patienter i terminalfasen av hjärtsvikt i hög grad beror på den ökade nivån av endogena katekolaminer. Dessa patienter är extremt känsliga för läkemedel som sänker CNS, beroende på en relativ minskning av fördelningsvolymen, dålig perifer cirkulation och hög koncentration av läkemedel i välperfymerade organ och vävnader.

Oavsett om patienten har varit på sjukhus länge eller bara har agerat snabbt, visar det sig att de flesta av dessa patienter nyligen har tagit mat, och givarens hjärta kräver en snabb start av operationen. Gastrisk tömning genom sonden är nödvändig, men tidpunkten för den möjliga administreringen av cyklosporin inåt, som föreskrivs före operationen, bör övervägas.

När induktion används, reduceras bolusdoser av läkemedel. I ett antal arbeten anges lämpligheten av långsam infusion av induktionsmedicin och metoder för deras titrering. De huvudsakliga organen för inducering är / i anestetikum (ketamin, etomidat), analgetika (fentanyl), icke-depolariserande muskelavslappnande medel (pipekuroniya bromid, cisatrakurium besilat, etc). För induktion av anestesi före hjärttransplantation framgångsrikt använda de olika utföringsformema ataralge-sion (diazepam 0,15-0,2 mg / kg, midazolam 0,2-0,25 mg / kg, flunitrazepam 0,02- 0,025 mg / kg) kombination med en analgetisk fentanyl (4-5 μg / kg) och / eller ketamin (1,7-1,9 mg / kg). Underhåll av anestesi: (generell balanserad bedövning baserat på isofluran)

Isofluraninhalation 0,6-2 MAK (i minimalt flödesläge)

+

Dinitrogenoxid med syreinhalation 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg bestäms introduktionens periodicitet av klinisk genomförbarhet

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, administreras frekvensen av klinisk genomförbarhet eller

Ketamin IV 1,1-1,2 mg / kg / h bestäms administreringsfrekvensen av den kliniska genomförbarheten

+

Diazepam iv i 0,08-0,13 mg / kg / h bestäms administrationsperiodiciteten av den kliniska genomförbarheten

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h bestäms administreringsfrekvensen av klinisk genomförbarhet.

Muskelavslappning:

Atracuriumbesylat I / 1 - AVDELNING 1,5 mg / kg / h eller pipekuroniyu bromid / volym 0,03-0,04 mg / kg / h eller cisatrakurium besilat / vikt av 0,5-0,75 mg / kg / h. Under ortototopisk transplantation vid scenen före AIC-anslutningen bör alla manipuleringar med hjärtat vara minimala för att undvika förskjutning av intracardiell trombi. Huvudsyftet är att upprätthålla stabiliteten i narkosläkaren hemodynamiken och avstå från att tillämpa stora doser av inotropa läkemedel, intraaortisk ballong kontrapulsatsii artificiell vänster kammare och akut start IR. Cirkulations undvika dämpning samtidigt uppnå djup anestesi är möjlig om att undvika användning av bedövningsmedel och cardiodepressivny uttalas vasodilaterande egenskaper, föredrar fentanyl eller små doser av ketamin. Beräknat PM dos administreras via perfusors utgör 1,1- 1,2 mg / kg / h ketamin, 0,08-0,13 mg / kg / timme av diazepam, 7,4 mg / kg / h fentanyl och 0 03-0,04 mg / kg / h pipecuroniumbromid. De flesta forskare uppmärksammade behovet av mycket försiktig inställning till afterload minskning hos patienter med primär pulmonell hypertension och hypertrofisk kardiomyopati, som svar på kärlutvidgning hjärtat av dessa patienter inte kan öka produktiviteten.

Efter successiv kanylering av vena cava och aorta börjar extrapulmonärt infrarött och patienter kyls, som vid konventionell kardiologisk operation, till 26-28 ° C. Volymp perfusionshastigheten är 2,4-2,6 1 / min. Vid mottagare med svår metabolisk acidos och hög syreåterbetalning kan det vara nödvändigt att utföra perfusion med högre hastighet innan normalisering av dessa parametrar. Under hypotermiperioden avlägsnas det sjuka hjärtat. Kirurgiska anastomoser av donatorns förmaksväggar och förmaksstumpen hos mottagaren utförs sedan. Särskild försiktighet måste utövas för att hålla den främre väggen av givarens hjärta kall till och med under anastomosering av den bakre väggen. För tidig uppvärmning kan därefter leda till otillräcklig funktion av prostata. Hjärtat är fyllt med kall saltlösning för att förskjuta det mesta av luften, en aortaanastomos utförs, och efter upprepad luftavlägsnande avlägsnas klämmorna (slutet av ischemitiden). Sällan återställs elektromekanisk aktivitet spontant, och den sista delen av operationen är genomförandet av en anastomos av lungartären.

Många patienter med terminal hjärtsjukdom får underhållsbehandling med diuretika - mannitol eller furosemid.

Intraoperativt kan de behöva upprätthålla adekvat diurese, så i vissa fall blir det nödvändigt att ansluta hemofiltrering eller plasmaferes. Det är viktigt att ständigt övervaka elektrolytbalansen, med hänsyn tagen till det transplanterade hjärtats speciella känslighet till kaliumnivån i blodplasman. Det är nödvändigt att upprätthålla kaliumvärdena i plasma minst 4,5 mmol / l för effektivt förebyggande och minskning av frekvensen av hjärtrytmstörningar.

I många centra injiceras 500 mg metylprednisolon omedelbart före avlägsnandet av artärklämman för att förhindra immunreaktionens "hyperosstra" i /

Metylprednisolon IV / 500 mg, en gång.

Omedelbart efter borttagning av artärklemmen observeras vanligtvis en långsam atrioventrikulär rytm eller AV-blockad. Vid denna tidpunkt börjar infusion av isoproterenol eller annan katekolamin med en positiv kronotropisk effekt att temporärt upprätthålla hjärtfrekvensen. De flesta arytmier försvinner, men i vissa fall fortsätter de att bestå även i avsaknad av avstötningsreaktion. Så småningom kräver cirka 5% av mottagarna implantationen av en permanent pacemaker. Om hjärtfrekvensen är mindre än 60-70 / min, appliceras epikardiala elektroder och stimulering påbörjas.

Omedelbart efter transplantation är hjärtfunktionen ofta inte effektiv nog, och därför används i många transplantationscentrum en långsiktig infusion av inotropa läkemedel. Reaktioner på katekolamininfusion är i allmänhet likartade de som observerats hos andra kardiologiska patienter.

Signifikant ökat LSS är en kontraindikation för ortototopisk transplantation. Men kortfristig pulmonal vasospasm kan inträffa vid tidpunkten för urkoppling från IC även vid patienter med initialt normal DLA, vilket orsakar livshotande rätt hjärtsvikt. Infusion av alprostadil - syntetisk PG E1 med en hastighet av 0,025-0,2 mg / kg / min kan vara effektiv för urladdning av rätt hjärta. För att upprätthålla systemisk vaskulär resistans behövs emellertid ibland samtidig infusion av alprostadil och norepinefrin:

Alprostadz i / i 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinefrin i / i 10-20 ng / kg / min.

Förhöjt LSS under operationen reduceras ofta, vilket möjliggör upphörande av alprostadilinfusion. I kritiska fall är det möjligt att använda metoder för mekaniskt stöd som används framgångsrikt under olika perioder av operationen.

Övervakning och induktion av anestesi under en procedur såsom hjärttransplantation eller hjärt-lung på det hela taget densamma som för en hjärttransplantation, men det är viktigt att komma ihåg att en fullständigt upphörande av ventilation på scenen av verksamheten, och pulmonell hypertension är ytterligare faktorer som kan leda till hemodynamisk instabilitet. När som helst måste du vara redo att starta extra IR. Svårigheter vid gasutbyte under induktion kan leda till hyperkarbia eller hypoxi och öka LSS. Patienter med AMS kan ha dubbelriktad hjärtkärl, huvudsakligen från höger till vänster, vilket leder till svår hypoxemi. Dessa shunts kan också orsaka en paradoxal luftemboli, så du bör noga undvika närvaron av blåsor i infusionssystemen. I kroniskt cyanotisk patienter ofta observeras allvarlig polycytemi (hematokrit> 60%) och manifestblödningsstörningar. För alla mottagare föredras stora intubationsrör för att underlätta terapeutiska bronkoskopier. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt intubation åtgärder för att förhindra skador på luftrör slemhinnan, införandet av endotrakealtuben till ett minimum djup och placering av manschetten uppblåst ovanför trakeal anastomos.

Under perioden före IR kan kirurgisk manipulation vara komplicerad av flera pleuralspikar och eventuell blödning. Under IR implanteras en hjärtlungsenhet, som är relativt enkel och utförs genom successiva trakeal, höger atrial och aortaanastomoser. Genomförande av trakeanastomos involverar en specifik teknik som förhindrar divergens av lederna, till exempel omläggning av sömlinjen med en vaskulär körtel. För att minska risken för skador på anastomos suturer minskar trycket i trakeobronchialträdet genom att minska andningsvolymen med ökande andningsfrekvens. Dessutom reduceras syrefraktionen i den gas-narkotiska blandningen, vilket reducerar partialtrycket av syre i lungorna.

Under operationen, på grund av lungblödning eller otillräckligt skydd kan lungsammanhang och gasutbyte försämras, så PEEPs är ofta nödvändiga. Vid uppblåsning av de transplanterade lungorna används bronkoskopi för att lindra obstruktionen från mekanisk obstruktion. För behandling av bronkospasm som uppstår efter operation kan intensiv terapi med bronkodilatorer, inklusive beta-adrenomimetika, euphyllin, halotan, vara nödvändig.

Av funktionerna i operationen bör det noteras att de membraniska, vandrande och återkommande gutturala nerverna kan skadas genom både korsning och lokal kylning. På grund av den omfattande dissektionen av mediastinum och pleura kan den tidiga perioden efter infarkt vara komplicerat av blödning som leder till koagulopati.

Omedelbart efter återställande av blodcirkulationen genom det transplanterade hjärtlungstöds börjar inotropa katekolaminer (isoproterenol, dobutamin, dopamin, etc.), som fortsätter under den postoperativa perioden för ett par dagar. För att förhindra lungödem upprätthålls en negativ vätskebalans.

Hjälpterapi

Motsvarar dem för andra organtransplantationsoperationer och för hjärtoperationer.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Hjärttransplantation hos barn

I mitten av 1990-talet översteg antalet hjärttransplantationer med AMS antalet transplantationer i dilaterad kardiomyopati, vilket var en tydlig indikator på den prioriterade användningen av denna operation hos barn, de flesta mottagarna var under 5 år gamla. Den totala dödligheten hos unga barn är dock fortfarande högre än hos ungdomar och vuxna (årlig överlevnad är 76% jämfört med 81%). Orsaken till de flesta tidiga dödsfall är hjärtkomplikationer - de uppstår i närvaro av komplex vaskulär anatomi, med en ökning av LSS och förekomsten av tidigare operationer på hjärtat. Faktorn för lunghypertension är en välkänd kontraindikation för hjärttransplantation för vuxna, men det är ofta svårt att kvantifiera nivån på högt blodtryck hos barn. Om värdena PVR är höga, är normalt bukspottkörteln transplantation inte möjlighet att snabbt anpassa sig till den framväxande efterbelastning och behandlingsbar högersidig hjärtsvikt. Långvarig överlevnad kan begränsas till en accelererad form av koronär ateroskleros, såväl som hos vuxna.

I motsats till den vanliga praxisen för andra transplanterade organ hos nyfödda är vanliga indikationer för ett förfarande såsom hjärttransplantation, vissa patienter med arteriell atresi och hypoplastiskt vänsterkammarsyndrom. Om det krävs en aortabårekonstruktion behövs vanligtvis hypotermi och cirkulationsstopp. Positions diskrepans eller disproportion mellan de stora kärlen och onormal placering av systemet och / eller lungvenerna kan försvåra verksamheten, och dessa faktorer ger inte en ettårig överlevnad nyfödda drivs över 66%.

Förfarande för hjärttransplantation

Donatorns hjärta lagras i hypotermi. Den ska transplanteras inom 4-6 timmar. Mottagaren är på apparaten av artificiell cirkulation; Mottagarens hjärta avlägsnas och håller in situ den bakre väggen i det högra atriumet. Därefter transplanteras hjärtat av donatorn ortotopiskt med bildandet av aortaanastomoser, anastomoserna i lungartärerna och venerna; en enkel anastomos förbinder den kvarvarande bakre väggen av atriumet till donatororganet.

Immunosuppressiva regimer är varierade men är liknande till de kretsar som används vid transplantation av njure och lever (t ex monoklonala antikroppar mot IL-2-receptorer, kalcineurinhämmare, glukokortikoider). Hos 50-80% av patienterna observeras minst en episod av avstötning (i genomsnitt 2 eller 3); hos de flesta patienter är det asymptomatiskt, men 5% utvecklar lungventilationsdysfunktion eller atriella arytmier. Det maximala antalet fall av akut avstötning faller under den första månaden, deras antal minskar under de kommande 5 månaderna och stabiliseras med året. Faktorer som ökar risken för avstötning inkluderar ung ålder, kvinnligt kön hos mottagare och givare, en negroid donortävling och en felaktighet i HLA-antigener. Infektion med cytomegalovirus ökar också risken för avstötning.

Eftersom transplantatskador kan vara irreversibla och katastrofala utförs en endomyokardbiopsi en gång per år. Proverna bestämmer omfattningen och förekomsten av mononukleära cellinfiltrat och närvaron av skadade myocyter. I differentialdiagnos är ischemi utesluten runt operationsområdet, cytomegalovirusinfektion, idiopatisk B-cellinfiltrering (förändringar i Quilty). En svag grad av avvisning (steg 1) utan signifikanta kliniska manifestationer kräver ingen behandling. Den genomsnittliga och svåra graden av avstötning (stadium 2 till 4) eller en svag grad med kliniska manifestationer behandlas med glukokortikoider och antitumocytglobulin eller, om nödvändigt, OKTZ.

Huvud komplikation - lesion av blodkärl cardiac allograft ateroskleros vid vilken diffunderar förträngning eller obliteration av de vaskulära lumen (25% av patienterna). Det polietiologic sjukdomen och dess utveckling beror på ålder av givaren, kall ischemi eller reperfusion, dyslipidemi, användning av immunosuppressiva, kronisk avstötning och virusinfektioner (hos barn adenovirus, cytomegalovirus hos vuxna). I syfte att tidig diagnos under endomyokardbiopsi utförs ofta ett stresstest eller koronarangiografi med intravaskulärt ultraljud eller utan den. Behandlingen består i aggressiv sänkning av lipider, utnämning av diltiazem; Som en förebyggande åtgärd kan du använda everolimus 1,5 mg oralt 2 gånger om dagen.

Vilken prognos har hjärttransplantation?

Överlevnadsgraden efter 1 år är 85% och den årliga dödligheten i framtiden är cirka 4%. Före transplantation prognostiska faktorer av mortalitet under det första året är behovet av preoperativ ventilation eller ventilation, kakexi, mottagare av kvinnlig kön hos mottagaren eller givaren, andra sjukdomar utöver hjärtsvikt eller IHD. Prognostiska faktorer efter transplantation inkluderar förhöjda nivåer av SRV och troponin. Dödsorsaken under det första året är oftast akut avstötning och infektion; dödsorsaker efter det första året - vaskulopati hos hjärt-allograft- eller lymfoproliferativa sjukdomar. Prognosen för mottagare som har bott mer än ett år är bra; Möjligheten till fysisk träning är lägre än normalt men tillräcklig för daglig aktivitet och kan öka över tiden i samband med sympatisk återhämtning. Mer än 95% av patienterna når I-funktionsklassen enligt klassificeringen av New York Heart Association (NYHA), och mer än 70% återgår till heltidsarbete.

Bedömning av patientens tillstånd efter hjärttransplantation

Den tidiga postoperativa perioden är det svåraste och mest ansvarsfulla när man anpassar donatorns hjärta till nya arbetsförhållanden. I många avseenden bestäms resultatet av operationen av förekomsten av höger ventrikelfel, vars frekvens i detta skede når 70%. Trots effektiviteten och kraften hos det transplanterade organet bör narkosläkaren undvika frestelsen att omedelbart stoppa isoproterenolinfusionen i postperfusionen eller den tidiga postoperativa perioden. När inotropt stöd inaktiveras kan bradyarytmier eller atrioventrikulär blockad inträffa och det finns ett behov av tillfällig stimulering. Praktiskt taget alla patienter i den postoperativa perioden har rytmavvikelser (81,2% - supraventrikulär, 87,5% - ventrikulär). Förutom arytmi i givarens hjärta registreras ofta arytmier hos den återstående delen av mottagarens atri, syndromets svaghet hos patienterna. Hos vissa patienter finns det behov av implantation av permanenta pacemakers. Förekomsten av en konstant låg CB kan vara resultatet av avstötning eller reperfusionsskada. Den enda noggranna metoden för att upprätta en diagnos är i detta fall endomyokardbiopsi.

Orsakerna till bukspottkörtelns felfunktion, som är en typisk komplikation av den tidiga perioden efter transplantation, kan bli isolerade högersidig hjärtsvikt med normala och förhöjda PVR och höger hjärtsvikt i kombination med vänsterkammarsvikt. Isolerat retrikulärt fel kan behandlas framgångsrikt med sympatomimetika i kombination med vasodilatatorer.

Den mest ogynnsamma kombinationen är fel på höger och vänster kammare, vilket kan bero på storleken mismatch hjärt givare och mottagare och hypoxisk skada i hjärtmuskulaturen och hjärtat och metabolisk skada givartransplantations steg. Intensiv behandling hos sådana patienter kräver användning av stora doser av inotropa läkemedel och åtföljs av hög mortalitet.

Hjärtans funktion återgår normalt till normalt efter 3 till 4 dagar. Terapi med inotropa läkemedel avslutas efter stabil stabilisering av CB. Gradvis ersätts jag / oavsett muntligt. För de första dagarna efter transplantationen är den önskade hjärtfrekvensen 90-120 / min för att bibehålla optimal CB. Skillnaden i det transplanterade hjärtat är symptomkomplexet av denervering. Till detta är bristen på smärta i hjärtat, även i närvaro av koronar insufficiens, måttlig takykardi ensam, bristande respons på atropin eller mottagning av Valsalva, närvaron av två P-vågor, inga reflex förändringar i hjärtfrekvens under andning, trycket på carotid sinus och abrupta förändringar i kroppsposition. Anledningen till dessa förändringar är frånvaron av reglering av hjärtat i centrala nervsystemet, särskilt det parasympatiska systemet.

Hos patienter som tidigare utsatats för hjärtkirurgi och behandlats med konventionella metoder kan allvarlig mediastinal blödning och koagulopati förekomma. Med konstant upprätthållande av hemodynamisk stabilitet försämras måttliga preoperativa organsjukdomar gradvis. Om det finns en dålig funktion hos det transplanterade hjärtat kan emellertid aktiviteten hos organ med preoperativa störningar snabbt dekompensera. Eftersom risken för infektiösa komplikationer är stor är aktiv profylax och bestämning av möjliga feberkällor nödvändiga.

Majoriteten av patienterna får ett trippelprogram med immunosuppression (cyklosporin, azathioprin, prednisolon) och i vissa centra - och muromonab-CDS. I den tidiga postoperativa perioden är bakteriell lunginflammation med typiska sjukhusstammar vanligare. Senare kan opportunistisk infektion med CMV, pneumocysts eller legionella förekomma.

I den postoperativa perioden, med sådana förfaranden som hjärttransplantation eller hjärt-lungkomplex, uppträder ofta avstötningar, tillsammans med infiltrationer, feber och försämring av gasutbytet. En lungtransplantation kan avvisas utan signifikanta störningar i endomiokardiella biopsiprover, så lågt CB är inte ett obligatoriskt tecken på avstötning. Mottagarna är också mycket känsliga för bakteriell lunginflammation, som är den kliniska bilden av avslag, så att etablera en korrekt diagnos kan kräva att den lungsköljning eller transbronchial biopsi. Ett formidabelt problem strax efter transplanteringen av hjärt-lungkomplexet är misslyckandet av luftrörets suturlinje, som kan leda till dödlig mediastinit. Senare utvecklar ett betydande antal överlevande utrotande bronkiolit. Etiologin av det är ännu inte känt, men det är uppenbart att detta tillstånd är förknippat med en progressiv minskning av fysisk tolerans.

[12], [13], [14]