Restriktiv kardiomyopati: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Restriktiv kardiomyopati kännetecknas av icke-töjbara kammarväggar som motstår diastolisk fyllning. En eller båda kamrarna är påverkade, oftast den vänstra. Symtom på restriktiv kardiomyopati inkluderar trötthet och andnöd vid ansträngning. Diagnos ställs med ekokardiografi. Behandling av restriktiv kardiomyopati är ofta ineffektiv och åtgärdas bäst vid orsaken. Kirurgi är ibland effektivt.

Restriktiv kardiomyopati (RCM) är den minst vanliga formen av kardiomyopati. Den delas in i icke-oblitererande (myokardiell infiltration med en patologisk substans) och oblitererande (endokardiell och subendokardiell fibros). Dessutom finns det en diffus och fokal typ (när förändringar endast påverkar en kammare eller en del av en kammare).

ICD-10-kod

142.5. Annan restriktiv kardiomyopati.

Orsaker till restriktiv kardiomyopati

Restriktiv kardiomyopati tillhör gruppen kardiomyopati av blandad genes, dvs. har drag av både en ärftlig och förvärvad sjukdom.

Restriktiva förändringar i hjärtmuskeln kan orsakas av olika lokala och systemiska tillstånd. Det är vanligt att skilja mellan primära (idiopatiska) och sekundära former av restriktiv kardiomyopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker till restriktiva förändringar i hjärtmuskeln

Myokardiell:

• Icke-infiltrativ.
  • Idiopatisk RCM.
  • Familjen KMP.
  • Hypertrofisk kardiomyopati.
  • Sklerodermi.
  • Elastom (pseudoxantoma elasticum).
  • Diabetisk kardiomyopati.
• Infiltrativ.
  • Amyloidos.
  • Sarkoidos.
  • Fettinfiltration.
  • Gauchers sjukdom.
  • Fabrys sjukdom.
• Lagringssjukdomar.
  • Hemokromatos.
  • Glykogenos.

Endomyokardiellt:

• Endomyokardiell fibros.
• Hypereosinofilt syndrom.
• Karcinoid.
• Metastatisk lesion.
• Strålningsexponering.
• Toxiska effekter av antracyklin.
• Läkemedel (kvicksilverpreparat, bisulfan, serotonin, metysergid, ergotamin).

Idiopatisk restriktiv kardiomyopati är en "exklusionsdiagnos", ett tillstånd där typiska morfologiska (interstitiell fibros) och fysiologiska (restriktions) förändringar utvecklas utan möjlighet att fastställa de specifika orsakerna till deras förekomst.

Det kan utvecklas i alla åldrar. Det finns kända fall av familjär sjukdom. Det finns ett samband med skelettmuskelmyopatier.

För närvarande kan man bland de genetiska faktorer som orsakar RCM urskilja följande: mutationer av sarkomerproteiner [troponin I (RCM +/- HCM), lätta kedjor av essentiellt myosin], familjär amyloidos [transstyretin (RCM + neuropati), ett polypallergen (RCM + neuropati)], desminopati, elastom (pseudoxantoma elasticum), hemokromatos, Andreola-Fabrys sjukdom, glykogenoser.

Sjukdomar och tillstånd som orsakar sekundär restriktiv kardiomyopati (icke-familjär eller icke-genetisk form, ESC, 2008) inkluderar: amyloidos, sklerodermi, endomyokardiell fibros [hypereosinofilt syndrom, idiopatisk fibros, kromosomavvikelser, läkemedel (serotonin, metysergid, ergotamin, kvicksilverpreparat, bisulfan)], karcinoid hjärtsjukdom, metastatiska lesioner - strålbehandling, antracyklin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amyloidos

Hjärtpåverkan är mest sannolikt vid primär amyloidos och är en prediktor för dålig prognos. Amyloidavlagringar infiltrerar och ersätter till och med normala kontraktila enheter i myokardiet. Myokardiet blir stelt, tätt och förtjockat, men utvidgning av kaviteterna utvecklas vanligtvis inte. Under ekokardiografi framstår myokardiet som är infiltrerat med amyloid ljust och granulärt. Amyloidavlagringar i förmak och atrioventrikulärzon leder till olika rytm- och ledningsstörningar. Endomyokardiell biopsi kan användas för att klargöra diagnosen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sklerodermi

Restriktiv kardiomyopati kan utvecklas vid systemisk sklerodermi. En av mekanismerna för kardiovaskulär skada vid sklerodermi är utvecklingen av progressiv myokardfibros, vilket orsakar allvarlig diastolisk dysfunktion i myokardiet.

Endomyokardiell fibros och Loefflers eosinofila kardiomyopati.

Båda tillstånden är associerade med hypereosinofili och eosinofil endokardit av Loeffler och förekommer vanligtvis i Nordafrika och Sydamerika.

Infiltration vid hypereosinofilt syndrom drabbar främst kammarendokardiet och atrioventrikulära klaffar. Endokardiell förtjockning, parietaltrombos och endomyokardiell fibros leder till en minskning av kaviteterna (partiell obliteration) och nedsatt kammarfyllning. Mitralis- och trikuspidalinsufficiens är karakteristiska, liksom en förstoring av förmaken. De flesta patienter dör inom två år efter sjukdomsdebut.

Andra infiltrativa och lagringssjukdomar

Restriktiva förändringar i myokardiet kan detekteras vid många infiltrativa sjukdomar.

Gauchers sjukdom är en sjukdom där det sker en ansamling av cerebrosid i organen på grund av brist på enzymet beta-glukokerebrosidas.

Hurlers syndrom kännetecknas av avlagringar av mukopolysackarider i myokardiets interstitium, klaffar och artärväggar.

Fabrys sjukdom är en ärftlig sjukdom i glykosfingolipidmetabolismen som leder till intracellulär ansamling av glykolipider.

Hemokromatos är en ärftlig sjukdom i järnmetabolismen, vilket leder till att järnet ansamlas i organ, inklusive hjärtmuskeln. Hjärtskador utvecklas vanligtvis efter diabetes och levercirros.

Vid systemisk sarkoidos kan interstitiell granulomatös inflammation i myokardiet utvecklas med nedsatt diastolisk funktion, samt utveckling av arytmier och blockader. Därefter utvecklas fibros och nedsatt kontraktilitet i myokardiet. Hjärtskador vid sarkoidos kan ha olika förloppsalternativ: subkliniskt, långsamt progredierande eller fatalt, med utveckling av plötslig död på grund av rytm- och ledningsstörningar. Fokus för myokardiellt engagemang kan identifieras med hjälp av scintigrafi med [ ²⁰¹ TI | eller [ ⁶⁷ Ga] följt av endomyokardiell biopsi.

Andra restriktiva villkor

Karcinoid hjärtsjukdom är en sen komplikation av karcinoid syndrom. Svårighetsgraden av hjärtskador korrelerar med graden av ökning av nivåerna av serotonin och dess metaboliter i blodet. Det huvudsakliga patologiska tecknet är bildandet av fibrös plack på endokardiet i höger hjärthalva, inklusive klaffar. Detta leder till diastolisk dysfunktion i höger kammare, trikuspidalinsufficiens och systemisk venös trängsel.

Läkemedelsinducerad restriktiv kardiomyopati kan utvecklas under behandling med antitumörläkemedel i antracyklingruppen, serotonin, antimigränläkemedlet metysergid, ergotamin, anorektika (fentermin) och vissa andra (kvicksilverläkemedel, bisulfan).

Strålningsinducerad hjärtskada (strålhjärtsjukdom) kan också leda till RCM. De flesta fall utvecklas som en komplikation av lokal strålbehandling av mediastinum, vanligtvis vid Hodgkins sjukdom.

Patogenes av restriktiv kardiomyopati

Patogenesen för restriktiv kardiomyopati är väl förstådd. Vissa sjukdomar som orsakar restriktiv kardiomyopati påverkar även andra vävnader. Infiltration av myokardiet av amyloid (amyloidos) eller järn (hemokromatos) påverkar vanligtvis även andra organ, ibland kranskärlen. Sarkoidos och Fabrys sjukdom kan också orsaka avvikelser i ledningssystemet. Löfflers syndrom (en variant av hypereosinofilt syndrom med primärt hjärtpåverkan), som förekommer i tropiska länder, börjar som akut arterit med eosinofili, följt av trombbildning på endokardiet, kordorna och atrioventrikulära klaffar, och utvecklas sedan till fibros. Endokardiell fibroelastos, som förekommer i tempererade zoner, påverkar endast vänster kammare.

Endokardiell förtjockning eller myokardiell infiltration (ibland med myocytdöd, papillärmuskelinfiltration, kompensatorisk myokardiell hypertrofi och fibros) kan förekomma i en (vanligtvis vänster) eller båda kamrarna. Detta resulterar i dysfunktion av mitralis- eller trikuspidalklaffen, vilket leder till regurgitation. Funktionell regurgitation vid AV-klaffarna kan vara resultatet av myokardiell infiltration eller endokardiell förtjockning. Om vävnaden i lymfkörtlarna och ledningssystemet påverkas fungerar sinusknutan dåligt, vilket ibland leder till olika AV-block.

Resultatet blir diastolisk dysfunktion med en stel, icke-följsam kammare, minskad diastolisk fyllnad och högt fyllnadstryck, vilket leder till pulmonell venös hypertension. Systolisk funktion kan försämras om kompensatorisk hypertrofi av infiltrerade eller fibrotiska kammare är otillräcklig. Intrakavitativa tromber kan bildas, vilket leder till systemisk emboli.

Symtom på restriktiv kardiomyopati

Förloppet av restriktiv kardiomyopati beror på hjärtskadans art och svårighetsgrad och kan variera från subklinisk till dödlig, inklusive plötslig hjärtdöd.

De tidiga stadierna av restriktiv hjärtsjukdom kännetecknas av uppkomsten av svaghet, snabb trötthet och paroxysmal nattlig dyspné. Angina saknas, med undantag för vissa former av amyloidos.

I senare stadier utvecklas hjärtsvikt utan tecken på kardiomegali, med en övervikt av högerkammarsvikt. Vanligtvis ses en signifikant ökning av det centrala ventrycket, utveckling av hepatomegali, ascites och svullnad av halsvenerna. Symtom på restriktiv kardiomyopati kan vara oskiljbara från de vid konstriktiv perikardit.

Ledningsstörningar är vanligast vid amyloidos och sarkoidos, tromboemboliska komplikationer - vid Löfflers kardiomyopati.

Förmaksflimmer är karakteristiskt för idiopatisk restriktiv kardiomyopati.

Symtom inkluderar ansträngningsdyspné, ortopné och (om höger kammare är påverkad) perifert ödem. Trötthet kan bero på nedsatt hjärtminutvolym på grund av obstruktion av kammarfyllnaden. Förmaks- och ventrikulära arytmier och atrioventrikulärt block är vanliga, men angina och synkope är sällsynta. Symtomen liknar dem vid konstriktiv perikardit.

Diagnos av restriktiv kardiomyopati

Fysisk undersökning visar försvagning av hjärtljuden, låg amplitud och accelererad puls i halspulsådern, lungrännilar och uttalad svullnad i halsvenerna med snabb minskning. Det fjärde hjärtljudet (S4 ₎ förekommer nästan alltid. Det tredje hjärtljudet (S3 ₎ upptäcks mer sällan och måste differentieras från det prekordiala klicket vid konstriktiv perikardit. I vissa fall uppträder ljudet av funktionell mitralis- eller trikuspidalinsufficiens, i samband med att myokardiell eller endokardiell infiltration eller fibros förändrar ackorden eller kamrarnas konfiguration. Paradoxal puls förekommer inte.

EKG, lungröntgen och ekokardiografi krävs för diagnos. EKG visar vanligtvis ospecifika förändringar i ST-segmentet och G-vågen, ibland låg spänning. Patologiska Q-vågor som inte är associerade med tidigare hjärtinfarkt kan förekomma. Vänsterkammarhypertrofi på grund av kompensatorisk myokardhypertrofi detekteras ibland. På lungröntgen är hjärtstorleken ofta normal eller minskad, men kan vara förstorad vid amyloidos eller hemokromatos i sent stadium.

Ekokardiografi visar vanligtvis normal systolisk funktion. Dilaterade förmak och myokardiell hypertrofi är vanliga. Vid RCM är myokardiets ekostruktur ovanligt ljus på grund av amyloidos. Ekokardiografi hjälper till att skilja konstriktiv perikardit från förtjockad perikardit, medan paradoxal septumrörelse kan förekomma vid båda sjukdomarna. Vid tveksam diagnos behövs datortomografi för att visualisera perikardstrukturen, och MR kan visa myokardiell patologi vid sjukdomar associerade med myokardiell infiltration (t.ex. amyloid eller järn).

Hjärtkateterisering och myokardbiopsi är sällan nödvändiga. När kateterisering utförs visar den höga förmakstryck vid restriktiv kardiomyopati, med markant sänkta y-vågor och ett tidigt diastoliskt fall följt av en hög diastolisk platå i kammartryckskurvan. I motsats till förändringarna vid konstriktiv perikardit är vänsterkammardiastoliskt tryck vanligtvis flera millimeter kvicksilver högre än högerkammardiastoliskt tryck. Angiografi visar normalstora kammarhålor med normal eller reducerad systolisk kontraktion. AV-klaffregurgitation kan förekomma. Biopsi kan avslöja endokardiell fibros och förtjockning, myokardiell infiltration med järn eller amyloid och kronisk myokardiell fibros. Koronarangiografi är normal om inte amyloidos påverkar de epikardiella kranskärlen. Ibland är hjärtkateterisering inte till någon diagnostisk hjälp, och ibland rekommenderas torakotomi för att undersöka perikardiet.

Tester behövs för att identifiera de vanligaste orsakerna till restriktiv kardiomyopati (t.ex. rektalbiopsi för amyloidos, järnmetabolismtester eller leverbiopsi för hemokromatos).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentialdiagnos av restriktiv kardiomyopati

I alla fall av oförklarlig högerkammarsvikt måste restriktiv kardiomyopati uteslutas.

Konstriktiv perikardit (RCM) bör främst differentieras från konstriktiv perikardit, som har liknande hemodynamiska förändringar. Till skillnad från RCM kan konstriktiv perikardit framgångsrikt behandlas kirurgiskt, så det är viktigt att differentiera dessa tillstånd i tid.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av restriktiv kardiomyopati

För närvarande finns det inga specifika metoder för att behandla idiopatiska och familjära former av restriktiv kardiomyopati. Detta är endast möjligt för vissa av dess sekundära varianter (till exempel hemokromatos, amyloidos, earcoidos, etc.).

Behandling av restriktiv kardiomyopati syftar till att lindra symtom och förebygga komplikationer.

Förbättring av diastolisk fyllning av kamrarna uppnås genom att kontrollera hjärtfrekvensen (betablockerare, verapamil).

Diuretika förskrivs för att minska lung- och systemisk trängsel.

ACE-hämmares roll vid restriktiva hjärtmuskelsjukdomar är oklar.

Digoxin bör endast användas vid signifikant minskning av vänsterkammarfunktion.

Med utvecklingen av AV-block sker en kraftig minskning av förmaksfraktionen i kammarfyllningen, vilket kan kräva installation av en elektrisk tvåkammarpacemaker.

De flesta patienter med restriktiv kardiomyopati behöver behandling med trombocythämmande eller antikoagulantia.

Ineffektivitet av konservativ behandling är en indikation för hjärttransplantation eller andra kirurgiska behandlingsmetoder (endokardiektomi, hjärtklaffsbyte).

Diuretika bör användas med försiktighet eftersom de kan minska förbelastningen. Icke-utvidgbara ventriklar är starkt beroende av förbelastning för sin förmåga att upprätthålla hjärtminutvolymen. Hjärtglykosider förbättrar hemodynamiken i mycket liten utsträckning och kan vara farliga vid amyloidkardiomyopati, vilket ofta orsakar extrem känslighet för digitalis. Efterbelastningsreducerande medel (t.ex. nitrater) kan orsaka djup hypotoni och är vanligtvis ineffektiva.

Om diagnosen diagnostiseras tidigt kan specifik behandling för hemokromatos, sarkoidos och Loefflers syndrom vara effektiv.

Prognos för restriktiv kardiomyopati

Prognosen är pessimistisk, lik den för dilaterad kardiomyopati, eftersom diagnosen ofta ställs i ett sent skede av sjukdomen. De flesta patienter svarar inte på någon behandling. Endast symtomatisk och ersättningsbehandling kan erbjudas.

Femårsöverlevnaden är cirka 64 %, 10mårsöverlevnaden för patienter med idiopatisk RCM är 50 %, och de flesta överlevande har svår hjärtsvikt.