Erythema migrans

De sista månaderna av våren, sommaren och den varma hösten är säsongen av aktivitet för många insekter, inklusive ixodid fästingar. Följaktligen är detta också tidpunkten för den maximala förekomsten av infektioner som bärs av sådana fästingar. Den vanligaste infektionen anses vara borrelios, eller fästingburen borelios, ellerBrelia. Ett typiskt tecken på denna patologi är erythema migrans, en hudmanifestation av sjukdomen som uppstår i området för bettet av en infekterad fästing. Patogenen tränger in i den mänskliga huden med insektens salivvätska. Infektionen diagnostiseras och behandlas på en infektionsavdelning med antibiotika och symtomatisk behandling. [1]

Epidemiologi

Erythema migrans är en infektiös hudskada som uppstår främst efter bett av en borrelios-bärande insekt. Infektionen sprider sig mycket snabbt, så erytem tenderar att förstoras snabbt.

Sjukdomen utvecklas oavsett en persons ålder, ras eller kön. De flesta fall inträffar hos personer mellan 21 och 60 år.

Den vanligaste platsen för utveckling av erythema migrans är övre och nedre bålen, huvudet och de övre extremiteterna.

Migrerande erytem är det inledande skedet av borrelios, som är endemiskt i USA, Australien, europeiska länder och Sibirien. I de allra flesta fall registreras sjukdomen under den varma årstiden.

Den första beskrivningen av erythema migrans gjordes för mer än ett sekel sedan av läkaren Afzelius, och något senare av Dr. Lipschutz. Kärnan i sjukdomen klargjordes dock endast relativt nyligen - under 70-80 år av XX-talet, när det orsakande medlet isolerades och infektionen borrelios beskrevs. Hittills är erythema migrans praktiskt taget förknippat med denna infektion och anses vara en slags indikator på borrelia (det andra namnet på borrelios).

Orsaker erythema migrans

Den vanligaste orsaken till erythema migrans är en spiroket av släktet Borrelia, som är direkt relaterad till ixodes fästingar. Tillsammans med insektens salivsekretion under ett bett kommer spiroketen in i mänskliga vävnader. Karakteristiska tecken utvecklas på huden i det drabbade området.

Från penetrationszonen med lymf- och blodflöde sprider sig infektionen till inre organ, leder, lymfkörtlar, nervsystemet. De döda spiroketerna frisätter ett endotoxiskt ämne i vävnaderna, vilket medför ett antal immunopatologiska processer.

I allmänhet kan vi nämna två grundläggande (vanligaste) orsaker till utvecklingen av erythema migrans, och de beror alla på kvalsterangrepp:

• bett av en infekterad fästing Ixodes dammini eller pacificus;
• Ensamstjärna fästingbett, eller Amblyomma americanum.

En fästing kan "dia" på en persons hud när den går i en park eller skog. Dessa insekter kan leva i gräset, på buskar och träd, samt bäras på fåglar, gnagare och andra djur. Bärare av infektion är ganska utbredda: i vårt land kan de hittas nästan överallt, särskilt under sommarsäsongen. [2]

Riskfaktorer

Den huvudsakliga riskgruppen för utveckling av erythema migrans kan beskrivas som arbetare inom skogsbruksorganisationer, jägare och fiskare, människor som arbetar på dacha-tomter, i trädgårdar och grönsaksträdgårdar, såväl som de som regelbundet besöker skogsplantager för att samla bär och vilda örter.

Både turister och vanliga semesterfirare som gillar att tillbringa sin fritid närmare naturen kan drabbas av fästingbett och utveckling av erythema migrans. Specialister rekommenderar inte att besöka områden med möjliga insektshabitat utan särskild nödvändighet, och särskilt under perioden från maj till juli. Om du fortfarande måste gå till skogen, är det önskvärt att välja de upptrampade stigarna, utan att kasta dig ner i snåren. Förresten, fästingar är mer märkbara på ljusa klädesplagg.

Immunförsvar av en person är av stor betydelse för utvecklingen av erythema migrans. Mot bakgrund av stark immunitet manifesteras erytem ofta inte: detta betyder dock inte att inträdet av det orsakande medlet för borrelios i vävnaderna inte kommer att medföra infektion och vidareutveckling av den infektiösa-inflammatoriska processen. [3]

Patogenes

Smittämnet för erythema migrans är oftast den gramnegativa bakterien Borrelia spirochete, som bärs av infekterade fästingar.

Vanligtvis i naturen lever dessa insekter i skogsparker, på stranden av floder och sjöar, nära massgräs och blomsterplantager. En person kan bli smittad genom ett bett: det är från denna plats på huden som utvecklingen av erythema migrans börjar. Det spelar ingen roll hur snabbt fästingen tas bort från kroppen: infektionen kommer in i kroppen omedelbart i ögonblicket för biten, tillsammans med insektens salivsekretion.

Under attacken biter kvalstret huden och bryter dess integritet. En del av patogenen sätter sig direkt i såret, resten sprider sig med blodomloppet och lymfflödet i hela kroppen och dröjer kvar i lymfkörtlarna.

Erythema migrans anses vara ett otvetydigt och typiskt tecken på början av borrelios, eller borrelia. Utvidgning av den kliniska bilden med uppkomsten av multiorganinblandning noteras cirka fyra veckor efter uppkomsten av erytem. Cirka 30 % av patienterna med borrelios uppvisar dock inte erythema migrans. Specialister tillskriver detta till individuella särdrag hos mänsklig immunitet, såväl som volymen av infiltrerad infektion och virulens av bakterier.

Smittämnet tränger in i vävnaderna och i de djupaste lagren - tack vare lymfkärlen. En inflammatorisk process med en allergisk komponent utvecklas. Exsudativa, proliferativa processer sker med deltagande av celler i det skyddande och retikulo-endoteliala systemet, lymfocyter och makrofager. Patogenen är bunden, eftersom den av strukturer uppfattas som en främmande agent. Samtidigt stimuleras cellproliferation, vävnadsskadan i bettområdet läker.

Direkt migrerande erytem är en konsekvens av överdriven reaktion av det kutana vaskulära nätverket, hämning av blodcirkulationen och ökat plasmatryck på kapillärkärlen. Som ett resultat släpps en viss mängd plasma ut i dermis, ödem börjar och en fläck som sticker ut över frisk hud utvecklas. Längre till dermis finns en migration av T-lymfocyter i kärlsystemet: de utövar kontroll över de "objudna gästerna" och förstör den kvarvarande patogenen. Erytem härrör från den centrala zonen av bettet. I området för den ursprungliga lesionen avtar det inflammatoriska svaret och gränserna fortsätter att förstoras på bekostnad av T-lymfocyter och cellulära strukturer i dermis. Migrerande erytem tenderar att öka centrifugalt.

Symtom erythema migrans

En rödaktig papel bildas på huden vid biten och ökar i diameter ("sprider sig") dagligen. Denna utvidgning kan pågå från en till flera veckor. Fläckens diametrala storlek överstiger ofta 50 mm. När papulen förstoras blir den centrala delen av erytem blek.

En liknande reaktion inträffar i bettområdet: oftast påverkas den övre bålen, skinkorna och extremiteterna. Fläckens kanter är vanligtvis tillplattade, utan tecken på flagning. Patologi finns nästan aldrig på plantar- och palmytorna.

Kroniskt erythema migrans är en typ av infektiös dermatos som orsakas av borrelia som har kommit in i vävnaderna efter ett fästingbett. Vissa offer, förutom erythema migrans, har allvarligare manifestationer av sjukdomen, särskilt hjärnhinneinflammation.

Bitområdet är vanligtvis en lila-rödaktig fläck, som ger sig till känna efter en viss tid efter lesionen. Det patologiska elementet expanderar snabbt och får en oval, halvcirkelformad eller ringformad form. Den genomsnittliga storleken på fläcken är 50-150 mm. Som regel blir en person biten av endast en insekt, så platsen är vanligtvis singel.

Subjektiva förnimmelser är oftast frånvarande, det finns inga klagomål mot bakgrund av hudrodnad. Efter en tid försvinner erythema migrans gradvis och lämnar ofta efter sig ett märkligt spår i form av en pigmenterad fläck, som också plattar ut och ljusnar med tiden.

Enskilda patienter kan klaga på stickningar, mild klåda och ett allmänt obehag. Om komplikationer ansluter sig vidgas den kliniska bilden och kompletteras med nya relevanta symtom. [4]

Första tecknen

Fästingburen erythema migrans uppträder vanligtvis 3-30 dagar efter fästingbettet. Men i vissa fall kan inkubationstiden vara upp till 90 dagar.

Erytemområdet ser ut som en rosa eller rödaktig fläck med en papel i området för insektsbettet. Formationen har en liten konvexitet, konturen ökar och förändras hela tiden. När du rör vid den kan du känna en liten värme. När den ökar blir den centrala zonen ljusare, erytem får utseendet av en ring. Det initiala stadiet hos enskilda patienter kan åtföljas av en lätt klåda, värkande obehag.

Andra bakgrundssymtom kan inkludera:

• sömnstörningar;
• en lätt temperaturhöjning;
• svaghet, en konstant känsla av trötthet;
• huvudvärk, yrsel.

Stages

Erythema migrans i borrelia har 3 stadier:

• lokaliserad tidigt;
• sprids tidigt;
• sent.

Mellan de tidiga och sena stadierna går det vanligtvis en tid utan uppenbara symtomatiska manifestationer.

Låt oss bryta ner vart och ett av stegen separat.

1. Erythema migrans vid borrelios är ett grundläggande tidigt symptom och finns hos de flesta patienter. Början av dess utveckling är utseendet på en rödaktig fläck som en papel i området av fästingbett hud. Tecknet visas ungefär en månad efter bettet, men det kan dyka upp tidigare - även på den tredje eller fjärde dagen. Det är viktigt att inte alla patienter vet att de har blivit attackerade av en insekt: många inser det inte och uppmärksammar därför först inte rodnaden. Med tiden "sprider sig det röda området", en lucenszon bildas mellan de centrala och perifera delarna. Mitten är ibland förtjockad. Om den inte behandlas försvinner erythema migrans vanligtvis inom cirka en månad.
2. Det spridda tidiga skedet visar tecken på spridning av patogenen i hela kroppen. Efter avslutad första etapp och försvinnande av erythema migrans, som inte har behandlats ordentligt, uppträder många ringformade sekundära element på huden, utan en komprimerad central del. Dessutom uppträder neuromyalgi och influensaliknande tecken (allmänt obehag, stelhet i nackmusklerna och feber). Sådana symtom varar ibland i flera veckor. På grund av den kliniska bildens ospecificitet är sjukdomen ofta feldiagnostiserad, så behandlingen ordineras felaktigt. Hos vissa patienter, utöver ovanstående symtom, finns det ländryggssmärta, dyspepsi, halsont, förstoring av mjälte och lymfkörtlar. Den kliniska bilden av det andra stadiet av erythema migrans är ofta instabil och förändras snabbt, men de ständiga tecknen är allmän ohälsa och förlust av styrka, som varar ganska länge - mer än en månad. Hos vissa patienter finns ett fibromyalgiskt syndrom som kännetecknas av utbredd smärta, trötthet. Omedelbart kan tecken på erythema migrans på huden dyka upp igen, men i en ljusare variant. Neurologiska störningar förenar (cirka 15% av fallen), före utvecklingen av artrit. Oftast representeras sådana störningar av lymfocytisk meningit, kranial neurit, radikuloneuropatier. Myokardbesvär (myoperikardit, atrioventrikulära blockeringar) noteras i mindre än 10 % av fallen.
3. Om det inte finns någon ytterligare behandling, fortskrider erythema migrans och infektionsskador till nästa, sena stadium, som utvecklas flera månader eller till och med år efter den fästingburna lesionen. De flesta patienter utvecklar artrit, och lederna blir svullna och smärtsamma. Bildandet och till och med bristning av Bakers cystor är möjlig. Bland de vanligaste tecknen på sjukdomen är allmänt obehag, svaghet, en lätt ökning av temperaturen. I ytterligare frånvaro av terapi utvecklas atrofi i form av kronisk akrodermatit, polyneuropati, encefalopati.

Formulär

Erytem är en onormal rodnad i huden, eller rödaktiga utslag orsakade av ökat blodflöde till kapillärerna - och inte i alla fall beror problemet på att Borrelia-spiroketer tränger in i vävnaderna. Erythema migrans är kategoriserad i flera varianter, och var och en har sina egna specifika tecken och orsaker.

• Dariers erythema migrans är en sällsynt och dåligt förstådd sjukdom. Det manifesterar sig mot bakgrund av symtom på exacerbation av latent virusinfektion provocerad av Epstein-Barr-virus. Patogenesen för denna typ av erytem är fortfarande oklar.
• Migrerande erythema nodosum är en specifik typ av inflammatorisk process i fettvävnad (pannikulit), som kännetecknas av uppkomsten av påtagliga smärtsamma subkutana knölar av en rödaktig eller lila-röd nyans, oftare i underbenen. Patologi uppstår som ett resultat av att provocera systemisk sjukdom med streptokockinfektion, enterokolit och sarkoidos.
• Nekrolytiskt erytem migrans provoceras av utvecklingen av glukagonom, som uppstår från α-cellerna i bukspottkörteln hos patienter med diabetes mellitus. Patologi manifesteras av ett cykliskt erytematöst utslag med ytliga blåsor vid kanterna, åtföljd av en känsla av klåda eller brännande. Histologisk undersökning bestämmer nekros av de övre epidermala skikten med svullnad och nekrotiserade keratinocyter.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz är den vanligaste typen av patologi, som är det inledande skedet i utvecklingen av fästingborrelios (Lyme sjukdom).
• Gammels erythema migrans är ett specifikt hudutslag, kliande, randigt, girlangliknande, som uppstår mot bakgrund av onkologiska processer i kroppen. Erytem har utseendet av hundratals ringformade element som liknar urtikaria, men utspridda över hela bålen. Ofta liknar fläcken ett träd eller tigerskinn. Huvuddraget i sjukdomen är en snabb förändring av konturerna, vilket fullt ut motiverar namnet på migrerande (föränderlig) rodnad.

Komplikationer och konsekvenser

Erythema migrans försvinner oftast ungefär en månad efter debut (ibland efter flera månader). Övergående flagnande, pigmenterade fläckar kvarstår på huden. Under en tid kommer patienten att uppleva mild klåda, domningar och minskad känslighet för smärta.

Om erythema migrans inte behandlas eller behandlas felaktigt, förvandlas patologin till en kronisk form: den växande inflammatoriska processen bidrar till utvecklingen av atrofiska och degenerativa störningar - främst i nervsystemet. Patienter börjar få problem med sömn, uppmärksamhet och minne försämras, det finns känslomässig labilitet, en konstant känsla av ångest. Eftersom sådana reaktioner är en konsekvens av demyelinisering av nervfibrer, utvecklar patienten encefalomyelit, encefalopati med epilepsiliknande anfall utvecklas. Kranialnerver (optik, vestibulokochleär) kan påverkas. Sådana patologiska symtom som tinnitus, yrsel, minskad synskärpa, förvrängning av synuppfattning. Med ytterligare skada på ryggmärgen störs känsligheten och domningar uppstår i någon av kotkompartmenten.

Diagnostik erythema migrans

Diagnosen erythema migrans ställs av en läkare för infektionssjukdomar, med hänsyn till den information som erhållits från att undersöka och intervjua patienten. I de flesta fall räcker det med visuell undersökning för att ställa en diagnos, särskilt vid bevisat fästingbett. I ett tidigt skede är laboratoriediagnostik inte så informativ, eftersom erythema migrans upptäcks innan positiva resultat av serologiska tester visas. [5]

För att bekräfta sjukdomens infektiösa natur utförs blodprov (antikroppar mot Borrelia, enzymkopplad immunosorbentanalys eller ELISA). Studien anses vara positiv om följande indikatorer upptäcks:

• IgM till Borrelia är 1:64 eller mer;
• IgG till Borrelia är 1:128 eller mer.

Sådana studier är inte alltid vägledande, så de utförs flera gånger, med ett visst tidsintervall.

I områden som är endemiska för borrelia uppträder många patienter för läkare för liknande symtom på sjukdomen men utan tecken på erythema migrans. Hos sådana individer kan en förhöjd IgG-titer mot en normal IgM-titer indikera en tidigare infektion men inte en akut eller kronisk infektion. Sådana fall kan leda till långvarig och onödig antibiotikabehandling om de tolkas fel.

Instrumentell diagnostik inkluderar mikroskopi av olika biomaterial: blod, cerebrospinalvätska, lymfa, intraartikulär vätska, vävnadsbiopsiprover etc. Odlingstester är relativt sällsynta, eftersom groning av borrelioskulturer är en ganska arbetskrävande och tidskrävande process.

Om det inte finns några utslag i form av erythema migrans blir det svårare att ställa en korrekt diagnos.

Differentiell diagnos

Beroende på de kliniska manifestationerna måste erythema migrans ofta särskiljas från andra sjukdomar:

• akut luftvägsinfektion;
• rosa bältros;
• erytematös typsvullnad;
• allergisk process som svar påett insektsbett.

I sydamerikanska stater och Atlantkusten kan Amblyomma americanum insektsbett orsaka utslag som liknar erythema migrans tillsammans med ospecifika systemiska tecken. Utvecklingen av borrelios i denna situation är dock utesluten.

Behandling erythema migrans

Patienter med måttligt eller komplicerat förlopp av erythema migrans läggs in på Infektionsavdelningen för slutenvård. Milda fall kan behandlas som öppenvård.

För att neutralisera sjukdomens infektionsämne används antibiotika av tetracyklingruppen eller halvsyntetiska penicilliner (injektioner och intern administrering av mediciner). Vid kronisk erythema migrans är det lämpligt att använda cefalosporinläkemedel av den senaste generationen (särskilt,Ceftriaxon). [6]

Det är obligatoriskt att utföra och symtomatisk terapi:

• avgiftningsbehandling, korrigering av syra-basbalans (administrering av glukos-saltlösningar);
• Antiödembehandling (administration av diuretika i form av Furosemid, Reogluman).

För att optimera kapillärblodcirkulationen i vävnader ordinera:

• Kardiovaskulära läkemedel (Cavinton, Trental, Instenon);
• antioxidanter (tokoferol, askorbinsyra,Actovegin);
• nootropa läkemedel, vitaminer från B-gruppen;
• smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel (Indometacinparacetamol, meloxikam);
• medel som optimerar neuromuskulära processer (Proserin, Distigmine).

Behandlingen är förlängd, ordinerad av en läkare på individuell basis.

Förebyggande

De grundläggande metoderna för att förebygga erythema migrans är desamma som för att förhindra infektion med borrelios.

Det är nödvändigt att vara uppmärksam på rätt val av kläder när du går till jobbet eller vilar utomhus, går i parken eller skogsbältet. Det är obligatoriskt att använda huvudbonader, oavsett om det är mössa, panama eller halsduk. Kläder är bättre att välja ljusa färger, med långa ärmar. Optimalt, om manschetter i området för händer och smalben kommer att vara täta, på det elastiska bandet. Skor ska vara stängda.

På kläder och utsatta delar av kroppen (exklusive ansiktet) rekommenderas att applicera speciella repellenter - externa preparat som stöter bort insekter, inklusive fästingar.

När du kommer hem - efter en promenad, vila eller efter ett arbetspass - bör du noggrant inspektera dina kläder, kropp och hår för fästingar.

Det är också nödvändigt att känna till de grundläggande reglerna för att ta bort insekten, om den tränger in i kroppen. Fästingen ska greppas hårt i nivå med dess penetration in i huden, med en ren pincett, eller bara rena fingrar för att hålla insekten i rät vinkel, vrid den och dra ut den. Området för bettet bör behandlas med en antiseptisk lösning (till exempel alkohollotion, vodka etc.). Det är önskvärt att lägga fästingen i en ren burk och ta den till närmaste sanitär-epidemiologiska station (SES) för att bedöma sannolikheten för infektion. Om det inte finns någon möjlighet att undersöka insekten bränns den.

Det resulterande såret inspekteras regelbundet och kroppstemperaturen mäts under fyra veckor. Detta är nödvändigt för att i tid upptäcka de första tecknen på patologi. Överklagande till en läkare bör bli obligatoriskt om det drabbade området visar sig ha sådana symtom:

• rodnad med ljust markerade konturer, med en diametral storlek på 30 mm eller mer;
• smärta i huvudet, yrsel av okänt ursprung;
• lumbal smärta;
• en temperaturökning över 37,4°C.

Vissa experter rekommenderar profylaktisk administrering av antibiotika (penicillin, tetracyklinserien, cefalosporiner) efter ett fästingbett:

• inom fem dagar om antibiotikabehandling påbörjades från den första dagen av bettet;
• inom 14 dagar om det har gått tre dagar eller mer sedan bettet.

Självadministrering av antibiotika är oacceptabelt: medicinering ordineras av en infektionsläkare baserat på misstankar och symtom.

Prognos

Prognosen för livet är gynnsam. Men om den inte behandlas kan sjukdomen bli kronisk, med ytterligare skador på nervsystemet, lederna, med nedsatt arbetsförmåga och funktionsnedsättning. I många fall måste patienter begränsa sin yrkesverksamhet, om den åtföljs av överdriven belastning på de drabbade organen.

Det moderna tillvägagångssättet för behandling av erythema migrans antar alltid en komplex effekt: det är under sådana förhållanden vi kan prata om den största effektiviteten och gynnsamma prognosen för patienter.