Laryngeal ärrstenos: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Lårnxkärlstenos är en av de vanligaste komplikationerna av ospecifika och specifika infektionssjukdomar i struphuvudet (abscesser, flegmon, tandkött, tuberkuloider, lupus, etc.), såväl som dess skador (sår, trubbiga trauman, brännskador), vilket leder till larynxkärlsobstruktion och utveckling av kroniskt andningssviktssyndrom i struphuvudet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar ärrstenos i larynx?

Orsakerna till ärrstenos i struphuvudet kan delas in i tre kategorier:

1. posttraumatisk, till följd av en olycka, och postoperativ (iatrogen);
2. kroniska inflammatoriska ulcerösa-nekrotiska processer;
3. akuta inflammatoriska processer.

Ärrstenos i struphuvudet kan uppstå till följd av trauma och skada, särskilt när larynxbrosket och deras fragment som bildar dess skelett är skadade och förskjutna. Sekundär perikondrit och kondrit som uppstår vid öppna sår i struphuvudet, eller skador på struphuvudet av frätande vätskor, slutar ofta med nekros, kollaps av struphuvudets väggar och ärrstenos. Som klinisk praxis visar, förhindrar inte ens snabb användning av komplex behandling, inklusive de modernaste antibiotika, alltid posttraumatiska komplikationer som leder till ärrstenos i struphuvudet.

En annan lika vanlig orsak till ärrstenos i struphuvudet är kirurgiska ingrepp på det. Således kan tyreotomi (laryngofissur), utförd för kordektomi vid förlamning av den återkommande nerven eller cancer in situ i stämbandet, eller partiell laryngektomi, sluta med ärrstenos i struphuvudet, särskilt om patienten är predisponerad för bildandet av keloidärr.

Kirurgiska ingrepp som utförs som akutvård vid asfyxi (trakeotomi, konikotomi etc.) kan leda till allvarlig stenos i larynx och luftstrupe, vilket förhindrar dekanylering. Enligt C. Jackson uppstår 75 % av stenoser i larynx och luftstrupe på detta sätt som ett resultat av akuta kirurgiska ingrepp på larynx och luftstrupe. Arrstenos i larynx kan också orsakas av skador som uppstår under trakeal intubation, om intubationsröret är i larynx och luftstrupe i mer än 24–48 timmar. Akuta infektionssjukdomar som orsakar skador på larynx (difteri, mässling, scharlakansfeber, herpangina etc.) bidrar till sådan stenos, där djupa liggsår i larynx med skador på perikondrium uppstår särskilt tidigt. Dessa komplikationer är särskilt vanliga hos barn, vars larynx är tillräckligt smal för att rymma ett intubationsrör under lång tid.

Ofta kan ett trakeotomirör, även om trakeotomien utfördes lege artis, orsaka bildandet av liggsår, sår, granulationer, särskilt den så kallade suprakraniella sporren, som uppstår som ett resultat av tryck från röret på luftstrupens främre vägg, vilket, närmar sig luftstrupens bakre vägg, orsakar en förträngning av den senares lumen.

I vissa fall bildas granuleringar i detta område, vilket helt blockerar luftstrupens lumen ovanför trakeotomiröret. Förekomsten av dessa granuleringar orsakar ofta otillräcklig skötsel av trakeostomi och kanyl, vilka inte byts ut i tid och inte rengörs systematiskt. Användningen av en förlängd kanyl kan framkalla ankylos i krikoarytenoidlederna, och hos barn - försenad utveckling av larynx.

Arrynxstenos kan uppstå som ett resultat av planerade kirurgiska ingrepp på larynx eller användning av kemisk eller diatermisk kauterisering. Denna stenos är särskilt vanlig efter extirpation av larynxpapillom hos små barn. Det har noterats att användning av endolaryngeal laserkirurgi har en mer gynnsam effekt på den postoperativa sårprocessen. Användning av massiva doser av bestrålning av larynx vid maligna tumörer, vilket orsakar strålningsepitelit, kompliceras ofta av bildandet av arrynxstenos. Kroniska ulcerösa-proliferativa processer i larynx är för närvarande sällsynta och orsakar inte så ofta arrynxstenos. Men om dessa processer uppstår lämnar de efter sig djupa lesioner med massiv ärrbildning i larynx och uppkomsten av omfattande stenos. Den viktigaste faktorn för uppkomsten av arrynxstenos är den gummatösa processen under syfilis tertiära period. Ulcererande tandkött efter läkning lämnar djupa ärr som bildas i larynx vestibulum eller i subglottiska utrymmet. Liknande förändringar orsakas av både produktiva och ulcerös-proliferativa former av larynxtuberkulos. Emellertid lämnar lupus i larynx ärr huvudsakligen i epiglottisområdet, medan stenos i larynxhålan förekommer mycket sällan. Orsaken till ärrstenos i larynx är sklerom.

En vanlig orsak till ärrstenos i struphuvudet är banala inflammatoriska processer åtföljda av skador på submukosalskiktet och perikondriet.

I sällsynta fall uppstår ärrstenos i struphuvudet som en komplikation av larynxmanifestationer av vissa infektionssjukdomar (difteri, tyfus och tyfusfeber, influensa, scharlakansfeber, etc.), vilka observerades mycket oftare under perioden före antibiotikabehandling.

Patologisk anatomi av ärrstenos i struphuvudet

Vanligtvis uppstår ärrstenos i struphuvudet i de smalaste delarna av detta organ, särskilt i nivå med stämbanden och i subglottiska utrymmet och oftast hos barn. Oftast uppstår ärrstenos i struphuvudet som en följd av proliferativa processer, vilket resulterar i utvecklingen av bindväv som omvandlas till fibrös vävnad, vilken under sin utveckling har en tendens till sammandragning av fibrer och sammandragning av omgivande anatomiska strukturer. Om den alterativa processen också påverkar larynxbrosket, deformeras de och kollapsar in i larynxlumen med bildandet av särskilt starka och massiva ärr. Vid mildare former av ärrstenos i struphuvudet immobiliseras de i nivå med stämbanden, och vid skador på larynxlederna uppstår deras ankylos, medan andningsfunktionen kan förbli i ett tillfredsställande tillstånd, men röstbildningen påverkas kraftigt.

Efter att den inflammatoriska processen (ulceration, granulation, specifika granulom) avtar, sker reparativa processer vid inflammationsstället, orsakade av uppkomsten av fibroblaster och bildandet av tät ärrvävnad. Svårighetsgraden av ärrprocessen är direkt beroende av djupet av larynxlesionen. Särskilt uttalad ärrstenos i larynx uppstår efter kondroperikondrit. I vissa fall kan kroniska inflammatoriska processer i larynx orsaka utveckling av dess ärrstenos utan föregående sårbildning. Ett typiskt exempel på detta är larynxsklerom, vars infiltrat huvudsakligen är lokaliserade i det subglottiska utrymmet. I sällsynta fall kan total larynxstenos uppstå med bildandet av en kall "plugg" som helt fyller larynxlumen och den initiala delen av luftstrupen.

Symtom på ärrstenos i struphuvudet

Mindre ärrbildningar i struplocket eller vestibulen i struphuvudet kan orsaka symtom på ärrbildning i struphuvudet, såsom periodisk heshet, kvävningskänsla, ibland en känsla av irritation och parestesi, vilket orsakar paroxysmal hosta. Om det finns en begränsning av stämbandens rörlighet med viss adduktion, kan insufficiens i struphuvudets andningsfunktion manifestera sig vid fysisk ansträngning (dyspné). Vid betydande ärrbildning i struphuvudet uppstår ett tillstånd av konstant insufficiens i struphuvudets andningsfunktion, vars svårighetsgrad bestäms av graden av stenos och dess utvecklingshastighet. Ju långsammare larynxstenosen utvecklas, desto bättre anpassar sig patienten till den resulterande syrebristen, och vice versa. Om en trakeotomiserad patient utvecklar tecken på andningssvikt, beror detta i den överväldigande majoriteten av fallen på en förträngning av insättningsrörets lumen genom uttorkning av sekret. Man bör komma ihåg att i närvaro av kompenserad ärrstenos i struphuvudet kan förekomsten av akut banal laryngit leda till akut stenos i struphuvudet med oförutsägbara konsekvenser.

Endoskopisk undersökning av struphuvudet avslöjar vanligtvis olika aspekter av ärrstenos i struphuvudet; ofta misslyckas spegellaryngoskopi med att avslöja det lumen genom vilket andningen sker. Tillsammans med försämrad andningsfunktion i struphuvudet observeras ofta försämrad fonatorisk funktion i varierande grad - från periodiskt förekommande heshet i rösten till fullständig oförmåga att uttala ett ljud i någon tonart. I dessa fall är endast viskande tal möjligt.

Diagnos av ärrstenos i struphuvudet

Diagnosen av ärrstenos i struphuvudet orsakar i sig inga svårigheter (anamnes, laryngoskopi - indirekt och direkt), svårigheter kan uppstå endast vid fastställandet av orsakerna i avsaknad av tydliga anamnestiska data. Om samma förändringar som i struphuvudet upptäcks i nasofarynx och svalg, bör man anta att de identifierade ärrfenomenen beror på en syfilitisk, lupus- eller skleromprocess. I detta fall används serologiska diagnostiska metoder och biopsi.

Vid ärrstenos i larynx av någon etiologi utförs i samtliga fall en röntgenundersökning av bröstorganen, röntgen av larynx, direkt laryngo- och trakeoskopi. Under vissa indikationer undersöks även matstrupen för att utesluta sjukdomar som kan ha en negativ inverkan på larynx. Om patienten redan har genomgått trakeotomi orsakar endoskopisk undersökning av larynx inga komplikationer. Om laryngoskopi utförs mot bakgrund av andningssvikt måste samma rum ge möjlighet att utföra en akut trakeotomi, eftersom endoskopiska manipulationer vid dekompenserad larynxstenos kan orsaka blixtsnabbt utvecklande larynxobstruktion (spasm, ödem, fastkiling av endoskopröret) och akut asfyxi. Hos trakeotomiserade patienter kan retrograd laryngoskopi utföras genom en trakeostomi med hjälp av en nasofaryngeal spegel eller ett fibrolaryngoskop. Denna metod kan användas för att fastställa stenosvävnadens natur, dess utbredning, förekomsten av en flytande "sporre", etc. Cikatricial stenos i det subglottiska utrymmet är svårast att visualisera. I detta fall används tomografisk undersökning och datortomografi.

Differentialdiagnos av larynxstenos baseras på anamnesdata, laryngoskopi, ytterligare forskningsmetoder, inklusive laboratoriemetoder om det finns misstanke om förekomsten av specifika sjukdomar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av ärrstenos i struphuvudet

Behandling av ärrstenos i struphuvudet är en av de svåraste uppgifterna inom öron-näs-näsa-hals-vård, vilket beror på den höga tendensen hos larynxvävnader att bilda ärrstenos även med de mest skonsamma rekonstruktiva operationerna. Till viss del kan bildandet av ärrstenos i struphuvudet förebyggas eller minskas med kortikosteroider, snabb lindring av lokala inflammatoriska-nekrotiska processer av både vulgär och specifik natur, effektiv behandling av generaliserade infektionssjukdomar som manifesteras av skador på struphuvudet. Om en konikotomi eller övre trakeotomi utfördes på en patient som en del av akutvården, är det inom en snar framtid nödvändigt att utföra en nedre trakeotomi, vilket säkerställer okomplicerad läkning av "interkrikothyroid"-såret (konikotomi) eller övre trakeostomi. I alla fall av behandling av ärrstenos i struphuvudet är det nödvändigt att uppnå naturlig andning så tidigt som möjligt, eftersom det inte bara förhindrar bildandet av ärr, utan också säkerställer normal utveckling av struphuvudet och talfunktionen hos barn.

Förebyggande trakeotomi är acceptabelt för patienter med kronisk ärrstenos i struphuvudet och otillfredsställande andningsfunktion, eftersom detta kirurgiska ingrepp förr eller senare inte kommer att kringgå patienten, utan kommer att utföras snabbt vid vitala indikationer. Å andra sidan, eftersom sådana stenoser ofta kräver planerat kirurgiskt ingrepp för att återställa struphuvudets lumen, är närvaron av en trakeostomi ett obligatoriskt villkor för detta ingrepp.

Adhesioner eller ärrmembran som är belägna mellan stämbanden utsätts för diatermokoagulering eller avlägsnas med hjälp av en kirurgisk laser. I de flesta fall, efter denna operation, är det nödvändigt att omedelbart separera stämbanden med hjälp av en speciell dilatator, till exempel med hjälp av en Ilyachenko-dilatator, bestående av ett trakeotomirör och en uppblåsbar ballong fäst vid det, som sätts in i struphuvudet mellan stämbanden i flera dagar.

Larynx-bougies är solida och ihåliga. Vissa av dem används tillsammans med trakeotomirör. Den enklaste typen av enkel larynx-bougie, som används utan trakeotomikanyl, är en bomullsgastampong i form av en cylinder med lämplig diameter och längd; tampongen förs in i den avsmalnade delen av larynx ovanför trakeostomin. Ihåliga gummi-Schroetter-bougies eller metall-bougies med olika diametrar används för att expandera larynx utan preliminär laryngofissur eller trakeotomi. På grund av sin längd och form är dessa bougies lätta att föra in och kan stanna kvar i larynxlumen från 2 till 60 minuter, medan patienten själv håller dem vid munnen med fingrarna. Under laryngostomi rekommenderas det att använda AF Ivanov-gummi-T-stycken för att expandera eller forma larynxlumen, vilka möjliggör andning både genom näsa och mun, och genom ett rör.

Massiva bougies anslutna till ett trakeotomirör (Tost, Bruggemann, etc.) fungerar endast som en dilatator, medan ihåliga (NA Pautovs "rökrör"), liknande en kaminskorsten, eller I.Yu. Laskovs kompositgummikanyler, etc., dessutom ger andning genom mun och näsa. Vid ärrstenos som sträcker sig till de övre delarna av luftstrupen används förlängda trakeotomirör. Vid blockering av larynx är dess anestesi endast obligatorisk under de första sessionerna av denna procedur; därefter, när patienten vänjer sig vid blockeringen, får anestesi inte användas.

Vid omfattande ärrstenos i struphuvudet utförs laryngotomi med efterföljande avlägsnande av ärrvävnaden, och de blödande ytorna täcks med fria epidermalflikar fixerade i struphuvudet med lämpliga gummifixatorer (modeller). BS Krylov (1965) föreslog att utföra larynxplastikkirurgi med en icke-fri flik av slemhinna mobiliserad från laryngofarynxområdet, vilken fixeras med en uppblåsbar gummiballong, vars tryck regleras med en manometer (förebyggande av fliknekros på grund av övertryck).

Behandling av ärrstenos i struphuvudet är extremt svår, otacksam och långdragen, och kräver stort tålamod från både läkare och patient. Ofta krävs det många månader, och ofta år, för att uppnå åtminstone ett tillfredsställande resultat. Och det resultat man bör sträva efter är att ge patienten larynxandning och stänga trakeostomien. För att göra detta är det nödvändigt att inte bara ha filigran endolaryngeal mikrokirurgisk kirurgisk teknik, utan också moderna endoskopiska medel och endoskopiska kirurgiska instrument. Kirurgisk behandling bör kompletteras med noggrann postoperativ vård, metoder för att förebygga variga komplikationer, och efter läkning av sårytorna och epitelisering av larynxens inre ytor - samt lämpliga foniatriska rehabiliteringsåtgärder.

Vad är prognosen för ärrstenos i larynx?

Lårynx-ärrstenos har olika prognoser. Det beror på graden av stenos, dess utvecklingstakt, patientens ålder och naturligtvis orsaken till dess uppkomst. Om larynx-ärrstenos orsakas av en specifik infektiös process eller massivt trauma mot larynx, bestäms prognosen för återställandet av larynxens andningsfunktion av den underliggande sjukdomen och effektiviteten av dess behandling. När det gäller återställandet av larynxens andningsfunktion är den allvarligaste prognosen total, tubulär stenos och larynx-ärrstenos orsakad av omfattande kondroperikondirit i larynx. Ofta är patienter med sådana stenoser dömda till livslång trakeostomi. Prognosen hos barn kompliceras av svårigheterna med behandlingen, och om den senare är tillräckligt lång, av förseningar i larynxutvecklingen och talfunktionen.