Komplikationer av bronkoskopi och åtgärder för att förebygga dem

Enligt de flesta författare representerar bronkoskopi en minimal risk för patienten. Den största sammanfattande statistiken, som generaliserar 24 521 bronkoskopi, indikerar ett litet antal komplikationer. Alla komplikationer delades in i tre grupper: lungor - 68 fall (0,2%), svåra fall - 22 fall (0,08%) som krävde återupplivning och dödlig - 3 fall (0,01%).

Enligt G.I. Lukomsky et al. (1982) var det 82 komplikationer (5,41%) för 1146 bronkokonsta, men ett minimalt antal allvarliga komplikationer (3 fall) och inga dödliga utfall observerades.

S. Kitamura (1990) presenterade resultaten av en undersökning av proffs 495 stora sjukhus i Japan. På ett år genomfördes 47 744 bronkokarboscopier. Komplikationer noterades hos 1 381 patienter (0,49%). Huvudgrupp bestod av komplikationer relaterade komplikationer intrabronkial tumörbiopsi och transbronchial lungbiopsi (32%). Tecken allvarliga komplikationer var som följer: 611 fall pneumothorax (0,219%), 169 fall av förgiftning på lidokain (0,061%), 137 fall av blödande (över 300 ml) efter biopsin (0,049%) 1 2 5 feber fall (0,045%), 57 fall av respiratorisk distress (0,020%), 53 fall av arytmi (0,019%), 41 fall av chock för lidokain (0,015%), 39 fall av att sänka blodtrycket (0,014%), 20 fall av lunginflammation (0,007%), 16 fall av hjärtsvikt (0,006 %), 12 fall av laryngeal spasm, 7 fall av hjärtinfarkt (0,003%) och 34 dödsfall (0,012%).

Dödsorsakerna var blödning efter biopsi av en tumör (13 fall), pneumothorax efter transbronchial lungbiopsi (9 fall), efter endoskopisk laserkirurgi (4 fall), chocken vid lidokain (2 fall), intubation med användning av ett bronkoskop (1 fall) , andningssvikt associerad med exekveringen sanation bronkoskopi (3 fall), är orsaken okänd (2 fall).

Av 34 patienter dog 20 patienter omedelbart efter bronkoskopi, 5 personer - 24 timmar efter studien och 4 personer - en vecka efter bronkoskopi.

Komplikationer som uppstår under bronkoskopi kan delas in i två grupper:

1. Komplikationer orsakade av premedicinering och lokalbedövning.
2. Komplikationer på grund av bronkoskopi och endobronchial manipulation. Det vanliga svaret på premedicinering och lokalbedövning med bronkokonstriktion är en liten ökning av hjärtfrekvensen och en måttlig ökning av blodtrycket.

Komplikationer på grund av premedicinering och lokalbedövning

• Toxisk effekt av lokalanestetika (överdos).

Med en overdos av lidokain är kliniska symtom på grund av den giftiga effekten av bedövningsmedel på det vasomotoriska centret. Det finns en spasma av hjärnkärl, vilket uppenbaras av svaghet, illamående, yrsel, blek hud, kall svett, frekvent puls av svag fyllning.

Om det uppstår irritation i hjärnbarken på grund av narkosens giftiga effekt, utvecklar patienten spänning, kramper, medvetslöshet.

Vid minsta tecken av överdosering mestnoanesteziruyuschih ämnen måste sluta omedelbart och anestesi studie mukosal tvättlösning av natriumvätekarbonat eller isotonisk natriumkloridlösning, introducera under huden av 2 ml av en 10% lösning av koffein natriumbensoat, sätta patienten med förhöjd nedre extremitet, tillhandahålla fuktad syre. De återstående aktiviteterna utförs beroende på berusningsmönstret.

För att excitera vasomotoriska och respiratoriska centra, införande av respiratoriska analeptika intravenöst: kordiamin - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Med en kraftig minskning av blodtrycket måste ange långsam intravenös injektion av 0,1-0,3 ml epinefrin i en utspädning av 10 ml isoton natriumkloridlösning eller en ml av en 5% lösning av efedrin (företrädesvis vid en spädning av 10 ml isoton natriumkloridlösning). Intramuskulärt injicera 400 ml polyglucin med tillsats av 30 - 125 mg prednisolon.

När hjärtstopp utförs en sluten massage, intrakardiell injektion av 1 ml epinefrin med 10 ml kalciumklorid och hormoner, intuberas patienten och överförs till artificiell ventilation av lungorna.

Med symptom på stimulering av hjärnbarken injiceras barbiturater intravenöst intravenöst, 90 mg prednisolon, 10-20 mg Relanium. I svåra fall, när de angivna åtgärderna är ineffektiva, intuberas patienten och överförs till artificiell lungventilation.

• Allergisk reaktion med ökad känslighet (intolerans) mot lokalanestetika - anafylaktisk chock.

Det är nödvändigt att omedelbart sluta studien, lägg patienten, justera inandningen av fuktat syre. Administrerades intravenöst 400 ml poliglyukina, det tillsätts 1 ml av en 0,1% lösning av epinefrin, antihistaminer (Suprastinum 2 ml 2% difenhydramin lösning eller 2 ml av 1% lösning eller Tavegilum 2 ml 0,1% -ig lösning). Det är nödvändigt att använda kortikosteroider - 90 mg prednisolon eller 120 mg hydrokortisonacetat.

När bronkkonstriktion fenomen administrerades intravenöst 10 ml 2,4% aminofyllin lösning av 10 ml av 40% glukoslösning, kalciumpreparat (10 ml kalciumklorid eller kalciumglukonat), hormoner, antihistaminer, epinefrin.

När den uttrycks stridor (larynxödem) genom masken inhalationsanestesi maskinen producerar kväveoxid blandningen med halotan och syre, samt driva allt detta och bronkkonstriktion fenomen. Om dessa åtgärder är ineffektiva, är införandet av relaxanter och intubation av patienten med fortsättning av all denna terapi nödvändig. Det är nödvändigt att ständigt övervaka puls, blodtryck, andningsfrekvens och EKG.

• Spastiska vagala reaktioner med otillräcklig anestesi i slemhinnan i luftvägarna - laryngospasm, bronkospasm, hjärtrytmstörning.

Vid utförande av bronkoskopi amid otillräcklig anestesi luftvägsslemhinnan utvecklat spastisk vagal reaktion resulterande irritation av de perifera ändelser av vagusnerven, särskilt i de reflexzoner (Karina, sporrar kapital och segmentell bronkerna), med utvecklingen laryngo och bronkospasm, och hjärtarytmier .

Laryngospasm utvecklas vanligtvis under ett bronkophibroskop genom vokalhålan.

Orsaker till laryngospasm:

• införandet av kalla bedövningsmedel;
• otillräcklig anestesi av vokalvecken;
• grov, våldsam utförande av ett endoskop genom ett röstgap;
• toxisk effekt av lokala bedövningsmedel (med överdosering).

Kliniska manifestationer av laryngospasm:

• inspirationsdyspné;
• cyanos;
• spänning.

I detta fall är det nödvändigt att ta bort bronkoskopet från struphuvudet, återupprätta dess distala ände över vokalslitsen och sätt in ytterligare mängd anestesi i vokalvecken (med otillräcklig anestesi). Som regel stoppas laryngospasmen snabbt. Om emellertid efter 1-2 minuter dyspnö ökar och hypoxi ökar stannar studien och bronkoskopet tas bort. Bronkospasm utvecklas när:

• otillräcklig anestesi av reflexogena zoner;
• överdosering av anestetika (giftig effekt av lokalanestetika);
• intolerans mot lokala bedövningsmedel
• införandet av kalla lösningar. Kliniska manifestationer av bronkospasm:
• expiratorisk dyspné (långvarig utandning);
• väsande andning;
• cyanos;
• spänning;
• takykardi;
• hypertoni.

Med utvecklingen av bronkospasm är det nödvändigt:

1. Forskning för att stoppa, lägga patienten och justera inandningen av fuktat syre.
2. Att ge patienten inhalation av två doser av en bronkodilator av beta-stimulerande verkan (sympatomimetika: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Administrera intravenöst 10 ml av en 2,4% lösning av euphyllin till 10 ml isotonisk natriumkloridlösning och 60 mg prednisolon.

Med utvecklingen av astmatisk status är det nödvändigt att intubera patienten, översätta den till artificiell lungventilation och genomföra återupplivningsåtgärder.

Hjärtrytmstörningar kännetecknas av utseende av gruppens extrasystoler, bradykardi och andra arytmier (ventrikulärt ursprung). I dessa fall är det nödvändigt att sluta studien, lägga patienten, göra ett EKG, ring en kardiolog. Samtidigt ska patienten injicera glukos intravenöst långsamt med antiarytmiska läkemedel (isoptin 5-10 ml, hjärtglykosider - strofantin eller 1 ml korglikon).

Med syftet att förebygga komplikationer som uppstår mot bakgrund av vagala spastiska reaktioner är det nödvändigt:

1. Det är obligatoriskt att inkludera atropin, som har en vagolytisk effekt vid premedicinering.
2. Använd uppvärmda lösningar.
3. Gör försiktigt anestesi i slemhinnan, i synnerhet de reflexogena zonerna, med hänsyn till den optimala tiden för anestesi (1-2 min exponering).
4. Patienter med en tendens att bronkospasm innefattar intravenös premedicinering i 10 ml 2,4% aminofyllin lösning av 10 ml isoton natriumkloridlösning och omedelbart före studien inhalera 1-2 doser av någon aerosol, som används av patienten.

För att förhindra komplikationer orsakade av premedicinering och lokalbedövning bör följande regler följas:

• kontrollera individuell känslighet för anestesi: anamnestiska data, prov under tungan;
• före mätning av dosen av anestesi: dosen av lidokain bör inte överstiga 300 mg;
• om det finns en historia av intolerans mot lidokain bör bronkoskopi utföras under generell anestesi
• att minska absorptionen av narkosmedel är bättre att använda applikatorn (eller installation) metoden för att applicera anestetikum än aerosol (inhalation, särskilt ultraljud) som mestnoanesteziruyuschih ämnen absorberbarhet ökar i en distal riktning;
• en adekvat förmedling, ett lugnt tillstånd hos patienten, den korrekta anestesimetoden bidrar till att minska dosen av bedövningsmedel;
• För att förhindra utveckling av allvarliga komplikationer, noggrann övervakning av patientens tillstånd under prestandan av anestesi och bronkoskopi är omedelbar avslutning av studien vid de första tecknen på en systemisk reaktion nödvändig.

Komplikationer på grund av bronkokonstriktion och endobronchial manipulation

Komplikationer orsakade av direkt bronkoskopi och endobronchial manipulation inkluderar:

1. Hypoxiska komplikationer orsakade av mekanisk obstruktion av luftvägarna som ett resultat av bronkoskopet och i samband med detta otillräcklig ventilation.
2. Blödning.
3. Pneumothorax.
4. Perforering av bronchusväggen.
5. Febertillstånd och förvärring av inflammatorisk process i bronkierna efter bronkokonstriktion.
6. Bakteriemi.

Som ett resultat av mekanisk obstruktion av luftvägarna med införandet av bronkoskopet minskar syrets tryck med 10-20 mm Hg. V., vilket leder till hypoxiska störningar att patienter med den initiala hypoxemi (syretryck av 70 mm Hg. V.) kan minska partialtrycket för syre i blodet till kritiska siffror och orsaka myokardial hypoxi känslig för cirkulerande katekolaminer.

Hypoxiska störningar är särskilt farliga i sin kombinerade utveckling mot bakgrund av komplikationer som laryngo- och bronkospasm, med överdosering av lokalanestetika eller mot bakgrund av spasmodiska vagalreaktioner.

Myokardhypoxi är extremt farlig för patienter med ischemisk hjärtsjukdom, kronisk obstruktiv bronkit och bronkial astma.

När patienten utvecklar laryngo- och bronkospasm utförs komplexet av åtgärder som beskrivits ovan.

Om en patient som har kramper, måste det administreras genom långsam intravenös infusion barbiturat (thiopental natrium eller hexenal - upp till 2 g beredning isotonisk natriumkloridlösning) under flera timmar; kontinuerligt föra syre inandning och diures (droppa av 4-5% sodalösning och 200-400 ml aminofyllin för att öka diures); ordinera hormonella droger för att bekämpa hjärnödem på grund av hypoxi.

För att förhindra hypoxiska störningar bör följande regler följas:

• Minska så mycket som möjligt studietiden hos patienter med initial hypoxi (syre tryck mindre än 70 mm Hg).
• Utför grundlig anestesi.
• Utför konstant insufflation av fuktat syre.

Nasalblödning uppstår med transnasal bronkoskopi. Blödning komplicerar anestesi, men studien stoppar inte. Som regel bör särskilda åtgärder för att stoppa blödning inte göras. Det infogade bronkoskopet obturates lumen i nasalpassagen, vilket hjälper till att stoppa blödningen. Om blödningen fortsätter och efter att bronkoskopet har tagits bort efter slutet av studien stoppas den med väteperoxid.

För att förebygga näsblödning är det nödvändigt att försiktigt komma in i bronkoskopet genom den nedre nasala passagen utan att skada näsans slimhinna. Om den senare är smal, tvinga inte enheten, utan försök att gå in i endoskopet genom en annan nasal passage. Om detta försök inte lyckas injiceras bronkoskopet genom munnen.

Blödning efter biopsi förekommer i 1,3% av fallen. Blödning är en enstegsutlösning på mer än 50 ml blod i bronkialtrummens lumen. Den allvarligaste blödningen händer när du tar en biopsi från bronchial adenom.

Endoskopistens taktik beror på blödningens källa och dess intensitet. Med utvecklingen av små blödningar efter biopsi av tumören måste vara noga bronkial aspirera blod genom endoskopet ett luftrör skölj "isiga" isoton natriumkloridlösning. Som hemostatiska läkemedel kan en 5% lösning av aminokapronsyra användas, topisk administrering av adroxon, dicinon.

Adroxon (0,025% lösning) är effektiv vid kapillärblödning, kännetecknad av kapillärväggarnas ökade permeabilitet. Med massiv blödning, särskilt arteriell, fungerar inte adroxon. Läkemedlet orsakar inte en ökning av blodtrycket, påverkar inte hjärtaktivitet och blodproppar.

Adroxon ska administreras via en kateter som genomförs via endoskopets biopsikanal direkt till blödningsfokus, vilket tidigare späds ut i 1-2 ml av en isotonisk natriumkloridlösning "is".

Dicinon (12,5% lösning) är effektiv för att stoppa kapillärblödning. Läkemedlet normaliserar kärlväggen, förbättrar mikrocirkulationen, har en hemostatisk effekt. Hemostatisk effekt är associerad med en aktiverande effekt på bildandet av tromboplastin. Läkemedlet påverkar inte protrombintiden, har inte hyperkoagulerbara egenskaper och bidrar inte till bildandet av blodproppar.

Vid utveckling av massiv blödning bör endoskopistens åtgärder vara följande:

• Det är nödvändigt att ta bort bronkoskopet och sätta patienten på sidan av blödande lungan.
• Om patienten har andningssvårigheter, visas intubation och aspiration av innehållet i luftröret och bronkierna genom en bred kateter mot bakgrund av artificiell ventilation.
• Det kan finnas ett behov av en rigid bronkoskopi och tamponad av blödningsplatsen under kontroll av syn.
• med fortsatt blödning indikeras kirurgiskt ingrepp.

Den viktigaste komplikationen i pereebronchial lungbiopsi, som med direkt biopsi, blödar. I händelse av blödning efter perebronhialnoy biopsi i lungan utförs följande åtgärder:

• utföra en grundlig strävan efter blod;
• tvätta bronkinet med en isotonisk isotonisk lösning av natriumklorid, 5% lösning av aminokapronsyra;
• Lokalt administrerad adroxon och lidicinon;
• Applicera metoden att "fastna" den distala änden av bronchoskopet i bronchus mun, från vilket blodflödet noteras.

Blödning kan också uppstå med en punkteringsbiopsi. Om nålen när punktering av bifurcation lymfkörtlar inte är strikt sagittal kan den tränga in i lungartären, venen, vänster atrium och orsaka, förutom blödning, luftemboli. Kort blödning från punkteringsplatsen kan enkelt stoppas.

För att undvika blödning under biopsi måste följande regler följas:

• Ta aldrig biopsi från blödande formationer.
• Flytta inte trombosen med en biopsitopp eller slutet av endoskopet.
• Ta inte en biopsi från vaskulära tumörer.
• När man tar en biopsi från ett adenom, är det nödvändigt att välja avaskulära områden.
• Utför inte en biopsi för brott mot blodkoagulationssystemet.
• Försiktighet bör vidtas vid utförande av en efterbrokial lungbiopsi hos patienter som under lång tid har fått kortikosteroider och immunsuppressiva medel.
• Risken för blödning under en punkteringsbiopsi reduceras signifikant om nålar med små diameter används.

En transbronchiell lungbiopsi kan vara komplicerad av pneumotorax. Orsaken till pneumothorax är skada på den viscerala pleura med för mycket biopsitopp. När komplikationen utvecklas har patienten bröstsmärta, andfåddhet, andfåddhet, hosta.

Med begränsad parietal pneumotorax (lungkollaps mindre än 1/3) visas vila och strikt sängstöd i 3-4 dagar. Under denna tid absorberas luft. Om det finns en signifikant mängd luft i pleuralhålan är pleurhålan punkterad och luft sugs. I närvaro av ventilpneumotorax och respirationssvikt krävs obligatorisk dränering av pleurhålan.

För att förebygga pneumotorax är det nödvändigt:

1. Strikt efterlevnad av metodiska särdrag vid utförandet av en överbrochiell lungbiopsi.
2. Obligatorisk tvåprojektstyrning av biopsitoppposition, röntgenkontroll efter biopsi.
3. Utför inte en överbrochiell lungbiopsi hos patienter med emfysem, polycystisk lungsjukdom.
4. Utför inte en bronkial lungbiopsi från båda sidor.

Perforering av bronchusväggen är en sällsynt komplikation och kan uppstå vid avlägsnande av skarpa främmande kroppar, såsom naglar, pinnar, nålar, tråd.

Preliminärt är det nödvändigt att studera röntgenbilderna, som nödvändigtvis gjorts i raka och laterala prognoser. Om perforeringen av bronchusväggen inträffade under extraktionen av den främmande kroppen indikeras kirurgisk behandling.

För att förhindra denna komplikation vid avlägsnande av akuta främmande kroppar, skyddar bronchusväggen från den främre änden av den främmande kroppen. För att göra detta, tryck på den distala änden av bronkoskopet på bronkialväggen och skjut den bort från den främre delen av den främmande kroppen. Du kan rotera den främre delen av den främmande kroppen på ett sådant sätt att den skarpa änden kommer ut ur slemhinnan.

Efter utförande av bronkoskopi temperaturen kan stiga, nedsatt allmäntillstånd, dvs.. E. Kan utveckla "resorptiva feber" som ett svar på de endobronkiala manipulation och absorption sönderfallsprodukter eller allergisk reaktion mot de lösningar som används i bronkerna omjustering (antiseptika, mukolytika, antibiotika).

Kliniska symptom: försämring av det allmänna tillståndet, ökning av sputum.

Radiografisk undersökning avslöjar fokal- eller dräneringsinfiltrering av lungvävnad.

Det är nödvändigt att genomföra avgiftningsterapi, användning av antibakteriella läkemedel.

Bakteriemi - är en allvarlig komplikation som uppträder som ett resultat av att överträda integriteten hos den bronkiala slemhinnan med endobronkiala manipulationer i infekterade luftväg (särskilt i närvaro av Gram-negativa mikroorganismer och Pseudomonas aeruginosa). Invasion av mikroflora från luftvägarna i blodet uppträder.

Den kliniska bilden kännetecknas av ett septiskt tillstånd. Behandlingen är densamma som vid sepsis.

För förebyggande av bakterie bör bronkoskopet och hjälpinstrumentet desinficeras och steriliseras ordentligt och manipuleras atraumatiskt i bronkialträdet.

Förutom alla ovanstående åtgärder bör ytterligare försiktighetsåtgärder vidtas för att undvika komplikationer, särskilt vid bronkoskopi på poliklinisk basis.

Vid bestämning av indikationerna för bronkoskopi bör man ta hänsyn till volymen av den framtida diagnostiska informationen och risken för forskning, som inte bör överstiga risken för själva sjukdomen.

Risken för forskning är högre, ju äldre patienten är. Speciellt är det nödvändigt att ta hänsyn till åldersfaktorn vid forskning i öppenvårdsinställningar, när läkaren inte har förmåga att undersöka många funktioner i kroppen, vilket skulle möjliggöra en objektiv bedömning av patientens tillstånd och risken för bronkoskopi.

Före undersökningen ska läkaren förklara för patienten hur man ska bete sig vid bronkoskopi. Samtalets huvuduppgift är att upprätta kontakt med patienten för att lindra hans känslor av spänning. Det är nödvändigt att förkorta väntetiden för den kommande studien.

I närvaro av patienten utesluts eventuella yttre konversationer, särskilt information av negativ natur. Som med utförandet av bronkoskopi, och efter det, bör det inte finnas någon manifestation av känslor hos endoskopistens sida.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],