Komplikationer vid bronkoskopi och åtgärder för att förebygga dem

Enligt de flesta författare innebär bronkoskopi minimal risk för patienten. Den största sammanfattningen av statistiken, som summerar 24 521 bronkoskopier, indikerar ett litet antal komplikationer. Författarna delade in alla komplikationer i tre grupper: milda - 68 fall (0,2 %), svåra - 22 fall (0,08 %), som kräver återupplivning och dödliga - 3 fall (0,01 %).

Enligt GI Lukomsky et al. (1982) noterades 82 komplikationer (5,41 %) i 1146 bronkofibroskopiprocedurer, dock observerades ett minimalt antal allvarliga komplikationer (3 fall) och inga dödliga utfall uppstod.

S. Kitamura (1990) presenterade resultaten av en undersökning av ledande specialister från 495 stora japanska sjukhus. Under ett år utfördes 47 744 bronkofibroskopiprocedurer. Komplikationer noterades hos 1 381 patienter (0,49 %). Den huvudsakliga gruppen av komplikationer bestod av komplikationer i samband med intrabronkial tumörbiopsi och transbronkial lungbiopsi (32 %). Karaktären av allvarliga komplikationer var följande: 611 fall av pneumothorax (0,219 %), 169 fall av lidokainförgiftning (0,061 %), 137 fall av blödning (över 300 ml) efter biopsi (0,049 %), 125 fall av feber (0,045 %), 57 fall av andningssvikt (0,020 %), 53 fall av extrasystoli (0,019 %), 41 fall av chock på grund av lidokain (0,015 %), 39 fall av sänkt blodtryck (0,014 %), 20 fall av lunginflammation (0,007 %), 16 fall av hjärtsvikt (0,006 %), 12 fall av laryngospasm, 7 fall av hjärtinfarkt (0,003 %) och 34 dödsfall (0,012 %).

Dödsorsakerna var: blödning efter biopsi från tumör (13 fall), pneumothorax efter transbronkiell lungbiopsi (9 fall), efter endoskopisk laserkirurgi (4 fall), chock mot lidokain (2 fall), intubation med bronkoskop (1 fall), andningssvikt i samband med utförande av sanerande bronkoskopi (3 fall), orsak okänd (2 fall).

Av de 34 patienterna dog 20 omedelbart efter bronkoskopi, 5 personer dog 24 timmar efter undersökningen och 4 personer dog en vecka efter bronkoskopi.

Komplikationer som uppstår under bronkoskopi kan delas in i två grupper:

1. Komplikationer på grund av premedicinering och lokalbedövning.
2. Komplikationer i samband med bronkoskopi och endobronkiala manipulationer. En mild ökning av hjärtfrekvensen och en måttlig ökning av blodtrycket är vanliga reaktioner på premedicinering och lokalbedövning under bronkofibroskopi.

Komplikationer på grund av premedicinering och lokalbedövning

• Toxiska effekter av lokalbedövningsmedel (vid överdosering).

Vid överdosering av lidokain orsakas de kliniska symtomen av anestetikumets toxiska effekt på vasomotorcentret. En spasm i hjärnkärlen uppstår, vilket manifesteras av svaghet, illamående, yrsel, blek hud, kallsvett och en snabb puls med svag fyllnadssvaghet.

Om irritation i hjärnbarken uppstår på grund av anestetikumets toxiska effekt, upplever patienten agitation, kramper och medvetslöshet.

Vid minsta tecken på överdosering av lokalbedövningsmedel är det nödvändigt att omedelbart avbryta anestesin och undersökningen, tvätta slemhinnorna med en lösning av natriumbikarbonat eller en isoton lösning av natriumklorid, injicera 2 ml av en 10% lösning av natriumkoffeinbensoat under huden, lägga patienten med upphöjda nedre extremiteter och ge befuktad syrgas. Andra åtgärder vidtas beroende på berusningsbilden.

För att stimulera vasomotoriska och andningscentra indikeras intravenös administrering av andningsanaleptika: cordiamin - 2 ml, bemegrid 0,5% - 2 ml.

Vid kraftig blodtryckssänkning är det nödvändigt att långsamt administrera 0,1-0,3 ml adrenalin utspätt i 10 ml isoton natriumkloridlösning eller 1 ml 5% efedrinlösning (helst utspädd i 10 ml isoton natriumkloridlösning) intravenöst. 400 ml polyglucin med tillsats av 30-125 mg prednisolon administreras intravenöst via jetström.

Vid hjärtstillestånd utförs sluten massage, 1 ml adrenalin med 10 ml kalciumklorid och hormoner administreras intrakardiellt, patienten intuberas och överförs till artificiell ventilation.

Vid symtom på irritation i hjärnbarken administreras barbiturater, 90 mg prednisolon och 10–20 mg relanium intravenöst samtidigt. I svåra fall, om ovanstående åtgärder är ineffektiva, intuberas patienten och överförs till artificiell ventilation.

• En allergisk reaktion på grund av ökad känslighet (intolerans) mot lokalbedövande substanser är anafylaktisk chock.

Det är nödvändigt att omedelbart avbryta undersökningen, lägga patienten och inandas med befuktat syre. 400 ml polyglucin administreras intravenöst via jetström, 1 ml 0,1% adrenalinlösning, antihistaminer (suprastin 2 ml 2% lösning eller difenhydramin 2 ml 1% lösning, eller tavegil 2 ml 0,1% lösning) tillsätts. Det är nödvändigt att använda kortikosteroider - 90 mg prednisolon eller 120 mg hydrokortisonacetat.

Vid bronkospasm administreras 10 ml 2,4% eufyllinlösning per 10 ml 40% glukoslösning, kalciumpreparat (10 ml kalciumklorid eller kalciumglukonat), hormoner, antihistaminer och adrenalin intravenöst.

Vid svår stridorandning (larynxödem) inhaleras en blandning av lustgas med fluorotan och syrgas genom anestesimasken, och allt som görs vid bronkospasm utförs också. Om dessa åtgärder är ineffektiva är det nödvändigt att administrera relaxantia och intubera patienten med fortsatt anvisad behandling. Konstant övervakning av puls, blodtryck, andningsfrekvens och EKG är nödvändig.

• Spastiska vagala reaktioner med otillräcklig anestesi av luftvägarnas slemhinna - laryngospasm, bronkospasm, hjärtarytmi.

Vid bronkoskopi mot bakgrund av otillräcklig anestesi av luftvägarnas slemhinna utvecklas spastiska vagala reaktioner som ett resultat av irritation av vagusnervens perifera ändar, särskilt i området med reflexogena zoner (carina, lobära och segmentala bronkier), med utveckling av laryngo- och bronkospasm, samt hjärtarytmi.

Laryngospasm utvecklas vanligtvis när ett bronkofibroskop förs in genom glottis.

Orsaker till laryngospasm:

• införande av kalla anestetika;
• otillräcklig anestesi av stämbanden;
• grov, forcerad insättning av ett endoskop genom glottis;
• toxiska effekter av lokalbedövningsmedel (vid överdosering).

Kliniska manifestationer av laryngospasm:

• inspiratorisk dyspné;
• cyanos;
• excitation.

I detta fall är det nödvändigt att ta bort bronkoskopet från larynx, återinstallera dess distala ände ovanför glottis och injicera ytterligare en mängd bedövningsmedel i stämbanden (om anestesin är otillräcklig). Som regel lindras laryngospasm snabbt. Om andnöden ökar och hypoxi ökar efter 1-2 minuter avbryts dock undersökningen och bronkoskopet tas bort. Bronkospasm utvecklas när:

• otillräcklig anestesi av reflexogena zoner;
• överdosering av anestetika (toxisk effekt av lokalbedövningsmedel);
• intolerans mot lokalbedövningsmedel;
• Introduktion av kalla lösningar. Kliniska manifestationer av bronkospasm:
• utandningsdyspné (förlängd utandning);
• väsande andning;
• cyanos;
• excitation;
• takykardi;
• högt blodtryck.

Om bronkospasm utvecklas är det nödvändigt:

1. Avbryt undersökningen, lägg patienten ner och påbörja inandning av befuktat syre.
2. Ge patienten två doser av en betastimulerande bronkdilaterare att inhalera (sympatomimetika: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Administrera intravenöst 10 ml av en 2,4 % lösning av eufyllin i 10 ml isoton natriumkloridlösning och 60 mg prednisolon.

Om astma utvecklas är det nödvändigt att intubera patienten, överföra honom till artificiell ventilation och utföra återupplivningsåtgärder.

Hjärtarytmi kännetecknas av uppkomsten av gruppextrasystoler, bradykardi och andra arytmier (av ventrikulärt ursprung). I dessa fall är det nödvändigt att avbryta undersökningen, lägga patienten ner, göra ett EKG, kontakta en kardiolog. Samtidigt bör patienten ges glukos med antiarytmika (isoptin 5-10 ml, hjärtglykosider - strofantin eller korglykon 1 ml) intravenöst.

För att förhindra komplikationer som uppstår mot bakgrund av vagala spastiska reaktioner är det nödvändigt att:

1. Det är viktigt att inkludera atropin, som har en vagolytisk effekt, i premedicineringen.
2. Använd uppvärmda lösningar.
3. Utför noggrant anestesi av slemhinnan, särskilt reflexogena zoner, med hänsyn till optimal tidpunkt för anestesins början (exponering 1-2 minuter).
4. Hos patienter med tendens till bronkospasm, inkludera i premedicineringen intravenös administrering av 10 ml av en 2,4% lösning av eufyllin i 10 ml isoton natriumkloridlösning, och omedelbart före studiens början, ge 1-2 doser av vilken aerosol som helst som patienten använder för att inhalera.

För att förhindra komplikationer orsakade av premedicinering och lokalbedövning måste följande regler följas:

• kontrollera individuell känslighet för anestesimedel: anamnestiska data, sublingualt test;
• mät upp dosen av bedövningsmedel i förväg: dosen lidokain bör inte överstiga 300 mg;
• Om det finns en historia av lidokainintolerans bör bronkoskopi utföras under narkos;
• För att minska absorptionen av anestetikumet är det bättre att använda appliceringsmetoden (eller installationsmetoden) för att applicera anestetikumet än aerosolmetoden (inhalation, särskilt ultraljud), eftersom absorptionen av lokalbedövningsmedel ökar i distal riktning;
• Adekvat premedicinering, ett lugnt tillstånd hos patienten och korrekt anestesiteknik bidrar till att minska dosen av anestesi;
• För att förhindra utveckling av allvarliga komplikationer är det nödvändigt att noggrant övervaka patientens tillstånd under anestesi och bronkoskopi, och omedelbart avbryta undersökningen vid de första tecknen på en systemisk reaktion.

Komplikationer orsakade av bronkofibroskopiska och endobronkiala manipulationer

Komplikationer orsakade av direkt utförande av bronkoskopi och endobronkiala manipulationer inkluderar:

1. Hypoxiska komplikationer orsakade av mekanisk obstruktion av luftvägarna till följd av införande av ett bronkoskop och den resulterande otillräckliga ventilationen.
2. Blödning.
3. Pneumotorax.
4. Perforering av bronkialväggen.
5. Febertillstånd och förvärring av den inflammatoriska processen i bronkerna efter bronkofibroskopi.
6. Bakteriemi.

Som ett resultat av mekanisk obstruktion av luftvägarna under införandet av ett bronkoskop minskar syretrycket med 10-20 mm Hg, vilket leder till hypoxiska störningar, vilket hos patienter med initial hypoxemi (syretryck på 70 mm Hg) kan minska partialtrycket av syre i blodet till ett kritiskt värde och orsaka myokardiell hypoxi med ökad känslighet för cirkulerande katekolaminer.

Hypoxiska störningar är särskilt farliga när de utvecklas i kombination med komplikationer som laryngospasm och bronkospasm, med en överdos av lokalbedövningsmedel eller mot bakgrund av spastiska vagala reaktioner.

Myokardiell hypoxi är extremt farligt för patienter med kranskärlssjukdom, kronisk obstruktiv bronkit och bronkialastma.

Om en patient utvecklar laryngospasm och bronkospasm vidtas en uppsättning åtgärder som beskrivs ovan.

Om patienten har kramper är det nödvändigt att långsamt administrera barbiturater intravenöst droppande (natriumtiopental eller hexenal - upp till 2 g av läkemedlet i en isotonisk lösning av natriumklorid) under flera timmar; utför ständigt syrgasinhalation och forcerad diures (droppadministrering av 4-5% sodalösning 200-400 ml och eufyllin för att öka diuresen); förskriva hormonella läkemedel för att bekämpa hjärnödem mot bakgrund av hypoxi.

För att förhindra hypoxiska störningar är det nödvändigt att följa följande regler:

• Minska, om möjligt, undersökningstiden hos patienter med initial hypoxi (syretryck lägre än 70 mm Hg).
• Utför grundlig anestesi.
• Säkerställ kontinuerlig insufflation av befuktat syre.

Näsblod uppstår när ett bronkoskop förs in transnasalt. Blödning komplicerar anestesin, men undersökningen stoppas inte. Som regel bör inga särskilda åtgärder för att stoppa blödningen vidtas. Det insatta bronkoskopet blockerar lumen i näsgången, vilket hjälper till att stoppa blödningen. Om blödningen fortsätter efter att bronkoskopet har tagits bort i slutet av undersökningen stoppas den med väteperoxid.

För att förhindra näsblod är det nödvändigt att försiktigt föra in bronkoskopet genom den nedre näsgången, utan att skada slemhinnan i näsgången. Om den senare är trång, tvinga inte in apparaten, utan försök istället att föra in endoskopet genom en annan näsgång. Om detta försök också misslyckas förs bronkoskopet in genom munnen.

Blödning efter biopsitagning förekommer i 1,3 % av fallen. Blödning är en engångsfrisättning av mer än 50 ml blod i bronkialträdets lumen. Den allvarligaste blödningen inträffar vid biopsitagning från ett bronkialadenom.

Endoskopistens taktik beror på blödningskällan och dess intensitet. Om mindre blödning uppstår efter att en biopsi från en bronkial tumör tagits, är det nödvändigt att noggrant aspirera blodet genom endoskopet, tvätta bronkerna med en "is" isotonisk lösning av natriumklorid. Som hemostatiska läkemedel kan du använda en 5% lösning av aminokapronsyra, lokal administrering av adroxon, dicynon.

Adroxon (0,025 % lösning) är effektivt vid kapillärblödning, kännetecknat av ökad permeabilitet i kapillärväggarna. Adroxon fungerar inte vid massiv blödning, särskilt inte arteriell. Läkemedlet orsakar inte en ökning av blodtrycket, påverkar inte hjärtaktiviteten och blodkoaguleringen.

Adroxon ska administreras via en kateter som förs in genom endoskopets biopsikanal direkt på blödningsstället, efter att det först har spätts ut i 1-2 ml iskall isoton natriumkloridlösning.

Dicynon (12,5 % lösning) är effektivt för att stoppa kapillärblödning. Läkemedlet normaliserar kärlväggens permeabilitet, förbättrar mikrocirkulationen och har en hemostatisk effekt. Den hemostatiska effekten är förknippad med en aktiverande effekt på bildandet av tromboplastin. Läkemedlet påverkar inte protrombintiden, har inte hyperkoagulationsegenskaper och främjar inte bildandet av blodproppar.

Om kraftig blödning uppstår bör endoskopisten vidta följande åtgärder:

• det är nödvändigt att ta bort bronkoskopet och placera patienten på sidan av den blödande lungan;
• Om patienten har andnöd, indikeras intubation och aspiration av innehållet i luftstrupen och bronkierna genom en bred kateter mot bakgrund av artificiell ventilation av lungorna;
• det kan vara nödvändigt att utföra stel bronkoskopi och tamponad av blödningsstället under visuell kontroll;
• Om blödningen fortsätter är operation indicerat.

Den huvudsakliga komplikationen vid transbronkial lungbiopsi, liksom vid direkt biopsi, är blödning. Om blödning uppstår efter transbronkial lungbiopsi vidtas följande åtgärder:

• utföra grundlig blodaspiration;
• bronkerna tvättas med en "iskall" isotonisk lösning av natriumklorid, en 5% lösning av aminokapronsyra;
• Adroxon och lidicinon administreras lokalt;
• Metoden att "fastklämma" bronkoskopets distala ände vid mynningen av bronkerna från vilka blodet flödar används.

Blödning kan också uppstå under en punktionsbiopsi. Om nålen under en punktion av bifurkationslymfkörtlarna inte är strikt sagittal, kan den penetrera lungartären, venen, vänster förmak och orsaka, förutom blödning, en luftemboli. Kortvarig blödning från punktionsstället kan lätt stoppas.

För att undvika blödning under en biopsi måste följande regler följas:

• Ta aldrig en biopsi från en blödande lesion.
• Förskjut inte tromber med biopsitång eller änden av ett endoskop.
• Ta inte biopsier från kärltumörer.
• Vid biopsitagning från ett adenom är det nödvändigt att välja avaskulära områden.
• En biopsi kan inte utföras om det finns några störningar i blodkoagulationssystemet.
• Försiktighet bör iakttas vid utförande av transbronkiell lungbiopsi hos patienter som får långtidsbehandling med kortikosteroider och immunsuppressiva medel.
• Risken för blödning under en punktionsbiopsi minskas avsevärt om nålar med liten diameter används.

Transbronkiell lungbiopsi kan kompliceras av pneumothorax. Pneumothorax orsakas av skador på den viscerala pleura när biopsitänger förs in för djupt. När komplikationer uppstår upplever patienten bröstsmärtor, andningssvårigheter, andnöd och hosta.

Vid begränsad parietal pneumothorax (lungkollaps med mindre än 1/3) indikeras vila och strikt sängläge i 3-4 dagar. Under denna tid absorberas luft. Om det finns en betydande mängd luft i pleurahålan utförs en punktering av pleurahålan och luftsugning. Vid klaffpneumothorax och andningssvikt krävs obligatorisk dränering av pleurahålan.

För att förhindra pneumothorax är det nödvändigt:

1. Strikt efterlevnad av metodologiska egenskaper vid utförande av transbronkiell lungbiopsi.
2. Obligatorisk kontroll med två projektioner av biopsipintsens position, röntgenkontroll efter biopsi.
3. Transbronkiell lungbiopsi bör inte utföras på patienter med emfysem eller polycystisk lungsjukdom.
4. Transbronkiell lungbiopsi bör inte utföras på båda sidor.

Perforering av bronkialväggen är en sällsynt komplikation och kan uppstå vid avlägsnande av vassa främmande föremål såsom spikar, stickningar, nålar och ståltråd.

Det är nödvändigt att studera röntgenbilderna i förväg, vilka måste tas i direkta och laterala projektioner. Om perforation av bronkialväggen uppstår under avlägsnandet av den främmande kroppen, indikeras kirurgisk behandling.

För att förhindra denna komplikation är det nödvändigt att skydda bronkialväggen från den främmande kroppens vassa ände när man avlägsnar vassa främmande föremål. För att göra detta, tryck bronkoskopets distala ände mot bronkialväggen och flytta den bort från den främmande kroppens vassa ände. Du kan vrida den trubbiga änden av den främmande kroppen så att den vassa änden kommer ut ur slemhinnan.

Efter att ha utfört en bronkoskopi kan temperaturen stiga, det allmänna tillståndet kan förvärras, dvs. "resorptiv feber" kan utvecklas som ett svar på endobronkiala manipulationer och absorption av kariesprodukter eller en allergisk reaktion på lösningar som används vid bronkial sanering (antiseptika, mukolytika, antibiotika).

Kliniska symtom: försämrat allmäntillstånd, ökad mängd sputum.

Röntgenundersökning avslöjar fokal eller konfluent infiltration av lungvävnad.

Avgiftningsbehandling och användning av antibakteriella läkemedel är nödvändiga.

Bakteriemi är en allvarlig komplikation som uppstår till följd av skador på bronkialslemhinnan under endobronkiala manipulationer i infekterade luftvägar (särskilt i närvaro av gramnegativa mikroorganismer och Pseudomonas aeruginosa). Invasion av mikroflora från luftvägarna till blodet sker.

Den kliniska bilden kännetecknas av ett septiskt tillstånd. Behandlingen är densamma som för sepsis.

För att förhindra bakteriemi bör bronkoskopet och hjälpinstrumenten desinficeras och steriliseras noggrant, och bronkialträdet bör manipuleras atraumatiskt.

Utöver alla ovanstående åtgärder måste ytterligare försiktighetsåtgärder vidtas för att undvika komplikationer, särskilt vid utförande av bronkoskopi på poliklinisk basis.

Vid fastställande av indikationer för bronkoskopi bör man ta hänsyn till volymen av förväntad diagnostisk information och risken för studien, vilken inte bör överstiga risken för själva sjukdomen.

Risken med undersökningen är högre ju äldre patienten är. Det är särskilt viktigt att ta hänsyn till åldersfaktorn när undersökningen utförs i öppenvård, då läkaren inte har möjlighet att undersöka många av kroppens funktioner, vilket skulle möjliggöra en objektiv bedömning av patientens tillstånd och graden av risk för bronkoskopi.

Före undersökningen bör läkaren förklara för patienten hur man ska bete sig under bronkoskopin. Huvudmålet med samtalet är att etablera kontakt med patienten och lindra hans känsla av spänning. Det är nödvändigt att minska väntetiden för den kommande undersökningen.

I patientens närvaro utesluts alla ovidkommande samtal, särskilt information av negativ karaktär. Varken under eller efter bronkoskopin bör endoskopisten visa några känslor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]