Metod för bronkoskopi

För styva bronkoskopi användning metallrör av utrustningen för mekanisk ventilation (ALV) och är utrustad med teleskop från olika vinklar, pincett för biopsinålar och katetrar. Fibrobronchoscopy utförs med hjälp av ett flexibelt bronkoskop med ett optiskt system och en biopsikanal för instrument. Möjligheter för fibrobronchoscopy tillåter att se alla bronkier i IV-ordningen, 86% av bronkierna i V-ordningen och 56% av bronkierna i VI-ordningen.

Kliniska situationer där preferens ges till rigid bronkoskopi:

• akut andningsfel på grund av bronkial obstruktion
• barnens ålder
• intolerans mot patienter med lokalbedövning;
• patienten har epilepsi och andra kroniska CNS-sjukdomar;
• omöjlighet att etablera kontakt med patienten (dövdämpande patienter);
• ökad nervös excitabilitet.

Inspektion är nödvändigt att börja med en hälsosam luftrören (eller påverkas i mindre grad) ljus för att minska risken för infektion. Bronkoskopi i tracheobronkiala trädet bäst administreras genom näspassagen (ingen risk för att skära tänderna fiberskop), när det är omöjligt transnasal intubation (avvikit septum, smal näsgången) fibrobronchoscopy administrerades via munnen under användning av en speciell munstycke.

30 minuter före lokalbedövning injiceras 1 ml 0,1% lösning av atropinsulfat subkutant (för att avlägsna vagal effekten). Patienter med glaukom undersöks utan föregående atropinisering. Patienter med en tendens att bronkospasm 15 minuter innan studien administrerades intravenöst 10 ml av 2,4% lösning av aminofyllin i 10 ml fysiologisk saltlösning, och omedelbart innan lokalbedövningsmedlet fick inhalera en aerosol dos av 1-2, som används av patienten.

För anestesi i övre luftvägarna och struphuvudet appliceras en 10% lösning av lidokain, applicerar den på slemhinnan med hjälp av en nebulisator. Med transnationell introduktion av endoskopet utförs anestesen av den nedre nasala passagen genom appliceringsmetoden. Anestesi av vokalvecken utförs under visuell kontroll genom en kateter insatt genom en biopsikanal under fibroklaroskopi. Anestesi av karina, spårandel och segmentbronkier utförs med en 2% lösning av lidokain i en mängd av 6-8 ml. Bedövning administreras under kontroll av syn genom en lång kateter.

Bronkokonstriktion kan utföras i två lägen av patienten - sittande eller liggande. Om patienten har andningsfel, men det finns ingen risk för komplikationer, är det bättre att utföra studien i sittande läge. Medicinsk bronkoskopi är också bekväm att utföra i patientens sittposition, eftersom det är lättare för patienten att hosta upp saneringslösningen. Endoskopet kan administreras transnasalt och transoralt.

Det första anatomiska landmärket (när man utför bronkoskopi med ett flexibelt endoskop) är epiglottis, som täcker ingången till struphuvudet. Anestesi av epiglottis utförs inte. Endoskopets ände pressar epiglottis till roten på tungan och undersöker struphuvudet. Falska röstveckar ser ut som två horisontellt arrangerade fasta veck med rosa färg.

Det andra anatomiska landmärket är de sanna vokalveckarna som ligger under de falska. De har utseende av briljanta whitish band. På baksidan av dem är höjningar bildade av arytenoid brosk. Utrymmet som är avgränsat av den inre kanten av de sanna vokalveckarna och den inre ytan av arytenoidbruskarna kallas röstgapet.

Innan du håller enheten under vokalvecken måste du försäkra dig om att anestesin som utförts är tillräcklig. För att göra detta berör katheterets ände vokalveckarna. Deras oförmåga indikerar adekvat anestesi.

Det tredje anatomiska landmärket är kölen i trakeal bifurcation - carina. I käken av bifurcation av luftröret är en karm, främre och bakre triangel utmärkt. Karina kan vara skarp, som ett rakblad, även plattat, brett, S-format, sadelformat. Karine bör ges särskild uppmärksamhet, eftersom här finns många patologiska processer ofta lokaliserade.

Slimhinnan i de främre och bakre trianglarna är ljusrött och slimhinnan i den senare är något mörkare. Storleken på den främre triangeln är större än den bakre delen.

Inspektionen börjar på sidan av bronkiträdet, där förändringarna är mindre uttalade (bestämda genom röntgendiffraktion). Om förändringarna uttrycks lika på båda sidor, börjar undersökningen med någon hälft av bronkialträdet.

Den högra övre lobe bronchusen börjar från den yttre ytan av huvudbronkusen och riktas uppåt nästan vinkelrätt. Diametern på dess lumen är 8-10 mm. Det är indelat i tre segmentbronser.

Från den nedre kanten av munnen på den övre lobe bronchusen börjar en mellanliggande bronchus som slutar nära munnen av mid-lobar bronchus. Dess längd är 2-3 cm, lumenets diameter är 10-11 mm.

Den relativt höga förekomsten av isolerade skador i mellanandelen, både i barndomen och hos äldre, har länge lockat uppmärksamheten hos forskare och gjort det nödvändigt att leta efter orsaken till en sådan skada.

Att ha noggrant studerat anatomi trakeobronkiala trädet G.Kopstein (1933) och R.Brok (1946) kom fram till att i mitten lob luftrör, liksom den genomsnittliga andelen, har ett antal anatomiska och funktionella egenskaper, som gav rätt E.Zdansky (1946) ansåg srednedolevoy bronchus "platsen för minst motstånd". Det visade sig att den mellersta lob bronker - den smalaste och längsta av alla lobar bronker. Dess diameter varierar från 0,5 till 0,7 cm, vilket motsvarar storleken på majoriteten av segmentell bronkerna, och dess längd -. 1,2 till 2,6 cm mitt loben luftrör sträcker sig från den främre väggen hos det mellanliggande luftrör med en spetsig (30 °) vinkel och är uppdelad i två segmentbronki - sidor och mediala. Mitten lob bronk omgiven av ett stort antal lymfkörtlar, som genom kompression, penetration och perforering kan leda till tilltäppning av dess lumen. Detta är speciellt observeras i barndomen, när dåligt utvecklade uppbär elastisk vävnad och bronkial vägg är formbart, och lymfkörtlar är särskilt väl utvecklad. Det var dessutom visat, att den genomsnittliga andelen av lymfkörtlar som samlats in från lymfa inte bara genomsnittet, men från botten och från den övre loben av segmentet III. Därför var orsaken till syndromet ses som srednedolevogo lymfkörtlar som icke-specifika naturen och etiologi av tuberkulos.

Det har också visat sig att mediandelen påverkas av en blandad ribbemembran typ av andning och växlar framåt med tyst andning. Amplituden för ribbens respiratoriska rörelser på detta segment av bröstkorgen är emellertid begränsad. När det gäller membranet är andningsrörelserna i dess främre, främst tendinösa områden, som mediandelen angränsar till, inte mycket signifikant och har en svagare dragning jämfört med de bakre områdena. Enligt AAnthony et al. (1962) är rörligheten och sträckningen av lungsegmentet desto större är desto större ligger den från roten. Den genomsnittliga andelen är belägen i närheten av lungrotten och från dessa positioner är det till ogynnsamma förhållanden. Sålunda är villkoren för dess expansion vid utandning otillräcklig i jämförelse med andra lobar i lungan. E. Stutz och H. Vieten (1955) indikerade dålig inspiratoriska sug mitten lob, och i detta sammanhang notera sekreutflödesobstruktion som bidrar till den snabba övergången srednedolevoy akut kronisk lunginflammation. Detta förklarar också den låga förmågan att hosta upp den genomsnittliga andelen av främmande kroppar som har fallit in i bronkierna. Ur denna synvinkel kan man förklara benägenheten för den kroniska banan av någon patologisk process i mittloben.

Ett viktigt steg framåt i studien av median lesioner gjordes av den engelska kirurgen och anatomisten R. Brok (1946). I 1948 g. E. Graham, T. Burford och J. Mayer introducerade begreppet "srednedolevoy syndrome", innebörden av detta skrynkling och atelektas av den mellersta loben av höger lunga bronkkonstriktion beroende på etiologi post-tuberkulos på grund av anatomiska och topografiska särdragen i mitten lob. I atelektas zonen inträffar kompensations extravasering flytande segmentell och lobar bronkerna fylld med slem, ökad blodtillförsel och expansion av artärer, vener och kapillärer. Det finns en bild av den så kallade "obstruktiv pulmonit". Efter 3-6 månader, är kollagenfibrerna komprimeras runt kärlen, det finns en spridning av bindväv, fasen för induration (carnification) atelektas. Atelektasis är grunden för utvecklingen av en sekundär inflammatorisk process. I de fall då orsaken till atelektas, fungerar kortfattat reaeration möjliga skada på lungan.

Median bronchus tjänar ofta som en plats för lokalisering av godartade tumörer som kan bifoga bronchus. Orelens medelastas orsak kan också vara främmande kroppar.

Den mellanliggande bronchusen efter avvikelsen från den av mid-loben passerar in i den nedre lobe bronchusen. Dess bagage är mycket kort och svår att bestämma. Från den bakre ytan lobar bronk nedåt, bakåt och i sidled flyttar det övre segment luftrör, även kallad Nelson bronk och VI segmentet - Fowler spets. Diametern på dess lumen är 10 mm. Den är uppdelad i tre subgmentala bronkier. Efter att ha avgått från den nedre lobben får den senare namnet på den nedre zonalen och är uppdelad i fyra basala bronkier.

Munnen på vänstra övre och nedre lobarbronkierna är nästan på samma nivå och separeras av en distinkt spår. Den vänstra övre lobe bronchus avviker från den främre ytan av huvudbronkusen och riktas uppåt och utåt. Det är indelat i fyra segmentbronser. Den vänstra nedre lobe bronchus avviker från den främre ytan av huvudbronchus och är indelad i fyra segmentbronser.

För att underlätta orientering i trakeobronchialträdet under bronkokonstriktion, särskilt för början av endoskopier, utvecklade vi följande schema för undersökning av bronkierna.

På baksidan av patienten - 12 timmar före honom - 6 timmar är endoskopist till vänster om patienten klockan 3.

Initialt inspektera högra proximala bronker, vars mynning bestäms i 9 timmar, och segment grenar och subsegmental. Munnen av den mellersta loben luftrör är klockan 6 och mynningen av BIV - utanför och mun BV - inuti. Strax under, mitt emot mynningen av den mellersta loben luftrör 12 timmar mun definieras zadnezonalnogo bronk (BVI), som är indelad i två eller tre subsegmental bronker. På den mediala väggen av den nedre zonen av luftrör är munnen mediobasal bronk (bVII), och mynningen perednebazalnogo (BVIII), lateralnobazalnogo (BIX) och zadnebazalnogo (BX) bronkial anordnad framifrån och bakåt i en riktning medurs.

Till vänster hålls instrumentet i ryggraden och, till skillnad från höger hälft av bronkialträdet, börjar undersökningen med de basala bronkierna, vilka är belägna framåt bakåt moturs. Lite ovanför de basala bronkierna vid 2 timmar bestäms av munnen av den bakre zonbronkogen. Något högre nästan på samma linje, från den mediala väggen mot den laterala, synliga främre segmentell bronk munnen området och mynningen av den segment bronkerna av den övre zonen, som var och en är uppdelad i två segment bronk.

När den betraktas bronker uppmärksamma formen och storleken på deras mynningar, formen och rörlighet för alla synliga sporrar bronkerna, färgämnen bronkial slemhinnan och ändrar brosk ringar av vaskulära mönster, slemhinnor körtlar munnar storlek, naturen och mängden av sekretion.

Tolkning av resultat

Tuberkulos i luftstrupen och större bronkier diagnostiseras hos högst 10-12% av patienterna. Särskild skada på andningsorganens slemhinnor upptäcks oftare hos patienter med primär infiltration och fibrous-cavernös pulmonell tuberkulos. Frekvent bronkial involvering med primär tuberkulos (14-15%) är förknippad med patientens speciella reaktivitet och närheten av lesionen (lymfkörtlar) till bronchusväggen. Frekvensen för detektering av bronkialt tuberkulos (11-12%) med en infiltrativ process beror på svårighetsgraden av förändringar i lungorna. De huvudsakliga bronkoskopiska formerna av tuberkulos i luftstrupen och bronkierna är infiltrera, sår och lymfoclocialfistel. Infiltrativ tuberkulos i luftstrupen och bronkierna kännetecknas av begränsad; infiltrat har oregelbunden rund eller långsträckt form och är lokaliserade i munnen av lobar- och segmentbronkierna.

Lymfroroialfistler bildas när nekrosfoci bildas i den drabbade VGLU som utövar mekaniskt tryck på bronkierna. Detta medför en minskning av lumen eller en lokal utbulning av bronchialväggen. På toppen av bulningen bildas ett hål, från vilket fallhaltiga massor kan avges oberoende eller med tryck. Fistelarnas kanter är vanligtvis täckta med granulering. Ibland är det möjligt att hitta bronkoliter av olika storlekar och former av stenig konsistens, "född" från fisteln.

Utfallet av tuberkulos i luftstrupen eller bronkinet beror på sjukdomsformen. Infiltrat i de flesta fall botas utan uttalade restförändringar, ytliga sår är ärrade utan stenos eller med stenos av I-grad. Fistiforma former av tuberkulos av bronkierna leder i majoriteten av patienterna till utvecklingen av grova fibrösa ärr, inklusive cikatricialstenoser.

Nonspecifik endobronchitis är den ledande samtidiga patologin hos patienter med tuberkulos. Nonspecifik inflammation i de stora bronkierna fortsätter med involvering av endast de ytliga skikten i bronchialväggen, därför kallas det vanligtvis endobronchitis. Djupet av skador på små bronkier är större än för stora.

Frekvensen för detektering av icke-specifik endobronchitis varierar från 14-20% till 65-70%. I nyupptäckta patienter är nonspecifik endobronchitis vanligast i fibrous-cavernös (61%) och spridad (57%) lungtubberkulos.

Nonspecifik endobronchitis klassificeras av:

• form av processen: katarrhal, purulent, hypertrofisk, atrofisk:
• intensitet av inflammation: I, II grad:
• lokalisering av processen och dess förekomst: ensidig, tvåsidig, diffus, begränsad, dränering.

Formen av icke-specifik endobronchitis beror till stor del på form av lungtubberkulos. Purulent endobronchitis diagnostiseras oftare med fibro-cavernous tuberculosis (23%), mindre ofta - med spridda (14%) och infiltrativa (8%) former. Ofta hos patienter med alla former av lungtubberkulos finns katarrala endobronchitis av olika längder. Hypertrofisk och atrofisk nonspecifik endobronchitis med lungtubberkulos detekteras sällan. För katarrhal endobronchitis kännetecknas av hyperemi i slemhinnan av olika grad av svårighetsgrad, har den bronkiala utsöndringen ett slemhinnor. Purulent endobronchitis kännetecknas av hyperemi, förtjockning av slemhinnan och dess längsgående vikning, bronchial utsöndringen har en purulent karaktär. Vid en atrofisk nonspecifik endobronchitis tunnas slemhinnan och mellanliggande luckor är tydligt synliga.

Post-tubercular cicatricial (fibrous) stenos av bronkierna avslöjas hos 2-3% av patienterna. Betydligt mindre ofta är resultatet av bronkialt tuberkulos, särskilt infiltrativt, bildandet av en pigmenterad fläck med ett ömtärr utan stenos. Posttuberculous cicatricial stenoses av bronkierna klassificeras:

• med grad av förträngning: I gradens lumen av bronchus är stängd med 1/3, II grad - bronchus lumen är stängd med 2/4 III grad - det finns bara en smal slits eller ett litet hål:
• i form: koncentrisk (regelbunden, rundad), excentrisk (oregelbunden formad, slitsformad, oval);
• med kompensationsgraden: kompenseras, subkompenseras, dekompenseras.

Endoskopisk bild i cikatricialstenoses av bronkierna kännetecknas av ett excentriskt arrangemang av bronkuslumen med proliferation av tät vitvävnad. Cikatricial stenos av bronkierna bildas antingen genom självhälsning av den aktiva specifika processen på bronkialvägarna eller vid dess sena detektering eller i den utbredda karaktären av tuberkulosskador.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],