Bronkoskopiteknik

Stel bronkoskopi använder metallrör utrustade med artificiell lungventilation (ALV) och försedda med teleskop med olika betraktningsvinklar, biopsitänger, nålar och katetrar. Fiberoptisk bronkoskopi utförs med ett flexibelt bronkoskop med ett optiskt system och en biopsikanal för instrument. Funktionerna hos fiberoptisk bronkoskopi gör att man kan se alla IV-ordningens bronker, 86 % av V-ordningens bronker och 56 % av VI-ordningens bronker.

Kliniska situationer där rigid bronkoskopi är att föredra:

• akut andningssvikt på grund av bronkial obstruktion;
• barndom;
• patientintolerans mot lokalbedövningsmedel;
• patienten har epilepsi och andra kroniska sjukdomar i centrala nervsystemet;
• oförmåga att upprätta kontakt med patienten (döva och stumma patienter);
• ökad nervös excitabilitet.

Undersökningen bör börja med bronkerna i en frisk (eller mindre drabbad) lunga för att minska sannolikheten för infektionsspridning. Det är bättre att föra in ett fiberoptiskt bronkoskop i trakeobronkialträdet genom näsgången (risken att bita fiberskopet med tänderna elimineras); om transnasal intubation är omöjlig (avvikelse från nässkiljeväggen, trång näsgång) förs det fiberoptiska bronkoskopet in genom munnen med hjälp av ett speciellt munstycke.

Trettio minuter före lokalbedövning ges patienten 1 ml 0,1% atropinsulfatlösning subkutant (för att avlägsna vaguseffekten). Patienter med glaukom undersöks utan preliminär atropinisering. Patienter med tendens till bronkospasm ges 10 ml 2,4% eufyllinlösning per 10 ml fysiologisk lösning intravenöst 15 minuter före undersökningen, och omedelbart före lokalbedövning ges patienten 1-2 doser av den aerosol som patienten använder för inhalation.

För anestesi av övre luftvägar och larynx appliceras en 10% lidokainlösning på slemhinnan med hjälp av en spray. Vid transnasal insättning av endoskopet utförs anestesi av den nedre näsgången med hjälp av appliceringsmetoden. Anestesi av stämbanden utförs under visuell kontroll genom en kateter som förs in genom biopsikanalen under fibrolaryngoskopi. Anestesi av carina, lobära och segmentala bronker utförs med en 2% lidokainlösning i en mängd av 6-8 ml. Anestetikumet administreras under visuell kontroll genom en lång kateter.

Bronkofibroskopi kan utföras med patienten i två positioner - sittande eller liggande. Om patienten har andningssvikt, men det inte finns någon risk för komplikationer, är det att föredra att utföra undersökningen i sittande ställning. Terapeutiska bronkoskopier utförs också lämpligen med patienten i sittande ställning, eftersom det är lättare för patienten att hosta upp desinfektionslösningen. Endoskopet kan föras in transnasalt och transoralt.

Det första anatomiska riktmärket (vid bronkoskopi med flexibelt endoskop) är struplocket, som täcker ingången till struphuvudet. Struplocket bedövas inte. Änden på endoskopet används för att pressa struplocket mot tungroten och undersöka struphuvudet. De falska stämbanden ser ut som två horisontellt placerade, orörliga, rosa veck.

Det andra anatomiska landmärket är de riktiga stämbanden, som är belägna under de falska. De ser ut som glänsande vitaktiga band. Vid deras bakre kant finns upphöjningar som bildas av arytenoidbroskena. Utrymmet som begränsas av den inre kanten av de riktiga stämbanden och den inre ytan av arytenoidbroskena kallas glottis.

Innan apparaten förs in under stämbanden är det nödvändigt att säkerställa att anestesin är tillräcklig. För att göra detta, rör vid stämbanden med kateterns ände. Deras orörlighet indikerar tillräcklig anestesi.

Det tredje anatomiska landmärket är trakealbifurkationen carina - carina. I trakealbifurkationen carina urskiljs en kam, främre och bakre triangel. Carina kan vara vass, som ett rakblad, såväl som tillplattad, bred, S-formad, sadelformad. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt carina, eftersom olika patologiska processer ofta är lokaliserade här.

Slemhinnan i området kring de främre och bakre trianglarna är ljusröd, medan den senares slemhinna är något mörkare. Den främre triangelns dimensioner är större än den bakre triangelns.

Undersökningen börjar på den sida av bronkerna där förändringarna är mindre uttalade (vilket fastställs i förväg med röntgen). Om förändringarna är lika stora på båda sidor börjar undersökningen på vilken halva som helst av bronkerna.

Den högra övre lobensbronk börjar från huvudbronkens yttre yta och sträcker sig uppåt nästan i rät vinkel. Dess lumendiameter är 8-10 mm. Den är uppdelad i tre segmentbronker.

Mellanbronken börjar vid den nedre kanten av mynningen av den övre lobbronken och slutar nära mynningen av den mellersta lobbronken. Dess längd är 2-3 cm, lumenets diameter är 10-11 mm.

Den relativt höga frekvensen av isolerade lesioner i mellersta loben både hos barn och äldre har länge väckt forskares uppmärksamhet och tvingat dem att leta efter orsaken till sådana lesioner.

Efter att noggrant ha studerat trakeobronkialträdets anatomi kom G. Kopstein (1933) och R. Brok (1946) fram till slutsatsen att mellersta lobbronkerna, liksom mellersta loben, har ett antal anatomiska och funktionella egenskaper som gav E. Zdansky (1946) rätt att betrakta mellersta lobbronkerna som "minsta motståndets plats". Det visade sig att mellersta lobbronkerna är den smalaste och längsta av alla lobbronker. Dess diameter varierar från 0,5 till 0,7 cm, vilket motsvarar storleken på de flesta segmentbronker, och dess längd är från 1,2 till 2,6 cm. Mellersta lobbronkerna avgår från den främre väggen av den mellanliggande bronkerna i en spetsig (30°) vinkel och delar sig i två segmentbronker - laterala och mediala. Mellersta lobbronkerna är omgivna av ett stort antal lymfkörtlar, vilket kan leda till blockering av dess lumen genom kompression, penetration och perforation. Detta observeras särskilt ofta i barndomen, när den stödjande elastiska vävnaden är dåligt utvecklad och bronkialväggen är flexibel, och lymfkörtlarna är särskilt välutvecklade. Dessutom har det bevisats att lymfkörtlarna i mellanloben samlar lymfa inte bara från mitten, utan även från det nedre och från det tredje segmentet av den övre loben. Därför började orsaken till mellanlobssyndromet betraktas som skador på lymfkörtlarna av både ospecifik natur och tuberkulös etiologi.

Det har också bevisats att mittloben påverkas av den blandade revbens-diafragmatiska andningstypen och förskjuts framåt vid lugn andning. Emellertid är amplituden på revbenens andningsrörelser i detta område av bröstkorgen begränsad. När det gäller diafragman är andningsrörelserna i dess främre, främst senområden, som mittloben ligger intill, mycket obetydliga och har en svagare dragkraft jämfört med de bakre områdena. Enligt A. Anthony et al. (1962) är rörligheten och sträckningen av ett lungområde större ju längre bort det är beläget från roten. Mittloben ligger i närheten av lungroten och befinner sig från dessa positioner i ogynnsamma förhållanden. Således är förutsättningarna för dess expansion under utandning otillräckliga jämfört med andra lunglober. E. Stutz och H. Vieten (1955) påpekade den otillfredsställande inspiratoriska sugningen av mittloben och noterade i detta sammanhang svårigheten med sekretutflöde, vilket bidrar till den snabba övergången av akut mittlobslunginflammation till kronisk. Detta förklarar också den låga förmågan att hosta upp främmande kroppar som har kommit in i mittlobens bronker. Ur denna synvinkel kan man förklara tendensen för att alla patologiska processer i mellersta loben blir kroniska.

Ett viktigt steg framåt i studiet av mellanlobsskador togs av den engelske kirurgen och anatomen R. Brok (1946). År 1948 introducerade E. Graham, T. Burford och J. Mayer termen "mellanlobssyndrom", vilket betyder rynkning och atelektas i höger lungas mittlob på grund av bronkostenos av posttuberkulös etiologi, orsakad av mellanlobens anatomiska och topografiska egenskaper. Inom atelektasområdet sker kompensatorisk transudation av vätska, segmentala och lobära bronkier fylls med slem, blodfyllning och utvidgning av artärer, vener och kapillärer ökar. En bild av den så kallade "obstruktiva pulmonit" uppstår. Efter 3-6 månader blir kollagenfibrerna runt kärlen tätare, bindväven växer och indurationsfasen (karnifieringsfasen) av atelektas börjar. Atelektas fungerar som grund för utvecklingen av en sekundär inflammatorisk process. I fall där orsaken till atelektas är kortvarig är återluftning av det drabbade lungområdet möjligt.

Mellanlobbronkerna är ofta platsen för godartade tumörer som kan blockera bronkerna. Främmande kroppar kan också vara orsaken till atelektas i mellanloben.

Den mellanliggande bronken, efter att den mellersta lobbronken förgrenat sig från den, övergår i den nedre lobbronken. Dess stam är mycket kort och svår att avgöra. Från den bakre ytan av den nedre lobbronken förgrenar sig den övre segmentbronken, även kallad Nelsons bronk, nedåt, bakåt och i sidled, och det sjätte segmentet kallas Fowlers apex. Diametern på dess lumen är 10 mm. Den är uppdelad i tre subsegmentala bronker. Efter att ha förgrenat sig från den nedre loben kallas den senare den nedre zonala och är uppdelad i fyra basala bronker.

Öppningarna i vänster övre och nedre lobbronker är praktiskt taget belägna på samma nivå och är separerade av en tydligt definierad sporre. Den vänstra övre lobbronken utgår från huvudbronkens främre yta och är riktad uppåt och utåt. Den delar sig i fyra segmentbronker. Den vänstra nedre lobbronken utgår från huvudbronkens bakre yta och delar sig i fyra segmentbronker.

För att underlätta orienteringen i det trakeobronkiala trädet under bronkofibroskopi, särskilt för nybörjare på endoskopi, har vi utvecklat följande schema för undersökning av bronkerna.

Bakom patienten är klockan 12, framför honom är klockan 6, endoskopisten är till vänster om patienten klockan 3.

Först undersöks den högra övre lobbronk, vars öppning är belägen vid klockan 9, och dess segmentala och subsegmentala grenar. Öppningen av den mellersta lobbronk är belägen vid klockan 6, med öppningen av BIV på utsidan och öppningen av BV på insidan. Något längre ner, mittemot öppningen av den mellersta lobbronk vid klockan 12, bestäms öppningen av den bakre zonalbronk (BVI), som delar sig i två eller tre subsegmentala bronker. På den mediala väggen av den nedre zonalbronk finns öppningen av den mediobasala bronk (BVII), och öppningarna av de främre basala (BVIII), laterala basala (BIX) och posterobasala (BX) bronkerna är belägna framifrån och bakåt medsols.

Till vänster bärs enheten till den interlobära sporren och, till skillnad från den högra halvan av bronkträdet, börjar undersökningen med basalbronkerna, som är placerade framifrån och bakåt moturs. Något högre upp än basalbronkerna vid klockan 2 bestäms mynningen av den bakre zonbronken. Något högre upp, praktiskt taget på samma linje, med början från den mediala väggen i riktning mot den laterala, syns mynningarna av segmentbronkerna i den främre zonen och mynningarna av segmentbronkerna i den övre zonen, vilka var och en är uppdelade i två segmentbronker.

Vid undersökning av bronkerna uppmärksammas formen och storleken på deras munnar, formen och rörligheten hos sporrarna i alla synliga bronker, färgen på bronkiernas slemhinna, förändringar i broskiga ringar och kärlmönster, storleken på slemhinnornas munnar, arten och mängden sekret.

Tolkning av resultaten

Tuberkulos i luftstrupen och stora bronker diagnostiseras hos högst 10-12% av patienterna. Specifika lesioner i luftvägarnas slemhinnor upptäcks oftare hos patienter med primär, infiltrativ och fibrös-kavernös lungtuberkulos. Frekventa bronkiallesioner vid primär tuberkulos (14-15%) är förknippade med patienternas speciella reaktivitet och lesionens (lymfkörtlar) närhet till bronkialväggen. Frekvensen för detektion av bronkial tuberkulos (11-12%) i den infiltrativa processen beror på svårighetsgraden av förändringar i lungorna. De huvudsakliga bronkoskopiska formerna av tuberkulos i luftstrupen och bronkerna är infiltrat, sår och lymfobronkial fistel. Infiltrativ tuberkulos i luftstrupen och bronkerna kännetecknas av begränsning; infiltraten har en oregelbunden rund eller långsträckt form och är lokaliserade i mynningarna av lobära och segmentala bronkerna.

Lymfobronkiala fistlar bildas när nekrosfokus bildas i de drabbade bronkiala lymfkörtlarna, vilka utövar mekaniskt tryck på bronkerna. Detta orsakar en förträngning av lumen eller en lokal utbuktning av bronkialväggen. Högst upp på utbuktningen bildas en öppning från vilken kassösa massor kan frigöras oberoende eller under tryck. Fistelns kanter är vanligtvis täckta med granulat. Ibland kan man hitta bronkoliter av olika storlekar och former med stenig konsistens, "födda" från fistelöppningen.

Utfallet av trakeal eller bronkial tuberkulos beror på sjukdomsformen. Infiltrat botas i de flesta fall utan betydande kvarvarande förändringar, ytliga sår är ärrade utan stenos eller med stenos av första graden. Fistelformade former av bronkial tuberkulos leder till utveckling av grova fibrösa ärr hos de flesta patienter, inklusive ärrstenos.

Ospecifik endobronkit är den vanligaste samtidiga patologin hos patienter med tuberkulos. Ospecifik inflammation i stora bronker uppstår med involvering av endast de ytliga lagren av bronkväggen, så det kallas vanligtvis endobronkit. Skadans djup på små bronker är större än på stora.

Incidensen av ospecifik endobronkit varierar från 14–20 % till 65–70 %. Hos nydiagnostiserade patienter förekommer ospecifik endobronkit oftast vid fibrokavernös (61 %) och disseminerad (57 %) lungtuberkulos.

Icke-specifik endobronkit klassificeras enligt:

• processens form: katarral, purulent, hypertrofisk, atrofisk:
• Inflammationsintensitet: I, II grad:
• lokalisering av processen och dess prevalens: ensidig, bilateral, diffus, begränsad, dränering.

Formen av ospecifik endobronkit bestäms till stor del av formen av lungtuberkulos. Purulent endobronkit diagnostiseras oftare vid fibrös-kavernös tuberkulos (23%), mindre ofta vid disseminerad (14%) och infiltrativ (8%) form. Katarral endobronkit av varierande omfattning är vanligare hos patienter med alla former av lungtuberkulos. Hypertrofisk och atrofisk ospecifik endobronkit detekteras sällan vid lungtuberkulos. Katarral endobronkit kännetecknas av hyperemi i slemhinnan av varierande svårighetsgrad, bronkialsekret är slemhinnor. Purulent endobronkit kännetecknas av hyperemi, förtjockning av slemhinnan och dess longitudinella veckning, bronkialsekret är purulenta. Vid atrofisk ospecifik endobronkit är slemhinnan tunn och de interbroskiga utrymmena är tydligt synliga.

Posttuberkulös ärrstenos (fibrös) i bronkierna upptäcks hos 2–3 % av patienterna. Mycket mer sällan är resultatet av bronkial tuberkulos, särskilt infiltrativ, bildandet av en pigmentfläck med ett känsligt ärr utan stenos. Posttuberkulös ärrstenos i bronkierna klassificeras:

• efter graden av förträngning: I grad - bronkiernas lumen är stängd med 1/3, II grad - bronkiernas lumen är stängd med 2/4, III grad - det finns bara ett smalt mellanrum eller en liten öppning:
• efter form: koncentrisk (regelbunden, rund), excentrisk (oregelbunden, slitsformad, oval);
• efter kompensationsgrad: kompenserad, underkompenserad, dekompenserad.

Den endoskopiska bilden av ärrbildning i bronkialkanalen kännetecknas av en excentrisk placering av bronkiallumen med tillväxt av tät vitaktig vävnad. Ärrbildning i bronkialkanalen bildas antingen vid spontan läkning av en aktiv specifik process i bronkialpassagerna, eller vid sen upptäckt, eller vid en utbredd karaktär av tuberkulösa lesioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]