Benmärgsaplasi

Benmärgsaplasi (eller hematopoetisk aplasi) är ett syndrom av benmärgsinsufficiens, vilket inkluderar en grupp sjukdomar där den hematopoetiska funktionen som utförs av benmärgen är kraftigt undertryckt. Konsekvensen av denna sjukdom är utvecklingen av pancytopeni (en brist på alla blodkroppar observeras: leukocyter, erytrocyter och blodplättar). Djup pancytopeni är ett livshotande tillstånd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Benmärgsaplasi förekommer hos människor med en frekvens på 2,0/1 000 000 personer per år. Denna frekvens varierar beroende på land, så det kan finnas ett intervall på 0,6–3,0+/1 000 000 personer per år.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker benmärgsaplasi

Orsakerna till benmärgsaplasi inkluderar följande:

• Kemoterapi och strålbehandling.
• Autoimmuna sjukdomar.
• Miljöskadliga arbetsförhållanden.
• Olika virusinfektioner.
• Kontakt med herbicider och insekticider.
• Vissa läkemedel, såsom de som används för att behandla reumatoid artrit eller antibiotika.
• Nattlig hemoglobinuri.
• Hemolytisk anemi.
• Sjukdomar i bindväven.
• Graviditet - benmärgen skadas på grund av en perverterad reaktion från immunsystemet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riskfaktorer

Bland riskfaktorerna för benmärgsaplasi finns de som beskrivs nedan.

• kemiska föreningar: cytostatika - de hjälper till att stoppa celldelningen, de används vanligtvis för att behandla tumörer. En viss dos av sådana läkemedel kan skada benmärgen och störa bildandet av blodkroppar; immunsuppressiva medel - hämmar kroppens immunförsvar, de används vid överdriven aktivering av immunförsvaret, vilket skadar dess egna friska vävnader. Om du slutar ta dem återställs ofta hematopoesen;
• ämnen som påverkar kroppen om patienten har individuell överkänslighet mot dem. Dessa är antibiotika (antibakteriella läkemedel), bensin, kvicksilver, olika färgämnen, kloramfenikol och guldpreparat. Sådana ämnen kan orsaka både reversibel och irreversibel förstörelse av benmärgsfunktionen. De kan komma in i kroppen genom huden, genom att andas in aerosoler, oralt - med vatten och mat;
• bestrålning med jonpartiklar (strålning) – till exempel om säkerhetsföreskrifter bryts vid kärnkraftverk eller på medicinska institutioner där tumörer behandlas med strålbehandling;
• virusinfektioner – såsom influensa, hepatitvirus etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogenes

Patogenesen för benmärgsaplasi har ännu inte studerats helt. Flera olika mekanismer för dess utveckling övervägs för närvarande:

• Benmärg påverkas genom den pluripotenta stamcellen;
• Den hematopoetiska processen undertrycks på grund av påverkan av humorala eller cellulära immunmekanismer;
• Komponenter i mikromiljön börjar fungera felaktigt;
• Utveckling av brist på faktorer som främjar den hematopoetiska processen.
• Mutationer i gener som orsakar ärftliga benmärgssviktssyndrom.

I denna sjukdom minskar inte innehållet av komponenter (vitamin B12, järn och protoporfyrin), som är direkt involverade i hematopoiesen, men samtidigt kan hematopoetisk vävnad inte använda dem.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symtom benmärgsaplasi

Benmärgsaplasi manifesterar sig beroende på vilket cellulärt element i blodet som påverkades:

• Om det finns en minskning av nivån av röda blodkroppar, uppstår andnöd, allmän svaghet och andra symtom på anemi;
• Om nivån av vita blodkroppar minskar uppstår feber och kroppens mottaglighet för infektioner ökar;
• Om trombocytnivån minskar finns det en tendens att utveckla hemorragiskt syndrom, petekier och blödningar.

Vid partiell erytrocytaplasi i benmärgen observeras en kraftig minskning av produktionen av röda blodkroppar, djup retikulocytopeni och isolerad normokrom anemi.

Det finns medfödda och förvärvade former av denna sjukdom. Den andra manifesterar sig i form av förvärvad primär erytroblastroftis, såväl som ett syndrom som uppstår vid andra sjukdomar (detta kan vara lungcancer, hepatit, leukemi, infektiös mononukleos eller lunginflammation, såväl som sicklecellanemi, påssjuka eller ulcerös kolit, etc.).

[ 29 ], [ 30 ]

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer av benmärgsaplasi inkluderar:

• Anemisk koma, där medvetslöshet uppstår, utveckling av ett komatöst tillstånd. Det finns ingen reaktion på några yttre stimuli, eftersom syre inte kommer in i hjärnan i erforderliga mängder - detta sker på grund av att nivån av röda blodkroppar i blodet minskar snabbt och avsevärt;
• Olika blödningar (hemorragiska komplikationer) börjar. Det värsta alternativet i detta fall är en hemorragisk stroke (en del av hjärnan blötläggs med blod och dör som ett resultat);
• Infektioner – mikroorganismer (olika svampar, bakterier eller virus) orsakar infektionssjukdomar;
• Nedsatt funktionellt tillstånd hos vissa inre organ (såsom njurar eller hjärta), särskilt med samtidig kronisk patologi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostik benmärgsaplasi

Vid diagnostisering av benmärgsaplasi studeras patientens sjukdomshistoria och besvär: hur länge sedan sjukdomssymptomen uppstod och vad patienten associerar deras utseende med.

Därefter klargörs patientens livshistoria:

• Förekomsten av samtidiga kroniska sjukdomar hos patienten.
• Förekomst av ärftliga sjukdomar.
• Har patienten några dåliga vanor?
• Det klargörs om några läkemedel har tagits nyligen under en längre tid.
• Förekomsten av tumörer hos patienten.
• Var det kontakt med olika giftiga ämnen?
• Var patienten utsatt för strålning eller andra strålfaktorer?

Efter detta utförs en fysisk undersökning. Hudfärgen bestäms (vid benmärgsaplasi observeras blekhet), pulsfrekvensen (oftast är den snabb) och blodtrycksindikatorerna (den är låg). Slemhinnor och hud undersöks för förekomst av blödningar och variga vesiklar etc.

[ 36 ], [ 37 ]

Tester

Under processen att diagnostisera sjukdomen utförs också vissa laboratorietester.

Ett blodprov utförs - om patienten har benmärgsaplasi kommer en minskning av hemoglobinnivån att detekteras, liksom antalet röda blodkroppar. Blodets färgindex förblir normalt. Antalet blodplättar med leukocyter minskar, och utöver detta störs det korrekta förhållandet mellan leukocyter, eftersom innehållet av granulocyter minskar.

Ett urintest utförs också för att bestämma förekomsten av röda blodkroppar i urinen - detta är ett tecken på hemorragiskt syndrom, eller närvaron av leukocyter och mikroorganismer, vilket är ett symptom på utvecklingen av infektiösa komplikationer i kroppen.

Ett biokemiskt blodprov utförs också. Det bestämmer nivåerna av glukos, kolesterol, urinsyra (för att identifiera samtidiga skador på organ), kreatinin och elektrolyter (natrium, kalium och kalcium).

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Instrumentell diagnostik

Under instrumentell diagnostik utförs följande procedurer.

För att undersöka benmärgen utförs en punktering (piercing, under vilken det inre innehållet extraheras) av ett ben, vanligtvis bröstbenet eller höftbenet. Med hjälp av en mikroskopisk undersökning fastställs om hematopoetisk vävnad har ersatts med ärr eller fett.

En trefinbiopsi, som undersöker benmärgen och dess förhållande till närliggande vävnader. Under denna procedur används en speciell anordning som kallas trefin - med dess hjälp tas en benmärgskolonn från ilium tillsammans med periosteum och ben.

Elektrokardiografi, som gör det möjligt att identifiera problem med hjärtmuskelns näring och hjärtrytm.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik utförs med följande sjukdomar:

• Nattlig paroxysmal hemoglobinuri;
• Hypoplastisk anemi (och även övergående erytroblastopeni hos barn);
• Hypersplenism;
• Myelodysplastiskt syndrom;
• Akut och hårcellsleukemi;
• SKV;
• DIC-syndrom;
• Anemi som utvecklas till följd av hypofyssjukdom, hypotyreos eller leversjukdom.

Behandling benmärgsaplasi

Det är nästan omöjligt att eliminera sjukdomen med etiotropisk behandling (genom att påverka dess orsak). Att ta bort den provocerande faktorn kan hjälpa (till exempel att avbryta medicineringen, lämna strålningszonen etc.), men i detta fall minskar bara graden av benmärgsdöd, men stabil hematopoes kan inte återställas med denna metod.

Immunsuppressiv behandling används om transplantation inte är möjlig (det finns ingen lämplig donator för patienten). I detta fall används läkemedel från cyklosporin A- eller antilymfocytglobulingrupperna. Ibland används de tillsammans.

Användning av GM-CSF (läkemedel som stimulerar produktionen av vita blodkroppar). Denna behandling används om antalet vita blodkroppar sjunker till mindre än 2x109 g/L. Kortikosteroider kan också användas i detta fall.

Anabola steroider används, vilka stimulerar proteinbildning.

Följande metoder används vid behandling av benmärgsaplasi:

• Transfusion av blodelement.

Transfusioner utförs med tvättade röda blodkroppar (röda blodkroppar från donatorer som är fria från proteiner) - denna metod minskar svårighetsgraden och antalet negativa reaktioner på transfusionsproceduren. Sådana transfusioner utförs endast om det finns ett hot mot patientens liv. Följande villkor gäller:

• patienten faller in i en anemisk koma;
• svår anemi (i detta fall sjunker hemoglobinnivån under 70 g/l).

Transfusion av donatortrombocyter utförs om patienten upplever blödning och en tydligt uttalad minskning av antalet trombocyter.

Hemostatisk terapi utförs beroende på var blödningen började.

När infektiösa komplikationer uppstår används följande behandlingsmetoder:

• Antibakteriell behandling. Detta utförs efter att nasofaryngeala prover, samt urin- och blododlingar, har tagits för att fastställa vilken mikroorganism som orsakade infektionen och för att fastställa dess känslighet för antibiotika;
• Systemisk svampdödande behandling är obligatorisk;
• lokal antiseptisk behandling av områden som kan bli ingångspunkter för infektion (det är de platser genom vilka bakterier, svampar eller virus kommer in i kroppen). Sådana procedurer innebär vanligtvis att man sköljer munnen med hjälp av olika läkemedel i tur och ordning.

Mediciner

Vid benmärgsaplasi är läkemedelsbehandling obligatorisk. De vanligaste läkemedlen är de som tillhör tre läkemedelsgrupper: cytostatika (6-merkaptopuril, cyklofosfamid, metotrexat, ciklosporin A och även imuran), immunsuppressiva medel (dexametason och även metylprednisolon) och antibiotika (makrolider, cefalosporiner, klorokinoloner och även azalider). Ibland kan läkemedel användas som korrigerar störningar i tarmfloran och problem med blodtrycket, enzymläkemedel etc.

Metylprednisolon förskrivs oralt. Vid organtransplantation – i en dos på högst 0,007 g/dag.

Biverkningar av läkemedlet: vatten och natrium kan lagras i kroppen, blodtrycket ökar, kaliumförlust kan uppstå, osteoporos, muskelsvaghet, läkemedelsinducerad gastrit; resistens mot olika infektioner kan minska; hämning av binjurarnas aktivitet, vissa psykiska störningar, problem med menstruationscykeln.

Läkemedlet är kontraindicerat vid svår hypertoni; cirkulationssvikt i stadium 3, samt graviditet och akut endokardit, samt nefrit, olika psykoser, osteoporos, sår i tolvfingertarmen eller magsäcken; efter en nyligen genomförd operation; i aktivt stadium av tuberkulos, syfilis; hos äldre, såväl som hos barn under 12 år.

Metylprednisolon förskrivs med försiktighet vid diabetes mellitus, endast om det finns absoluta indikationer eller för behandling av patienter med insulinresistens, med höga titrar av anti-insulinantikroppar. Vid tuberkulos eller infektionssjukdomar kan läkemedlet endast användas i kombination med antibiotika eller läkemedel som behandlar tuberkulos.

Imuran - den första dagen är det tillåtet att använda en dos på högst 5 mg per 1 kg kroppsvikt per dag (måste tas i 2-3 doser), men doseringen beror generellt på den immunsuppressiva regimen. Storleken på underhållsdosen är 1-4 mg/kg kroppsvikt per dag. Den fastställs beroende på patientens kropps tolerans och kliniska tillstånd. Studier tyder på att behandling med Imuran bör utföras under en lång kur, även med små doser.

Överdosering kan orsaka halssår, blödningar och blåmärken samt infektioner. Dessa symtom är vanligare vid kronisk överdosering.

Biverkningar - efter benmärgstransplantation upplever patienter som behandlas med azatioprin i kombination med andra immunsuppressiva medel ofta bakteriella, svamp- eller virusinfektioner. Andra biverkningar inkluderar arytmi, tecken på meningism, huvudvärk, lesioner på läppar och mun, parestesi etc.

Ciklosporin A administreras intravenöst - den dagliga dosen delas upp i 2 doser och administreras 2-6 timmar innan. För den initiala dagliga dosen är 3-5 mg/kg tillräckligt. Intravenös administrering är optimal vid behandling av patienter som har genomgått benmärgstransplantation. Före transplantationen (4-12 timmar en gång före operationen) ges patienten en dos på 10-15 mg/kg oralt, och sedan används samma dagliga dos under de kommande 1-2 veckorna. Senare reduceras dosen till den vanliga underhållsdosen (cirka 2-6 mg/kg).

Symtom på överdosering inkluderar dåsighet, svåra kräkningar, takykardi, huvudvärk och utveckling av allvarlig njursvikt.

Vid användning av ciklosporin måste följande försiktighetsåtgärder vidtas. Behandlingen måste utföras på sjukhus av läkare som har lång erfarenhet av att behandla patienter med immunsuppressiva medel. Man måste komma ihåg att predispositionen för utveckling av maligna lymfoproliferativa tumörer ökar som ett resultat av att ta ciklosporin. Det är därför det är nödvändigt att avgöra innan man börjar ta det om den positiva effekten av behandlingen motiverar alla därmed sammanhängande risker. Under graviditet är läkemedlet endast tillåtet att användas på grund av strikta indikationer. Eftersom det finns risk för anafylaktoida reaktioner till följd av intravenös administrering, bör antihistaminer tas för profylax, och patienten bör överföras till oral administreringsväg av läkemedlet så snart som möjligt.

Vitaminer

Om patienten har blödningar bör, utöver hemoterapi, en 10%-ig lösning av kalciumklorid (oralt) tas, samt vitamin K (15-20 mg per dag). Dessutom förskrivs askorbinsyra i stora mängder (0,5-1 g/dag) och vitamin P (i en dos av 0,15-0,3 g/dag). Det rekommenderas att ta folsyra i stora doser (maximalt 200 mg/dag), samt vitamin B6, helst i form av injektioner (50 mg pyridoxin dagligen).

Sjukgymnastikbehandling

För att aktivera benmärgen används fysioterapi - diatermi av rörformiga ben i smalbens- eller bröstbensområdet. Proceduren bör utföras varje dag i 20 minuter. Det bör noteras att detta alternativ endast är möjligt om det inte finns någon uttalad blödning.

Kirurgisk behandling

Benmärgstransplantation utförs vid svår aplasi. Effektiviteten av en sådan operation ökar om patienten är ung och har fått ett litet antal transfusioner av donatorblodelement (högst 10).

Denna behandling innebär att benmärg tas ut från donatorn och sedan transplanteras till mottagaren. Innan stamcellssuspensionen introduceras behandlas den med cytostatika.

Efter transplantationen kommer patienten att genomgå en långvarig immunsuppressiv behandling, vilket är nödvändigt för att förhindra eventuell avstötning av transplantatet av kroppen, samt för att förhindra andra negativa immunreaktioner.

Förebyggande

Primära förebyggande åtgärder gällande benmärgsaplasi är följande: det är nödvändigt att förhindra påverkan av externa negativa faktorer på kroppen. För att göra detta är det nödvändigt att iaktta säkerhetsåtgärder vid arbete med färgämnen eller föremål som kan vara källor till joniserande strålning, samt att kontrollera processen för att använda läkemedel.

Sekundärprevention, som är nödvändig för att förhindra en eventuell försämring av tillståndet hos en person med en redan utvecklad sjukdom eller för att förhindra ett återfall, består av följande åtgärder:

• Öppenvårdsövervakning. Övervakningen bör fortsätta även om patienten visar tecken på tillfrisknande;
• Långvarig stödjande läkemedelsbehandling.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognos

Benmärgsaplasi har vanligtvis en ogynnsam prognos - om snabb behandling inte utförs dör patienten i 90% av fallen.

Tack vare benmärgstransplantation från donatorer kan 9 av 10 patienter leva i mer än 5 år. Därför anses denna metod vara den mest effektiva behandlingsmetoden.

Ibland är det inte möjligt att genomföra en transplantation, men modern läkemedelsbehandling kan också ge resultat. Ungefär hälften av patienterna kan leva i mer än 5 år tack vare den. Men i de flesta fall överlever patienter som insjuknade vid högst 40 års ålder.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Lista över auktoritativa böcker och studier relaterade till studiet av benmärgsaplasi

1. Bok: "Aplastisk anemi: Patofysiologi och behandling" Författare: Hubert Schrezenmeier och Andrea Bacigalupo År: 2009
2. Bok: "Aplastisk anemi och andra benmärgssviktssyndrom" Författare: Neal S. Young och Colin G. Steward År: 2018
3. Studie: "Diagnos och behandling av förvärvad aplastisk anemi hos barn" Författare: Monica Bessler och Blanche P. Alter År: 2016
4. Studie: "Aplastisk anemi: patogenes, diagnos och behandling" Författare: Jaroslaw P. Maciejewski och Neal S. Young År: 2018
5. Bok: "Aplastisk anemi" Författare: John W. Adamson År: 2009