Symtom på blindtarmsinflammation: vad ska man vara uppmärksam på?

De första tecknen på blindtarmsinflammation inkluderar periumbilikala koliker. Lokal smärta sammanfaller med irritation i parietalperitoneum. Smärtan ökar under 24 timmar, åtföljd av illamående, kräkningar och aptitlöshet. [ 1 ] I 3,5 % av fallen av blindtarmsinflammation orsakar djup palpation av vänster höftbotten smärta i höger höftbotten, vilket kallas Rovsings tecken. [ 2 ] Om patienten har ett positivt Rovsings tecken används en bariumsvalningsmetod för att bekräfta diagnosen. Initialt visade sig bariumsvalningsmetoden vara 95 % korrekt. [ 3 ]

Symtom som möjliggör diagnos

Buksmärta är det vanligaste klagomålet hos patienter med akut blindtarmsinflammation. Den diagnostiska sekvensen av kolikig central buksmärta följt av kräkningar och migration av smärta till höger iliac fossa beskrevs först av Murphy men kan endast förekomma hos 50 % av patienterna. Vanligtvis beskriver patienten periumbilical kolik som ökar i intensitet under de första 24 timmarna, blir konstant och skarp och migrerar till höger iliac fossa. Den initiala smärtan är refererad smärta till följd av visceral innervation av mellantarmen, och lokal smärta beror på engagemang av parietalperitoneum efter progression av den inflammatoriska processen. Aptitlöshet är ofta det dominerande symtomet, och förstoppning och illamående är vanliga. Rikliga kräkningar kan indikera utveckling av generaliserad peritonit efter perforation men är sällan det huvudsakliga symtomet på enkel blindtarmsinflammation. En metaanalys av symtom och tecken i samband med presentationen av akut blindtarmsinflammation kunde inte identifiera något diagnostiskt symtom, men visade att smärtmigration var associerad med diagnosen akut blindtarmsinflammation.[ 4 ]

Denna klassiska presentation kan påverkas av patientens ålder och blindtarms anatomiska position. Patienter i extrem ålder kan uppvisa diagnostiska utmaningar på grund av en ospecifik presentation, ofta med subtila kliniska drag. Spädbarn och små barn verkar ofta tillbakadragna, och äldre vuxna kan verka förvirrade. En hög misstanke om akut blindtarmsinflammation är nödvändig hos dessa patienter.

Anatomiska aspekter av akut blindtarmsinflammation

Blindtarmen är en rörformig struktur som fäster vid basen av blindtarmen där taeniae coli tränger in. Hos vuxna är den ungefär 8–10 cm lång och representerar den underutvecklade distala änden av det stora blindtarmen, vilket ses hos andra djur. Hos människor anses den vara ett rudimentärt organ, och akut inflammation i denna struktur kallas akut blindtarmsinflammation.

• Retrocekal/retrokolisk (75%) - uppvisar ofta smärta i höger ländrygg och ömhet vid undersökning. Muskelstelhet och ömhet vid djup palpation saknas ofta på grund av skydd från det överliggande blindtarmsområdet. I detta läge kan psoasmuskeln vara irriterad, vilket orsakar höftflexion och ökad smärta vid höftextension (tecken på psoasbristning).
• Subcecum och bäckenregionen (20 %) - suprapubisk smärta och täta urineringar kan dominera. Diarré kan bero på rektal irritation. Ömhet i buken kan saknas, men ömhet i rektal eller vaginal form kan förekomma på höger sida. Mikroskopisk hematuri och leukocyter kan förekomma vid urinanalys.
• Pre- och postileum (5 %) - tecken och symtom kan saknas. Kräkningar kan vara svårare och diarré kan bero på irritation i distala ileum.

Studien ger en ganska tydlig bild i form av specifika symtom. Mer än tvåhundra av dem beskrivs, men inte alla har absolut diagnostisk tillförlitlighet, men den samtidiga kombinationen av tre eller fyra av dem indikerar redan tydligt utvecklingen av blindtarmsinflammation.

Undersökning

Patienten uppvisar ofta rodnad, torrhet i tungan och tillhörande dålig lukt från munnen. Feber (upp till 38 °C) med takykardi är inte ovanligt. Bukundersökning avslöjar lokal ömhet och muskelstelhet efter lokalisering av smärta i höger höftbotten. Rebound-ömhet förekommer men bör inte framkallas för att undvika att störa patienten. Patienter upplever ofta att rörelse ökar smärtan, och om de ombeds att hosta är smärtan ofta lokaliserad till höger höftbotten. Platsen för maximal ömhet sägs ofta vara över McBurneys punkt, som är två tredjedelar av vägen längs en linje dragen från naveln till den främre övre ryggraden i iliac. Rektala och vaginala undersökningar kan vara normala, även om det kan finnas ömhet på höger sida, särskilt i bäckenutskottet. Ömhet vid rektalundersökning kan tyda på, men är inte diagnostiskt för, blindtarmsinflammation. Perkussionsömhet, guarding- och rebound-ömhet är de mest tillförlitliga kliniska fynden som indikerar diagnosen akut blindtarmsinflammation.

De främsta och absolut patognomoniska av dessa är spänning i den främre bukväggen (försvarssymtom) och ett positivt Shchetkin-Blumberg-symtom i höger höftregion. Av de andra symtomen på blindtarmsinflammation har följande fått störst uppmärksamhet:

• Bartomier-Michelsons symtom. Patienten ligger på vänster sida. Vid palpering av höger iliacregion uppstår smärta, och jämfört med den initiala lokaliseringen förskjuts den mer medialt.
• Voskresenskys symptom. Patienten ligger på rygg. Skjortan dras upp med vänster hand och med höger hand flyttas den från epigastriumet till höger sida, smärta uppstår i blindtarmen.
• Karavanovas symptom. Tryck på höger nedre sida med handflatan, håll tills smärtan avtar, be sedan patienten att hosta. Vid blindtarmsinflammation uppstår smärtan igen. Kushnirenko beskriver samma teknik utan att trycka.
• Lennanders symtom. Temperaturskillnaden i armhåla och ändtarm är mer än 1°.
• Obraztsova-symtom. Ökad smärta till höger när man lyfter höger nedre extremitet. Noterat med en retrocekalt placerad blindtarm.
• Razdolskys symptom. Försiktigt knackande med en hammare eller ett böjt finger på höger sida orsakar smärta. Detta är det tidigaste symptomet.
• Rovsings symptom. Ett tryck i vänster iliacregion orsakar ökad smärta i höger region på grund av gasförskjutning och sträckning av blindtarmen.
• Sitkovskys symptom. Om en patient som ligger på rygg eller höger sida vänds åt vänster, kommer han antingen att utveckla eller intensifiera smärta på höger sida nedanför.
• Yaure-Rozanovas symptom. Smärta uppstår när man trycker med fingret på Petits triangel.

Gabai föreslog att definiera Shchetkin-Blumberg-symtomet i Petit-triangeln.

I alla tveksamma fall är det bättre att genomgå en diagnostisk laparotomi än att missa blindtarmsinflammation, vars symtom ofta kan vara atypiska och möjliggöra utveckling av peritonit. En klinisk bild som liknar akut blindtarmsinflammation ges av tyflitis, terminal ileit (Crohns sjukdom) och Meckels divertikulit, men differentiering uppnås i de flesta fall endast under operationen. Differentialdiagnostik måste i de flesta fall utföras noggrant med patologi i det kvinnliga könsorganet, och gynekologer, även efter att ha konsulterat patienten, återbesöker henne till kirurgen med kravet att utesluta blindtarmsinflammation. I detta fall används flera ganska informativa symptom.

• Zelheims symptom. Vid digital rektalundersökning indikerar förtjockning, spänning och ömhet i höger uterosakralligament salpingit.
• Karlas symptom. Patienten ombeds ligga på vänster sida och tryck appliceras på McBurney-punkten (mitt på spinal-navellinjen). Vid akut blindtarmsinflammation upplever patienten smärta, men det finns ingen smärta vid salpingo-ooforit.
• Kruglovas symptom. Vid blindtarmsinflammation är ESR-tillväxten långsam, vid inflammation i bihangen är den mycket snabb.
• Posners symptom. Under en vaginal undersökning greppas livmoderhalsen med två fingrar och pendelliknande rörelser görs. Vid sjukdomar i det kvinnliga könsorganet uppstår ganska skarp smärta.
• Promtova-symtom. Vid undersökning genom ändtarmen, tryck på botten av Douglas-utrymmet. Vid akut blindtarmsinflammation uppstår smärta, och vid inflammation i bihangen uppstår ingen smärta, men den uppstår när livmodern lyfts.

Vilken forskning kan hjälpa?

Specialiserade undersökningar för att bekräfta diagnosen akut blindtarmsinflammation krävs sällan, och diagnosen är främst klinisk. Det finns inget specifikt diagnostiskt test för blindtarmsinflammation, men klok användning av enkla urin- och blodprover, särskilt av inflammatoriska reaktioner, bör göra det möjligt att utesluta andra patologier och ge ytterligare bevis som stödjer den kliniska diagnosen blindtarmsinflammation.

Undersökning av akut blindtarmsinflammation:

• Urinanalys - upp till 40% kan ha avvikelser.
• Graviditetstest – för att utesluta graviditet.
• Allmän blodanalys: neutrofil (>75%), leukocytos dominerar i 80-90%.
• C-reaktivt protein - kan vara förhöjt, men dess frånvaro bör inte utesluta diagnosen blindtarmsinflammation.

Det obligatoriska undersökningskomplexet inkluderar blodprover med beräkning av LII, urin och blodbiokemi. Dessutom är dynamisk observation och upprepade studier obligatoriska i tveksamma fall. I mycket tveksamma fall och för differentialdiagnostik med patologi i det kvinnliga könsorganet kan en punktering av den bakre vaginala fornixen eller laparoskopi utföras; ultraljud och radiologiska metoder, inklusive laterografi, är informativa.

För närvarande ställs diagnosen med hjälp av spiral-CT och stegvis kompressionsfärgdoppler.[ 5 ] Diagnos kan ställas baserat på ihållande smärta i höger nedre kvadrant och en visualiserad blindtarm större än 6 mm i diameter.[ 6 ] Nya studier pekar på effekten av MR och rapporterar en sensitivitet på 96–96,8 % och en specificitet på 96–97,4 %.[ 7 ],[ 8 ] Införandet av denna nya metod kommer att göra det möjligt för patienter som barn att undvika exponering för strålning och intravenöst kontrastmedel samtidigt som diagnostisk noggrannhet bibehålls. Denna upptäckt förutser framtida förstahandstestning hos barn och eventuellt den allmänna befolkningen.

Alvarado-poängsystemet är ett av de vanligaste poängsystemen för att avgöra behovet av kirurgiskt ingrepp vid blindtarmsinflammation.

En poäng på 1–4 indikerar "utskriven hem", 5–6 indikerar "observation" och 7–10 indikerar behov av "brådskande operation".[ 9 ] Sensitiviteten och specificiteten för Alvarado-poängsystemet rapporteras vara 93,5 % respektive 80,6 %.[ 10 ] Ett förenklat poängsystem, känt som appendicit inflammatory response scoring system, inkluderar åtta variabler. Dessa variabler är kräkningar, smärta i högra nedre kvadranten, ömhet i rebound-fasen, muskelskydd, antal vita blodkroppar, neutrofilprocent, C-reaktivt protein (CRP) och kroppstemperatur.[ 11 ]

En poäng på 0–4 antyder ”utskrivning hem”, 5–8 anger ”observation” och 9–12 anger behov av att ”genomgå operation”. I en studie som jämförde poängsystemet för blindtarmsinflammationsrespons med Alvarado-poängsystemet var sensitiviteten för poängsystemet för inflammatorisk blindtarmsrespons 93 % jämfört med 90 % med Alvarado-poängsystemet, med en specificitet på 85 % jämfört med 55 %. [ 12 ]. Andra poängsystem har framkommit, inklusive Fenyo, Eskelinen, Tzakis och Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Differentialdiagnostik utförs mycket noggrant vid buksmärtor hos barn, särskilt vid angina eller tonsillit, där buksmärtorna orsakas av mesadenit och solarit.

Differentialdiagnos av akut blindtarmsinflammation

Kirurgiska skäl

• Tarmobstruktion
• Tarminvagination
• Akut kolecystit
• Perforerat magsår
• Mesenterisk adenit
• Meckels divertikulit
• Kolon/appendikulär divertikulit
• Pankreatit
• Rectus sheath hematom

Urologiska orsaker

• Höger ureteral kolik
• Högersidig pyelonefrit
• Urinvägsinfektion

Gynekologiska orsaker

• Utomkvedshavandeskap
• Bristning av äggstocksfollikeln
• Inverterad äggstockscysta
• Salpingit/bäckeninflammation

Terapeutiska skäl

• Gastroenterit
• Lunginflammation
• Terminal ileit
• Diabetisk ketoacidos
• Preherpetisk smärta i området kring 10:e och 11:e ryggmärgsnerven till höger.
• Porfyri