Addisons sjukdom

Addisons sjukdom (primär eller kronisk adrenokortikal insufficiens) successivt utvecklas, vanligen progressiv misslyckande cortex nadpochechnikov.Harakterizuetsya olika symptom som inkluderar hypotoni, hyperpigmentering kan resultera i adrenal Creasy med kardiovaskulär kollaps. Diagnos baserad på detektion av förhöjda nivåer av plasma ACTH och kortisol låg nivå och plasma. Behandlingen beror på orsaken, men i allmänhet, är utnämningen av hydrokortison och ibland andra hormoner.

[1], [2]

Epidemiologi

Addisons sjukdom utvecklas hos 4 personer per 100 000 per år. Det observeras i alla åldersgrupper, med samma frekvens hos män och kvinnor, är oftare kliniskt manifesterad i metabolisk stress eller trauma. Uppkomsten av svåra symptom (binjurskris) kan föregås av akut infektion (en vanlig orsak, särskilt vid septikemi). Andra orsaker är trauma, operation och förlust av Na med ökad svettning.

[3], [4], [5], [6], [7],

Orsaker addisons sjukdom

Cirka 70% av fallen i USA är associerade med idiopatisk atrofi hos binjuren, troligen orsakad av autoimmuna processer. De återstående fallen är resultatet av binjurernas förstörelse av granulomer (t ex tuberkulos), tumör, amyloidos, blödning eller inflammatorisk nekros. Hypohydrenokorticism kan också orsakas av utnämning av läkemedel som blockerar syntesen av glukokortikoider (t.ex. Ketokonazol, anestetisk etomidat). Addisons sjukdom kan kombineras med diabetes mellitus eller hypotyreoidism i polyglandulär insufficiens syndrom.

[8], [9], [10]

Patogenes

Det finns brist på mineralokortikoider och  glukokortikoider.

Brist på mineralokortikoider leder till ökad utsöndring av Na och en minskning av utsöndringen av K, huvudsakligen med urin, men även med svett, saliv och från mag-tarmkanalen. Som resultat observeras en låg koncentration av Na och en hög koncentration av K i plasma. Oförmåga urinkoncentrationer i kombination med elektrolyt obalans leder till svår dehydrering, plasma hypertonicitet, acidos, minskad blodvolym, hypotoni och slutligen till cirkulationskollaps. I fallet med bihålsinsufficiens orsakad av störning i ACTH-produktion, kvarstår emellertid elektrolytnivåerna inom normala gränser eller moderat förändras.

Brist på glukokortikoider bidrar till hypotoni och orsakar en förändring i känsligheten mot insulin och kränkningar av kolhydrat, fett och proteinmetabolism. I frånvaro av kortisol syntetiseras de nödvändiga kolhydraterna från proteiner; Som ett resultat observeras hypoglykemi och en minskning av glykogenbutiker i levern. Utvecklad svaghet, delvis på grund av bristen på neuromuskulära funktioner. Även motstånd mot infektion, trauma och andra typer av stress minskar.

Myokardsvaghet och uttorkning minskar hjärtproduktionen, och cirkulationsinsufficiens kan utvecklas. Minska kortisolnivåer i plasma leder till ökad produktion av ACTH och beta höjande lipotropina blod, som har melanocyt aktivitet och tillsammans med ACTH är kännetecknande för Addisons sjukdom i huden och slemhinnor hyperpigmentering. Följaktligen orsakar sekundär binjurinsufficiens, som utvecklas som ett resultat av hypofunktion i hypofysen, inte hyperpigmentering.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Symtom addisons sjukdom

Tidiga symptom och tecken inkluderar svaghet, trötthet och ortostatisk hypotoni. Hyperpigmentering kännetecknas av diffus mörkering av nakna och mindre slutna delar av kroppen, särskilt på tryckställen (beniga utsprång), hudveck, ärr och extensorytor. Svarta pigmentfläckar observeras ofta på pannan, ansiktet, nacken och axlarna. 

Visa områden av vitiligo, liksom cyanotisk svart färgning av bröstvårtor, slemhinnor, mun, rektum och vagina. Anorexi, illamående, kräkningar och diarré är vanliga. Det kan finnas en minskning av toleransen mot kyla och en minskning av metaboliska processer. Yrsel och synkope är möjliga. Den gradvisa uppkomsten och ospecificiteten av tidiga symtom leder ofta till en felaktig diagnos av neuros. För senare stadier av Addisons sjukdom är viktminskning, uttorkning och hypotension karakteristiska.

Binyrakrisen kännetecknas av djup astheni; smärta i buken, nacken, benen; perifer vaskulär insufficiens, och slutligen njurinsufficiens och azotemi.

Kroppstemperaturen kan sänkas, även om allvarlig feber ofta observeras, särskilt om krisen föregicks av en akut infektion. Ett betydande antal av patienter med partiell förlust av adrenal funktion (begränsad adrenokortikal reserv) binjurebarkkris utvecklas under betingelser med fysiologisk stress (t ex kirurgi, infektion, brännskador, svår sjukdom). De enda tecknen kan vara chock och feber.

[17], [18], [19]

Diagnostik addisons sjukdom

Baserat på kliniska symptom och tecken kan adrenalinsufficiens antas. Ibland diagnosen förutsätts endast när den detekterar de karaktäristiska förändringar av elektrolyter nivå, inklusive låga nivåer av Na (<135 mEq / L), hög nivå K (> 5 meq / l), låg HCO ₃  (15-20 mekv / l) och höga nivåer av urinämne blod.

Resultaten av studier som tillåter misstänkt Addisons sjukdom

Biokemiskt blodprov	Låg Na (<135 mekv / L). Hög nivå K (> 5 mekv / L). Förhållandet Na: K i plasma är 30: 1. Låg fast glukosnivå [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Låg nivå av HC0 3  (<20 mekv / l) Högt blodkarbidnivå [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Fullständig blodräkning	Hög hematokrit. Leukopeni. Relativ lymfocytos. Eozinofiliya
Visualisering	Symtom: förkalkning i binjurarna av njur tuberkulos av lungtubberkulos

Forskning

Laboratoriestudier som börjar med bestämning av kortisol- och ACTH-plasmakoncentrationer, bekräftar binjurinsufficiens. Förhöjda ACTH-nivåer (> 50 pg / ml) med låga nivåer av kortisol [<5 mg / dl (<138 nmol / l)] är diagnostiska, speciellt hos patienter i ett tillstånd av svår stress eller chock. Låga nivåer av ACTH (<5 pg / ml) och kortisol indikerar sekundär binjurinsufficiens; Det är viktigt att notera att normala ACTH-nivåer inte kan motsvara mycket låga nivåer av kortisol.

Om ACTH och kortisolnivåer är på gränserna för normen och kliniska observationer har misstänkt adrenal insufficiens, särskilt hos patienter förbereder sig för operation, är det nödvändigt att utföra provokativa tester. Om tiden inte tillåter (t ex nöddrift), patienten måste ange hydrokortison empiriskt (t.ex. 100 mg intravenöst eller intramuskulärt), och provokativa tester utföras efteråt.

Addisons sjukdom diagnostiseras i frånvaro av en reaktion för att öka nivån av kortisol som svar på införandet av exogent ACTH. Sekundär bihålsinsufficiens diagnostiseras vid användning av ett stimuleringstest med förlängd ACTH, insulintolerans, glukagontest.

ACTH Stimulering test består i införandet av syntetiska ACTH-analog i en dos av 250 ug intravenöst eller intramuskulärt. (Enligt vissa författare, misstänkt sekundär binjureinsufficiens stället för 250 g studie bör genomföras med en låg dos av 1 mg i.v., eftersom administrering av högre doser av dessa patienter utvecklar normal reaktion.) Patienter på kortikosteroider eller spironolakton, dagen av studien bör hoppa över receptionen. Normala nivåer av kortisol i plasma före injektion av 5 till 25 g / dl (138-690 mmol / l) under 30-90 minuter det fördubblas och nå minst 20 g / dl (552 mmol / l). Hos patienter med Addisons sjukdom har låga eller låga normala nivåer, som inte stiger över 20 mg / dl inom 30 minuter. Det normala svaret på en syntetisk analog av CRF kan observeras vid sekundär binjureinsufficiens. Men på grund av det faktum att hypofysinsufficiens kan orsaka adrenal atrofi kan vara nödvändigt att administrera till en patient av 1 mg ACTH genom intramuskulär långtidsverkande gång om dagen i 3 dagar före studien med misstänkt hypofysen sjukdom.

Ett långvarigt ACTH-stimuleringstest används för att diagnostisera sekundär (eller tertiär - hypotalamisk) binjurinsufficiens. En syntetisk analog av ACTH administreras i en dos av 1 mg intramuskulärt, bestäms nivån av kortisol inom 24 timmar med intervaller. Resultaten under den första timmen liknar resultaten av det korta testet (bestämning inom den första timmen), men med Addisons sjukdom efter 60 minuter förekommer ingen ytterligare ökning. Med sekundär och tertiär binjurinsufficiens fortsätter cortisolhalterna att växa i 24 timmar eller mer. Endast vid långvarig adrenalatrofi för exciteringen av binjurarna är det nödvändigt att införa ACTH-långverkande. Vanligtvis utförs ett kort test först, om ett normalt svar är närvarande, övervägas ytterligare studie.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av Addisons sjukdom

Hyperpigmentering kan observeras med bronkogent karcinom, förgiftningar med salter av tungmetaller (till exempel järn, silver), kroniska dermatoser, hemokromatos. Peitz-Jägers syndrom kännetecknas av pigmentering av slemhinnorna och rektummen. Ofta finns en kombination av hyperpigmentering och vitiligo, vilket kan indikera en Addison-sjukdom, även om den förekommer i andra sjukdomar.

Svagheten som utvecklas med Addisons sjukdom minskar efter vila, i motsats till neuropsykiatrisk svaghet, vilket är starkare på morgonen jämfört med fysisk ansträngning. Det är möjligt att skilja majoriteten av myopatierna utifrån deras fördelning, frånvaron av pigmentering och de karakteristiska laboratoriefunktionerna.

Hos patienter med binjureinsufficiens på tom mage utvecklas hypoglykemi på grund av minskad glukoneogenes. Däremot i patienter med hypoglykemi, orsakad av hypersekretion av insulin, attacker kan inträffa när som helst, de är ofta förhöjda aptit med viktökning, och det är en normal funktion av binjurarna. Är det nödvändigt att skilja mellan låga nivåer av Na till patienter med Addisons sjukdom från den hos patienter med hjärt- och leversjukdomar (särskilt med diuretika), hyponatremi, syndrom störningar när utsöndring av ADH, solteryayuschem nefrit. Dessa patienter är inte benägna att hyperpigmentera, hyperkalemi med förhöjt blodkarbamidhalt.

[26], [27],

Behandling addisons sjukdom

Normalt sker maximal utsöndring av kortisol tidigt på morgonen, minimalt på natten. Därför ordineras hydrokortison (en analog av kortisol) i en dos på 10 mg på morgonen, 1/2 av denna dos till lunch och samma på kvällen. Den dagliga dosen är vanligtvis 15-30 mg. Nattmottagning bör undvikas, eftersom det kan orsaka sömnlöshet. Dessutom rekommenderas att ta 0,1-0,2 mg fludrocortison 1 gång per dag för att ersätta aldosteron. Det enklaste sättet att justera dosen är att uppnå en normal reninnivå.

Normal hydratisering och brist på ortostatisk hypotension vittnar om adekvat substitutionsbehandling. Hos vissa patienter orsakar fludrocortison högt blodtryck, vilket korrigeras genom att sänka dosen eller genom att förskriva antihypertensiva icke-diuretika. Vissa läkare förskriver för låga doser fludrocortison, försök att undvika utnämning av antihypertensiva läkemedel.

Samtidiga sjukdomar (t.ex. Infektioner) är potentiellt farliga, och deras behandling bör ges stor betydelse. Under sjukdomen bör dosen av hydrokortison dövas. När illamående och kräkningar sker, kräver oral administrering av hydrokortison en överföring till parenteral administrering. Patienterna ska utbildas när de tar extra prednisolon och som i nödsituationer administrerar hydrokortison parenteralt. Patienten ska ha en fylld spruta med 100 mg hydrokortison. Med en binjurskris kan ett armband eller ett kort som informerar diagnosen och dosen glukokortikoider hjälpa. Med svår saltförlust, som i heta klimat, kan en ökning av dosen av fludrocortison krävas.

Med samtidig diabetes bör dosen av hydrokortison inte överstiga 30 mg / dag, annars ökar behovet av insulin.

Nödvård för binjur

Stöd måste ges snabbt.

VARNING! Med en binjurskris kan förseningen att utföra glukokortikoidbehandling, särskilt i närvaro av hypoglykemi och hypotoni, vara dödlig.

Om patienten har en akut sjukdom, ska bekräftelse med ACTH-stimulerande test skjutas upp tills tillståndet förbättras.

I 30 sekunder injiceras 100 mg hydrokortison intravenöst, följt av infusion av 1 liter 5% dextros i en 0,9% saltlösning innehållande 100 mg hydrokortison under 2 timmar. Dessutom injiceras 0,9% saltlösning intravenöst före korrigering av hypotension, dehydrering, hyponatremi. Under rehydrering kan serumnivån K minska, vilket kräver ersättningsbehandling. Hydrokortison administreras kontinuerligt 10 mg / h i 24 timmar. Med införandet av höga doser av hydrokortison krävs inte mineralokortikoider. Om tillståndet är mindre akut kan hydrokortison administreras intramuskulärt vid 50 eller 100 mg. Inom 1 timme efter den första dosen av hydrokortison ska återhämtning av blodtryck och förbättring av det allmänna tillståndet uppträda. Före effekten av glukokortikoider kan inotropa medel krävas.

Under den andra 24-timmarsperioden ges vanligtvis en vanlig dos av hydrokortison 150 mg med en signifikant förbättring av patientens tillstånd, tredje dagen - 75 mg. Stöd för orala doser av hydrokortison (15-30 mg) och fludrocortison (0,1 mg) tas dagligen i framtiden, som beskrivits ovan. Återhämtning beror på behandling av orsaken (t ex trauma, infektion, metabolisk stress) och adekvat hormonbehandling.

För patienter med partiell binjurfunktion, där krisen utvecklas i närvaro av en stressfaktor, krävs samma hormonbehandling, men behovet av en vätska kan vara mycket lägre.

[28]

Behandling av komplikationer av Addisons sjukdom

Ibland är uttorkning åtföljd av feber över 40,6 ° C. Antipyretika (till exempel aspirin 650 mg) kan ges oralt med försiktighet, särskilt i fall med blodtrycksfall. Komplikationer av glukokortikoidbehandling kan innefatta psykotiska reaktioner. Om psykotiska reaktioner observeras efter de första 12 timmarna av behandlingen, ska dosen av hydrokortison minskas till en miniminivå, vilket möjliggör att blodtrycket och den goda kardiovaskulära funktionen bibehålls. Antipsykotiska mediciner kan behövas temporärt, men deras administrering bör inte förlängas.

När det behandlas, minskar Addisons sjukdom vanligtvis inte den förväntade livslängden.