Angiomyolipom i vänster och höger njure

Bland godartade tumörer finns en sådan specifik neoplasma som angiomyolipom, som av misstag kan upptäckas under avbildning av bukorganen. Även om denna tumör når en viss storlek kan det orsaka ett antal symptom och komplikationer.

Den första vanligaste lokaliseringen av angiomyolipom är njurarna, den  [1]andra är levern; sällan bildas en sådan tumör i mjälten, retroperitonealt utrymme, lungor, mjuka vävnader, äggstockar, äggledare.

Epidemiologi

Angiomyolipom i njurarna - den vanligaste godartade tumören i detta organ - utvecklas sporadiskt hos 0,2-0,6% av människorna efter 40 år, och kvinnor dominerar bland patienterna. [2]

Enligt klinisk statistik förekommer i 80% av fallen enstaka formationer.

Angiomyolipom är mindre vanligt hos barn än hos vuxna. Enligt forskning, hos 75% av barnen med tuberös skleros vid tio års ålder, upptäcks njurangiomyolipom och dess storlek ökar i mer än 50% av fallen. [3], [4]

Orsaker angiomyolipom

De exakta orsakerna till angiomyolipom är okända, och det kan förekomma sporadiskt hos vuxna i medelåldern. Men versionen av det genetiskt bestämda ursprunget för dessa tumörer har starka bevis. Så, oftast är njureangiomyolipom associerat med en ärftlig genetisk sjukdom -  tuberös skleros , som orsakas av en mutation av en av två tumörsuppressorgener: TSC1 (på den långa armen av kromosom 9q34) eller TSC2 (på den korta armen av kromosom 16p13) och där - på grund av överdriven proliferationsceller - godartade neoplasier med olika lokalisering bildas, inklusive multipla renala angiomyolipom.

Angiomyolipom i njurparenkymet med cystiska förändringar detekteras hos nästan en tredjedel av patienterna med en så progressiv systemisk sjukdom som  lunglymfangioleiomyomatos  (LAM), liksom i dess ganska vanliga kombination med tuberös skleros. [5]

Hos barn finns det ett samband mellan uppkomsten av många angiomyolipom med närvaro av medfödd encefalotrigeminal angiomatos (Sturge-Webers syndrom), orsakad av slumpmässiga mutationer i GNAQ-genen (kodande guaninnukleotidbindande protein G), eller med typ I neurofibromatos ( resultatet av neurofibromin 1 protein NF-1).

Riskfaktorer

Experter anser att tuberös skleros är den allvarligaste riskfaktorn för utvecklingen av denna neoplasma: bilaterala angiomyolipom - angiomyolipom i vänster njure och samtidigt angiomyolipom i höger njure - detekteras hos 50-80% av patienterna.

Bland de allmänna faktorerna som ökar risken för dessa tumörer finns genetiska mutationer som ärvs eller inträffar spontant under intrauterin utveckling, liksom förekomsten av vissa systemiska syndrom.

Patogenes

Angiomyolipom definieras som mesenkymala tumörer, det vill säga de är neoplasmer av  mesenkymala stamceller  - vuxna pluro- eller multipotenta stamceller i fett-, muskel- och kärlvävnader.

Det antas att patogenesen för tumörbildning beror på dessa cellers ökade förmåga att föröka sig, självförnyelse genom att dela sig och differentieras till celler i olika vävnader (inklusive fett, muskler och bindväv). Och det morfologiska inslaget i klassiskt angiomyolipom är närvaron av fettvävnadsceller (adipocyter), glatta muskelceller och blodkärl (med förtjockade väggar och onormala lumen) i dess sammansättning.

Dessutom betraktas denna tumör som en perivaskulär neoplasma av epitelceller, som enligt många forskare härstammar från epitelioidceller (epitelioid histiocyter) intill kärlväggarna. Eftersom de är derivat av aktiverade makrofager, liknar dessa celler epitelceller, men har ett modifierat cytoskelet, tätare cellmembran och en ökad förmåga att aggregera och vidhäfta. [6]

Symtom angiomyolipom

I närvaro av denna tumör med mer än 30-40 mm i diameter uppträder huvudsymtomen - i fall av lokalisering av formationen i njurarna - i form av plötslig smärta (i buken, sidan eller ryggen); illamående och kräkningar; feber, hypotoni / hypertoni, anemi. Ibland kan större angiomyolipom blöda spontant, vilket leder till  hematuri .

Men de tydliga första tecknen manifesteras alltid av buksmärtor av varierande intensitet.

En extremt sällsynt tumör - leverangiomyolipom - är asymptomatisk hos de flesta patienter och upptäcks av en slump; kan hävda sig med smärta i höger hypokondrium och magbesvär. Men intratumoral blödning med blödning i bukhålan är också möjlig. [7]

Mycket sällsynta neoplasmer inkluderar adrenal angiomyolipom (med en prevalens på 0,5-5%). Som regel manifesterar det sig inte på något sätt, men när det är stort orsakar det smärta i buken. [8], [9]

Spleniskt angiomyolipom kan isoleras, men är oftare associerat med njurangiomyolipom och tuberös skleros; utbildning växer långsamt och symptomfritt. Med angiomyoipom av mediastinum mot bakgrund av tuberös skleros, andnöd, bröstsmärtor, illamående och kräkningar utvecklas, noteras pleural effusion.

Angiomyolipom i mjuka vävnader beter sig annorlunda, vilket kan bildas, till exempel i den främre bukväggen (i form av en tät nod), i huden av någon lokalisering, i djupa muskelvävnader.

Angiomyolipom och graviditet. Om en gravid kvinna har ett tidigt oupptäckt njurangiomyolipom kan hennes hemorragiska bristning, som orsakar blödning, få fatala konsekvenser för både modern och fostret. [10], [11]

Formulär

I avsaknad av en enhetlig klassificering skiljer sig typerna eller typerna av angiomyolipom inte så mycket av lokalisering som av deras histologi och visualiserade egenskaper.

Njurangiomyolipom är indelade i sporadiska (isolerade) och ärftliga (associerade med tuberös skleros). Enligt histologiska egenskaper är isolerade angiomyolipom uppdelade i trefas (typiskt) och enfas (atypiskt).

Dessutom, med hjälp av metoderna för dator och magnetisk resonansavbildning, är trefasstypen uppdelad i tumörer med ett högt innehåll av fettvävnad och följaktligen med en låg; Specialister tar också hänsyn till hur fettceller fördelas i tumörmassan.

Tumörer med lågt innehåll av adipocyter och övervägande av glatta muskelceller kallas epitelioid eller atypiska, med hänvisning till dem som potentiellt maligna neoplasmer.

Komplikationer och konsekvenser

De viktigaste konsekvenserna och komplikationerna av angiomyolipom inkluderar:

• spontan retroperitoneal blödning, vilket kan leda till chock;
• utvidgning av tumörens blodkärl (aneurysm);
• förstörelse av renal parenkym, vilket leder till minskad njurfunktion och njursvikt i slutstadiet (med hot om behov av dialys eller nefrektomi).

Epitelioid angiomyolipom - i sällsynta fall - kan förvandlas till en malign tumör med metastaser till lymfkörtlarna. [12]

Diagnostik angiomyolipom

Bildbehandling, det vill säga instrumental diagnostik, spelar en nyckelroll vid upptäckt av renal angiomyolipom. [13]

Och analyser (mikroskopisk undersökning) av ett tumörvävnadsprov som erhållits genom en perkutan njurbiopsi är  [14]nödvändiga för att skilja en godartad mesenkymal tumör med lågt adipocytantal från njurcellscancer. Med epitelioid angiomyolipom kan en ytterligare immunhistokemisk analys av ett tumörvävnadsprov krävas. [15]

En klassiker, med tillräcklig mängd fettvävnad, ett angiomyolipom vid ultraljud visar en hyperekoisk massa och formationer mindre än 30 mm kan ge akustisk skuggning. Ekogeniteten är den lägre, desto mindre fettceller finns i neoplasmens sammansättning, därför noterar experter bristen på diagnostisk tillförlitlighet vid ultraljud (speciellt för små tumörer).

Adipocyternas densitet i njurtumören visar tydligt angiomyolipom på CT - i form av mörka (hypodensa) foci. [16]

Om det finns för få fettvävnadsceller i tumören undersöks angiomyolipom på MR för att visualisera och lokalisera fettområden i massan genom att jämföra T1-viktade bilder med och utan frekvensselektivt fettundertryckning. [17]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos är oerhört viktigt. Om antalet adipocyter i tumören är lågt, det vill säga det är närmare epitelioidbildningen, bör angiomyolipom eller njurcancer (njurcellscancer, sarkom, etc.) differentieras.

Differentiering utförs också med retroperitoneal liposarkom med njurskada, onkocytom, Williams tumör, binjuremyelolipom.

Behandling angiomyolipom

För varje patient utförs behandlingen av angiomyolipom med hänsyn till tumörens storlek och den kliniska bilden. Dess syfte är att skydda njurparenkymet samtidigt som deras funktioner bevaras. [18]

Metoderna sträcker sig från aktiv övervakning (från det ögonblick en tumör upptäcks) till medicinering och kirurgi. Observation av små angiomyolipom i njurarna (vars storlek inte överstiger 40 mm) inkluderar en årlig ultraljud av njurarna, och med en ökning av bildningen (vanligtvis med 5% per år) - CT av njurarna.

Kriterierna för berättigande till behandling, enligt rekommendationerna från European Association of Urology (EAU), är stora tumörer och förekomst av symptom.

Även om farmakologisk terapi för angiomyolipom befinner sig i forskningsfasen, är de huvudsakliga läkemedlen som används för njurangiomyolipom associerade med tuberös skleros och / eller lymfangioleiomyomatos rapamycinproteinblockerande (mTOR) immunsuppressiva medel som stoppar cellproliferation: Rapamycin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Användningen av dessa läkemedel är långsiktig, därför bör man tänka på den höga risken för deras biverkningar, inklusive en minskning av antalet leukocyter och trombocyter och en ökning av blodkolesterolnivåer, arteriell hypertoni, smärta i buken region och tarmsjukdomar, ökad frekvens av infektioner (bakteriell, viral, svamp). [19]

Med stora storlekar på neoplasmer i njurarna utförs kirurgisk behandling:

• selektiv vaskulär embolisering; [20]
• radiofrekvens eller kryoablation av tumören; [21]
• partiell eller fullständig nefrektomi. 

Patienter med nedsatt njurfunktion rekommenderas dessutom näringsterapi -  diet nr 7 .

Förebyggande

Förebyggande åtgärder inkluderar tidig upptäckt av angiomyolipom, och arteriell embolisering används som förebyggande behandling för symptomatiska eller stora tumörer (på grund av risk för blödning).

Prognos

Om angiomyolipom inte förstoras snabbt och inte har vidgade blodkärl är prognosen bra. Annars utvecklas allvarligt njursvikt, vilket kräver borttagning av njuren eller konstant dialys.