Flera graviditeter

Flera graviditeter är en graviditet där två eller flera foster utvecklas i en kvinnas kropp. Genera av två eller flera frukter kallas pluriparous.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Frekvensen av multipelgraviditet i de flesta europeiska länder varierar från 0,7 till 1,5%. Den utbredda introduktionen av assisterad reproduktiv teknik ledde till en förändring i förhållandet mellan spontana och inducerade multipelgraviditeter: 70 och 30% på 1980-talet mot 50 respektive 50% i slutet av 1990-talet.

De viktigaste faktorerna som bidrar till flerbörd inkluderar moderns ålder äldre än 30-35 år, den ärftliga faktorn (moderns), hög paritet, avvikelser i livmodern (fördubbling), graviditet omedelbart efter avslutad användning av p-piller på bakgrund av användningen av medel för att stimulera ägglossning , med IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Orsaker flera graviditeter

Orsakerna till multipel fertilitet är olika och otillräckligt studerade. Ärftlighet spelar en viss roll i benägenheten till flera graviditeter. Det är troligt att benägenheten att utveckla en multipelgraviditet kan ärftas på moderlinjen av en recessiv typ.

Vid framväxt av multipelgraviditeter spelas en viktig roll av ökningen i follikelstimulerande hormon (FSH), som bidrar till mognad av flera oocyter. Det kan fastställas hereditärt och också vara en följd av läkemedelseffekten (användning av äggulationsstimulerande medel, östrogen-progestogenuttagning, in vitro fertilisering). En ökning av nivået av FSH förklarar också det faktum att frekvensen av många fetala graviditeter ökar med kvinnans ålder.

Bland kvinnor med flera graviditeter dominerar materialet.

Multipel graviditet kan bero på befruktning av två eller flera ägg som är mogna samtidigt - bivalent (olik) eller dizygotiska, tvillingar; såväl som utvecklingen av två eller flera embryon från ett enda befruktat ägg - singelägg eller monozygotiska tvillingar.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Symtom flera graviditeter

Kursen av multipelgraviditet i jämförelse med singleton har ett antal ogynnsamma egenskaper. Dessutom är graviditeten med en monokorionisk typ mer ogynnsam jämfört med bichorial-typen.

Volymen cirkulerande blod med multipelgraviditeter stiger med 50-60%, medan den i ensiffrig graviditet ökar med 40-50%. Detta medför en tidigare och frekvent utveckling av hemodynamiska störningar.

De vanligaste komplikationerna för multipel graviditet är:

• för tidig födsel (i 25-50% av fallen). Den genomsnittliga varaktigheten av graviditeten för tvillingar är 37 veckor och för tripletter - 35 veckor;
• spontan abort;
• gestus av gravida kvinnor är mycket frekventare och svårare än vid enstaka graviditet;
• blödning under graviditeten
• anemi av gravida kvinnor;
• polyhydramnios;
• intrauterin tillväxt retardation.

Vid multipla graviditeter observeras utvecklingsfostrets missbildningar 2 gånger oftare än hos singletonfoster, särskilt med monozygotiska tvillingar.

Med flera graviditeter utvecklas åderbråck oftare. Det förstorade livmodern förskjuter membranet, vilket komplicerar hjärtets aktivitet, vilket resulterar i andfåddhet, takykardi. En kompression av de inre organen i ett förstorat livmoder kan åtföljas av ett brott mot tarmfunktionen, halsbränna, frekvent urinering.

Multipel graviditet - Kurs och komplikationer

Arbetskurs under flera graviditeter

Arbetet med tvillingar följer ofta med betydande komplikationer. Preterm leverans i flera graviditeter observeras i nästan varannan kvinna. Under födseln förekommer ofta ett otydligt utflöde av fostervätska (för tidigt eller tidigt), med eventuella förluster av fostrets navelsträngslingor, dess små delar.

På grund av överbelastning i livmodern kan arbetet vara långvarigt, eftersom perioden av livmoderhalsförlängning förlängs på grund av arbetets svaghet.

Ofta är exilperioden utdragen. Ibland försöker den presenterande delen av den andra fostern att komma in i bäckenet samtidigt, och långvarig arbetskraft är nödvändig så att ett huvud sätts in i bassängen.

En ganska frekvent komplikation av exilperioden är den försenade brottet i fostretsblåsan, vilket också leder till förlängningen av denna period av arbetskraft.

Otillbörlig urladdning av fostervätska, förlängning av arbetet ökar risken för postpartum purulenta septiska komplikationer hos moder och fostrets nöd.

En av de allvarliga komplikationerna av exilperioden är för tidig placentaavbrott som orsakas av en snabb minskning av livmoderns volym och en minskning av intrauterint tryck efter det första fostrets födelse.

Mycket sällsynt, men extremt svår komplikation av exilperioden vid flera graviditeter är en tvillings kollision (sammanhållning). Olika varianter av vidhäftning av frukter är möjliga. En fostrets huvud är oftare knuten till huvudet på den andra. Detta inträffar när den första tvillingen förekommer i bäckenpresentationen, och den andra - i huvudet en eller den första - i bäckenpresentationen och den andra - i tvärläget.

Efter den första tvillingens födelse kan den andra burken uppta en tvärgående position, även om den befann sig i längdriktningen före arbetets början, vilket också orsakar olika komplikationer.

Under de efterföljande och tidiga postpartumperioderna uppstår hypotonisk blödning ofta på grund av livmoderutväxt.

I postpartumperioden är livmoderns subinvolution också möjlig.

Förvaltningen av arbetskraft i flera graviditeter har sina egna egenskaper. Huvudfaktorerna som bestämmer hanteringen av arbetskraft under flera graviditeter är:

• graviditetstiden
• fruktens tillstånd
• positionen av frukten och presentationen;
• karaktär av arbetskraft
• integriteten hos fetusblåsan.

Enligt indikationerna tillgriper de operativ leverans: kejsarsnitt, vaginala leveransprocedurer (vakuumutvinning för fosterhuvudet, operation av den obstetriska pincettapplikationen). Indikationer för planerad och akut kejsarsnitt för multidrug Generellt sett är det samma som vid enkel graviditet. Det bör också vara känt att en multipelgraviditet med bäckenpresentation av den första fostern är en indikation på en kejsarsnitt.

Om nack Previa första frukterna, hela sac, ordinarie arbetsmarknaden och gott skick fruktsläkten är aktiv förväntansfullt i kardiomonitornym kontrollstatus av frukter med hjälp av den typ av livmoderaktivitet dynamiken i livmoderhalsen dilatation, sätter och sänkning av presentera en del av de första-frukterna, staten mödrar . Genomfört förebyggande svaghet arbetskraft, hypoton blödning.

Efter första fostrets födelse är inte bara fostret, utan också moderns ände bandage. Om detta inte är gjort, och tvillingarna är odnoyaytsovoy, kan den andra frukten snabbt dö från blödning genom den första navelsträngen.

Doktorns taktik efter den första fostrets födelse måste vara aktiva förväntade. Efter fostrets första foster kontrolleras fostrets hjärtslag, en extern obstetrisk undersökning utförs för att bestämma den obstetriska situationen. Om efter det första fostrets födelse är moderns allmänna villkor tillfredsställande, och fostret är i längdriktning och utan tecken på nöd, behöver man inte omedelbart öppna fostret från den andra tvillingen och dess extraktion. Om efter födelsen av de första lingen av det andra fostret inte föddes för 10-1.5 minuter avslöjar fetal urinblåsa andra foster, långsamt släppa fostervatten och den längsgående positionen för arbetskraft fortsätter att bedriva konservativt. Med den andra fostrets tvärläge under anestesi utförs en kombinerad rotation på fostrets stam, följt av dess extraktion. Om fostret är stort, ligger i bäckenpresentationen eller i tvärläget utförs en kejsarsnitt.

Det är möjligt att förlossningsverksamhet kan utföras för att extrahera det andra fostret, om arbetet är komplicerat av svaghet av arbetskraft eller fostrets nöd. I detta fall, beroende på den obstetriska situationen, utförs en kejsarsnitt, en vakuumuttag av fostret av huvudet eller fostret avlägsnas från bäckensänden.

När graviditeten är tre frukter eller mer, ges företräde för leverans av kejsarsnitt. Caesarean avsnitt utförs också vid tvillingfusion.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt den tredje (successiva) perioden vid multipel graviditet på grund av den höga risken för blödning. Det är nödvändigt att noggrant övervaka kvinnans tillstånd och mängden blod som förlorats, för att förhindra blödning, inklusive uterotonik.

Född den senare undersöker noggrant. Samtidigt uppmärksammas inte bara dess integritet utan även antalet sköldar i septumet mellan fostretsblåsorna.

I postpartumperioden med multipla graviditeter förekommer postpartumblödning, livmoderns underutveckling, post-partum purulent-inflammatoriska sjukdomar oftare. Därför är det nödvändigt att i tid förebygga dessa komplikationer, i synnerhet att övervaka livmoderns sammandragning efter förlossning och vid behov utse uterotonikum.

Formulär

Beroende på antalet frukter, talar de om dubbel, trippel, fyrdubbling, etc.

Det finns två typer av tvillingar: bipartit (dizygotisk) och monozygotisk (monozygotisk). Barn födda av tvåäggstvillingar, tvillingar som kallas (i utländsk litteratur - «broderlig eller inte identiska»), och barn till enäggstvillingar - tvillingar (i utländsk litteratur - «identisk»). Tvillingar kan vara ett eller annat könsbestämd, medan tvillingar är bara samma kön.

Tvåäggstvillingar är resultatet av två ägg befruktning, mognad vilket vanligtvis sker inom en menstruationscykel i en eller båda äggstockarna. Litteraturen beskriver fall av så kallad «superfeta» (intervallet mellan de två befruktade ägg av mer än en av menstruationscykeln) och «superfecundation» (ova befruktning sker inom en ovulationscykel, men som ett resultat av olika samlag). När tvåäggstvillingar varje embryo / foster utvecklar sin egen moderkaka och var och en av dem är omgiven av sin egen fostervatten och chorionic membran. Sålunda består interstitialseptumet av 4 lager. Sådana identiska tvillingar kallas bihoriella biamniotiska tvillingar. Frekvensen av dubbelsidiga tvillingar (bland tvillingar) är 70%.

I enäggs-dubbel är ett ägg befruktat, med denna typ av tvillingar beror antalet placenta som beror på tiden för uppdelning av det enda befruktade ägget. Om uppdelningen sker inom de första tre dagarna efter befruktning bildas två embryon, två amnioner, två korjoner / placenta. Den interstitiella septum, som i fallet med en dubbelsidig dubbel, består av 4 skikt. Sådana identiska tvillingar kallas också bihoriella biamniotiska tvillingar.

När äggets uppdelning sker i intervallet 3-8 dagar efter befruktning bildas två embryon, två amnioner, men en korjon / placenta. Den interstitiella septum består av två skikt av amnionen. Denna typ av monogamiska tvillingar kallas monokorisk bi-amniotisk.

När ägget är uppdelat i intervallet 8-13 dagar efter befruktning bildas en korjon och två embryon omgiven av ett enda amniotiskt membran, d.v.s. Interfluoreseptum frånvarande. Sådana identiska tvillingar är monochorion monoamniosic.

Resultatet av uppdelningen av ett befruktat ägg i senare perioder (efter den 13: e dagen) är en smält tvillingar.

Således kan bichorial vara antingen en tvilling- och tvillingar, medan monokorionisk endast är identisk. Studien av placenta / placenta och fostermembran efter barnets födelse gör det inte alltid möjligt att noggrant upprätta zygoten. I närvaro av fyra interfruitskalor (vilket är möjligt i både mono- och dysygotisk dubbel), indikerar bara barnens olika kön dyszigotism. Samtidigt indikerar närvaron av två interfruitskal klart en monozygotisk dubbel.

I samma kön barn kan zygosity etableras med ytterligare blodprov (inklusive HLA typing) eller en studie av hudbiopsi hos barn.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostik flera graviditeter

Före introduktionen av ultraljud i klinisk praxis var diagnosen av flera graviditeter inte alltid enkel, ofta fastställdes diagnosen sent under graviditeten och även under förlossningen

För närvarande är diagnosen multipelgraviditet baserad på utvärderingen av patientens historia, resultaten av kliniska, instrumentella och laboratorieforskningsmetoder.

När man samlar in en anamnese, visar det sig ofta att en gravid kvinna eller hennes man är en tvilling tvilling. Indikation av möjligheten att utveckla en multipelgraviditet kan vara information som graviditeten inträffade efter stimulering av ägglossningen eller användningen av metoder för assisterad reproduktion.

Under första trimestern är det nödvändigt att uppmärksamma skillnaden mellan livmoderns storlek och graviditetsperioden - livmoderns tillväxt, som den var, ligger före dräktighetsperioden. Speciellt snabb tillväxt av livmodern observeras under graviditetens andra trimester.

I de sena stadierna av graviditeten har bukets omkrets ett bestämt värde för att upprätta diagnosen. Höjden på livmoderns botten är större än den borde ha för en viss graviditetstid. Ibland är det möjligt att palpera många små delar av fostret och två eller flera stora delar (huvud och bäckenändar).

Det auskultiva tecknet är detektionen i olika delar av livmoderns livmoder för tydligt att lyssna på fruktens hjärtatoner. Dubbelfrekvensen indikeras också av den olika hjärtfrekvensen.

Vissa värden vid diagnos av multipelgraviditeter har biokemiska tester: nivån av choriongonadotropin och placentallaktogen är högre än vid engångsgraviditet. Förhöjd kan också vara nivån av a-fetoprotein.

Den mest exakta metoden för att diagnostisera flera graviditeter är ultraljud. Ultraljudsdisposition av multipel graviditet i tidiga termer är baserad på visualisering i livmodern hos flera fosterägg och från 5: e till 6: e graviditeten - två eller flera embryon.

I tillägg till tidig upptäckt av många fetalt graviditet ultraljud i II, tillåter III trimestern för att fastställa karaktären av positionen, fosterpresentation, lokalisering, struktur, antal placentor och fostervattenhålan, volymen av fostervatten, närvaron av medfödda missbildningar till fostret och naturen av uteroplacentala och fetoplacental cirkulation (MIC och FIC) genom användning av Doppler, definitionen av PPO. Svårigheter att ultraljudsdiagnos av fetala långa zamershego tvillingar ( "papper frukt") och fuserades i närvaro av tvillingar.

Diagnos av position och presentation av frukt är särskilt viktigt före leverans för val av optimal leveransmetod.

Eventuella varianter av position och presentation av frukt i tvillingarna:

• båda fostren - i längdpositionen (oftast):
  • båda i huvudet;
  • både i bäckenet;
  • en - i huvudet, den andra - i bäckenet och vice versa;
• båda foster i tvärläge
• en frukt i längdriktningen, den andra i tvärläget.

Konduktion av fetometri under ultraljud avslöjar en försening i den intrauterinutveckling av en eller båda fostren. Vidare, under Doppler ultraljud utförs, vilket gör det möjligt att detektera en kränkning foetoplacental cirkulation och placentometry vid vilken bestämmer mängden och lokaliseringen av placenta, placenta struktur, närvaron av skiljeväggar mellan fostervattenhålan. I frånvaro av baffeln avbildning bör ta mopoamnioticheskuyu tvillingar, som kännetecknas av en hög risk för förlossning. Ultraljudsfetometri och placentometri möjliggör i tidiga skeden att upptäcka tvångstransfusionssyndrom.

Kardiomonitoringskontroll med användning av ett icke-stressprov är också av stor betydelse för utvärderingen av fostrets tillstånd.

Multipel graviditet - Diagnos

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Behandling flera graviditeter

Tidig diagnos av flera graviditeter gör det möjligt för oss att utarbeta den mest korrekta planen för hantering av graviditet och i rätt tid för att förhindra eventuella komplikationer.

Patienter med tvillingar kräver särskild uppmärksamhet under graviditeten. Det är mycket viktigt att vara uppmärksam på kardiovaskulära system, njurar, tidiga symtom på gestos. När symptom på gestos eller andra komplikationer av graviditet uppträder är sjukhusvård på ett obstetriskt sjukhus nödvändigt. Vid okomplicerad graviditet ska patienten hänvisas till modersjukhuset i 2-3 veckor. Före leverans, och i närvaro av tripletter - i 4 veckor.

Viktigt under graviditeten övervakar ökningen av kroppsvikt och aktuella åtgärder för att förebygga anemi.

En allvarlig komplikation av flera graviditeter är missfall. I sig är flera graviditeter en risk för missfall. Det dikterar behovet av att genomföra förebyggande åtgärder för att förhindra denna komplikation av graviditet.

I samband med en signifikant överväxt av livmodern är bristen på ett fullvängdat kontaktband på grund av den fina storleken hos den foster som presenteras under flera graviditeter en risk för för tidig urladdning av fostervätska. För att förhindra denna komplikation bör man rekommendera en mild behandling och förskriva tokolytiska medel.

Flera graviditeter - Att göra

Förebyggande

Förebyggande av multipel fertilitet är endast möjlig med hjälp av hjälpmedelsproduktion (in vitro fertilisering) och består i att begränsa antalet överförda embryon.

[38], [39], [40], [41]