Flerbördsgraviditeter - Hantering

Patienter med flergraviditeter bör besöka mödravårdscentralen oftare än vid en engångsgraviditet: 2 gånger i månaden upp till vecka 28 (när ett intyg om arbetsoförmåga på grund av graviditet och förlossning utfärdas), efter vecka 28 - 1 gång var 7-10:e dag. En konsultation med en terapeut är nödvändig 3 gånger under graviditeten.

Med tanke på det ökade behovet av kaloririk mat, proteiner, mineraler och vitaminer under flergraviditeter bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att utbilda den gravida kvinnan i frågor om korrekt och balanserad kost. Till skillnad från enlingsgraviditeter anses en total viktökning på 20–22 kg vara optimal under flergraviditeter.

Gravida kvinnor med flergraviditeter ordineras antianemisk behandling från vecka 16 till 20 (oral administrering av järnhaltiga läkemedel i en dos av 60–100 mg/dag och folsyra med 1 mg/dag i 3 månader).

För att förhindra för tidig födsel rekommenderas gravida kvinnor med flergraviditeter att begränsa fysisk aktivitet och öka vilotiden på dagen (tre gånger i 1–2 timmar). Indikationerna för att utfärda ett sjukintyg utökas.

För att förutsäga för tidig födsel är det nödvändigt att undersöka livmoderhalsens tillstånd. Den valda metoden är transvaginal cervikografi, vilket gör det möjligt att, förutom att bedöma livmoderhalsens längd, fastställa tillståndet hos det inre ögonhålan, vilket är omöjligt med en manuell undersökning. Graviditetsperioder från vecka 22–24 till vecka 25–27 anses vara "kritiska" för gravida kvinnor med flerbördsgraviditeter när det gäller risken för för tidig födsel. Med en livmoderhalslängd på ≤34 mm vid vecka 22–24 ökar risken för för tidig födsel före vecka 36; riskkriteriet för för tidig födsel vid vecka 32–35 är en livmoderhalslängd på ≤27 mm, och riskkriteriet för "tidig" för tidig födsel (före vecka 32) är ≤19 mm.

Noggrann dynamisk ultraljudsövervakning är nödvändig för tidig diagnos av fostertillväxthämmad tillväxt.

Förutom fetometri, vid flerbördsgraviditet, såväl som vid engångsgraviditet, är bedömningen av fostrets tillstånd (kardiotokografi, Doppler-blodflöde i moder-placenta-foster-systemet, biofysisk profil) av stor betydelse för att utveckla taktiker för graviditet och förlossningshantering. Att bestämma mängden fostervätska (polyhydramnion och oligohydramnion) i båda fostervattnarna är av stor betydelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av foster-fetalt blodtransfusion

Den valda metoden vid behandling av svår foster-fetal hemotransfusion är endoskopisk laserkoagulation av anastomoserande kärl i moderkakan under ekografisk kontroll ("sonoendoskopisk" teknik). Effektiviteten av endoskopisk laserkoagulationsbehandling av SFFG (födelse av minst ett levande barn) är 70%. Denna metod innebär transabdominal införande av ett fetoskop i fostervattnet hos mottagarfostret. Kombinationen av ultraljudsövervakning och direkt visuell inspektion genom fetoskopet möjliggör undersökning av korionplattan längs hela interfetalseptum, detektion och koagulation av anastomoserande kärl. Det kirurgiska ingreppet avslutas med dränering av fostervätska tills dess mängd är normaliserad. Med hjälp av endoskopisk laserkoagulation är det möjligt att förlänga graviditeten med i genomsnitt 14 veckor, vilket leder till en minskning av intrauterin fosterdöd från 90 till 29%.

En alternativ taktik för att hantera gravida kvinnor med uttalad SFFH när laserkoagulation av anastomoserande placentakärl är omöjlig är amniodrenage av överskott av fostervätska från mottagarfostrets fostervattenhåla. Denna palliativa behandlingsmetod, som kan användas upprepade gånger under graviditeten, även om den inte eliminerar orsaken till SFFH, hjälper till att minska det intra-amnionala trycket och därmed som regel kompressionen av navelsträngen som är fäst vid placentans membran och ytliga kärl, vilket i viss mån förbättrar tillståndet hos både donatorfostret och mottagarfostret. De positiva effekterna av amniodrenage inkluderar förlängning av graviditeten till följd av en minskning av den intrauterina volymen.

Effektiviteten av amniodrenage utfört under ultraljudskontroll är 30–83 %. Den huvudsakliga och viktigaste skillnaden i perinatala utfall mellan endoskopisk laserkoagulation och upprepad amniodrenage är frekvensen av neurologiska störningar hos överlevande barn (5 respektive 18–37 %).

Omvänd arteriell perfusion

Omvänd arteriell perfusion hos tvillingar är en patologi som endast är inneboende i monokorionisk graviditet och anses vara den mest uttalade manifestationen av FTD. Denna patologi är baserad på nedsatt vaskulär perfusion, vilket resulterar i att ett foster (mottagaren) utvecklas på bekostnad av donatorfostret på grund av närvaron av navelsträngsarterioarteriella anastomoser. I detta fall har donatorfostret ("pump") som regel inga strukturella avvikelser, men tecken på hydrocele upptäcks. Mottagarens foster ("parasit") har alltid flera avvikelser som är oförenliga med livet: huvud och hjärta kan saknas, eller betydande defekter i dessa organ upptäcks (rudimentärt hjärta). Prognosen för donatorfostret är också ogynnsam: i avsaknad av intrauterin korrigering når dödligheten 50%. Det enda sättet att rädda donatorfostrets liv är att döda mottagarfostret (navelsträngsligering).

Intrauterin död hos ett av fostren

Intrauterin död hos ett av fostren vid flerbördsgraviditeter kan inträffa vid vilken graviditetsålder som helst, vilket resulterar i att ett ägg "dör" under första trimestern (20 % av fallen) och att det så kallade "pappersfostret" utvecklas under andra trimestern. Den genomsnittliga frekvensen av död hos ett eller båda fostren i de tidiga stadierna av graviditeten är 5 % (2 % vid singelgraviditeter). Frekvensen av sen (under andra och tredje trimestern) intrauterin död hos ett av fostren är 0,5–6,8 % hos tvillingar och 11–17 % hos trillingar. De främsta orsakerna till sen intrauterin död inkluderar monokorionplacenta hos fostret (FFP), och vid bikorionplacenta, tillväxthämning hos fostret/fostren och membraninsättning av navelsträngen. Frekvensen av intrauterin fosterdöd hos monokoriontvillingar är dubbelt så hög som vid bikorionplacenta.

Om ett av fostren dör under graviditetens första trimester, kan i 24 % av fallen även det andra fostret dö eller så kan ett missfall inträffa. I de flesta fall kan det dock inte finnas några negativa effekter på det andra fostrets utveckling.

Om ett av fostren dör under graviditetens II-III trimester är för tidigt avbrott möjligt på grund av frisättningen av cytokiner och prostaglandiner från den "döda" moderkakan. Hjärnskador utgör också en stor risk för det överlevande fostret på grund av allvarlig hypotoni på grund av omfördelning av blod ("blödning") från det levande fostret till det avlidna fostrets fetoplacenta komplex.

Vid intrauterin död hos ett av fostren hos dikoriontvillingar anses den optimala taktiken vara att förlänga graviditeten. Vid monokorionplacenta är det enda sättet att rädda ett livskraftigt foster ett kejsarsnitt som utförs så snart som möjligt efter att ett av fostren dött, när det överlevande fostrets hjärna ännu inte har skadats. Vid intrauterin död hos ett av fostren hos monokoriontvillingar i ett tidigare skede (innan livskraft uppnås) anses den valda metoden vara omedelbar ocklusion av det döda fostrets navelsträng.

Medfödda avvikelser i fostrets utveckling

Taktikerna för att hantera flergraviditeter som är oförenliga med avseende på medfödda missbildningar i fosterutvecklingen beror på defektens grad, fostrets gestationsålder vid diagnostillfället och, viktigast av allt, typen av placenta. Vid bikoriontvillingar är selektiv fosterdöd av det drabbade fostret möjlig (intrakardiell administrering av kaliumklorid under ultraljudskontroll). Med tanke på den invasiva procedurens osäkra natur, bör dock frågan om förväntansmässiga taktiker övervägas i händelse av defektens absoluta dödlighet (till exempel anencefali) för att minska risken för det andra fostret.

Vid monokorionplacenta utesluter närvaron av interfetala transplacentala anastomoser möjligheten till selektiv feticid med kaliumklorid på grund av risken för att det kommer in i cirkulationen hos ett sjukt foster eller blöder in i kärlbädden hos ett levande foster.

Vid monokorioniska tvillingar används andra metoder för att döda det sjuka fostret: injektion av ren alkohol i den intraabdominella delen av navelsträngsartären, ligering av navelsträngen under fetoskopi, endoskopisk laserkoagulation, införande av en trombogen spiral under ekografisk kontroll, embolisering av det sjuka fostret. Den optimala taktiken för att hantera monokorioniska tvillingar med diskordans i relation till medfödda utvecklingsavvikelser anses vara ocklusion av det sjuka fostrets navelkärl.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Siamesiska tvillingar

Denna patologi är typisk för monokorionisk monoamniotisk graviditet. Dess frekvens är 1% av monokorioniska tvillingar.

De vanligaste typerna av fusion inkluderar thoracopagus (fusion i bröstområdet), omphalopagus (fusion i naveln och brosket i xiphoidprocessen), craniopagus (fusion av homologa delar av skallen), pygopagus och ischiopagus (fusion av de laterala och nedre delarna av coccyx och korsben), samt ofullständig divergens: bifurkation i endast en del av kroppen.

Prognosen för siamesiska tvillingar beror på platsen och graden av samband, samt förekomsten av samtidiga utvecklingsdefekter. För att mer exakt fastställa barns överlevnadspotential och deras separation är det, utöver ultraljud, nödvändigt att genomföra ytterligare forskningsmetoder som ekokardiografi och magnetisk resonanstomografi (MRT).

Graviditetshantering vid intrauterint diagnostiserade sammansmälta tvillingar består av avbrytande av graviditeten om diagnosen ställs tidigt i graviditeten. Om kirurgisk separation av de nyfödda är möjlig och modern samtycker, följs graviditetstaktik tills fostren når livsduglighet.

Kromosomal patologi vid dizygota flerbördsgraviditeter (hos varje foster) observeras med samma frekvens som vid enlingsgraviditet, och därmed fördubblas sannolikheten för att minst ett av fostren är drabbat.

Hos identiska tvillingar är risken för kromosomavvikelser densamma som vid engångsgraviditeter, och i de flesta fall drabbas båda fostren.

Om taktiken för graviditetshantering med tvillingar med diagnostiserad trisomi hos båda fostren är entydig – avbrytande av graviditeten, då är det, vid fosteravvikelser med avseende på kromosompatologi, möjligt att antingen utföra selektiv fosterdödande av det sjuka fostret eller förlänga graviditeten utan någon intervention. Taktiken baseras helt på den relativa risken för selektiv fosterdödande, vilket kan orsaka missfall, för tidig födsel och även död hos ett friskt foster. Frågan om förlängning av graviditeten med ett känt sjukt barn bör avgöras med hänsyn till den gravida kvinnans och hennes familjs önskemål.

Kurs och hantering av arbetskraft

Förlossningsförloppet vid flergraviditeter kännetecknas av en hög frekvens av komplikationer: primär och sekundär förlossningssvaghet, för tidig hinnruptur, framfall av navelsträngsöglor och små delar av fostret [18]. En av de allvarliga komplikationerna under den intranatala perioden är för tidig placentalossning hos det första eller andra fostret. Orsaken till placentablossning efter det första fostrets födelse anses vara en snabb minskning av livmoderns volym och en minskning av det intrauterina trycket, vilket är särskilt farligt hos monokorioniska tvillingar.

En sällsynt (1 av 800 tvillinggraviditeter), men allvarlig intranatal komplikation, är en kollision mellan foster med sätespresentation av det första fostret och en cefalisk presentation av det andra. I detta fall klamrar sig det ena fostrets huvud fast vid det andra fostrets huvud och de går samtidigt in i ingången till det lilla bäckenet. Vid en kollision mellan tvillingar är den föredragna metoden ett akut kejsarsnitt.

Under förlossningen och tidig postpartumperiod kan hypoton blödning utvecklas på grund av översträckning av livmodern.

Förlossningsmetoden för tvillingar beror på hur fostren presenteras. Den optimala förlossningsmetoden för cefalisk presentation av båda fostren anses vara förlossning genom den naturliga födelsekanalen, och för tvärgående presentation av det första fostret - kejsarsnitt. Sädespresentation av det första fostret hos förstföderskor anses också vara en indikation för kejsarsnitt.

Vid cefalisk presentation av det första fostret och sätespresentation av det andra fostret är den föredragna förlossningen genom den naturliga födelsekanalen. Under förlossningen är utåtrotation av det andra fostret möjlig, med överföring till cefalisk presentation under kontroll av ultraljudsundersökning.

Det andra fostrets tvärgående läge anses för närvarande av många obstetrikare vara en indikation för kejsarsnitt på det andra fostret, även om den kombinerade rotationen av det andra fostret på benet med dess efterföljande extraktion inte medför några särskilda svårigheter med läkarens tillräckliga kvalifikationer.

Tydlig kunskap om typen av placentation är av stor betydelse för att bestämma taktiken för förlossningshantering, eftersom det hos monokorioniska tvillingar, tillsammans med en hög frekvens av blodtransfusioner mellan fostren och fostren, finns en hög risk för akut intranatal transfusion, vilket kan vara dödligt för det andra fostret (allvarlig akut hypovolemi med efterföljande hjärnskada, anemi, intranatal död), därför kan möjligheten att förlossa patienter med monokorioniska tvillingar med kejsarsnitt inte uteslutas.

Den största risken för perinatal dödlighet är förknippad med födseln av monokorioniska monoamniotiska tvillingar, vilket kräver särskilt noggrann ultraljudsövervakning av fostrets tillväxt och tillstånd, där, utöver de specifika komplikationer som är förknippade med monokorioniska tvillingar, ofta observeras navelsträngstorsion. Den optimala förlossningsmetoden för denna typ av flerbördsgraviditet anses vara kejsarsnitt vid 33–34 graviditetsveckor. Kejsarsnitt används också för förlossning av siamesiska tvillingar om denna komplikation diagnostiseras sent.

Dessutom anses en indikation för planerat kejsarsnitt hos tvillingar vara en uttalad översträckning av livmodern på grund av stora barn (total fostervikt på 6 kg eller mer) eller polyhydramnios. Vid graviditet med tre eller fler foster är förlossning med kejsarsnitt i vecka 34–35 också indicerad.

Vid förlossning genom den naturliga födelsekanalen är det nödvändigt att noggrant övervaka patientens tillstånd och ständigt övervaka hjärtaktiviteten hos båda fostren. Vid flerbördsgraviditet är det att föredra att förlossningen utförs med modern liggande på sidan för att undvika utveckling av kompressionssyndrom i nedre hålvenen.

Efter det första barnets födelse utförs externa obstetriska och vaginala undersökningar för att klargöra den obstetriska situationen och det andra fostrets position. Det är också lämpligt att göra en ultraljudsundersökning.

När fostret ligger i längsgående position öppnas fostersäcken, vilket långsamt frigör fostervätskan; förlossningen fortsätter sedan som vanligt.

Frågan om kejsarsnitt under förlossningen vid flergraviditeter kan också uppstå av andra skäl: ihållande svaghet i förlossningen, prolaps av små delar av fostret, navelsträngsöglor i cephalisk presentation, symtom på akut hypoxi hos ett av fostren, placentablossning etc.

Vid flerbördsförlossningar är det viktigt att förhindra blödningar under efter- och efterförlossningen.

Patientutbildning

Varje patient med flerbörd bör vara medveten om vikten av en komplett, balanserad kost (3500 kcal per dag), med särskild uppmärksamhet på behovet av profylaktisk användning av järnpreparat.

Patienter med flergraviditeter bör veta att den totala viktökningen under graviditeten bör vara minst 18–20 kg, medan viktökning under första halvan av graviditeten (minst 10 kg) är viktig för att säkerställa fostrets fysiologiska tillväxt.

Alla patienter med flergraviditeter bör informeras om de viktigaste möjliga komplikationerna, främst missfall. Det är nödvändigt att förklara för kvinnan behovet av att följa en skyddande behandling, inklusive minskad fysisk aktivitet och obligatorisk vila på dagen (tre gånger i 1-2 timmar).

Gravida kvinnor med monokorioniska tvillingar bör genomgå systematisk undersökning, inklusive ultraljud, oftare än med dikorioniska tvillingar, för att upptäcka tidiga tecken på tvilling-till-tvilling-transfusionssyndrom. Dessa patienter bör informeras om möjligheten till kirurgisk korrigering av denna komplikation.