Multipel graviditet: hantering

Patienter med flerbörd måste närvara mödravårdscentralen oftare än i Singleton: 2 gånger i månaden upp till 28 veckor (när beviljats sjukfrånvaro och föräldraledighet), efter 28 veckor - en gång i 7-10 dagar. Rådgivning av terapeuten ska göras 3 gånger under graviditeten.

Med tanke på det ökade behovet av kaloriinnehåll av mat, protein, mineraler, vitaminer i flera graviditeter, bör särskild uppmärksamhet ges för att träna gravida mödrar med en balanserad kost. Optimal för multipel graviditet, i motsats till engångsgraviditet, överväga en total ökning av 20-22 kg.

Gravid kvinnor med flera graviditeter från 16-20 veckor är ordinerad anti-anemi-behandling (intag av järnhaltiga läkemedel i en dos av 60-100 mg / dag och folsyra vid 1 mg / dag i 3 månader).

För att förhindra för tidig födelse rekommenderas gravida kvinnor med flera födda att begränsa fysisk aktivitet, öka dagtidslängden (tre gånger i 1-2 timmar). Utöka indikationerna för utfärdande av sjukskrivning.

För förutsägelsen av för tidiga födselar är det nödvändigt att undersöka livmoderhalsens tillstånd. I det här fallet bestämmer valmetoden - transvaginal cervicografi som, förutom att utvärdera längden av livmoderhalsen, bestämmer tillståndet hos den inre svampen, vilket är omöjligt med manuell undersökning. Behandlingsvillkoren från 22-24 till 25-27 veckor anses vara "kritiska" för gravida kvinnor med flera födda om risken för för tidig födsel. Med en livmoderhalslängd ≤34 mm vid 22-24 veckor, ökar risken för prematur leverans till 36 veckor; Kriterier för risk för prematur leverans vid 32-35 veckor - livslängden längs ≤27 mm och kriteriet för risken för "tidigt" förtidsarbete (upp till 32 veckor) är ≤19 mm.

För tidig diagnos av fördröjd fetthalt / fetaltillväxt är noggrann dynamisk ultraljudsövervakning nödvändig.

För att utveckla taktik graviditet och förlossning, förutom fetometry, med flerbörd samt för en singleton graviditet är mycket viktig bedömning av frukterna (kardiotokografi, Doppler blodflödet i mor-placenta-foster biofysiska profil). Av stor betydelse är bestämningen av antalet fostervätska (många aridity) i båda amnionerna.

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandling av feto-fetalt blodtransfusion

Den metod som väljs vid behandlingen av twin-twin transfusion fetalt svår - Endoskopisk laser koagulering av anastomoserande kärlen i moderkakan enligt ekografiska kontroll ( "sonoendoskopicheskaya" teknik). Effektiviteten av endoskopisk laserkoagulationsbehandling SFFG (födelsen av minst ett levande barn) är 70%. Denna metod involverar födoskopets transabdominala införande i fostrets mottagningsfoster. Kombinationen av ultraljudsobservation och direkt visuell inspektion genom fettoskopet möjliggör undersökning av korionplattan längs hela interstitiella septum för att detektera och producera koagulering av de anastomoserade kärlen. Det kirurgiska ingreppet slutar med dränering av fostervätskan före normalisering av deras kvantitet. Med hjälp av endoskopisk laserkoagulation är förlängning av graviditeten i genomsnitt 14 veckor möjlig, vilket leder till en minskning av fosterdöd från 90 till 29%.

En alternativ strategi för gravida kvinnor med svår SFFG utan möjlighet till laser koagulering anastomoserande fartyg placenta - amniodrenirovanie överskottsmängd av fostervatten från fostervattenhålan hos mottagaren fostret. Denna palliativ behandling metod som kan användas upprepade gånger i graviditetsdynamik, men inte eliminera orsaken SFFG, men hjälper till att minska intraamniotic trycket och därigenom - Kompressions vanligtvis meningeal fäst sladd och ytfartyg av moderkakan, som i viss mån förbättrar tillståndet som fetalt donor och foster-mottagare. Till de positiva effekterna av amniodrainering bör förlängning av graviditeten tillskrivas som en följd av en minskning av intrauterinvolymen.

Effektiviteten av amniodrainage, utförd under ultraljudskontroll, är 30-83%. Den viktigaste och viktigaste skillnaden i perinatala resultat vid endoskopisk laserkoagulation och upprepad amniodrainage är förekomsten av neurologiska störningar hos överlevande barn (5 respektive 18-37%).

Omvänd arteriell perfusion

Omvänd arteriell perfusion i tvillingar är en patologi som är inherent endast i monokorionisk graviditet och anses vara den mest uttalade manifestationen av SFFG. Kärnan i denna patologi är kränkningen av vaskulär perfusion, vilket resulterar i vilket ett foster (mottagare) utvecklas på grund av donorfostret på grund av närvaron av navel-arteriär-arteriella anastomoser. I det här fallet har donatorfostret ("pumpen") som regel inte strukturella anomalier, men det finns tecken på droppe. Frukten av mottagaren ( "parasiterande") - alltid med flera avvikelser som är oförenliga med livet: kan saknas huvudet och hjärtat eller identifierade stora brister i dessa organ (hjärta rudimentär). Prognosen för donatorfostret är också ogynnsam: i avsaknad av intrauterin korrigering når dödligheten 50%. Det enda sättet att rädda donatorfruktens liv är fetociden hos mottagarfostret (navelsträngligering).

Intrauterin död hos en av fostrarna

Fosterdöd hos en av frukt på flerbörd kan förekomma i något skede av graviditeten, kan resultatet bli "dö" i en äggcell I trimestern (20% av fallen) och utvecklingen av så kallade "pappers foster" i II trimestern av graviditeten. Den genomsnittliga frekvensen av död hos en eller båda fostren vid tidig ingång är 5% (2% för enfoster). Frekvens sen (i II och III trimestern) intrauterin död av en frukt är 0,5-6,8% med tvillingar och trillingar vid 11-17%. De främsta orsakerna till den sena fosterdöd åtmin SFFG monochorionic placentation och vid bihorialnoy - hämmad fostertillväxt / frukt och skal fästsladd. Frekvensen av intrauterin fosterdöd med monokorionisk dubbel är 2 gånger högre än för en bikorisk multipelgraviditet.

Vid en fostrets död i graviditetens första trimester kan en andra fostra dödas i 24% av observationerna eller om ett missfall förekommer. Men i de flesta fall kan det inte finnas några negativa effekter på utvecklingen av andra fostret.

När döden av ett foster under II-III trimestern möjlig tidig abort på grund av isolering "döda" placenta cytokiner och prostaglandiner. En stor risk för fostrets överlevande är också skador på hjärnan, vilket beror på svår hypotension på grund av omfördelning av blod ("blödning") från det levande fostret till den avlidnes fostoplacentalkomplex.

När en av fostrets fosterdöd med biogionisk dubbeloptimal taktik överväger förlängning av graviditeten. När typen av monochorionic placentation enda sättet att rädda livskraftiga foster - kejsarsnitt produceras så snabbt som möjligt efter döden av en av de frukter som inte har hänt ännu hjärnskada överlevande fostret. När intrauterin död av en av foster från monochorionic tvillingar vid ett tidigare tillfälle (för att uppnå lönsamheten) metoden för valet anses vara en omedelbar tilltäppning av navelsträngen på ett dött foster.

Medfödda missbildning av fostret

Klinisk hantering av flera graviditeter disharmoniska med hänsyn till missbildningar hos fostret beror på svårighetsgraden av fel, graviditetslängd hos fostret vid tidpunkten för diagnos och, viktigast av allt, vilken typ av placentation. När bihorialnoy dubbelt möjlig selektiv fetotsid patienten foster (intrakardiell administrering av kaliumklorid med hjälp av ultraljud), men med tanke på den osäkra genomfört invasivt ingrepp, när absolut dödlighet fläck (t.ex. Anencefali) övervägas och avvaktande ledningen att minska risken för förfarandet för den andra fostret.

När monochorionic placentation närvaro mezhplodovyh transplacental anastomoser eliminerar möjligheten av selektiva fetotsida som använder kaliumklorid på grund av risken av deras faller ur cirkulationen hos fostret eller patienten blödning in i blodomloppet hos en levande foster.

När monochorionic tvillingar tillämpa andra metoder fetotsida patienten foster: injektion av alkohol till ren intraperitoneal del navelartären ligering navelsträngen vid fetoscopy, endoskopisk laser koagulation, injektion under ekografisk kontroll trombogen helix embolisering fetalt patient. Optimala taktik monochorionic tvillingar med disharmoniska i förhållande till medfödda missbildningar anses tilltäppning av blodkärlen i navelsträngen av fostret hos patienten.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Smälta tvillingar

Denna patologi är typisk för monokorionmonoamniootisk graviditet. Dess frekvens är 1% av monokorioniska tvillingar.

De vanligaste typerna av skarven är torakopagi (koalescens i bröstet), omfalopagi (fusion av naveln och brosk xifoid) janiceps (fusion av homologa delar av skallen), pigopagi och ischiopagus (anslutningssidan och de nedre delarna av svanskotan och korsbenet), och även ofullständig skillnad: bifurcation i endast en del av kroppen.

Prognosen för intergrown tvillingar beror på platsen och omfattningen av anslutningen, liksom på förekomsten av samtidiga missbildningar. Därför, för att mer noggrant fastställa potentialen för överlevnaden av barn och deras separation, förutom USA, är det nödvändigt att genomföra ytterligare studier sådana metoder som ekokardiografi och magnetisk resonanstomografi (MRT).

Behandlingen av graviditet hos utero-diagnostiserade smälta tvillingar är att graviditeten avslutas, om diagnosen är etablerad vid tidig graviditet. Med möjligheten till kirurgisk separation av nyfödda och samtycke följer mammorna förväntad taktik tills frukterna når vitalitet.

Kromosomal patologi vid dubbelfostrasgraviditet (i varje foster) observeras med samma frekvens som vid enfruktig graviditet, och därmed fördubblas risken för skador på minst en av fostrarna.

I identiska tvillingar är risken för kromosomal patologi densamma som vid engångsgraviditet, och i de flesta fall påverkas båda fostren.

Om taktik gravid med tvillingar diagnosen trisomi båda foster är entydig - avbrytande av graviditet, när frukterna av discordance i förhållande till kromosomavvikelser kan vara selektiv eller fetotsid sjuka foster eller förlängning av graviditet utan någon inblandning. Taktiken bygger helt på den relativa risken för selektiv fetocid, vilket kan orsaka missfall, för tidig födsel och död hos ett friskt foster. Frågan om att förlänga graviditeten med bärande av ett vettigt sjukt barn bör avgöras med beaktande av den gravida kvinnans och hennes familjs önskan.

Kursen och ledningen av arbetskraft

Leveransflöde vid multipel graviditet kännetecknas av hög morbiditet: primär och sekundär svaghet av arbetskraft, för tidig bristning av fostervattnet, öglor navelsträngsförlust och smådelar foster [18]. En av de allvarliga komplikationerna av intranatalperioden är den för tidiga avlägsnandet av moderkroppen hos första eller andra fostret. Orsaken till placentaavbrott efter fostrets första födelse är en snabb minskning av livmoderns volym och en minskning av intrauterint tryck, vilket är särskilt farligt hos monokorioniska tvillingar.

Sällsynta (1 till 800 graviditeter av tvillingar), men en svår intranatal komplikation - en kollision av foster med bäckenpresentation av det första fostret och huvudpresentationen av den andra. I detta fall klämmer huvudet på ett foster till huvudet på det andra och de går samtidigt in i det lilla bäckens ingång. Med tvillings kollision är valmetoden ett akut kejsarsnitt.

I postpartum och tidig postpartumperiod, på grund av överväxt av livmodern, kan hypotonisk blödning utvecklas.

Leveransmetoden i en dubbel beror på fruktens presentation. Den optimala leveransmetoden i huvudpresentationen av båda frukterna anses vara leverans genom den naturliga födelsekanalen, med den första fostrets tvärläge - kejsarsnittet. Pelvic presentation av den första fostret i primiparas är också hänförlig till indikationer för kejsarsnitt.

Med huvudpresentationen av den första och bäckenpresentationen av den andra metod som valts - födelsen genom den naturliga födelsekanalen. Vid förlossning är en andra fostrets yttre sväng möjlig, med överföring till huvudpresentationen under övervakning av ultraljudsundersökning.

Sidoläget hos den andra fostret betraktas nu av många förlossningsläkare som en indikation till kejsarsnitt till den andra fostret, även om tillräcklig läkare skicklighet kombinerad rotation av det andra benet på fostret följt av avlägsnande den uppvisar inga särskilda svårigheter.

Betydelse för bestämning taktik släkten har en tydlig kunskap om den typ av placentation, eftersom monochorionic tvillingar tillsammans med en hög frekvens av antenatal feto-fetala transfusioner det finns en hög risk för allvarlig intrapartal transfusion, som kan vara dödlig för den andra fostret (svår akut hypovolemi med åtföljande skador på hjärnan , anemi och intrapartal död), så det finns en möjlighet till leverans av patienter med monochorionic tvillingar med kejsarsnitt.

Den största risken för perinatal dödlighet är födelse hos monoamniotic monochorionic tvillingar som kräver särskilt noggrann ultraljud övervaka tillväxten och tillstånd hos frukten, i vilken, i tillägg till de specifika komplikationerna förknippade med monochorionic tvillingar, ofta observerade vridning av navelsträngen. Den optimala metoden för leverans av denna typ av multipel graviditet anses vara en kejsarsnitt i 33-34 veckors graviditet. Kejsarsnitt utförs också på siamesiska tvillingar i ett sent diagnos av denna komplikation.

Dessutom kan en indikation för elektiv kejsarsnitt vid den dubbla tror uttalad hyperextension av livmodern grund av de stora barn (total frukt vikt på 6 kg och mer) eller polyhydramnios. Vid graviditet visas tre eller flera foster vid kesarean leverans inom 34-35 veckor.

Vid arbete genom den naturliga födelsekanalen är noggrann övervakning av patientens tillstånd och kontinuerlig övervakning av hjärtförekomsten hos båda fostrarna nödvändig. Det är att föredra att födseln förekommer i flera födslar i den delurientiska kvinnans position på sidan för att undvika utveckling av kompressionssyndromet hos den sämre vena cava.

Efter det första barnets födelse utförs externa obstetriska och vaginala undersökningar för att förtydliga den obstetriska situationen och det andra fosterets ställning. Det är också tillrådligt att genomföra en ultraljudstudie.

I fostrets längdposition öppnas en fosterblåsan, som släpper långsamt fostervätska; ytterligare förlossning sker som vanligt.

Frågan om kejsarsnitt under förlossningen i flera graviditeter kan stå av andra skäl: ihållande svaghet arbete, förlust av små delar av fostret, loopar navelsträngen med KRANIE presentation, symptom på akut syrebrist hos en av fostren, moderkaksavlossning och andra.

Under flera födselar är det obligatoriskt att förhindra blödning i perioder i följd och efter parfym.

Utbildning av patienter

Varje patient med flera graviditeter borde vara medveten om vikten av en fullvärdig rationell diet (3.500 kcal per dag), och särskild uppmärksamhet måste ägnas åt förebyggande användning av järnberedningar.

Patienter med multipel graviditet bör vara medveten om att den totala viktökningen under graviditeten bör vara minst 18-20 kg, den viktiga viktökning i den första hälften av graviditeten (minst 10 kg) för att tillhandahålla fysiologisk frukttillväxt.

Alla patienter med multipel graviditet bör informeras om de viktigaste möjliga komplikationerna, främst om missfall. Det är nödvändigt att förklara för kvinnan behovet av att observera skyddsordningen, som inkluderar minskning av fysisk aktivitet, obligatorisk dagtid vila (tre gånger i 1-2 timmar).

Gravida kvinnor med monokorioniska tvillingar bör genomgå en systematisk undersökning, inklusive ultraljud, oftare än med bichorial, för att identifiera tidiga tecken på feto-fetalt blodtransfusionssyndrom. Dessa patienter bör informeras om möjligheten till kirurgisk korrigering av denna komplikation.