Blödning under andra och tredje trimestern av graviditeten

Blödning under andra och tredje trimestern av graviditeten förekommer i 6 % av alla graviditeter och har en annan etiologi än blödning under första trimestern. [ 1 ] I de allra flesta fall är blödning före förlossningen vaginal och uppenbar; [ 2 ] men i sällsynta fall kan den vara lokaliserad i livmoderhålan, intraperitoneal eller retroperitoneal.

De vanligaste orsakerna till blödning är placenta previa och för tidig separation av en normalt placerad placenta. Vid allvarlig blödning före förlossningen inkluderar komplikationer för tidig förlossning, kejsarsnitt, blodtransfusion, koagulopati, [ 3 ] hemodynamisk instabilitet, multiorgansvikt, salpingektomi/ooforektomi, postpartum hysterektomi och i vissa fall perinatal eller moderns död.

Placenta previa är en onormal fästning av moderkakan i livmodern, dess placering i området för det nedre livmodersegmentet, ovanför det inre os, vilket leder till dess partiella eller fullständiga överlappning och moderkakans placering under den presenterande delen av fostret, dvs. i fostrets födelseväg.

Epidemiologi

Incidensen av placenta previa i förhållande till det totala antalet graviditeter är 0,2–0,6 %. I cirka 80 % av fallen observeras denna patologi hos kvinnor med flera föderskor (mer än 2 födslar i anamnesen). Mödramorbiditeten är 23 %, för tidig födslar utvecklas i 20 % av fallen. Mödramortalitet vid placenta previa varierar från 0 till 0,9 %. De främsta dödsorsakerna är chock och blödning. Perinatal dödlighet är hög och varierar från 17 till 26 %. [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker blödning under andra och tredje trimestern av graviditeten

Placenta previa

Placenta previa uppstår när moderkakan delvis eller helt täcker det inre cervikala ösophelus. Detta står i kontrast till en lågt liggande moderkaka, där moderkakan ligger inom 2 cm från men inte sträcker sig bortom det inre cervikala ösophelus. Orsaken till placenta previa är okänd. Riskfaktorer inkluderar rökning, hög moderns ålder, flergraviditet, in vitro-fertilisering, flergraviditet, asiatisk ras, tidigare endometrieskada, tidigare missfall eller spontan abort, tidigare kejsarsnitt och tidigare placenta previa.[ 6 ],[ 7 ] Dessa riskfaktorer tyder på att patogenesen kan bero på endometrieskada eller suboptimal endometrieperfusion i andra delar av livmodern. Incidensen av placenta previa vid fullgången tid är cirka 1 av 200 graviditeter. Incidensen är högre i tidig graviditet, men många placenta previa försvinner när det nedre livmodersegmentet mognar och moderkakan expanderar företrädesvis mot de mer vaskulariserade områdena i livmodern.

Onormal placering av placentan

Onormalt vidhäftande placenta uppstår när placentan implanteras onormalt i livmoderns myometrium, snarare än den normala implantationen av placentan i livmoderns basala decidua.[ 8 ] Invasiv placentation är resultatet av avsaknaden av decidua basalis och ofullständig utveckling eller skada på Nitabuchs lager. Incidensen av onormalt vidhäftande placenta varierar från 1 av 300 till 1 av 500 graviditeter. Den mest betydande riskfaktorn är placenta previa i samband med ett eller flera tidigare kejsarsnitt eller andra livmoderkirurgiska ingrepp. Med ett tidigare kejsarsnitt och placenta previa är risken 11 %; med tre eller fler tidigare kejsarsnitt och placenta previa överstiger risken 60 %. [ 9 ] Andra vanliga riskfaktorer inkluderar hög moderns ålder, hög paritet, graviditet i ett kejsarsnittsärr och in vitro-fertilisering.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Placentaavbrott

Placentaavlossning inträffar när moderkakan lossnar i förtid från implantationsstället. Traditionellt sett ses det som en "akut" händelse, ofta till följd av fysiskt trauma i buken, men nuvarande bevis tyder på att placentaavlossning ofta är kronisk.[ 13 ],[ 14 ] Akuta placentaavlossningar förekommer dock fortfarande. Avlossningar kan antingen vara uppenbara, med vaginal blödning som ett tidigt symptom, eller dolda, med blod kvar i livmodern. Patofysiologiska mekanismer involverade i avlossning inkluderar uteroplacentarinsufficiens, ischemi, placentainfarkt och kronisk hypoxi.[ 15 ],[ 16 ] Mycket sällan kan fosteravlossning inträffa efter diagnostiska och terapeutiska intrauterina procedurer under andra trimestern (fostervattensprov, hjärt-kärlkirurgi, fosterkirurgi). Abruption drabbar cirka 1 % av graviditeterna men är förknippad med en återfallsrisk på cirka 10–15 % vid ett tidigare abruptionstillfälle, 20–30 % efter två och ≥30 % efter tre eller fler abruptioner.[ 17 ],[ 18 ] Andra riskfaktorer inkluderar blödning under första trimestern, högt blodtryck, trombofili, drogmissbruk (särskilt kokain), rökning, trauma, provrörsbefruktning och för tidig hinnruptur.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Graviditeter som diagnostiseras med abruption slutar 3–4 veckor tidigare än andra graviditeter, där mer än hälften föder för tidigt. Detta står i kontrast till en för tidig födslofrekvens på 12 % bland opåverkade graviditeter.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Vasa previa uppstår när fostrets blodkärl passerar inom fosterhinnorna vid eller inom 2 cm från det inre cervikala öppetsystemet. Typ I vasa previa uppstår när navelsträngen är fäst vid membranen, vilket gör att fostrets kärl kan passera fritt inom membranen mellan navelsträngen och moderkakan. Typ II vasa previa uppstår när moderkakans succenturiate lob och moderkakans huvudlob är förbundna med fosterkärl som flödar fritt inom membranen. Vasa previa är sällsynt och förekommer hos 1 av 2 500 födslar. Riskfaktorer inkluderar en resektion av lågt liggande moderkaka, moderkaka previa och flergraviditeter.

Graviditet i ett kejsarsnittsärr

En kejsarsnittsgraviditet är en utomkvedshavandeskap som implanteras i ett tidigare kejsarsnittsärr (hysterotomi) omgivet av myometrium och bindväv. Det uppstår på grund av en liten defekt i kejsarsnittsärret till följd av dålig läkning och dålig vaskularisering av det nedre livmodersegmentet med efterföljande fibros.[ 24 ] Patofysiologin för en kejsarsnittsärrgraviditet liknar den för en intrauterin graviditet med en onormalt implanterad placenta.[ 25 ] Kejsarsnittsärrgraviditet förekommer i ungefär 1 av 2 000 graviditeter och står för 6 % av utomkvedshavandeskap bland kvinnor som tidigare har haft ett kejsarsnitt. Eftersom kejsarsnittsärrgraviditet först nyligen har erkänts är riskfaktorerna ännu inte klarlagda. Men liksom med placenta accreta verkar incidensen vara korrelerad med antalet tidigare kejsarsnitt.

Intraabdominal graviditet

Intraabdominell graviditet är en sällsynt form av utomkvedshavandeskap där fostret implanterar sig i bukhålan eller bukorganen. Det beror oftast på utomkvedshavandeskap med tubal extrusion eller ruptur och sekundär implantation; primär implantation i bukhålan är också möjlig. Graviditeten kan vara asymptomatisk eller åtföljas av livshotande intraabdominell blödning. Incidensen är svår att fastställa eftersom data härrör från fallrapporter, men den har rapporterats vara 1–2 per 10 000. Riskfaktorer inkluderar artificiell insemination, in vitro-fertilisering, livmoderkirurgi och tidigare tubal- eller hornhudsgraviditet.[ 26 ],[ 27 ]

Livmoderruptur

Livmoderruptur är en fullständig, icke-kirurgisk rubbning av alla lager i livmodern. Livmoderruptur kan inträffa antingen i en ärrfri livmoder eller vid ett ärr från en tidigare hysterotomi. Incidensen av ärrfri livmoderruptur är ungefär 1 av 20 000 förlossningar i miljöer med höga resurser, men kan vara så hög som 1 av 100 förlossningar i miljöer med låga resurser, där majoriteten av rupturer av denna typ inträffar.[ 28 ],[ 29 ] Riskfaktorer för livmoderruptur i en ärrfri livmoder inkluderar ett kontraherat bäcken, förlängd dystotisk förlossning, flerbörd, felplacerad placenta, missbildning, användning av potenta uterotoniska läkemedel, eventuellt med bäckendisproportioner, operativ vaginal förlossning vid en hög station och medfödd myometriumsvaghet. I miljöer med höga resurser inträffar livmoderruptur oftast i samband med ett tidigare hysterotomiärr eller transfundal kirurgi. Incidensen av denna händelse varierar från ungefär 1 av 200 till 1 av 10, beroende på typ av hysterotomi och användningen av förlossningsteknik.[ 30 ],[ 31 ] Ytterligare riskfaktorer inkluderar antalet tidigare kejsarsnitt, ett intervall mellan födslar på mindre än 18 månader, livmoderförslutning i ett lager och öppen fosterkirurgi.[ 32 ],[ 33 ]

Formulär

Efter grad av placenta previa:

• komplett - det inre nervsystemet är helt täckt av moderkakan;
• partiell - det inre nervsystemet är delvis täckt av moderkakan;
• marginal - placentans kant är belägen vid kanten av det inre os;
• låg - moderkakan är implanterad i livmoderns nedre segment, men dess kant når inte det inre nervsystemet.

Diagnostik blödning under andra och tredje trimestern av graviditeten

Sjukdomshistorien omfattar ett stort antal förlossningar, tidigare aborter, septiska sjukdomar efter och efter abort, myom i livmodern, deformation av livmoderhålan (ärr efter kejsarsnitt och andra operationer, utvecklingsanomalier i livmodern), hög ålder hos förstföderskor, graviditet till följd av ägglossningsstimulering, provrörsbefruktning.

Symtom på placenta previa före blödningsutveckling är extremt få. De noterar fostrets höga position, dess instabila position, ofta sned eller tvärgående position, sätesbjudning, ofta finns det symtom på hotande abort, fosterhypotrofi.

Det huvudsakliga kliniska symptomet på placenta previa är blödning, kännetecknad av avsaknad av smärtsyndrom ("smärtfri blödning"), frekvent återkommande blödning och progressiv anemi hos den gravida kvinnan. Livmoderblödning med placenta previa utvecklas oftast vid 28-30 veckors graviditet, då den förberedande aktiviteten i det nedre livmodersegmentet är mest uttalad. Diagnosen placenta previa baseras på kliniska data, främst på blödning med scharlakansrött blod.

Det är nödvändigt att undersöka livmoderhalsen med vaginalspekulum och utföra en vaginal undersökning. Under undersökningen med spekulum detekteras scharlakansrött blod från livmoderhalskanalen. Under den vaginala undersökningen bestäms placentavävnad och grova membran bakom det inre ögonhålan. Om det finns ultraljudsdata bör en vaginal undersökning inte utföras.

Undersökning

Ultraljud utförs vid graviditetsvecka 10–13, 16–24 och 32–36. Moderkakans placering bestäms vid varje undersökning, med början från graviditetsvecka 9.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos bör ställas under följande omständigheter:

• för tidig avlossning av en normalt placerad placenta;
• bristning av placentans marginala sinus;
• bristning av navelsträngskärlen vid deras membranfäste;
• livmoderruptur;
• ektopi av livmoderhalsen;
• bristning av åderbråck i slidan;
• blödande ektopi;
• polyper;
• livmoderhalscancer.

[ 34 ], [ 35 ]

Behandling blödning under andra och tredje trimestern av graviditeten

Målet med behandlingen är att stoppa blödningen.

Indikationer för sjukhusvistelse

Fullständig placenta previa även i frånvaro av kliniska symtom; förekomst av blodig flytning från könsorganen.

Läkemedelsfri behandling av blödning under graviditetens andra och tredje trimester

Eliminering av fysisk aktivitet, sängläge, sexuell avhållsamhet.

Läkemedelsbehandling för blödning under graviditetens andra och tredje trimester

Terapin syftar till att lindra livmoderns excitabilitet och stärka kärlväggen:

• drotaverin 2% lösning (2 ml intramuskulärt);
• hexoprenalinsulfat (500 mcg - 1 tablett var 3:e timme, sedan var 4-6:e timme);
• fenoterol 10 ml intravenöst via dropp i 400 ml 5 % glukoslösning;
• menadion-natriumbisulfit 1 % lösning (1,0 v/m);
• etamsylat 12,5 % lösning (2,0 i/v, i/m) ⁱ [5, 9].

Vid för tidig graviditet (upp till vecka 34) rekommenderas det, för att förhindra fosterets andnödssyndrom, att administrera höga doser glukokortikoider - dexametason 8-12 mg (4 mg 2 gånger per dag intramuskulärt i 2-3 dagar eller per os 2 mg 4 gånger den första dagen, 2 mg 3 gånger den andra dagen, 2 mg 2 gånger den tredje dagen) (se artikeln "Behandling av hotande för tidig förlossning").

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kirurgisk behandling av blödning under graviditetens andra och tredje trimester

Valet av behandlingsmetod beror på mängden blodförlust, den gravida kvinnans allmänna tillstånd, typen av placenta previa, graviditetens längd och fostrets position.

Vid central placenta previa utan blödning är förlossning med kejsarsnitt i vecka 37 indicerad enligt planerad basis.

Om blödningen uppgår till 250 ml eller mer, oavsett graden av placenta previa, är akut förlossning med kejsarsnitt indicerat i alla skeden av graviditeten.

På grund av otillräcklig utveckling av decidualmembranet i det nedre livmodersegmentet uppstår ofta tät ansamling av moderkakan, ibland dess verkliga ansamling. I sådana fall är avlägsnande av livmodern indicerat.

Vid marginal placenta previa kan expeditionsbehandling användas tills spontan förlossning initieras, och tidig amniotomi är indicerad under förlossningen.

Patientutbildning

Den gravida kvinnan bör informeras om förekomsten av placenta previa, behovet av sexuell vila, sängläge och omedelbar sjukhusinläggning om även mindre blödningar från könsorganen uppstår.

Förebyggande

Minskning av antalet tillstånd som orsakar onormal implantation av det befruktade ägget - aborter, intrauterina ingrepp, inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen.

Prognos

Prognosen för moderns och fostrets liv är tvetydig. Utfallet av sjukdomen beror på den etiologiska faktorn, blödningens art och svårighetsgrad, diagnosens aktualitet, valet av en adekvat behandlingsmetod, den gravida kvinnans tillstånd och fostrets mognadsgrad.

Källor

1. Hull AD, Resnik R. 6:e uppl. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae och vasa previa.
2. Silver RM Onormal placering: placenta previa, vasa previa och placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Ökad risk för placenta previa bland kvinnor av asiatiskt ursprung. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Sällskapet för mödra- och fostermedicin Klinisk åsikt Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Blödning före och efter förlossningen. I: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, redaktörer. Obstetrik: normala och problematiska graviditeter. 5:e uppl. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Mödrasjuklighet i samband med flera upprepade kejsarsnitt. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Incidens och riskfaktorer för placenta accreta/increta/percreta i Storbritannien: en nationell fallkontrollstudie. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Placenta accreta är associerad med IVF-graviditeter: en retrospektiv journalgranskning. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Ärrbildning efter kejsarsnitt är ett förstadium till sjukligt vidhäftande placenta. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Uppkomst av svår moderkaksavlossning. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Placentaavlossning. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae och placenta previa: frekvens, perinatal dödlighet och cigarettrökning. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Ockult placentaavbrott efter moderns trauma. Obstet Gynecol. 1988;71:449-453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Placentaavlossning vid fullgångna och för tidiga graviditeter: bevis för heterogenitet i kliniska förlopp. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Återfall av ischemisk placentasjukdom. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Kronisk hypertoni och risk för placentablossning: modifieras sambandet av ischemisk placentasjukdom? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Placentaavlossning i USA, 1979 till 2001: tidsmässiga trender och potentiella bestämningsfaktorer. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Placentaavlossning och dess samband med hypertoni och förlängd hinnruptur: en metodologisk granskning och metaanalys. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatala utfall vid enlings- och tvillinggraviditeter efter blödning i första trimestern. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Ärftlig trombofili och dåligt graviditetsresultat. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Assisterad reproduktionsteknik och risken för graviditetsrelaterade komplikationer och negativa graviditetsresultat vid ensamstående graviditeter: en metaanalys av kohortstudier. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Society for Maternal Fetal Medicine Consult Series. Diagnos och behandling av vasa previa. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Kejsarsnittsärrbildning utomkvedshavandeskap: etiologi, diagnos och behandling. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Oförutsedda konsekvenser av den ökande andelen kejsarsnitt: tidig placenta accreta och ärrbildning i graviditeter orsakade av kejsarsnitt. En översikt. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Avancerad abdominell graviditet: ett alltmer utmanande kliniskt problem för förlossningsläkare. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Avancerad abdominell graviditet (översikt) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Livmoderruptur i resursfattiga länder. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Maternal och fosterlig morbiditet i samband med livmoderruptur i den oärrade livmodern. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM WHO systematisk granskning av mödradödlighet och sjuklighet: prevalensen av livmoderruptur. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG practice bulletin nr 115: vaginal förlossning efter tidigare kejsarsnitt. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Identifiering av riskfaktorer för livmoderruptur. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.