Flerbördsgraviditeter - Diagnos

Innan ultraljudsundersökning infördes i obstetrisk praktik ställdes diagnosen flergraviditeter ofta i ett senare skede eller till och med under förlossningen.

Flerbörd kan misstänkas hos patienter vars livmoderstorlek överstiger graviditetsnormen både vid vaginal undersökning (tidiga stadier) och vid extern obstetrisk undersökning (sena stadier). Under andra halvan av graviditeten är det ibland möjligt att palpera många små delar av fostret och två (eller fler) stora fosterhuvuden. Auskultatoriska tecken på flerbörd är fostrets hjärttoner som hörs i olika delar av livmodern med en skillnad i hjärtfrekvens på minst 10 per minut. Fostrets hjärtaktivitet vid flerbörd kan registreras samtidigt med hjälp av speciella hjärtmonitorer för tvillingar (utrustade med två sensorer).

Ultraljudsundersökning anses vara grunden för att diagnostisera flergraviditeter inom modern obstetrik. Ultraljudsdiagnostik av flergraviditeter är möjlig från graviditetens tidiga stadier (4–5 veckor) och baseras på visualisering av flera fosterägg och embryon i livmoderhålan.

För att utveckla korrekt taktik för att hantera graviditet och förlossning vid flergraviditeter är tidig (under första trimestern) bestämning av korionicitet (antal moderkakor) av avgörande betydelse.

Det är korionicitet (och inte zygositet) som avgör graviditetens förlopp, dess resultat, perinatal morbiditet och mortalitet. Monokorialt flergraviditetsfall, observerat hos 65 % av identiska tvillingar, har de mest ogynnsamma perinatala komplikationerna. Perinatal mortalitet hos monokoriontvillingar, oavsett zygositet, är 3–4 gånger högre än hos dikoriontvillingar.

Förekomsten av två separat placerade placentor och en tjock interfetal septum (mer än 2 mm) är ett tillförlitligt kriterium för bikorioniska tvillingar. När en enda "placentamassa" detekteras är det nödvändigt att differentiera den "enda placentan" (monokoriala tvillingar) från två sammansmälta (bikorioniska tvillingar). Förekomsten av specifika ultraljudskriterier - Ti λ-tecken bildade vid basen av interfetal septum, med hög grad av tillförlitlighet gör det möjligt att diagnostisera mono- eller bikorioniska tvillingar. Detektion av λ-tecknet under ultraljudsundersökning vid vilken graviditetsålder som helst indikerar en bikorionisk typ av placentation, T-tecknet indikerar monokorionicitet. Det bör beaktas att efter 16 veckors graviditet blir λ-tecknet mindre tillgängligt för forskning.

I senare stadier av graviditeten (II–III trimestern) är korrekt diagnostik av korionicitet endast möjlig i närvaro av två separat placerade placentor. I närvaro av en enda placentamassa (en placenta eller sammansmälta placentor) överdiagnostiserar ultraljud ofta den monokorioniska typen av placenta.

Det är också nödvändigt att, från tidiga stadier, utföra jämförande ultraljudsfetometri för att förutsäga intrauterin tillväxthämning hos fostret/fostren i senare skeden av graviditeten. Enligt ultraljudsfetometridata särskiljs vid flerbördsgraviditeter fysiologisk utveckling hos båda fostren; dissocierad (diskordant) utveckling hos fostret (skillnad i kroppsvikt på 20 % eller mer); tillväxthämning hos båda fostren.

Förutom fetometri, liksom vid enlingsgraviditeter, bör uppmärksamhet ägnas åt att bedöma placentans/placentornas struktur och mognad, samt mängden fostervatten i båda fostervattnen. Med tanke på att man vid flerbördsgraviditeter ofta observerar en klibbig insättning av navelsträngen och andra avvikelser i dess utveckling, är det nödvändigt att undersöka platserna där navelsträngen har lossnat från placentans/placentornas fosteryta.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt bedömningen av fostrets anatomi för att utesluta medfödda missbildningar och, när det gäller monoamniotiska tvillingar, för att utesluta siamesiska tvillingar.

Med tanke på ineffektiviteten av biokemisk prenatal screening vid flergraviditeter (högre nivåer av alfa-fetoprotein (3-hCG, placentalaktogen, östriol) jämfört med enlinggraviditeter) är identifiering av ultraljudsmarkörer för medfödda utvecklingsavvikelser, inklusive undersökning av nackhåletranslucens hos foster, av särskild vikt. Förekomsten av nackhåleödem hos ett av fostren hos identiska tvillingar bör inte betraktas som en absolut indikator på hög risk för kromosomal patologi, eftersom det kan vara ett av de tidiga ekografiska tecknen på en allvarlig form av feto-fetal hemotransfusion (FFT).

En av de viktiga momenten för att välja optimal förlossningstaktik vid flerbördsgraviditeter anses vara att bestämma fostrets position och presentation i slutet av graviditeten. Oftast är båda fostren i longitudinellt läge (80%): cefalisk-cefalisk, sätes-sätes, cefalisk-sätes, sätes-cefalisk. Mindre vanliga är följande fosterpositionsalternativ: en i longitudinellt läge, den andra i tvärgående läge; båda i tvärgående läge.

För att bedöma fostrets tillstånd vid flergraviditeter används allmänt accepterade metoder för funktionell diagnostik: kardiotokografi, Doppler-ultraljud av blodflödet i kärlen i moder-placenta-fostersystemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]