Trombocytopeni hos barn

Trombocytopeni hos barn är en grupp sjukdomar som kompliceras av hemorragiskt syndrom, vilket uppstår som ett resultat av en minskning av antalet blodplättar (mindre än 150×10 ⁹ /l) på grund av ökad destruktion eller otillräcklig produktion.

Trombocytopeni förekommer hos 25 % av nyfödda på intensivvårdsavdelningar, varav hälften av dem har ett trombocytantal under 100×109 ^/ L och 20 % under 50×109 ^/ L.

Vad orsakar trombocytopeni hos barn?

Trombocytopeni hos barn kan orsakas av ökad nedbrytning av blodplättar, minskad produktion eller vara av blandad genes.

Ökad trombocytnedbrytning kan vara en konsekvens av:

• immunopatologisk process (transimmun, isoimmun eller heteroimmun trombocytopeni hos barn);
• vasopatier (Kasabach-Merritt syndrom, systemiskt inflammatoriskt responssyndrom, andnödssyndrom av någon genes, aspirationssyndrom, lunginflammation, pulmonell hypertension, infektioner utan systemiskt inflammatoriskt responssyndrom); DIC-syndrom;
• trombocytopati (primär ärftlig - Wiskott-Aldrich, May-Hegglin, Shwachman-Diamond, etc.; sekundär - läkemedelsinducerad, med hyperbilirubinemi, acidos, generaliserade virusinfektioner, långvarig parenteral nutrition, etc.);
• isolerade och generaliserade tromboser på grund av trauma, ärftliga brister i antikoagulantia (antitrombin III, protein C, etc.), antifosfolipidsyndrom hos modern;
• ersättningsblodtransfusioner, plasmaferes, hemosorption, etc.

Nedsatt trombocytproduktion uppstår vid megakaryocytisk hypoplasi (TAR-syndrom, aplastisk anemi, kongenital leukemi, neuroblastom, trisomi 9, 13, 18, 21 kromosompar) och en minskning av trombocytopoiesens intensitet under läkemedelsbehandling av modern (tolbutamid, tiazider, etc.), preeklampsi och eklampsi hos modern, extremt låg födelsevikt, svår hemolytisk sjukdom hos den nyfödda före födseln, brist på trombocytopoietinsyntes, etc.

Patologi av blandad genes: trombocytopeni hos barn, som uppstår med polycytemi, svår asfyxi, svåra infektioner, sepsis, tyreotoxikos, etc.

I de allra flesta fall orsakas trombocytopeni hos nyfödda av ökad nedbrytning av blodplättar. Endast mindre än 5 % av alla trombocytopenier orsakas av minskad produktion.

Symtom på trombocytopeni hos barn

Trombocytopeni hos barn kännetecknas av en mikrocirkulatorisk-vaskulär typ av blödning: petechialblödningar, enstaka eller sammanslagna i extravasat, blödningar från slemhinnor och från injektionsställen, blödningar i senhinnan, i inre organ, inklusive intrakraniella blödningar.

Isoimmun (alloimmun) trombocytopeni hos barn

Trombocytopeni hos foster och nyfödd på grund av antigenisk inkompatibilitet mellan moderns och fostrets blodplättar.

Sjukdomen diagnostiseras hos en nyfödd av 5 000–10 000. Denna patologi kan uppstå både under den första graviditeten och vid upprepade graviditeter. Antigenisk inkompatibilitet uppstår när modern saknar trombocytantigener P1a1 (i 50 % av fallen med isoimmun trombocytopeni) eller Pb2, Pb3, Onrо, Ko, etc., vilket leder till isosensibilisering och utveckling av trombocythämmande antikroppar mot fostrets trombocyter i moderns kropp.

Symtom

Den kliniska bilden av isoimmun trombocytopeni hos barn kännetecknas (omedelbart efter födseln) av petechialutslag och småfläckiga blödningar i hud och slemhinnor. I svåra fall (10-12% av patienterna), under de första timmarna och dagarna i livet, intensifieras det hemorragiska syndromet, melena, lung-, navel- och intrakraniella blödningar uppstår. Måttlig splenomegali är typisk. Svår trombocytopeni och ökad blödningstid är karakteristiska. PT och APTT är oförändrade, och PDF detekteras inte. Trombocytopeni kvarstår i 4-12 veckor och avtar gradvis.

Diagnosen bekräftas genom att utföra en tromboagglutinationsreaktion av barnets blodplättar i moderns serum.

I 10-12% av fallen är dödlig utgång möjlig på grund av blödning i vitala organ, men i allmänhet är prognosen gynnsam, sjukdomen varar 3-4 månader och avtar gradvis tills fullständig återhämtning.

Behandling

Terapi för isoimmun trombocytopeni hos barn börjar med korrekt matning av den nyfödda. Under 2–3 veckor (beroende på sjukdomens svårighetsgrad) bör barnet matas med donatormjölk eller mjölkersättning.

Eftersom sjukdomen upphör med spontan återhämtning efter 3–4 månader, är läkemedelsbehandling indicerad när trombocytantalet är lägre än 20×109 ^/ l och blödning förekommer. Normalt humant immunglobulin förskrivs för intravenös administrering med en hastighet av 800 mg/kg (dagligt dropp, långsamt, i 5 dagar) eller med en hastighet av 1000–1500 mg/kg (en gång varannan dag, 2–3 gånger intravenöst dropp, långsamt).

Glukokortikoider används också: prednisolon 1–2 mg/(kg×dag) oralt (2/3 av dosen på morgonen, 1/3 kl. 16.00) i 3–5 dagar.

Vid svår trombocytopeni hos barn är transfusion av tvättade maternella trombocyter i en dos på 10–30 ml/kg eller tvättade trombocyter från en antigennegativ donator (med individuellt urval baserat på antigenkompatibilitet) även intravenöst via dropp på 10–30 ml/kg effektivt. För att förhindra "graft versus host"-reaktionen måste blodkomponenter som erhållits från patientens släktingar bestrålas.

Vid frånvaro av blödning och måttlig trombocytopeni (trombocytantal inte lägre än 20–30 × 10 ⁹ /l) förskrivs natriumetamsylat (Dicynone) intramuskulärt eller intravenöst i en dos av 0,5–1,0 ml en gång dagligen i 7–10 dagar. Kalciumpantotenat förskrivs också oralt med 0,01 g 3 gånger dagligen i 7–10 dagar.

Transimmun trombocytopeni hos barn

Transimmun trombocytopeni är en övergående trombocytopeni hos barn som föds av mödrar som lider av immuna former av trombocytopeni (Werlhofs sjukdom och Fisher-Evans sjukdom).

Transimmun trombocytopeni förekommer hos 30–50 % av barn som föds av mödrar som lider av dessa sjukdomar (oavsett om de har genomgått splenektomi eller inte). Sjukdomen utvecklas som ett resultat av transplacental överföring av maternella trombocythämmande antikroppar eller en klon av sensibiliserade lymfocyter, vilket resulterar i trombolys och trombocytopeni. Oftare (i 50 % av fallen) observeras vid transimmun trombocytopeni hos barn en isolerad minskning av antalet blodplättar, bestämd i laboratoriet och utan kliniska manifestationer. När blodplättnivån är mindre än 50x109 ^/ l uppträder hemorragiskt syndrom av mikrocirkulatorisk typ: petekier, isolerade extravasat. Blödning från slemhinnorna och blödningar i inre organ är sällsynta. Den typiska varaktigheten av hemorragiskt syndrom är 6–12 veckor.

Diagnostik

Diagnosen baseras på familjehistoria (trombocytopeni hos modern). Trombocytantalet i blodet är reducerat, blödningstiden är förlängd, koagulationstiden, PT, APTT är normala. Trombocytaggregationshämmande antikroppar bestäms i moderns blod och bröstmjölk (även i fall där modern tidigare har genomgått splenektomi).

Behandling

Behandling av transimmun trombocytopeni hos barn börjar med korrekt utfodring av barnet (donatormjölksersättning eller modersmjölksersättning).

Läkemedelsbehandling är endast indicerad vid allvarligt hemorragiskt syndrom. Humant immunglobulin normalt för intravenös administrering används (800 mg/kg 1-3 gånger), natriumetamsylat och prednisolon förskrivs också. I svåra fall är behandlingsregimen helt identisk med den för isoimmun trombocytopeni hos nyfödda.

[ 1 ]

Heteroimmun trombocytopeni hos barn

Heteroimmun trombocytopeni hos barn är en immun form av trombocytopeni som orsakas av att blodplättar förstörs under påverkan av antikroppar som produceras av barnets immunförsvar mot blodplättar laddade med haptener av medicinskt, mikrobiellt och viralt ursprung.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skäl

Orsakerna till sjukdomen är luftvägsvirus och andra virus, antibiotika (cefalotin, penicillin, ampicillin, rifampicin, kloramfenikol, erytromycin), tiaziddiuretika (acetazolamid, furosemid) och barbiturater. Dessa ämnen (haptener) adsorberas på ytan av erytrocyter och stimulerar produktionen av antikroppar mot erytrocyter, vilket leder till cellys.

Symtom

Vanligtvis, 2-3 dagar efter en virusinfektion eller läkemedelsbehandling, uppträder ett svagt hemorragiskt syndrom av mikrocirkulatorisk typ (petekier, ekkymos). Blödning från slemhinnorna observeras sällan, det finns inga blödningar i inre organ. Varaktigheten av det hemorragiska syndromet överstiger vanligtvis inte 5-7 dagar.

Diagnostik

Diagnosen heteroimmun trombocytopeni hos barn baseras på anamnestiska data: samband med infektion, förskrivning av läkemedel, utveckling i sen neonatalperiod. Trombocytantalet är måttligt reducerat, blödningstiden är normal eller något förhöjd, koagulationstid, PT, PTT är normala.

Behandling

Vanligtvis krävs ingen behandling. Det är nödvändigt att avbryta medicineringen, varefter det hemorragiska syndromet försvinner inom 2–5 dagar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medfödd hypo(a)megakaryocytos

TAR-syndrom (trombocytopeni-avsaknad av radius) är en embryopati i form av atresi i radiusbenen och trombocytopeni hos barn på grund av hypo- eller amegakaryocytos.

Etiologin och patogenesen för sjukdomen har inte exakt fastställts; för utveckling av den autosomalt recessiva formen av TAR-syndrom krävs en mikrodeletion av kromosom lq21.1 som påverkar 11 gener, vilket leder till embryogenesstörningar vid 7-9 veckors graviditet, vilket resulterar i hypo- eller amegakaryocytos, atresi i radialbenen och missbildningar av hjärta, njurar och hjärna.

Symtom

Det kliniska symtomkomplexet inkluderar atresi i båda radialisbenen, olika missbildningar och svårt hemorragiskt syndrom av mikrocirkulatorisk typ: multipla petekier, ekkymos, melena, blödningar från njurar och lungor till inre organ. Sjukdomen leder ofta till döden under nyföddhetsperioden (från blödning i vitala organ) eller under det första levnadsåret (från olika medfödda missbildningar).

Diagnostik

Laboratoriefynd inkluderar markant trombocytopeni hos barn (upp till enstaka blodplättar i provet), ökad blödningstid med normal koagulationstid, normal postoperativ kroppstemperatur och något förlängd PTT, normal fibrinogennivå, avsaknad av FDP, vilket utesluter DIC. Myelogram visar hypomegakaryocytos (upp till enstaka megakaryocyter i provet). Det finns inga tecken på leukemisk infiltration eller myelodysplastiskt syndrom.

Behandling

Vid hypo(a)fibrinogenemi används ett trombokoncentrat av patientens blod av samma grupp (20-30 ml/kg intravenöst, dropp). Vid behov upprepas transfusionen efter 3-4 dagar. Om antalet blodplättar i blodet är mindre än 20 000 i 1 μl blod utförs en stamcells- eller benmärgstransplantation.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kasabach-Merritt syndrom

Medfödd missbildning - jättehemangiom i kombination med trombocytopeni och hemolytisk anemi.

Orsaken till bildning av jättehemangiom är okänd, det involverar deponering, sekvestrering och lys av blodplättar och röda blodkroppar. Laboratorieundersökning visar snabb minskning av trombocytantalet, ökad lys av röda blodkroppar. Kliniskt observeras blödningstendens, anemi och gulsot.

Diagnosen ställs kliniskt. För att bedöma sjukdomens svårighetsgrad bestäms antalet blodplättar, nivån av bilirubin och graden av anemiskt syndrom.

Behandling

Behandlingen är kirurgisk. Som förberedelse inför operation är det nödvändigt att korrigera trombocytopeni hos barn (trombokoncentrattransfusion) och anemi (transfusion av röda blodkroppar). Hormonbehandling är effektiv, prednisolon förskrivs i tabletter med 4-8 mg/(kg x dag) beroende på barnets vikt och ålder. Oftast tas läkemedlet varannan dag utan att dosen minskas. Kurens längd är 28 dagar. Vid behov upprepas kuren efter 6-8 veckor.

May-Hegglin-anomali

Ärftlig autosomalt dominant sjukdom: måttlig trombocytopeni hos barn på grund av ökad trombocytlys och, mindre vanligt, mikrocirkulatoriskt hemorragiskt syndrom.

Kliniskt observeras en ökad blödningstendens under pinch-and-pricktest. Laboratorieundersökningar visar stora trombocytstorlekar - upp till 8-12 µm (jättetrombocyter), måttlig trombocytopeni, förändringar i trombocyternas och neutrofilernas morfologi. Onormala trombocytstorlekar är orsaken till deras ökade lys. Basofila inneslutningar i neutrofiler (Döhle-kroppar) fastställs samtidigt. Ingen behandling krävs.

[ 20 ], [ 21 ]

Trombocytopeni hos barn med medfödda och förvärvade infektioner i nyföddhetsperioden

Trombocytopeni hos barn med medfödda och förvärvade infektioner under nyföddhetsperioden manifesterar sig som ett hemorragiskt syndrom som inte är associerat med DIC, vilket ofta uppstår vid allvarliga infektionssjukdomar (både virala och bakteriella) hos nyfödda.

Trombocytopeni under nyföddhetsperioden förekommer i 10–15 % av fallen av svåra infektioner. Den vanligaste orsaken är medfödd cytomegalovirusinfektion. Mer sällan förekommer trombocytopeni vid medfödd toxoplasmos, syfilis, samt vid herpesvirus- och enterovirusinfektioner. Av de förvärvade sjukdomarna kan sepsis, ulcerös nekrotisk enterokolit, flegmone och peritonit orsaka trombocytopeni. Orsaker till trombocytopeni vid svåra infektioner utan utveckling av DIC-syndrom: hypersplenism, vilket leder till sekvestrering och lys av blodplättar, undertryckande av blodplättlossning från megakaryocyter, ökad destruktion av blodplättar på grund av fixering av toxiner på dem och ökad konsumtion av blodplättar på grund av skador på det vaskulära endotelet. Var och en av dessa faktorer eller deras kombinationer orsakar en minskning av antalet blodplättar, vilket leder till utveckling av hemorragiskt syndrom.

Den kliniska bilden av sjukdomen beror på den underliggande patologin och kompliceras av hemorragiskt syndrom av mikrocirkulerande-vaskulär typ (petekier, hematom vid injektionsställen, blödning från slemhinnor, oftast mag-tarmkanalen). Hemorragiskt syndrom är övergående, lätt reversibelt.

Laboratorietester visar en minskning av antalet blodplättar, en ökning av blödningstiden med normal koagulationstid, TT och PTT, och innehållet av PDF i blodet ökar inte, vilket skiljer trombocytopeni hos barn med infektioner från DIC.

Behandling

Särskild behandling krävs vanligtvis inte. Adekvat behandling av den underliggande sjukdomen är nödvändig. Vid svår blödning och trombocytnivåer lägre än 20×10 ⁹ /l är ersättningstransfusion med trombocytkoncentrat av patientens blodgrupp (10–30 ml/kg, intravenöst via dropp) indicerad.

Diagnos av trombocytopeni hos barn

Vid trombocytopeni hos barn är det nödvändigt att bestämma trombocytinnehållet i perifert blod, koagulationstid, blödningstid, PT, antikroppar mot fostrets trombocyter i moderns blod och mjölk, eller att utföra ett Coombs-test (faderns trombocyter med moderns blodplasma). Enligt indikationer utförs en benmärgsundersökning (myelogram) med material taget från tre punkter. För att bedöma graden av blodförlust bestäms innehållet av erytrocyter, hemoglobin och hematokrit.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Differentialdiagnos

Differentialdiagnostik av trombocytopeni hos barn är nödvändig för att bestämma behandlingstaktiken. Diagnostik utförs främst vid immunformer av ärftliga och medfödda sjukdomar, samt vid trombocytopati (ärftlig och sekundär) och sekundär trombocytopeni vid infektioner utan DIC.

Differentialdiagnos av trombocytopeni hos nyfödda

Sjukdom	Etiologi och patogenes	Laboratorieskyltar
Isoimmun trombocytopeni	Isoimmun konflikt på grund av inkompatibilitet mellan moderns och fostrets blodplättar	Trombocytopeni, ökad blödningstid, förekomst av isoimmuna antikroppar mot fostrets blodplättar
Transimmun trombocytopeni	Transplacental överföring av maternell vätska vid immunformen av Werlhofs sjukdom och Evans sjukdom hos modern	Relevant anamnes, trombocytopeni, ökad blödningstid, maternella trombocythämmande antikroppar
TAR-syndrom	Medfödd hypo- eller amegakaryocytos i kombination med atresi i radialisbenen	Trombocytopeni, ökad blödningstid, avsaknad av eller lågt antal megakaryocyter i myelogram. Radial atresi, andra missbildningar.
Kasabach -Merritt syndrom	Medfött massivt hemangiom som resulterar i trombocytopeni på grund av trombocytbindning och lys	Trombocytopeni, ökad blödningstid, jättehemangiom
Wiskott- Aldrich syndrom	En ärftlig sjukdom som inkluderar eksem, trombocytopeni på grund av ökad lys av blodplättar och otillräcklig produktion av antiendotoxinantikroppar	Trombocytopeni, förkortad blodplättlivslängd, liten blodplättstorlek
May-Hegglin-anomali	Ärftlig trombocytopeni orsakad av ökad lys av onormalt stora blodplättar	Trombocytopeni, förkortad livslängd för blodplättar. Stora blodplättar
Trombocytopeni vid infektioner	Vid svåra virus- och bakterieinfektioner på toppen av toxicosen	Trombocytopeni, ökad blödningstid, andra infektionssymtom
Trombocytopatier	Ärftlig; medicinsk (etylbisskumacetat, fenobarbital, karbenicillin, cefalosporiner, etc.)	Normalt eller förhöjt antal blodplättar, försämrad trombocytadhesion, ökad blödningstid
Immun trombocytopeni	Bildning av antikroppar mot blodplättar laddade med haptener av viralt eller läkemedelsursprung	Samband med medicinering och/eller akut luftvägsinfektion

[ 26 ], [ 27 ]