Syndrom av multipla endokrina tumörer

Uttrycket "multipla endokrina tumörer syndrom" (SMEO) kombinerad sjukdomar i vilka tumören avslöjade neuro-ektodermalt ursprung (adenom eller cancer) och / eller hyperplasi (diffus, noduler) i mer än två endokrina organ. 

Orsaker syndrom av multipla endokrina tumörer

Flesta fall syndrom multipla endokrina tumörer sker i familjer med ett autosomalt dominant uttryck av vissa gener, men de också kallas syndrom familj av multipla endokrina tumörer (SSMEO).

Det första antagandet om involvering av många endokrina organ i syndromet uttrycktes av N. Erdheim 1904. Han beskrev patienten med ett adenom i hypofysen och hyperplasi hos paratyroidkörtlarna. Vidare har olika kombinationer av endokrina tumörtumörer beskrivits. 

[1], [2], [3], [4]

Symtom syndrom av multipla endokrina tumörer

Hittills finns det tre huvudtyper av SSSEO: I, IIa och IIb, III.

De viktigaste kliniska symtomen på syndromet hos multipla endokrina tumörer

I (Vermeer syndrom)	II		III
	IIa (Enkelt syndrom)	IIб
Tumörer av paratyroidkörtlar (ensam, sällan multipel) eller hyperplasi av alla körtlar Ostrovye tumörer (insulinom, gluconoma, gastrinom, VIPoma, etc.) Tumörer (somatotropinom, prolactinom, kortikotropinom etc.)	Medullär sköldkörtelcancer Feokromocytom Hyperparathyroidism (50% av fallen)	Medullär sköldkörtelcancer Feokromocytom Hyperparathyroidism (sällan) Neuroner i slemhinnorna Patologi av muskler och skelett Neyropatiya	Gipyerparatiryeoz Feokromocytom Carcinoid i duodenum

Syndrom av multipla endokrina tumörer av typ I

Denna grupp av sjukdomar innefattar patienter i första hand med familjeformen av hyperparathyroidism. I detta syndrom detekteras hyperplasi i bisköldkörtlarna i kombination med en tumör i bukspottkörteln och / eller hypofysen som kan utsöndra gastrin i överskott, insulin, glukagon, VIP, PRL, GH, ACTH, vilket orsakar utveckling av relevanta kliniska manifestationer. Multipla lipom och karcinom kan kombineras med syndromet hos multipla endokrina tumörer av typ I. Hyperparathyroidism - mest uttryck endokrinopati i syndrom multipel endokrin typ I tumörer, och det har observerats i mer än 95% av patienterna. Mindre vanliga är gastrinom (37%) och prolactinom (23%). Mer sällan, i 5% av fallen utvecklar insulinom, somatotropinoma, ACTH-producerande hypofystumör, VIPom, karcinoider och andra.

En egenskap hos hyperparathyroidism i syndromet hos multipla endokrina tumörer av typ I är dess snabba återkommande efter den initiala resektionen av paratyroidkörtlarna. Hyperparathyroidism är ofta syndromets första manifestation. Detektions patienter hyperplasi i bisköldkörtlarna är anledningen till screening för att identifiera andra neuroendokrina sjukdomar (identifiera patologi endokrina bukspottkörteln och hypofysen). I detta syndrom ses en hyperparathyroidism sällan vid 15 års ålder. Paratyreoidhyperplasi humoral ursprung, eftersom de senaste åren visat att plasma från dessa patienter innehåller faktor bisköldkörtelceller in vitro. Det har också visat sig att dess mitogena aktivitet är 2500% högre i genomsnitt än plasma hos friska människor och är många gånger högre än hos patienter med sporadiska fall av en hyperparathyroidism. Det visade sig att denna faktor är relaterad till huvudorsakerna till fibroblasttillväxt, och det är uppenbarligen involverat i hyperplasi av epitelceller av paratyroidkörtlarna. Och eventuellt till bildandet av tumörer i bukspottkörteln och hypofysen.

Patologin för bukspottkörteln i syndromet multipel endokrin typ I tumör är multifokala proliferation neuroendokrina celler av Langerhanska öar och duktala prekursorer. Runt% av fallen i den patologiska processen involverade huvudsakligen beta-celler att överproducera insulin och hypoglykemi. Insuloma kan vara multipla och utsöndrar inte bara insulin, men också glukagon, somatostatin, pankreatisk polypeptid (II), och andra. Med inblandning i patologisk behandla andra neiroendokrinnyh öceller av Langerhans kliniska manifestationer är olika och beror på typen av eutopic och ektopisk hormon som genererar neoplastiska celler . I bildandet av överdrivna mängder av gastrin utveckla magsår (Zollinger-Ellisons syndrom) med överskott av VIP - vattnig diarré (Werner-Morrison syndrom), och som överstiger glukagon - glukagonom syndrom. Det har förekommit fall av ektopisk bildandet av dessa tumörer i GH-RH, vilket leder till utvecklingen av den kliniska bilden av akromegali. Hos dessa patienter, ett prov med STH-RH negativ: introducerade STG-WG eller en analog därav påverkar inte nivån av tillväxthormon i blodet, vilket är en tillförlitlig differentiell diagnostiskt kriterium som gör det möjligt att differentiera ektopisk bildning av GH-RH.

Skador på hypofysen (hyperplastiska förändringar eller adenom) utvecklas hos 1/3 av patienterna med syndromet hos multipla endokrina tumörer av typ I. I det här fallet kan det finnas kliniska tecken på hypofysinsufficiens eller syndrom som orsakas av ett överskott av olika hypofyshormoner.

Att identifiera familjer med multipla endokrina tumörer syndrom typ I utförs årliga screening medlemmar, vilket innefattar bestämning av kalciumnivåer i blod och serum bisköldkörtelhormon i blodet under den tidiga upptäckten av skador på bisköldkörtlar. Det är nödvändigt att genomföra en radioimmunologisk bestämning av koncentrationen av gastrin och andra pankreas hormoner i blodet i syfte att tidigt diagnostisera lesionerna av bukspottkörtelns ölapparat. För tidig upptäckt av lesioner av adenohypofysen är lämpligt att bestämma nivåerna av PRL och andra hypofyshormoner, såväl som att utföra röntgen regionen av sella.

Syndrom av multipla endokrina tumörer av typ IIa

Det kännetecknas av närvaron hos patienter med medullär sköldkörtelcancer, feokromocytom och hyperplasi eller tumörer av paratyroidkörtlar. Kombinationen av medullär sköldkörtelcancer med feokromocytom första detalj Sipple (1961), men denna utföringsform syndrom multipla endokrina tumörer kallas Sipple syndrom. Det är också ärvt i en autosomal dominant typ med hög penetration, men med olika uttryck. Mutationen i de flesta fall av syndromet hos multipla endokrina tumörer av typ IIa och IIb reduceras till deletionen av den korta armen i kromosomen 20.

Hyperparathyroidism förekommer hos en betydande del av patienterna (cirka 50% av fallen) och är ofta det första kliniska symptomet av sjukdomen. Hyperplasi av parathyroidkörteln ses ibland även i avsaknad av kliniska tecken på nedsatt funktion, under operation för medullär sköldkörtelcancer. Svår  hyperkalcemi  hos dessa patienter är sällsynt och, liksom i syndromet hos flera endokrina tumörer av typ I, åtföljs av bildandet av stenar i njurarna.

Medullär sköldkörtelcancer med C-cell-ursprung, följs det ofta eller föregås av C-cellhyperplasi. Denna tumör producerar amyloid och olika polypeptider. Mer sällan utsöndrar dessa tumörer serotonin, vilket orsakar utvecklingen av carcinoid syndrom, ACTH med utvecklingen av Itenko-Cushing-syndromet. 32% av patienterna med medullär sköldkörtelcancer har diarré på grund av utsöndring av tumören genom VIP. Medullär sköldkörtelcancer cancer - maligna, mestadels bilaterala tumörer (i motsats till sporadiska fall), ofta metastasera till livmoderhalscancer och mediastinum lymfkörtlar, lungor och lever. Typiska tumörmarkörer är kalcitonin och histamin. I patienternas blod bestäms höga nivåer av kalcitonin, karcinoembryonalt antigen (KEA), histamin etc.

För diagnos av medullär sköldkörtelcancer användes bestämningen av kalciumnivån i blodet under basala förhållanden och under betingelserna för utförande av prov med pentagastrin och med intravenös administrering av kalcium. Dessa föreningar stimulerar frisättningen av kalcitonin och tillåter diagnos av C-cellhyperplasi och MTC. Det mest informativa testet med pentagastrin (i en mängd av 0,5 μg / kg i 5-10 ml fysiologisk lösning) administrerades intravenöst i 60 sekunder. Blod för undersökning tas före provet vid 2-, 5-, 10-, 15-, 20- och 30: e minuten efter injektionen.

Belastning kalcium: kalciumklorid i 50 ml saltlösning till en slutlig koncentration av 3 mg / kg kroppsvikt som en långsam intravenös injektion under 10 min. Blod för bestämning av kalcitonin nivå ta upp, i slutet av injektionen och vid 5, 10 och 20 minuter. På skannar medullär sköldkörtelcancer brukar släpps kall härd eller nod. Såsom feokromocytom, kan medullära sköldkörtelcancer ibland absorbera  ¹³¹ 1-metilyodbenzilguanidin att, å ena sidan, indikerar deras förmåga att producera katekolaminer, å andra sidan - att denna drog kan användas för diagnostiska och terapeutiska ändamål, i sådana utföringsformer, medullär cancer sköldkörteln. Behandling av patienter med medullär sköldkörtelcancer kirurgi. Det visar en total tyreoidektomi med borttagande av regionala lymfkörtlar.

Feokromocytom i syndrom multipel endokrina tumörer IIa typ är ofta (70% av patienterna), flertal bilateralt. Även i fallet av ensidiga tumörer i motsatt adrenal hyperplasi ofta inträffar medulla celler, som i sin tur är källan av tumören eller tumörer. Feokromocytom identifierats i familjer med typ II syndrom multipla endokrina tumörer hos ungefär 50% av fallen och 40% av hushållen i vilka medullär sköldkörtelcancer detekteras. Feokromocytom övervägande utsöndra epinefrin, till skillnad från sporadiska fall i vilka den huvudsakliga hormon som produceras tumör är norepinefrin. Bilateral adrenal feokromocytom lokalisering kan kombineras med paragangliomoi Tsukkerkandlya kropp. En stor del av feokromocytom i syndrom multipel endokrin typ IIa godartade tumörer. Deras kliniska manifestationer varierar kraftigt och tillåter inte i de flesta fall att de diagnostiseras snabbt. Huvuddelen av patienterna saknar klassiska paroxysmer i kombination med hypertensiva kriser. Många klagar över snabb trötthet, skador på takykardi och svettning. För diagnostiska ändamål, med användning av konventionella metoder för bestämning av nivån av katekolaminer i blod och urin med mätningen av förhållandet adrenalin / noradrenalin såväl som provocerande tester med inhibering (klonidin) och stimulering (pentolaminom och histamin) frigöring av katekolaminer. För att undvika allvarliga komplikationer används de senare inte i stor utsträckning. Dessutom har klonidin begränsad användning för detekterings feokromocytom i syndrom multipel endokrin typ II tumörer på grund av det faktum att dessa tumörer, i motsats till de sporadiska fall, producera primärt adrenalin och noradrenalin inte, som i första hand hämmar sekretion av klonidin. Ett enkelt icke-invasivt provokerande test med fysisk ansträngning används också, vilket kan användas till patienter av alla åldrar och fysiska tillstånd. Den produceras med hjälp av submaximal övning i elektrisk cykel som gradvis ökas tills patienten börjar uppleva ett villkor för lindriga besvär och trötthet. Vid denna tid mäta hjärtfrekvensen, blodtrycket, EKG. Blod för studierna som tagits före provet efter en lätt frukost genom venkateter, efter 30 minuters vila och omedelbart efter upphörandet av arbetet i ryggläge. Hos patienter med feokromocytom öka adrenalin nivåer betydligt högre än i de utan feokromocytom. Detsamma är karaktäristiskt för förhållandet mellan adrenalin-  dopamin. Datortomografi gör det möjligt att identifiera feokromocytom diameter större än 1 cm, och  ¹³¹ en-metilyod benzilguanidin att bestämma metastas och feokromocytom. Kirurgisk behandling, som regel bilateral adrenalektomi.

Screening om syndrom typ II multipla endokrina tumörer innefattar tre komponenter:. Historia (detaljerad historik över livet för 2-3 generationer), patientundersöknings inklusive identifieringstecken av sköldkörteltumörer, kromaffin vävnad, etc; syndromets manifestationer i sina olika varianter; laboratorieundersökning av patienten och hans närmaste familj.

Syndrom av flera endokrina tumörer IIb-typ

På kliniska symptom liknar syndrom syndromet hos multipla endokrina tumörer av typ IIa, men det skiljer sig genetiskt från det. Det förekommer hos personer med yngre ålder, är parathyroidkörtlar sällan drabbade. Patienter har vanligtvis normokalcemi och en normal nivå av immunreaktivt paratyroidhormon (PTH). Samtidigt minskar nivån av PTH inte vid intravenös administrering av kalcium, vilket inte observeras hos patienter med syndromet hos multipla endokrina tumörer av typ II.

Huvudskillnaden mellan syndromet hos multipla endokrina tumörer av IIb-typ är närvaron av flera neurala slemhinnor i munhålan, läpparna, ögonlocken, som ofta upptäcks redan i barndomen. De är särskilt tydliga på spetsen och sidans yta av tungan i form av flera knölar upp till 1 cm i diameter. Neuroner bildas nästan över hela LCG, upp till anus. Många patienter med detta syndrom marfanopodobnaya utseende och andra skelett- och muskel manifestationer: strephopodia, glidning av lårbenshuvudet, kyfos, skolios, deformation på framsidan av bröstkorgen. Alla dessa fenotypiska förändringar ger patienter ett distinkt utseende. Prognosen med detta syndrom är värre än i syndromet hos flera endokrina tumörer av typ IIa på grund av den aggressiva karaktären av tumörtillväxt. Hos patienter med syndromet hos multipla endokrina tumörer av IIB-typen kommer de kliniska manifestationer som är associerade med förekomsten av medullär sköldkörtelcancer ofta fram. Den senare i dessa fall är den vanligaste orsaken till dödsfall hos patienter.

En åsikt uttrycks att det finns ett typ III-syndrom av multipla endokrina tumörer som kombinerar ett antal sjukdomar: feokromocytom, Recklinghausen's sjukdom, duodenal karcinoid. Det finns också data om blandade syndrom av multipla endokrina tumörer. Med dessa syndrom kombineras en specifik specifik komponent av en av de klara typerna av syndromet hos multipla endokrina tumörer med elementen hos den andra. Så finns det familjer där holmen pankreascancer i kombination med feokromocytom, som kommer från märgen i binjuren, och i dessa fall sjukdomen ärvs på ett autosomalt dominant sätt. Adenom i hypofysen kan kombineras med paragangliom. I vissa av dessa patienter är paratyroidkörtlar involverade i den patologiska processen. I dessa fall detekteras hyperkalcemi. Hypofysadenom kan också kombineras med andra varianter av syndrom av multipla endokrina tumörer av typ IIa och IIb.

Kombinerade olika syndrom multipla endokrina tumörer bekräftar teorin om att det finns en enda stamfaderceller till alla celler apud-systemet, även om det inte är uteslutet möjligheten att tillväxten av maligna celler dedifferentiering inträffar, under vilket tumörcellerna börja producera olika polypeptider.

Prognos

Tidig upptäckt av individer med multipla endokrina tumörer i sina olika manifestationer och adekvat kirurgisk behandling förbättrar prognosen för sjukdomen och förlänger patienternas livslängd.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]