Abdominellt trauma

Slutet buktrauma uppstår till följd av exponering för en tryckvåg, fall från en höjd, slag mot buken, kompression av överkroppen av tunga föremål. Skadans svårighetsgrad beror på graden av övertryck från stötvågen eller stötkraften på buken av ett rörligt föremål.

Mindre skador åtföljs av isolerade skador på bukväggen och manifesteras av hudskador och blåmärken, begränsad smärta, svullnad och spänning i bukmusklerna.

ICD-10-kod

S30-S39 Skador på buk, ländrygg, ländrygg och bäcken.

Epidemiologi av abdominellt trauma

Det finns slutna och öppna bukskador, vilka utgör 6–7 % av de sanitära förlusterna i militära konflikter under senare år. Under fredliga förhållanden dominerar skador på bukorganen orsakade av trafikolyckor. Det bör noteras att den verkliga frekvensen av bukskador är okänd, kanske för att specialiserade medicinska centra (för behandling av trauma) publicerar information om de patienter de behandlar, medan andra medicinska sjukhus (ej traumatologi) inte tillhandahåller sina uppgifter.

Enligt National Pediatric Trauma Registry av Cooper (USA) står således buktrauma för 8 % av alla skador hos barn (totalt 25 tusen), varav 83 % av dem har en sluten skada. Bukskador i samband med bilolyckor stod för 59 % av andra typer av traumatiska skador.

Liknande granskningar av medicinska databaser för vuxna visar att trubbigt buktrauma är den främsta orsaken till intraabdominella skador, där trafikolyckor anses vara den främsta mekanismen.

Trauma på ihåliga organ är oftast förknippat med skador på parenkymorgan, särskilt bukspottkörteln. Ungefär 2/3 av patienter med trauma på ihåliga organ drabbas av dem som ett resultat av trafikolyckor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Internationella data

WHO-data visar att trafikolyckor är den vanligaste orsaken till denna typ av skada.

Generaliserade data från Sydostasien definierar trauma som den främsta dödsorsaken i åldersgruppen 1–44 år. Trafikolyckor, trubbigt våld och fall från höjd anses vara de främsta etiologiska orsakerna till bukstrauma. Enligt deras data står slutna trauman för 79 % av alla offer med bukstrauma.

Morbiditet och mortalitet

Slutet buktrauma uppstår i 85 % av fallen till följd av en trafikolycka. Dödligheten är 6 %.

Golv

Enligt internationella data är förhållandet män/kvinnor för buktrauma 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Åldras

De flesta studier tyder på att buktrauma förekommer hos personer i åldern 14-30 år.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Inverkan av mekanismer för abdominellt trauma

Fullständig information om skademekanismen hjälper till att ställa en mer korrekt och snabb diagnos. Således misstänks vid skador på nedre halvan av bröstkorgen ett trubbigt buktrauma i övre delen av bröstkorgen och vice versa. Vid en olycka är en bältesskada möjlig ("bältesskada"), där det finns en hög sannolikhet för skador på mjälte och lever, vilket måste beaktas vid diagnos av orsaken till det kritiska tillståndet (chock, hypotoni).

Vid skottskador beror sårets natur på projektilens kaliber och hastighet, samt dess rörelsebana i offrets kropp.

Vid allvarliga och extremt allvarliga skador på bukorganen och retroperitonealutrymmet skadas oftast leverns, mjältens, njurarnas och tarmarnas integritet.

Abdominalt kompartmentsyndrom

Abdominalt kompartmentsyndrom (AKS) uppstår när de inre organen i bukhålan komprimeras inuti själva håligheten. De exakta kliniska tillstånden som leder till utvecklingen av syndromet är kontroversiella och osäkra. Dysfunktion i organ i samband med intraabdominal hypertoni är associerad med utvecklingen av AKS. Sådan dysfunktion är förutbestämd av sekundär hypoxi på grund av försämrat blodflöde och minskad urinproduktion orsakad av nedsatt renalt blodflöde. Syndromet beskrevs först på 1800-talet (Mareu och Bert). I början av 1900-talet beskrevs sambandet mellan AKS och intraabdominal hypertoni först, då det blev möjligt att mäta intraabdominalt tryck.

Följande utmärker sig:

• primär ACS - med utvecklingen av intraabdominal patologi direkt ansvarig för utvecklingen av hypertoni,
• sekundär - när det inte finns någon synlig skada, men det finns vätskeansamling på grund av skador utanför organet i buken,
• kronisk - förekommer med levercirros och ascites i senare stadier av sjukdomen, inte typiskt för bukskador.

På intensivvårdsavdelningar (med utveckling av metabolisk acidos under studien av syra-basbalansen) kan en minskning av diureshastigheten, tecken på hjärtpatologi hos äldre offer diagnostiseras. I avsaknad av kunskap om denna typ av sjukdom uppfattas utvecklande tillstånd som andra patologiska tillstånd (till exempel hypovolemi), i detta avseende kommer vi att uppehålla oss vid denna typ av komplikation mer i detalj.

Patofysiologi är relaterad till organdysfunktion som ett resultat av direkt exponering för intraabdominal hypertoni. Problem börjar i de parenkymativa organen i form av trombos eller ödem i tarmväggen, vilket leder till translokation av bakterieprodukter och toxiner, ytterligare ansamling av vätska och ökande hypertoni. På cellnivå störs syretillförseln, vilket resulterar i ischemi och anaerob metabolism. Vasoaktiva substanser som histamin ökar endotelförlusten, vilket leder till "svettning" av röda blodkroppar och progression av ischemi. Trots att bukhålan är mer uttänjbar än extremiteterna, ser de patologiska processerna i en akut situation inte mindre dramatiska ut och anses vara orsaken till dekompensation i alla kritiska tillstånd hos skadade patienter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frekvens

I USA är frekvensen på intensivvårdsavdelningar enligt litteraturdata från 5 till 15 % och cirka 1 % på specialiserade avdelningar. Internationella data publiceras inte.

Morbiditet och mortalitet

Svårighetsgraden av ACS är förknippad med dess påverkan på organ och system, vilket är anledningen till att hög dödlighet noteras.

Dödligheten är 25–75 %. Intraabdominellt tryck på 25 mm Hg och högre leder till störningar i de inre organens funktion.

Undersökning

Smärta (kan föregå utvecklingen av ACS) är direkt relaterad till buktrauma och posttraumatisk pankreatit.

Svimning eller svaghet kan vara ett tecken på hypovolemi. Patienter kanske inte upplever smärta. Anuri eller oliguri kan vara de första tecknen på ökande intraabdominal kompression.

Objektiva kliniska symtom (i avsaknad av produktiv kontakt):

• ökning av bukomkretsen,
• andningsbesvär,
• oliguri,
• kollapsa,
• melena,
• illamående och kräkningar,
• klinisk bild av pankreatit, peritonit.

Fysisk undersökning av ACS tyder vanligtvis på en ökning av bukvolymen. Om dessa förändringar är akuta är buken utspänd och smärtsam. Detta tecken är dock svårt hos överviktiga offer. Väsande andning i lungorna, cyanos och blekhet observeras också.

Orsaken till ACS uppstår när det intraabdominella trycket är för högt, liknande kompartmentsyndrom vid extremitetsskador. När buken påverkas finns det två typer av ACS, som har olika och ibland kombinerade orsaker:

• Primär (akut).
• Penetrerande skador.
• Intraabdominell blödning.
• Pankreatit.
• Kompression av bukorganen på grund av mekanisk kompression (beroende på skademekanismen).
• Bäckenfraktur.
• Bristning av bukaorta.
• Perforering av sårdefekten.
• Sekundär kan utvecklas hos offer utan buktrauma, när vätska ansamlas i tillräckliga volymer för att orsaka intraabdominal hypertoni.
• Överdriven infusionsbehandling vid hyponatremi.
• Sepsis.
• Långvarig dynamisk tarmobstruktion.

Differentialdiagnostik utförs vid alla skador och lesioner i bukorganen: akut koronarsyndrom, ARDS, njursvikt, ketoacidos, inklusive alkoholrelaterad, anafylaxi, blindtarmsinflammation, kolecystit, förstoppning, bulimi, Cushings syndrom, diafragmaskador, elektriska skador, gastroenterit, divertikulos, tarmgangrän, vena cava inferior syndrom, urinretention, peritonit, trombocytopen purpura, etc.

[ 18 ]

Laboratoriediagnostik

• allmänt blodprov med blodstatusberäkning,
• protrombintid, APTT, PTI,
• amylas och lipas,
• myokardskadamarkörtest,
• urinanalys,
• plasmalaktatinnehåll,
• arteriella blodgaser

Instrumentell diagnostik

• Röntgenundersökningar är inte informativa,
• CT (bestämning av förhållandet mellan anteroposterior och tvärgående storlekar, förtjockning av tarmväggarna, expansion av ljumskringen på båda sidor),
• Ultraljud (svårt på grund av gaser i tarmen),
• mätning av trycket i urinblåsan med ett speciellt system genom en Foley-kateter.

Behandling

• Den underliggande sjukdomen behandlas. Olika kirurgiska tekniker används för förebyggande, vilket bidrar till att minska sannolikheten för att utveckla ACS-syndrom. Balanserad infusionsbehandling utförs, kristalloider administreras inte. Det är viktigt att komma ihåg att odiagnostiserad ACS anses vara dödlig i nästan 100 % av fallen på grund av utveckling av akut njursvikt, akut leversvikt, ARDS och tarmnekros.
• Vid diagnos är det först och främst nödvändigt att befria buken från eventuella tryckande bandage och kläder. Läkemedelsbehandling ordineras för att minska intraosmalt tryck. Furosemid och andra diuretika används, vilka är mindre effektiva än kirurgiskt ingrepp.
• Perkutan vätskedränage (punktion). Flera data bevisar dess effektivitet vid akut korsryggsmärta. Dekompressiv laparotomi kan utföras.
• Laparoskopisk dekompression.

Abdominal sepsis. Infektiösa komplikationer.

Operationstrauma i buken åtföljs ofta av infektiösa komplikationer. Användning av antibakteriell behandling utan att sanera det infektiösa området är ineffektivt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enteral misslyckande

Enteral insufficiens (maldigestionssyndrom, malabsorption, tarmpares, etc.) är ett tillstånd som uppstår hos patienter med skador på bukorganen (tarm, lever, gallblåsa, bukspottkörtel, vid retroperitoneal hematom). Syndromets frekvens är upp till 40 % av fallen. Med utvecklingen av tarmpatologi blir enteral nutrition omöjlig (vid ihållande tarmpares störs absorptionsprocessen). I detta avseende har fenomenet mikroorganismtranslokation fastställts mot bakgrund av nedsatt vaskularisering av slemhinnan. Dess betydelse för utvecklingen av infektiösa komplikationer fortsätter att studeras. Enterosorption utförs i frånvaro av kontraindikationer.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klassificering av buksskador

Klassificering av BV Petrovsky (1972)

Av skadans natur:

• öppna,
• stängd.

Av arten av skador på andra organ och den skadliga faktorn:

• isolerat och kombinerat (i kombination med skador på andra organ),
• kombinerat - när kroppen utsätts för två eller flera skadliga faktorer.

Efter typ av sårvapen:

• hugg-och-skär,
• skottlossning.

Av sårkanalens natur:

• genom,
• tangenter,
• blind.

Dessutom kan buksår vara penetrerande eller icke-penetrerande, med eller utan skador på inre organ, med eller utan intraperitoneal blödning.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikationer av buktrauma

Det givna komplexet av behandlings- och diagnostiska åtgärder syftar inte bara till att diagnostisera den underliggande sjukdomen, klargöra skadans art, utan också till att i tid upptäcka komplikationer av buktrauma. De mest specifika är:

• massiv blodförlust och hemorragisk chock,
• DIC-syndrom och MODS,
• posttraumatisk pankreatit,
• abdominellt kompartmentsyndrom (abdominellt hypertensionsyndrom),
• abdominell sepsis, septisk chock,
• enteral insufficiens.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Massiv blodförlust och hemorragisk chock

Massiv blodförlust är förlusten av en BCC inom 24 timmar eller 0,5 BCC-volym inom 3 timmar. Vid trauma leder massiv blodförlust till döden i 30-40%. I beskrivningen av detta avsnitt kommer vi att fokusera på de faktorer som bidrar till tidig diagnos och metoder för korrigering av anemi och hypovolemi hos denna kategori av offer, med hjälp av protokollet "Management of bleeding following major trauma - en europeisk riktlinje, 2007". Vid återupplivning hos offer med en oupptäckt blödningskälla är snabb diagnos av källan nödvändig för att eliminera den, återställa perfusionen och uppnå hemodynamisk stabilitet.

• Att minska tiden från skada till operation förbättrar prognosen (nivå A).
• Personer med hemorragisk chock och identifierad blödningskälla bör omedelbart genomgå kirurgiskt ingrepp för att definitivt stoppa blödningen (nivå B).
• Patienter med hemorragisk chock och en oupptäckt blödningskälla genomgår ytterligare akut diagnostisk utredning (nivå B).
• Offer med betydande vätskeansamling i den fria bukhålan (enligt ultraljudsdata) och instabil hemodynamik genomgår akut operation (nivå C).
• Hos hemodynamiskt stabila patienter med kombinerat skademönster och/eller bukens blödning krävs datortomografi (nivå C).
• Användning av hematokritvärden som enda laboratoriemarkör för graden av blodförlust rekommenderas inte (nivå B).
• Användning av dynamisk plasmalaktatbestämning som diagnostiskt test vid massiv blodförlust och/eller hemorragisk chock rekommenderas (nivå B).
• Fastställ avsaknaden av grunder för ytterligare diagnostik av konsekvenserna av massiv blodförlust (nivå C).
• Det systoliska trycket bör bibehållas inom 80–100 mm Hg (hos offer utan hjärnskada) tills blödningen stoppas kirurgiskt under den akuta skadeperioden (nivå E).
• Användning av kristalloider för infusionsbehandling hos offer med pågående blödning rekommenderas. Administrering av kolloider utförs individuellt (nivå E).
• Det rekommenderas att patienter värms upp för att uppnå normotermi (nivå C).
• Det erforderliga hemoglobininnehållet är 70–90 g/l (nivå C).
• Fryst plasma förskrivs till patienter med massiv blodförlust komplicerad av koagulopati (APTT är högre eller PTI är 1,5 gånger lägre än normalt). Den initiala plasmadosen är 10–15 ml/kg, med efterföljande korrigering möjlig (nivå C).
• Att bibehålla trombocytnivåerna över 50x10 ⁹ /l (nivå C).
• Fibrinogenkoncentrat eller kryoprecipitat rekommenderas om allvarlig blodförlust åtföljs av en minskning av serumfibrinogennivåerna till under 1 g/L. Den initiala dosen av fibrinogenkoncentrat är 3–4 g eller 50 mg/kg kryoprecipitat, motsvarande 15–20 enheter hos en vuxen på 70 kg. Upprepad dosering baseras på laboratoriedata (grad C).
• Administrering av antifibrinolytiska läkemedel förskrivs endast tills det slutgiltiga kirurgiska blödningsstoppet (nivå E).
• Användning av rekombinant aktiverad faktor VII rekommenderas för effektiv hemostatisk behandling vid trubbigt trauma (nivå C).
• Antitrombin III används inte vid intensivvård av traumaoffer (nivå C).

Koagulopati och DIC-syndrom

Beskrivningen och utvecklingen av DIC-syndrom beskrivs mer detaljerat i andra kapitel i manualen. Det finns inga bevis för att graden av blodförlust eller nivån av systoliskt blodtryck avgör den efterföljande utvecklingen av koagulopatiska störningar. Adekvat intensivvård, fokuserad på önskad volymstatus och balanserad infusionsbehandling minskar risken för att utveckla DIC-syndrom. Prognosen för offer med koagulopati är sämre än för offer med samma patologi, men utan koagulopati.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumatisk pankreatit

I strukturen för akut pankreatit står posttraumatisk pankreatit för 5–10 %. Dess särdrag är en hög (mer än 30 %) frekvens av nekrosutveckling (vid akut pankreatit av annan genes - högst 15 %) och en hög (upp till 80 %) infektionsfrekvens. Frågor om den kliniska bilden och behandling av komplikationer beskrivs i relevanta kapitel i manualen. Utvecklingen av pankreatit försämrar prognosen för förloppet av traumatisk sjukdom vid bukskador. I 15–20 % av fallen anses det vara den direkta dödsorsaken.

Rekommendationer för diagnos av offer med buktrauma

• Bukskador bör uteslutas hos alla patienter som har drabbats av en trafik-, arbets- eller sportskada. Även mindre trauma kan åtföljas av allvarliga skador på bukorganen.
• Diagnos av slutna bukskador är svår. Symtom uppträder ibland inte omedelbart, och när flera organ eller system är skadade kan vissa tecken maskeras av andra.
• Den kliniska bilden är ofta förvrängd av samtidiga skador på andra anatomiska områden. Nedsatt medvetandegrad och ryggmärgsskada gör undersökningen extremt svår.
• Om ingen bukskada upptäcks vid den första undersökningen krävs en upprepad undersökning efter en viss tid.
• Bristning av ett ihåligt organ åtföljs vanligtvis av symtom på peritoneal irritation och avsaknad av tarmljud. Dessa tecken kan saknas vid den initiala undersökningen. Vid skador på tunntarmen och urinblåsan är tidiga symtom därför ibland få, så täta uppföljningsundersökningar är nödvändiga.
• När ett parenkymöst organ (lever, mjälte, njurar) skadas uppstår vanligtvis blödning. Vid chock av oklar etiologi som uppstår efter trauma antas i första hand skador på bukorganen. Detta beror främst på de parenkymösa organens anatomiska egenskaper, nämligen deras uttalade vaskularisering.
• Vid buktrauma är den överfyllda urinblåsan och den gravida livmodern särskilt känsliga för skador.

Diagnos av buktrauma

I vissa fall är diagnosen "buktrauma" otvivelaktig (sårkanal i bukprojektionen, hematom, eventration av bukorganen). För att utesluta skador på inre organ utförs objektiva (fysiska), instrumentella och laboratorieundersökningar.

Undersökningen och/eller den initiala bedömningen av olyckans allvarlighetsgrad bör utföras samtidigt med de omedelbara intensivvårdsåtgärderna. Tillståndet bedöms inte i detalj förrän alla livshotande tillstånd har identifierats. Anamnestiska data från medföljande personal eller vittnen, liksom resultaten av gastrisk intubation och blåskateterisering är mycket användbara.

Fysisk undersökning anses inte vara det diagnostiska minimumet för buktrauma. Diagnostisk peritoneal lavage, datortomografi och/eller ultraljud rekommenderas. Diagnostiska algoritmer har etablerats som möjliggör den mest adekvata användningen av varje metod. Valet påverkas av:

• typ av sjukhus (specialiserat för traumabehandling eller inte),
• teknisk utrustning,
• erfarenheten hos den läkare som utför behandlingen i ett specifikt fall.

Det är viktigt att komma ihåg att alla diagnostiska taktiker måste vara flexibla och dynamiska.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamnes och fysisk undersökning

Huvudmålet med den inledande undersökningen är att omedelbart identifiera livshotande tillstånd. Undantaget är hemodynamiskt instabila offer. Den dominerande betydelsen vid undersökning av denna kategori av offer är att fastställa graden av nedsatta vitala funktioner och, som ett resultat, volymen av intensivvård.

Vid insamling av anamnes är det nödvändigt att ta hänsyn till allergier, tidigare operationer, kronisk patologi, tidpunkt för sista måltid och omständigheterna kring skadan.

Följande ärenden:

• sårets anatomiska läge och projektiltyp, tidpunkt för nedslag (ytterligare data om skottbana, kroppsposition),
• avståndet från vilket slaget utlöstes (fallhöjd etc.). Vid skottskador är det viktigt att komma ihåg att ett skott på nära håll överför en större mängd kinetisk energi,
• prehospital bedömning av mängden blodförlust av medföljande personal,
• initial medvetandenivå (enligt Glasgow Coma Scale). Under transport från prehospitalt stadium är det nödvändigt att fastställa omfattningen av hjälpinsatsen och offrets reaktion på den administrerade behandlingen.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Ytterligare kontinuerlig övervakning

• Blodtryck och hjärtfrekvensnivåer i dynamik.
• Kroppstemperatur, rektaltemperatur.
• Pulsoximetri ( _SpO2).
• Bedömning av medvetandenivån.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Ytterligare diagnostik

• Röntgen av lunga och buk, stående om möjligt.
• Ultraljud av bukhålan och bäckenhålan.
• Gasanalys av arteriellt och venöst blod (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), indikatorer för syra-basbalans.
• Plasmalaktatinnehåll, basunderskott som kriterier för vävnadshypoperfusion.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Glykemisk nivå.
• Innehåll av kreatinin och restkväve.
• Bestämning av blodgrupp.
• Kalcium och magnesium i blodserum.

Interventioner och ytterligare studier (utförs när offret är hemodynamiskt stabilt)

• laparocentes (diagnostisk peritoneal lavage),
• laparotomi

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Detaljerad inspektion

I vissa situationer utförs i samband med återupplivningsåtgärder en mer detaljerad undersökning och fullständiga laboratorietester som syftar till att identifiera alla skador och planera ytterligare diagnostik och behandlingsåtgärder.

[ 61 ]

Läkarundersökning

• Fysisk undersökning är det primära verktyget för att diagnostisera buktrauma. Med korrekt organisation av undersökningen och vissa färdigheter tar den fysiska undersökningen cirka 5 minuter. För att optimera tidskostnaderna, med tanke på vikten av offrets kliniska tillstånd, rekommenderas det att undersökningen genomförs sekventiellt.
• Andningsvägarna. Bestäm öppenhet, bevarande av skyddsreflexer, frånvaro av främmande föremål i munhålan, sekret, skador på andningsvägarna.
• Andning. Förekomst eller frånvaro av spontan andning. Bestäm andningsfrekvensen, subjektiv bedömning av inandningsdjup och ansträngning.
• Cirkulation. Undersökningen av cirkulationen börjar med en bedömning av huden, offrets mentala tillstånd, hudtemperatur och hur täta venerna i extremiteterna är. Hos offer i hemorragisk chock är förändringar i mentalt tillstånd från ångest till koma möjliga. Traditionella indikatorer på blodtryck, hjärtfrekvens och andningsfrekvens är av stor betydelse, men anses inte vara särskilt känsliga för att bestämma graden av hemorragisk chock (data om syretransport, syra-basbalans och blodplasmalaktat krävs).
• Neurologisk status (neurologiskt underskott). Det är nödvändigt att objektivt bedöma graden av neurologiskt underskott (så tidigt som möjligt före administrering av lugnande medel eller smärtstillande medel).
• Hud (synliga slemhinnor). Det är mycket viktigt att undersöka allt - från baksidan av huvudet till tåspetsarna, eftersom sår kan vara sekundära och tertiära och avgöra sjukdomens fortsatta förlopp och prognosen för traumatisk skada.

Klassiska fynd vid fysisk undersökning

Efter den första undersökningen utförs en fysisk undersökning som en integrerad del av en detaljerad undersökning, inklusive laboratorie- och instrumentmetoder. En detaljerad undersökning kan skjutas upp under perioden för kirurgiskt ingrepp, vilket utförs för att slutgiltigt eliminera livshotande skador.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratorieforskning

Att mäta hemoglobin och hematokrit för att bedöma offrets tillstånd och blodförlustvolymen omedelbart vid inläggning är av begränsad information, men om blödningen fortsätter är de erhållna uppgifterna mycket viktiga för dynamisk övervakning.

Leukocytos (över 20x10 ⁹ /l) i frånvaro av tecken på infektion indikerar betydande blodförlust eller mjältruptur (ett tidigt tecken).

En ökning av aktiviteten hos serumamylas (specifikt test - pankreatisk amylas) är ett tecken på skada på bukspottkörteln eller tarmruptur, en ökning av aktiviteten hos serumaminotransferaser är karakteristisk för leverskada.

Instrumentell forskning

• Undersökningsröntgen. Parallellt med infusionsbehandling utförs undersökningsröntgen av bukhålan och bröstkorgen. Följande tecken noteras: fri gas i bukhålan och retroperitonealrummet (särskilt nära tolvfingertarmen), högt placerad diafragmakupol, avsaknad av skugga från ländryggsmuskeln, förskjutning av magsäckens gasbubbla, förändrad placering av tarmslingorna, främmande föremål. Vid frakturer i nedre revbenen är skador på lever, mjälte och njurar möjliga.
• CT. Användningen av radiopaka substanser (intravenöst eller oralt) utökar metodens möjligheter och möjliggör samtidig visualisering av parenkymösa och ihåliga organ i bukhålan. Det råder fortfarande ingen konsensus om fördelarna med CT jämfört med peritoneal lavage: CT detekterar det skadade organet (en möjlig blödningskälla), medan peritoneal lavage detekterar blod i bukhålan.
• Röntgenkontraststudier av urinvägarna. Uretrorragi, onormal prostataposition eller dess rörlighet vid digital rektalundersökning, hematuri är tecken på skador på urinvägarna eller könsorganen. Uretrografi används för att diagnostisera skador på urinröret. Intraperitoneal och extraperitoneal ruptur av urinblåsan kan detekteras med cystografi, en radiopak substans förs in genom en Foley-kateter. Njurskador och retroperitoneala hematom diagnostiseras med hjälp av abdominell datortomografi, som utförs på varje patient med hematuri och stabil hemodynamik. Vid penetrerande buksår förskrivs exkretionsurografi, som används för att bedöma njurarnas och urinledarnas tillstånd. Vid misstanke om samtidig traumatisk hjärnskada bör exkretionsurografi skjutas upp tills datortomografi av huvudet utförs.
• Angiografi. Utförs på hemodynamiskt stabila offer för att diagnostisera ytterligare skador (till exempel skador på bröstkorgs- och bukaorta).

Andra studier

Diagnostisk peritoneal lavage med laboratorieundersökning av aspirat Blod i aspiratet är ett tecken på intraabdominell blödning, vilket kan vara orsaken till arteriell hypotoni. Halten av erytrocyter i tvättvattnet, lika med 100 000 i 1 ml, motsvarar 20 ml blod per 1 liter vätska och indikerar intraabdominell blödning.

Ultraljud är en mer informativ metod för att diagnostisera intraabdominell blödning jämfört med peritoneal lavage.

Om blod släpps från anus eller finns kvar på handsken under en digital rektalundersökning, utförs en rektoskopi för att diagnostisera skador på ändtarmen.

Alla patienter med misstänkt buktrauma måste få en nasogastrisk sond och urinkateter insatta (vid kombinerat trauma med basal skallfraktur förs sonden in genom munnen). Blod i den resulterande vätskan är ett tecken på skada i övre mag-tarmkanalen eller urinvägarna.

Enligt protokollet för diagnos och behandling av trubbigt buktrauma (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

A-nivå I

• Diagnostisk laparotomi utförs på alla offer med positiv peritoneal lavage.
• Datortomografi rekommenderas för utvärdering av hemodynamiskt stabila patienter med tvetydiga fysiska undersökningsresultat, särskilt i fall av kombinerad skada och CNS-trauma. Under dessa omständigheter bör patienter med negativa datortomografifynd följas upp.
• Datortomografi (CT) är det diagnostiska verktyget att välja för patienter med isolerat trauma på inre organ som får konservativ behandling.
• Hos hemodynamiskt stabila patienter är diagnostisk peritonealsköljning och datortomografi ytterligare diagnostiska metoder.

På nivå II

• Ultraljud ordineras som ett initialt diagnostiskt verktyg för att utesluta hemoperitoneum. Om ultraljudsresultatet är negativt eller ofullständigt ordineras diagnostisk peritonealsköljning och datortomografi som ytterligare metoder.
• När diagnostisk peritoneal lavage används bör det kliniska beslutet baseras på förekomst av blod (10 ml) eller mikroskopisk undersökning av aspiratet.
• Hos hemodynamiskt stabila patienter med positiv diagnostisk peritonealsköljning bör nästa steg vara datortomografi, särskilt om det finns en bäckenfraktur eller misstänkt skada på urogenitalorganen, diafragma eller bukspottkörteln.
• Diagnostisk laparotomi ordineras till patienter med instabil hemodynamik; ultraljud används hos stabila patienter. Hemodynamiskt stabila patienter med positivt ultraljudssvar genomgår datortomografi, vilket hjälper till att välja ytterligare taktik.
• Undersökningar (diagnostisk peritonealsköljning, datortomografi, upprepad ultraljud) hos hemodynamiskt stabila patienter beror på de initiala ultraljudsresultaten.

C-nivå III

• Objektiva diagnostiska studier (ultraljud, diagnostisk peritoneal lavage, CT) utförs på offer med encefalopati, tvivelaktiga data erhållna vid fysisk undersökning, kombinerat trauma eller hematuri.
• Offer för en "bältesskada" kräver diagnostisk observation och en grundlig fysisk undersökning. Om intraperitoneal vätska detekteras (med ultraljud eller datortomografi) bestäms ytterligare taktik - antingen diagnostisk peritoneal lavage eller laparotomi.
• Datortomografi utförs på alla offer med misstänkt njurskada.
• Om ultraljudsundersökningen är negativ bör datortomografi utföras på patienter med hög risk för intraabdominell skada (t.ex. komplext extremitetstrauma, allvarligt brösttrauma och negativa neurologiska tecken).
• Angiografi av inre organ utförs för att diagnostisera ytterligare skador (trauma på bröstkorgs- och/eller bukaorta).

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla bukskador, inklusive ytliga, kräver läkarvård. Sen behandling leder till ökad funktionsnedsättning.

Indikationer för samråd med andra specialister

För framgångsrik behandling och diagnostisk taktik krävs ett gemensamt arbete mellan team från intensivvårdsavdelningar, thorax- och bukkirurgiska avdelningar, samt diagnostiska enheter (ultraljud, datortomografi, angiokirurgi, endoskopirum).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Behandling av buktrauma

Penetrerande buktrauma (kula, kniv, hagelgevär etc.) är indikation för laparotomi och bukhålsrevision. Diagnostisk laparotomi påbörjas omedelbart vid chock eller utspänd buk. I andra fall är det lämpligt att först utföra de studier som anges ovan.

Avvaktande konservativ behandling är endast möjlig för små sår i den främre bukväggen, när skada på bukhinnan är osannolik. Om några symtom på peritoneal irritation uppstår (smärta vid palpation, spänning i musklerna i den främre bukväggen) och tarmljuden försvinner, är kirurgi nödvändig. Den säkraste behandlingstaktiken är sårkorrigering under lokalbedövning; om ett penetrerande sår upptäcks utförs diagnostisk laparotomi under narkos. Men i de flesta fall, om det inte finns några symtom på peritoneal irritation, även vid stickskador i den främre bukväggen, kan observation räcka.

Behandlingstaktik vid trubbigt buktrauma beror på den kliniska bilden och diagnostiska testresultat. Om symtomen är lindriga och misstankar om allvarlig skada på bukorganen bekräftas, läggs patienten in på sjukhus, övervakas och genomgår upprepade bukringaröntgen. Täta uppföljningsundersökningar bör utföras av samma läkare.

Indikationer för diagnostisk laparotomi vid slutet buktrauma:

• ihållande spänning i musklerna i den främre bukväggen eller smärta vid palpation,
• eventuella oförklarade symtom som diagnostiserats vid varje bukenundersökning,
• tecken på chock och blodförlust,
• patologiska förändringar på röntgen av buken och laboratoriedata.

Vid bäckenfrakturer med kraftig blödning är infusionsbehandling ofta ineffektiv. I detta fall används en pneumatisk anti-chockdräkt. Om en patient med misstänkt buktrauma läggs in i en anti-chockdräkt måste luften släppas ut från kammaren som är placerad på buken för att utföra peritoneal lavage eller ultraljud.

Läkemedelsbehandling

Huvudkomponenterna i terapi för offer med buktrauma:

• smärtstillande medel (morfin, fentanyl). För adekvat smärtlindring (om det inte finns några kontraindikationer) rekommenderas epidural smärtlindring,
• ångestdämpande medel (bensodiazepiner, haloperidol),
• antibakteriella läkemedel,
• infusions- och transfusionsbehandling.

[ 70 ]

Rekommendationer för antibakteriell behandling hos offer med penetrerande buksår (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-nivå I

Baserat på tillgänglig evidens (klass I- och II-data) rekommenderas preoperativ profylax med bredspektrumantibakteriella medel (mot aerober och anaerober) som standard för patienter med penetrerande skador.

Om det inte finns några skador på inre organ, avbryts ytterligare administrering av läkemedlen.

På nivå II

Baserat på tillgängliga bevis (klass I- och II-data) rekommenderas profylaktisk administrering av antibakteriella läkemedel för olika inre organskador under 24 timmar.

C-nivå III

Det finns otillräckliga kliniska studier för att utveckla riktlinjer för att minska infektionsrisken hos patienter med hemorragisk chock. Vasospasm förändrar den normala distributionen av antibiotika, vilket minskar deras penetration i vävnaderna. För att lösa detta problem föreslås att antibiotikadosen ökas med 2-3 gånger tills blödningen upphör. När hemodynamisk stabilitet uppnås förskrivs antibakteriella medel med hög aktivitet mot fakultativa anaeroba bakterier under en viss period, vilket beror på graden av sårkontaminering. För detta ändamål används aminoglykosider, vilka har visat suboptimal aktivitet hos offer med allvarliga trauman, vilket är förknippat med förändrad farmakokinetik.

Muskelavslappnande medel används i situationer där avslappning krävs under sederande behandling för att säkerställa tillräcklig ventilation (icke-depolariserande muskelavslappnande medel rekommenderas bland läkemedlen).

Immunprofylax. Utöver serum rekommenderas användning av polyvalenta immunglobuliner vid penetrerande buksår för att förbättra långsiktiga behandlingsresultat.

Andra grupper av läkemedel används för symptomatisk behandling. Det bör noteras att användningen av många traditionella läkemedel inte bevisar dess effektivitet i studier.

[ 71 ], [ 72 ]

Bedövningsstöd

Anestesi utförs enligt alla anestesiologiska regler, vilket säkerställer säkerhets- och effektivitetskriterier. Det bör beaktas att det är bättre att avstå från intraoperativ administrering av lustgas på grund av eventuell tarmdistension.

Det rekommenderas att installera en epiduralkateter på önskad nivå (beroende på skadans omfattning) för efterföljande adekvat smärtlindring under den postoperativa perioden.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Kirurgisk behandling av buktrauma

Akut diagnostisk laparotomi

Utöver de åtgärder som krävs vid förberedelse av patienter för planerade operationer, utförs följande före diagnostisk laparotomi:

• installation av en nasogastrisk sond och en permanent urinkateter,
• parenteral administrering av antibiotika (vid misstanke om skada på mage eller tarmar, svår chock, omfattande skador),
• dränering av pleurahålan (vid penetrerande sår och slutet brösttrauma med tecken på pneumothorax eller hemothorax),
• säkerställande av tillförlitlig vaskulär åtkomst, inklusive för övervakning av hemodynamik på ett invasivt sätt.

Det kirurgiska tillvägagångssättet är en mittlinjelaparotomi. Incisionen bör vara lång för att möjliggöra en snabb inspektion av hela bukhålan.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodik

• En snabb undersökning av bukhålan för att upptäcka blödningskällor.
• Tillfälligt stopp av blödning: tamponad - vid skador på parenkymorgan, applicering av klämmor - vid skador på huvudartärerna, fingertryck - vid skador på stora vener.
• Påfyllningen av basalcellskärlen börjar efter att blödningen tillfälligt har upphört. Utan detta är det omöjligt att fortsätta operationen, vilket kan leda till ytterligare blodförlust.
• Skadade tarmslingor lindas in i en servett och förs ut till bukväggen för att förhindra ytterligare infektion av bukhålan med tarminnehåll. Stora eller växande retroperitoneala hematom måste öppnas, källan måste fastställas och blödningen måste stoppas.
• Slutgiltigt stopp av blödning: applicering av kärlsuturer, kärlligering, suturering av sår, leverresektion, resektion eller borttagning av njure, mjälte. I extrema fall tamponeras blödningskällan och relaparotomi utförs.
• Suturering av sår eller resektion av mage och tarmar.
• Tvätta bukhålan med en stor mängd isoton natriumkloridlösning om den var förorenad med tarminnehåll.
• Inspektion av bukhålan, inklusive öppning av omentalbursa och undersökning av bukspottkörteln. Om blödningar eller ödem upptäcks utförs mobilisering och fullständig undersökning av bukspottkörteln. För att undersöka tolvfingertarmens bakre vägg utförs dess mobilisering enligt Kocher.
• Omundersökning av alla skadade organ, suturer etc., toalett av bukhålan, installation av dränering (vid behov), lager-för-lager-suturering av bukväggssåret.
• Om bukhålan har kontaminerats med tarminnehåll sys inte huden och subkutan vävnad ihop.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognos för buktrauma

Enligt globala data anses den prognostiska nivån vara poängen på TRISS-skalan. I detta fall beaktas prognosen för penetrerande och slutna skador separat.

[ 89 ], [ 90 ]