Skador på buken

Stängt abdominalt trauma uppstår som en följd av en explosiv vågs påverkan, när den faller från en höjd, blåser i magen och klämmer upp stammen med tunga föremål. Skadans allvarlighetsgrad beror på graden av övertryck av chockvåg eller chockkraften i magen av det rörliga objektet.

Mindre skador åtföljs av isolerade buken skada och uppenbara hud skrubbsår och blåmärken, Limited ömhet, svullnad, spänning av magmusklerna.

ICD-10-kod

S30-S39 Skador på buken, ryggraden, ländryggen och bäckenet.

Epidemiologi av buken trauma

Det finns stängda och öppna buksskador, som står för 6-7% av strukturen av hygienförluster i militära konflikter de senaste åren. I en fredlig miljö är skadorna på bukhålorganen resultatet av en trafikolycka (trafikolycka). Det bör noteras att den verkliga förekomsten av buken skada inte är känd, kanske på grund av det faktum att det var en specialiserad vårdcentraler (för trauma behandling) offentliggöra uppgifter om patienter som är i deras vård, medan andra medicinska sjukhus (ingen trauma profil) representerar inte deras data.

Så enligt National (Pediatric Traumar Registry) av Cooper (USA) rapporteras att en magsjukdom står för 8% av alla skador på barn (totalt 25 tusen), varav 83% har ett slutet trauma. Magsskador i samband med biltrauma svarade för 59% av andra traumatiska skador.

Liknande undersökningar av medicinska databaser av vuxna offer visar att stängt abdominalt trauma är den främsta orsaken till bukssjukdomar och den ledande mekanismen för mottagandet är en olycka.

Skada av ihåliga organ är oftare förknippad med skador på parenkymorganen, särskilt bukspottkörteln. Cirka 2/3 av patienterna med trauma till de ihåliga organen tar emot dem på grund av en olycka.

[1], [2], [3]

Internationella data

WHO data tyder på att en olycka är den vanligaste orsaken till denna typ av skada.

Allmänna data från Sydostasien definierar trauma som den främsta orsaken till dödligheten i åldern 1-44 år. Trafikolyckor, trauma med ett trubbigt föremål och faller från en höjd anses vara ledande i den etiologiska strukturen av buksskador. Avslutad skada är enligt sina uppgifter 79% av alla offer med trauma på buken.

Morbiditet och mortalitet

Avslutad buksskada i 85% av fallen uppstår på grund av en olycka. Dödligheten i detta fall är 6%.

Paul

Enligt internationella data är förhållandet mellan män / kvinnor med magskada 60/40.

[4], [5], [6], [7]

ålder

De flesta studierna indikerar att personer som är 14-30 år får abdominalt trauma.

[8], [9], [10], [11], [12]

Påverkan av mekanismer för mottagande av ett trauma i en mage

Fullständig information om skademekanismen bidrar till en mer korrekt och snabb diagnos. Så, med skador på den nedre halvan av bröstet, misstänker de en trubbig magskada i övre våningen och vice versa. När eventuella skada olycka säkerhetsbälte ( "bälte" skada) vid vilken en hög sannolikhet för skada på mjälten och levern, som måste beaktas vid diagnostisering orsakerna till kritiska tillstånd (chock, hypotension).

Vid skottlossningar beror sårets natur på sårprojektilens kaliber och hastighet, liksom banans rörelse i offrets kropp.

Vid svåra och extremt allvarliga skador på bukhålan och det retroperitoneala utrymmet störs lever, mjälte, njurar och tarmarnas integritet störst.

Sår i magsäcken

Abdominalkammarsyndrom (AKS) uppträder när de inre organen i bukhålan komprimeras i själva kaviteten. De exakta kliniska tillstånden som leder till syndromets utveckling är kontroversiella och osäkra. Dysfunktion hos organ associerade med intra-abdominal hypertoni är associerad med utvecklingen av ACS. Sådan dysfunktion är förutbestämd av sekundär hypoxi på grund av intrång i inflöde av blod, minskning av produktionen av urin, orsakad av kränkningar av njurblodflödet. För första gången beskrivs syndromet i XIX-talet (Mageu och Bert). I början av XX-talet var förhållandet mellan ACS och intra-abdominal hypertension först beskrivet när möjligheten att mäta intra-abdominaltryck uppträdde.

Urskiljas:

• primär AKS - med utveckling av intra-abdominal patologi, direkt ansvarig för utvecklingen av högt blodtryck,
• sekundär - när det inte finns någon synlig skada, men det finns ackumulering av vätska på grund av extraorganiska buksskador,
• kronisk - inträffar med levercirros och ascites i senare skeden av sjukdomen, är inte typiskt för buksskador.

I intensivvårdsenheterna kan en minskning av graden av diurese, tecken på hjärtpatologi hos äldre patienter diagnostiseras (med utveckling av metabolisk acidos vid studien av CBS). I avsaknad av kunskap om denna typ av sjukdom uppfattas utvecklingsstater för andra patologiska tillstånd (t.ex. Hypovolemi), i detta sammanhang kommer vi att fördjupa mer i denna typ av komplikation.

Patofysiologi är förknippad med organdysfunktion som ett resultat av direkt exponering för intraperitoneal hypertoni. Problemen börjar i parenkymala organ som en trombos eller ödem tarmväggen, vilket resulterar i translokation av bakterieprodukter och toxiner ytterligare ansamlas vätska uppbyggd och högt blodtryck. På cellulär nivå försämras syreutbytet, vilket resulterar i ischemi och anaerob metabolism. Vasoaktiva substanser såsom histamin ökar endotel förlust, vilket leder till "propotevanie" röda blodkroppar och progression av ischemi Även buken mer töjbara än lemmarna, akuta evolving situation patologiska processer visas inte mindre dramatisk och anses orsaken till dekompensation i något kritiskt tillstånd i skadade patienter.

[13], [14], [15], [16], [17]

Frekvens

I USA, enligt de publicerade uppgifterna, är frekvensen i intensivvården från 5 till 15% och cirka 1% i profilavdelningarna. Internationella uppgifter publiceras inte.

Morbiditet och mortalitet

Svårighetsgraden av ACS är förknippad med dess effekt på organ och system, varför hög dödlighet noteras.

Dödligheten är 25-75%. Nivån av intra-abdominal tryck är 25 mm. Hg. Art. Och högre leder till störningar i de inre organen.

Undersökningen

Smärta (kan föregå utvecklingen av ACS) är direkt relaterad till buken trauma och posttraumatisk pankreatit.

Svimning eller svaghet kan vara ett tecken på hypovolemi. Patienter får inte uppleva smärta Anuria eller oliguri kan vara de första tecknen på en ökning av intra-abdominal kompression.

Objektiva kliniska symtom (i frånvaro av produktiv kontakt):

• en ökning av bukets omkrets,
• andningsbehov,
• oliguri
• kollaps,
• pulver,
• illamående och kräkningar,
• klinisk bild av pankreatit, peritonit.

Fysisk undersökning av ACS innebär vanligtvis en ökning i bukmängden. Om dessa förändringar är akuta är buken svullna och smärtsamma. Detta symptom är dock svårare för offer med överdriven vikt. Också observerade raler i lungorna, cyanos, pallor.

Etikologin hos ACS uppträder när intra-abdominalt tryck är för högt, som kompressionssyndromet i ledskador. När buken påverkas utmärks två typer av ACS med olika och ibland kombinerade orsaker:

• Primär (akut).
• Penetrerande trauma.
• Intraperitoneal blödning.
• Pankreatit.
• Kompression av bukhålorganen genom mekanisk kompression (genom trauma).
• Bäckens frakt.
• Ruptur av abdominal aorta.
• Perforering av en ulcerös defekt.
• Sekundär kan utvecklas hos offren utan att skada magen, när det finns ackumulering av vätska i volymer som är tillräckliga för att orsaka intra-abdominal hypertension.
• Överdriven infusionsbehandling för hyponatremi.
• Sepsis.
• Förlängd dynamisk tarmobstruktion.

Differentialdiagnos med alla skador och skador i bukhålan akut koronarsyndrom, akut andnödssyndrom, njursvikt, ketoacidos, inklusive alkohol, anafylaxi, blindtarmsinflammation, kolecystit, förstoppning, bulimi, Cushings syndrom, skador på membranet, elektriska stötar och gastroenterit, divertikelsjukdom, gangrän tarmsyndrom nedre hålvenen, urinretention, peritonit, trombocytopen purpura och liknande. D.

[18]

Laboratoriediagnostik

• ett allmänt blodprov med beräkningen av blodformeln,
• protrombintid, APTT, PTI,
• amylas och lipas,
• test för markörer av myokardiell skada,
• analys av urin,
• blodplasma laktatinnehåll,
• arteriella blodgaser

Instrumentdiagnostik

• radiografi är inte informativ,
• CT (bestämning av förhållandet mellan anteroposterior och tvärstorlek, förtjockning av tarmväggarna, utvidgning av inguinalringen från båda sidor),
• Ultraljud (svår med intestinal flatulens),
• mätning av tryck i blåsan genom ett speciellt system genom Foley-katetern.

Behandling

• Utför behandling av den underliggande sjukdomen. För förebyggande användning av olika kirurgiska tekniker, tack vare vilken det är möjligt att minska sannolikheten för utveckling av syndromet av ACS. Genomföra en balanserad infusionsterapi, injicerar inte kristalloider. Det är nödvändigt att komma ihåg de odiagnostiserade ACS hos nästan 100% som anses vara dödliga som ett resultat av utvecklingen av akut njursvikt, akut leverfel, ARDS och tarmnekros.
• Vid diagnos är det först och främst nödvändigt att släppa magan från eventuella tryckförband, kläder. Farmakoterapi ordineras för att minska WBD. Använd furosemid och andra diuretika, som är mindre effektiva än den kirurgiska handboken.
• Perkutan dränering av vätska (punktering). Flera data visar sin effektivitet i ACS. Det är möjligt att utföra dekompressiv laparotomi.
• Laparoskopisk dekompression.

Abdominal sepsis. Smittsamma komplikationer

Abdominalt kirurgiskt trauma följs ofta av infektiösa komplikationer. Användningen av antibiotikabehandling utan sanering av ett infektiöst fokus är ineffektivt.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enteral insufficiens

Enterisk misslyckande (syndrom maldigestion, malabsorption, intestinal pares, etc.) - ett tillstånd som åtföljer patienter med skador på bukorganen (tarm, lever, gallblåsa, bukspottkörtel, om retroperitoneal hematom). Förekomsten av syndromet är upp till 40% av fallen. Med utvecklingen av tarmpatologin blir enteral näring omöjlig (med en ihållande pares i tarmen, störs absorptionsprocessen). I detta avseende bestäms fenomenet translokation av mikroorganismer mot bakgrund av ett brott mot vaskulärisering av slemhinnan. Dess betydelse för utvecklingen av smittsamma komplikationer fortsätter att studeras. I frånvaro av kontraindikationer utförs enterosorption.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klassificering av buksskador

Klassificering av BV Petrovsky (1972)

Av skadans art:

• öppna,
• sluten.

Av naturen av skador på andra organ och den skadliga faktorn:

• isolerade och kombinerade (i kombination med skador på andra organ)
• kombinerad - när de utsätts för kroppen av två eller flera skadliga faktorer.

Av typen sårvapen:

• stab,
• skott.

Av sårkanalens natur:

• igenom,
• tangenter,
• den blinda.

Dessutom penetrerar den skadade magen och inte penetrerar, med skada och utan skador på de inre organen, med intraperitoneal blödning och utan den.

[30], [31], [32]

Komplikationer av buksskador

Ovannämnda komplex av medicinska och diagnostiska åtgärder är inte bara inriktad på diagnos av den underliggande sjukdomen, förtydligande av beskaffenhetens karaktär, men också på tidig upptäckt av komplikationer av buk-trauma. Det mest specifika:

• massiv blödning och hemorragisk chock,
• DIC-syndrom och PON,
• posttraumatisk pankreatit,
• bukfelsyndrom (syndrom av bukhypertension),
• abdominal sepsis, septisk chock,
• enteral insufficiens.

[33], [34], [35], [36]

Massiv blödning och hemorragisk chock

Massiv blodförlust - förlusten av en bcc under 24 timmar eller 0,5 volym 3 timmar bcc När trauma i 30-40% av massiv blodförlust leder till dödlig utgång .. I beskrivningen av detta avsnitt kommer att fokusera på de faktorer som bidrar till tidig diagnos och metoder för korrigering av anemi och hypovolemi i denna kategori av offer, med hjälp av protokollet Hantering av blödningar efter större trauma en europeisk riktlinje 2007. Under återupplivning hos patienter med oupptäckt blödning källa behöver snabb diagnos av källan för eliminering, återställande av perfusion och uppnåelse av hemodynamisk stabilitet.

• Att minska tiden från operationskada förbättrar prognosen (nivå A).
• Offren med hemorragisk chock och etablerad blödningskälla ska utsättas för brådskande kirurgiska ingrepp för att slutligt sluta blöda (nivå B).
• Patienter med hemorragisk chock och en oupptäckt blödningskälla utför ytterligare nöddiagnos (nivå B).
• Offren med betydande ackumulering av vätska i fri bukhålan (enligt ultraljud) och instabil hemodynamik utför brådskande kirurgiska ingrepp (nivå C).
• Hemodynamiskt stabila patienter med kombinerad skada och / eller bukblödning behöver utföra CT (nivå C).
• Rekommendera inte användning av hematokritindikatorer som den enda laboratoriemarkören för graden av blodförlust (nivå B).
• Det rekommenderas att bestämma plasma laktatnivå i dynamik som ett diagnostiskt test för massiv blodförlust och / eller hemorragisk chock (nivå B).
• Definiera ett underskott av skäl för ytterligare diagnos av följderna av massiv blodförlust (nivå C).
• Nivån på systoliskt tryck bör bibehållas inom 80-100 mm. Hg. Art. (för offer utan hjärnskada) till kirurgisk stopp av blödning under den akuta perioden av trauman (nivå E).
• Bjud in användningen av kristalloider för infusionsterapi hos patienter med fortsatt blödning. Introduktionen av kolloider utförs individuellt (nivå E).
• Det rekommenderas att patienterna värmer upp innan de når normotermi (nivå C).
• Det erforderliga hemoglobininnehållet är 70-90 g / l (nivå C).
• Frystfryst plasma är ordinerat för patienter med massiv blodförlust, komplicerad av koagulopati (APTT är högre eller PTI är 1,5 gånger lägre än normalt). Den initiala dosen av plasma är 10-15 ml / kg, dess efterföljande korrigering (nivå C) är möjlig.
• Underhåll av blodplättsnivåer är mer än 50 x 10 ⁹ / l (nivå C).
• Det rekommenderas att använda fibrinogenkoncentrat eller kryoprecipitat om svår blodförlust åtföljs av en minskning av serumfibrinogenhalten under 1 g / l. Den initiala dosen av fibrinogenkoncentrat är 3-4 g eller 50 mg / kg kryoprecipitat, vilket motsvarar 15-20 enheter i en vuxen som väger 70 kg. Upprepad dosadministration utförs enligt resultaten av laboratoriedata (nivå C).
• Introduktionen av antifibrinolytiska läkemedel är endast föreskriven tills det slutliga kirurgiska stoppet för blödning (nivå E).
• Det rekommenderas att använda rekombinant aktiverad VII-faktor för effektiv hemostatisk behandling med sluten trauma (nivå C).
• Antitrombin III i intensivvård av offer med trauma används inte (nivå C).

Koagulopati och DIC-syndrom

Beskrivning och utveckling av DIC-syndrom beskrivs närmare i andra kapitel i handboken. Bevis på att graden av blodförlust, nivån på systoliskt blodtryck bestäms vid den efterföljande utvecklingen av koagulopatiska störningar, nr. Tillräcklig intensiv behandling, inriktad på den nödvändiga vollemiska statusen, balanserad infusionsterapi minskar risken för att utveckla DIC-syndrom. För patienter med koagulopati är prognosen värre än för dem med samma patologi, men utan koagulopati.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Post-traumatisk pankreatit

I strukturen av akut pankreatit upptar posttraumatisk 5-10%. Den egenheten att dess flöde - hög (över 30%) incidensen av nekros (akut pankreatit annan genes - inte mer än 15%) och hög (80%) av incidensen av infektion. Frågor i den kliniska bilden, komplikationsbehandling framgår av relevanta kapitel i handboken. Utvecklingen av pankreatit förvärrar prognosen vid en traumatisk sjukdom med bukskador. I 15-20% av fallen betraktas det som en direkt dödsorsak.

Rekommendationer för diagnos av offer med abdominalt trauma

• Skador på buken bör uteslutas från varje patient som har fått en väg-, industri- eller sportskada. Även en mindre skada kan åtföljas av allvarliga skador på bukenorganen.
• Diagnosen av slutna buksskador är komplicerad. Symtom förekommer ibland inte omedelbart, om flera organ eller system är skadade kan vissa tecken döljas av andra.
• Den kliniska bilden förvrängs ofta genom samtidig skada på andra anatomiska områden. Förvrängning av medvetandet och ett ryggmärgs trauma gör det mycket svårt att kontrollera.
• Om det inte identifieras under den första undersökningen av bukskador, var noga med att göra en andra undersökning efter en viss tid.
• Brottet i det ihåliga orgeln följer vanligen symptom på irritation av bukhinnan och frånvaron av tarmljud. Vid en primär undersökning kan dessa symtom vara frånvarande. Sålunda är tidiga symtom ibland mager med tarmar och urinblåsningar, därför är frekventa upprepade undersökningar nödvändiga.
• Om parenkymorganet (lever, mjälte, njurar) är skadat uppträder vanligtvis blödning. I chocken på den oklara etiologin som uppstått efter trauman antas i första hand skador på bukorgarna. Först och främst beror det på de parenkymala organens anatomiska egenskaper, nämligen deras uttalade vaskularisering.
• När en magsskada är särskilt känslig för skador, en fullblåsning och en gravid livmoder.

Diagnos av buken trauma

I vissa fall är diagnosen "magskada" otvivelaktig (lindningskanal i magen, hematom, ablation av bukhålorganen). För att utesluta skador på interna organ, genomförs objektiva (fysiska) instrument och laboratorieundersökningar.

Utförandet av undersökningen och / eller den första bedömningen av offrets svårighetsgrad bör genomföras samtidigt med nödintensiva insatser. I detalj utvärderas inte tillståndet tills alla livshotande sjukdomar har identifierats. Mycket användbar är anamnestic data från medföljande personal eller vittnen, liksom resultaten av att känna av buken och kateteriseringen av blåsan.

Fysisk undersökning är inte med ett läsningsdiagnostiskt minimum för buken trauma. Diagnostisk peritonealsköljning, CT och / eller ultraljud rekommenderas. Diagnostiska algoritmer har upprättats, vilket möjliggör den mest lämpliga användningen av varje metod. Valet påverkas av:

• typ av sjukhus (specialiserat på behandling av trauma eller ej)
• teknisk utrustning,
• Erfarenheten av en läkare som behandlar i ett visst fall.

Man bör komma ihåg att någon diagnostisk taktik ska vara flexibel och dynamisk.

[44], [45], [46]

Anamnes och fysisk undersökning

Det primära syftet med en primär undersökning är att omedelbart identifiera livshotande förhållanden. Undantaget är hemodynamiskt instabila offer. Den dominerande rollen i undersökningen av denna kategori av offer är att bestämma omfattningen av överträdelser av vitala funktioner och som följd volymen av intensivvård.

Vid insamling av anamnese är det nödvändigt att ta hänsyn till allergier, kirurgiska ingrepp, kronisk patologi, tidpunkten för den sista måltiden, omständigheterna i trauman.

De betyder:

• sårets anatomiska läge och typen av sårprojektil, tiden att slå till (ytterligare data på banan, kroppens position),
• Avståndet från vilket stödet slogs (höjd vid höst osv.). Med skottskador måste man komma ihåg att när en nära skott överförs en större mängd kinetisk energi,
• prehospital bedömning av omfattningen av blodförlust av medföljande personal,
• Den ursprungliga medvetenheten (på Glasgow-skalaen). Vid transport från prehospitalstadiet är det nödvändigt att bestämma mängden vård och reaktion hos offret för terapin.

[47], [48], [49], [50]

Ytterligare kontinuerlig övervakning

• Nivån på blodtryck, hjärtfrekvens i dynamik.
• Kroppstemperatur, rektal temperatur.
• Pulsoximetri (S _p O ₂ ).
• Bedömning av medvetenhetsnivå.

[51], [52], [53], [54]

Ytterligare diagnostik

• Radiografi av bröstkorg och bukhålighet, om möjligt stående.
• Ultraljud av bukhålan och kaviteten i det lilla bäckenet.
• Gasanalys av arteriellt och venöst blod (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indikatorer för syrabasbasen.
• Blodplasma laktatinnehåll, brist på baser som kriterier för vävnadshypoperfusion.
• Koagulogram (APTTV, PTI).
• Nivån av glykemi.
• Kreatinin och kvarvarande kväveinnehåll.
• Bestämning av blodgruppen.
• Kalcium och magnesium i blodserum.

Interventioner och kompletterande studier (utförs med hemodynamisk stabilitet hos offret)

• laparocentes (diagnostisk peritoneal lavage),
• laparotomi

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Detaljerad inspektion

En mer detaljerad undersökning och en fullständig laboratorieundersökning som syftar till att identifiera alla lesioner och planera ytterligare diagnostik och behandlingsaktiviteter, i vissa situationer, genomförs i samband med återupplivning.

[61]

Fysisk undersökning

• Fysisk undersökning är det primära verktyget för diagnos av buken trauma. Med en korrekt organisation av undersökningen och vissa färdigheter tar en fysisk undersökning ca 5 minuter. För att optimera tidskostnaderna, med tanke på vikten för patientens kliniska tillstånd, rekommenderas att undersökningen utförs sekventiellt.
• Andningsvägar. Bestäm patenten, säkerheten hos skyddande reflexer, frånvaron av främmande kroppar i munhålan, utsöndring, andningsskador.
• Andas. Förekomst eller frånvaro av oberoende andning. Bestäm andningsfrekvensen, en subjektiv utvärdering av inspirationens djup och ansträngning.
• Circulation. Studien av blodcirkulationen börjar med att bedöma huden, den psykiska statusen hos den drabbade, dermal temperaturen och fullheten av venerna i extremiteterna. Hos patienter med hemorragisk chock i mental status är förändringar från ångest till koma möjliga. Traditionella indikatorer BP, hjärtfrekvens, andningsfrekvens är viktiga, men inte anses vara mycket känsliga för att bestämma omfattningen av hemorragisk chock (kräver transport av syre uppgifter, CBS, laktat blodplasma).
• Neurologisk status (neurologiskt underskott). Det är nödvändigt att objektivt utvärdera graden av neurologiskt underskott (så tidigt som möjligt före administrering av lugnande medel eller smärtstillande medel).
• Hudskydd (synliga slemhinnor). Det är mycket viktigt att undersöka allt från nacken till tårens spetsar, eftersom såren kan vara sekundär och tertiär och bestämma senare sjukdomsförloppet och prognosen för traumatisk skada.

Data om klassisk fysisk undersökning

Efter den första undersökningen utförs den fysiska delen som en integrerad del av den detaljerade undersökningen, inklusive laboratorie- och instrumentmetoder. En detaljerad undersökning kan fördröjas för det kirurgiska ingreppet, vilket utförs för slutlig eliminering av en livshotande skada.

[62], [63], [64], [65]

Laboratorieforskning

Mätning av hemoglobin och hematokrit för att bedöma tillståndet i drabbade volym och blodförlust omedelbart mottagandet lite information, men med fortsatt blödning resulterande data är mycket viktigt för den dynamiska övervakning.

Leukocytos (mer än 20x10 ⁹ / l) i avsaknad av tecken på infektion indikerar signifikant blodförlust eller rubbning av mjälten (tidigt tecken).

Ökad serum amylasaktivitet (specifikt test - pankreatiskt amylas) - flagga skada bukspottkörteln eller tarmen gapet, aminotransferaser förhöjt serum karakteristisk för leverskada.

Instrumentell forskning

• Survey radiografi. Parallellt med infusionsbehandlingen utförs en överblick röntgen i bukhålan och bröstet. Uppmärksamma följande tecken på fri gas i peritonealhålan och retroperitoneal utrymme (speciellt nära duodenum), högt stående kupol av membranet, inga skugg lumbala muskler, förskjutningen av gasbubblan magen, tarmslingor förändrad arrangemang, främmande kroppar. Vid frakturer i de nedre revbenen är skador på levern, mjälte, njurar möjliga.
• CT. Med användning av radiopaka substanser (intravenöst eller oralt) sträcker sig metoden och tillåter en samtidig visualisering av parenkymatösa och ihåliga organ i bukhålan. Om fördelarna med CT till peritoneal lavage är fortfarande ingen konsensus CT upptäcker en skadad organ (en möjlig källa till blödning), och peritoneal lavage - blod i bukhålan.
• Radiokontraststudier i urinvägarna. Urethrorrhagi, prostatas onormala position eller rörlighet i digital rektal undersökning, hematuri - tecken på skador på urinväg eller könsorgan. Uretrografi utförs för att diagnostisera skador på urinröret. Blåsans intraperitoneala och extraperitoneala brott kan detekteras med hjälp av cystografi, den radiopaque substansen injiceras genom Foley-katetern. Njurskador och retroperitoneala hematom diagnostiseras med CT-undersökningar i buken, vilket utförs för varje patient med hematuri och stabil hemodynamik. Med genomträngande sår i buken föreskrivs excretory urografi, med hjälp av vilken njurarnas och urinornas tillstånd utvärderas. Om det föreligger misstankar om samtidig TBI, ska utsöndrings urografi skjutas upp tills CT-skanning av huvudet.
• Angiografi. Utförde hemodynamiskt stabila offer för diagnos av ytterligare skador (till exempel trauma i bröstkorg och abdominal aorta).

Andra studier

Diagnostisk peritonealsköljning med laboratorietestning av aspirater. Blod i aspiratet är ett tecken på intra-abdominal blödning, vilket kan vara orsaken till arteriell hypotension. Innehållet av erytrocyter i tvättvatten, lika med 100 LLC per ml, motsvarar 20 ml blod per 1 liter vätska och indikerar intra-abdominal blödning.

Ultraljud är en mer informativ metod för att diagnostisera intraabdominal blödning jämfört med peritoneal lavage.

Om blod släpps från anus eller kvarstår på handsken med digital rektal undersökning, genomförs reumatoskopi för att diagnostisera skada på ändtarmen.

Alla patienter med misstänkt buken skada måste installeras och nasogastrisk urinkateter (med samtidig skada med en fraktur probuppsättning via munnen) i den resulterande vätskan blod - ett tecken på skada på övre delarna av matsmältningssystemet eller urinvägarna.

Enligt protokollet för diagnos och behandling av slutna abdominala skador (arbetsgruppen för övning av övningshantering, 2001) tillämpas

En nivå I

• Diagnostisk laparotomi utförs av alla offer med positiv peritoneal sköljning.
• CT rekommenderas för utvärdering av hemodynamiskt stabila offer med tvivelaktiga data som erhållits vid fysisk undersökning, särskilt med den kombinerade karaktären av skada och CNS-trauma. Under dessa omständigheter utsätts patienter med negativ CT-data för dynamisk observation.
• CT är ett diagnostiskt verktyg av val för offer med ett isolerat trauma av inre organ som genomgår konservativ terapi.
• I hemodynamiskt stabila patienter är diagnostisk peritoneal lavage och CT ytterligare diagnostiska metoder.

På nivå II

• Ultraljud är utsetts som ett första diagnostiskt verktyg för att utesluta hemoperitoneum. Med negativt eller osäkert ultraljudsresultat föreskrivs diagnostisk peritoneal lavage och CT som ytterligare metoder.
• När diagnostisk peritoneal sköljning används ska den kliniska lösningen baseras på närvaro av blod (10 ml) eller mikroskopisk analys av aspiratet.
• Hos hemodynamiskt stabila patienter med positiv diagnostiskt peritoneal sköljning nästa steg bör vara CT, särskilt i bäcken frakturer eller skador misstänks urogenitala diafragman eller bukspottkörteln.
• Diagnostisk laparotomi är ordinerad till offer med instabil hemodynamik. I stabila patienter används ultraljud. För hemodynamiskt stabila patienter med positivt svar från ultraljud utförs CT, vilket hjälper till att välja ytterligare taktik.
• Studier (diagnostisk peritoneal lavage, CT, upprepad ultraljud) hos hemodynamiskt stabila patienter beror på de första resultaten av ultraljud.

C Nivå III

• Objektiva Diagnostiska tester (ultraljud, peritoneal tvättning, Diagnostiska, CT) arbetar påverkas med encefalopati, tvivelaktiga data som erhålls genom fysisk undersökning, kombinerat natur skada eller hematuri.
• Olyckshändelser med "bältesskada" behöver diagnostisk övervakning och grundlig fysisk undersökning. När intraperitoneal vätska detekteras (med ultraljud eller CT) bestäms ytterligare taktik - antingen diagnostisk peritoneal sköljning eller laparotomi -.
• CT utförs av alla offer med misstänkt njurskada.
• Med negativ ultraljud bör en CT-skanning utföras för patienter med hög risk för intraperitoneal skada (till exempel en komplicerad lemmskada, svår bröstskada och negativa neurologiska symptom).
• Angiografi hos de inre organen utförs för att diagnostisera ytterligare skador (trauma hos bröstkorg och / eller peritoneal aorta).

Indikationer för sjukhusvistelse

För alla skador på bukorganen, inklusive ytliga skador, måste man ta hand om det. Senare behandling leder till en ökning av funktionshinder.

Indikationer för samråd med andra specialister

För framgångsrik behandling och diagnostisk taktik måste arbeta tillsammans grenar av återupplivnings lag, bröstkorg och bukkirurgi och diagnostiska enheter (ultraljud, CT, vaskulär kirurgi, endoskopiska operationer).

[66], [67], [68], [69]

Behandling av abdominalt trauma

Penetrerande buksskador (kula, kniv, skottskador osv.) - En indikation på laparotomi och revidering av bukhålan. Till den diagnostiska laparotomi starta omedelbart, om det finns chock eller uppblåsthet. I andra fall är det lämpligt att först genomföra ovanstående studier.

Förväntad konservativ terapi är endast möjlig med små sår i den främre bukväggen, då peritoneal skada är osannolikt. När det finns några symptom på irritation av bukhinnan (ömhet i palpation, muskelspänning i den främre bukväggen) och med försvinnandet av tarmljud, är kirurgi nödvändig. Den säkraste taktiken att genomföra - Revision av såret under lokalbedövning, när ett penetrerande sår detekteras, går till en diagnostisk laparotomi under generell anestesi. Men i de flesta fall, om symptomen på irritation av bukhinnan är frånvarande, även med punkterings sår i den främre bukväggen, kan vi begränsa oss till observation.

Behandlingstaktiken för trubbigt abdominalt trauma beror på den kliniska bilden och resultaten av diagnostiska studier. Om symtomen är mindre, och misstanken om allvarlig skada på bukorganen bekräftas, patienten är på sjukhus, observerad och upprepad radiografi i bukhålan. Frekventa upprepade undersökningar bör utföras av samma läkare.

Indikationer för diagnostisk laparotomi med sluten buksskada:

• ihållande spänning i musklerna i den främre bukväggen eller ömhet i palpation,
• några oförklarliga symtom, diagnostiserade med varje undersökning av buken,
• tecken på chock och blodförlust,
• patologiska förändringar på röntgen- och laboratoriedata på bröstet.

Med bekkenfrakturer, åtföljd av kraftig blödning, är infusionsbehandling ofta ineffektiv. I detta fall används en pneumatisk anti-chock kostym. Om en patient med misstänkt abdominalt trauma har agerat i en chockdräkt, är det nödvändigt att släppa ut luft från kameran på buken för peritonealsköljning eller ultraljud.

Medicinering

Huvudkomponenterna för behandling för offer med trast i buken:

• analgetika (morfin, fentanyl). För adekvat analgesi (om det inte finns kontraindikationer), rekommendera epidural analgesi,
• anxiolytika (bensodiazepiner, galloperidol),
• antibakteriella läkemedel,
• infusion och transfusionsterapi.

[70]

Rekommendationer för antibiotikabehandling hos offer med penetrerande sår i bukhålan (The Work Practice Management Guidelines Work Group)

En nivå I

Enligt tillgängliga uppgifter (data i klass I och II) rekommenderas preoperativ profylax med antibakteriella läkemedel med ett brett spektrum av åtgärder (för aerobes och anaerober) som standard för offer med penetrerande skador.

I avsaknad av skador på de inre organen stoppas ytterligare administrering av läkemedlen.

På nivå II

Enligt tillgängliga uppgifter (klass I och II data) rekommenderas profylaktisk administrering av antibakteriella läkemedel för olika skador på de inre organen inom 24 timmar.

C Nivå III

Det finns otillräckliga informativa kliniska studier för att utveckla principer om minskning av smittsam risk hos patienter med hemorragisk chock. På grund av vasospasmen förändras den normala fördelningen av antibiotika, vilket minskar deras penetration i vävnaderna. För att lösa detta problem föreslås att man ökar dosen av ett antibiotikum 2-3 gånger före stoppet av blödningen. När hemodynamisk stabilitet uppnås, föreskrivs antimikrobiella medel med hög aktivitet för fakultativa anaeroba bakterier under en viss period, vilket beror på graden av förorening av såret. För detta ändamål används aminoglykosider, som visade suboptimal aktivitet hos offer med svårt trauma, vilket är förknippat med förändrad farmakokinetik.

Miorelaxanter används i situationer där avslappning är nödvändig under sedering för att säkerställa adekvat ventilation (bland mediciner, rekommenderas muskelavslappnande medel icke depolariserande åtgärder).

Immunisering. Förutom sera, med den genomträngande naturen hos sår i bukhålan, rekommenderas användning av polyvalenta immunoglobuliner för att förbättra de långsiktiga resultaten av behandlingen.

Andra grupper av läkemedel används för symptomatisk behandling. Det bör noteras att användningen av många traditionella droger inte visar sin effektivitet i forskning.

[71], [72]

Narkosvård

Anestesihantering utförs enligt alla anestesiologiska regler, med säkerhet och effektivitetskriterier. Således är det nödvändigt att överväga att från intraoperativ introduktion av kväveoxid är det bättre att avstå på grund av en möjlig töjning av tarmarna.

Det rekommenderas att etablera en epiduralkateter på önskad nivå (beroende på skadans nivå) för efterföljande adekvat analgesi under den postoperativa perioden.

[73], [74], [75], [76],

Kirurgisk behandling av buken trauma

Nöddiagnostisk laparotomi

Förutom de aktiviteter som är obligatoriska vid beredning av patienter för rutinoperationer, utförs diagnostisk laparotomi:

• installationen av ett nasogastriskt rör och en permanent urinkateter,
• parenteral administrering av antibiotika (med misstanke om trauma i magen eller tarmarna, allvarlig chock, omfattande skada),
• dränering av pleurhålan (med penetrerande sår och sluten bröstkörning med tecken på pneumothorax eller hemotorax);
• ger tillförlitlig vaskulär tillgång, inklusive för kontroll av hemodynamik på ett invasivt sätt.

Operativ åtkomst är median laparotomi. Inskärningen ska vara lång och säkerställa en snabb undersökning av hela bukhålan.

[77], [78], [79], [80], [81]

Teknik

• Snabb undersökning av bukhålan för att detektera blödningskällor.
• Tillfällig stopp av tamponadblödning - om parenkymala organ skadas, appliceras klämmor - vid skada på huvudartärerna, tryck med ett finger - om stora ådor är skadade.
• Kompensation BCC börjar efter ett tillfälligt stopp av blödning. Fortsätt operationen, vilket kan leda till ytterligare blodförlust, utan detta är det omöjligt.
• Skadade gångjärnsslingor lindas med en servett och avlägsnas till bukväggen för att förhindra ytterligare infektion i bukhålan med tarminnehåll. Stora eller ökande retroperitoneala hematom måste öppnas, en källa identifieras och blödningen stoppas.
• Slutliga hemostas overlay vaskulära suturer, vaskulära ligering, suturering av sår, leverresektion, resektion eller borttagning av en njure, mjälte I extrema fall, orsaken till blödningen och tamponiruyut Relaparotomii utförs.
• Syning av sår eller resektion i mage och tarmar.
• Tvättning av bukhålan med en stor mängd isotonisk natriumkloridlösning om den var förorenad med tarminnehållet.
• Revision av bukhålan, inklusive öppning av körtelväskan och undersökning av bukspottkörteln. Om blödningar eller svullnad detekteras, utförs mobilisering och en fullständig undersökning av bukspottkörteln. För att undersöka bakväggen i duodenum mobiliseras det enligt Kocher.
• Omprövning av alla skadade organ, sömmar, etc., magontum i bukhålan, installation av avlopp (vid behov), lagring av sår i bukväggen.
• Om bukhålan var förorenad med tarmens innehåll sutas inte huden och subkutan vävnad.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Prognostisk abdominal trauma

Enligt världsdata anses nivån på poäng på TRISS-skalan betraktas som prognostisk. Samtidigt beaktas prognosen för penetrerande och slutna lesioner separat.

[89], [90]