Skador och trauma i urinblåsan

Blåsskador och trauma betraktas som allvarliga buk- och bäckentrauman och kräver omedelbar läkarvård.

ICD 10-kod

S37.2. Skada på urinblåsan.

Epidemiologi av blåstrauma

Bland bukskador som kräver kirurgisk behandling står blåsskador för cirka 2 %: slutna (trubbiga) skador - 67–88 %. öppna (penetrerande) skador - 12–33 %. I 86–90 % av fallen orsakas slutna blåsskador av trafikolyckor.

Vid slutna (trubbiga) skador uppstår intraperitoneala rupturer i urinblåsan i 36–39 %, extraperitoneala – 55–57 %, kombinerade extra- och intraperitoneala skador – 6 % av fallen. I den allmänna befolkningen uppstår extraperitoneala rupturer i 57,5–62 %, intraperitoneala – 25–35,5 %, kombinerade extra- och intraperitoneala skador – 7–12 % av fallen. Vid slutna (trubbiga) skador skadas urinblåsans kupol i 35 %, vid öppna (penetrerande) skador – sidoväggarna i 42 %.

Kombinerade skador är vanliga - 62 % av fallen med öppna (penetrerande) skador och 93 % av fallen med slutna eller trubbiga skador. Bäckenbensfrakturer finns hos 70–97 % av patienterna. Vid bäckenbensfrakturer finns i sin tur blåsskador av varierande grad i 5–30 % av fallen.

Kombinerade skador på urinblåsan och urinrörets bakre vägg förekommer i 29 % av fallen. Allvarliga kombinerade skador förekommer hos 85 % av patienter med bäckenfrakturer, vilket orsakar hög dödlighet – 22–44 %.

Allvarlighetsgraden av offrens tillstånd och behandlingsresultaten bestäms inte så mycket av skadorna på urinblåsan som av dess kombination med skador på andra organ och allvarliga komplikationer till följd av urinläckage till omgivande vävnader och bukhålan. En vanlig dödsorsak är allvarliga kombinerade skador på urinblåsan och andra organ.

Vid isolerade skador på urinblåsan under den andra perioden av det stora fosterländska kriget var dödligheten 4,4 %, medan vid kombinerade skador på urinblåsan och bäckenbenen var dödligheten 20,7 % och vid skador på ändtarmen 40–50 %. Resultaten av behandling av kombinerade slutna och öppna skador på urinblåsan under fredstid är fortfarande otillfredsställande. Jämfört med data från det stora fosterländska kriget har andelen multipla och kombinerade skador ökat avsevärt i moderna lokala krig och väpnade konflikter. Snabb leverans av sårade till medicinsk evakuering bidrog till att vissa av de sårade inte hann dö på slagfältet, utan lades in med extremt allvarliga skador, ibland oförenliga med livet, vilket gjorde det möjligt att utöka möjligheterna att ge dem kirurgisk vård i ett tidigare skede.

Kombinerade skottskador observeras i 74,4 % av fallen, dödligheten för kombinerade skottskador i bäckenorganen är 12–30 %. Och uppsägningarna från armén översteg 60 %. Moderna diagnostiska metoder och sekvensen av kirurgisk vård vid kombinerade skottskador gör det möjligt för 21,0 % av de sårade att återgå till tjänst och minska dödligheten till 4,8 %.

Iatrogena skador på urinblåsan under gynekologiska operationer förekommer i 0,23–0,28 % av fallen (varav obstetriska operationer - 85 %. Gynekologiska 15 %). Enligt litterära data utgör iatrogena skador upp till 30 % av alla fall av urinblåseskador. Samtidigt förekommer samtidiga ureterskador i 20 % av fallen. Den intraoperativa diagnostiken av urinblåseskador, till skillnad från ureterskador, är hög - cirka 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Orsaker till blåsskada

Blåsskador kan bero på trubbigt eller penetrerande trauma. I båda fallen kan blåsan brista; trubbigt trauma kan resultera i enkel kontusion (skada på blåsväggen utan urinläckage). Blåsrupturer kan vara intraperitoneala, extraperitoneala eller kombinerade. Intraperitoneala rupturer uppstår vanligtvis i blåsans spets och inträffar oftast när blåsan är överfylld vid skadetillfället, vilket är särskilt vanligt hos barn, eftersom deras blåsa är belägen i bukhålan. Extraperitoneala rupturer är mer typiska hos vuxna och uppstår som ett resultat av bäckenfrakturer eller penetrerande skador.

Blåsskador kan kompliceras av infektion, urininkontinens och blåsinstabilitet. Tillhörande skador på bukorganen och bäckenbenen är vanliga, eftersom det krävs betydande traumatisk kraft för att skada den anatomiskt väl skyddade blåsan.

[ 12 ], [ 13 ]

Mekanismer för blåsskada

De allra flesta blåsskador är ett resultat av trauma. Blåsan är ett ihåligt muskelorgan som ligger djupt inne i bäckenhålan och skyddar det från yttre påverkan. En full blåsa kan lätt skadas genom att man applicerar relativt lite kraft, medan en tom blåsa kräver ett förödande slag eller en penetrerande skada för att skadas.

Vanligtvis uppstår skador på urinblåsan som ett resultat av ett kraftigt slag mot nedre delen av buken, med full urinblåsa och avslappnade muskler i den främre bukväggen, vilket är typiskt för en person i ett tillstånd av alkoholberusning. I denna situation uppstår ofta en intraperitoneal bristning av urinblåsan.

Vid fraktur av bäckenbenen är direkt skada på urinblåsan av benfragment eller bristning av dess väggar på grund av deras dragkraft av ligament när benfragment förskjuts möjliga.

Det finns också olika iatrogena orsaker (till exempel skador på urinblåsan under kateterisering, cystoskopi, endoskopiska manipulationer).

De vanligaste orsakerna till slutna blåsskador är:

• trafikolyckor, särskilt om den skadade äldre fotgängaren är berusad och har full blåsa:
• fall från en höjd (katatrauma);
• arbetsskador:
• gatu- och sportskador.

Risken för blåsskada ökar vid allvarliga trauman på bäcken- och bukorganen.

Det bör också noteras att intraperitoneala bristningar i urinblåsan i 25 % av fallen inte åtföljs av frakturer i talamus. Detta faktum indikerar att intraperitoneala bristningar i urinblåsan är av kompressionskaraktär och utvecklas som ett resultat av ökat intravesikalt tryck, vilket leder till en bristning på det mest böjliga stället, det segment av urinblåsans kupol som täcks av bukhinnan.

Den främsta orsaken till extraperitoneal ruptur är direkt tryck från bäckenbenen eller deras fragment, vilket är anledningen till att platserna för bäckenfraktur och blåsruptur vanligtvis sammanfaller.

Blåsskador korrelerar med symfysdiastas, semi-sakral diastas, frakturer i sakralbenens, iliumbenens och blygdbenens grenar och är inte associerade med en fraktur i fossa acetabulum.

I barndomen uppstår intraperitoneala bristningar i urinblåsan oftast på grund av att hos barn är större delen av urinblåsan belägen i bukhålan och av denna anledning är mer sårbar för yttre trauma.

Vid fall från höjd eller skada från en minexplosion kan urinblåsan slitas av från urinröret.

Iatrogen skada på urinblåsan uppstår vid gynekologiska och kirurgiska operationer på bäckenorganen, herniotomi och transuretrala ingrepp.

Vanligtvis utförs perforation av blåsväggen med en rektoskopögla vid resektion av organväggen när blåsan är överfylld eller när öglans rörelse inte sammanfaller med blåsväggens yta. Elektrisk stimulering av obturatornerven vid resektion av blåsan för tumörer belägna på de nedre sidoväggarna ökar sannolikheten för intra- och extraperitoneala perforationer.

Patologisk anatomi av blåstrauma

Man skiljer mellan kontusioner (hjärnskakningar) och bristningar i blåsväggarna. När väggen är kontuserad bildas submukösa eller intramurala blödningar, som oftast försvinner spårlöst.

Ofullständiga bristningar kan vara inre, då endast slemhinnan och det submukösa lagret är skadade, eller utre, då de yttre (muskulära) lagren i väggen är skadade (vanligtvis av benfragment). I det första fallet sker blödning i blåshålan, vars intensitet beror på de skadade kärlens natur: venös blödning upphör snabbt, arteriell blödning leder ofta till tamponad av urinblåsan med blodproppar. Vid utre bristningar flyter blod in i det perivesikala utrymmet, vilket orsakar deformation och förskjutning av urinblåsväggen.

Vid en fullständig ruptur störs blåsväggens integritet längs hela dess tjocklek. Man skiljer mellan intraperitoneala och extraperitoneala rupturer. Fullständiga intraperitoneala rupturer är belägna på den övre eller övre bakre väggen längs mittlinjen eller nära den; oftast enstaka, släta, men kan vara flera och oregelbundna i formen; har en sagittal riktning. Blödning från dessa rupturer är liten på grund av avsaknaden av stora kärl i detta område och sammandragningen av skadade kärl tillsammans med tömningen av blåsan in i bukhålan. Den spillda urinen absorberas delvis (vilket leder till en tidig ökning av koncentrationen av urea och andra proteinmetabolismprodukter i blodet), vilket orsakar kemisk irritation av bukhinnan, följt av aseptisk och sedan purulent peritonit. Vid isolerade intraperitoneala rupturer ökar peritoneala symtom långsamt, under flera timmar. Vid denna tidpunkt ackumuleras en betydande mängd vätska i bukhålan på grund av urin och exsudat.

Extraperitoneala bristningar, som vanligtvis uppstår vid bäckenfrakturer, är vanligtvis lokaliserade på den främre eller anterolaterala ytan av urinblåsan, är små i storlek, har en regelbunden form och är ofta enstaka. Ibland skadar ett benfragment den motsatta väggen från urinblåsans hålighet eller skadar samtidigt ändtarmen. Ganska sällan, vanligtvis vid bäckenfrakturer orsakade av fall från höjd och minexplosivt trauma, slits urinblåsans hals loss från urinröret. I detta fall förskjuts urinblåsan uppåt tillsammans med den inre sfinktern, vilket möjliggör partiell kvarhållning av urin i urinblåsan och dess periodiska tömning i bäckenhålan. Detta separerar ytterligare urinblåsan och urinröret.

Extraperitoneala bristningar åtföljs vanligtvis av betydande blödning in i den paravesikala vävnaden från venplexus och bäckenbensfrakturer, in i blåshålan från halsens kärlnätverk och den vesikala triangeln. Samtidigt med blödningen kommer urin in i de paravesikala vävnaderna, vilket leder till deras infiltration.

Som ett resultat bildas ett urohematom, vilket deformerar och förskjuter urinblåsan. Impregnering av bäckenvävnaden med urin, purulent-nekrotiska förändringar i urinblåsans vägg och omgivande vävnader, absorption av urin och nedbrytningsprodukter leder till ökad berusning av kroppen, försvagning av lokala och allmänna skyddsmekanismer. Granulationsskaft bildas vanligtvis inte.

Den sammanfogande infektionen leder till snabb smältning av fasciapartitionerna: alkalisk nedbrytning av urin börjar, salter faller ut och blir inkrustade med dem, infiltrerade och nekrotiska vävnader, urinflegmon i bäckenet och sedan retroperitoneal vävnad utvecklas.

Den inflammatoriska processen från blåssårets område sprider sig till hela dess vägg, varig-nekrotisk cystit och osteomyelit utvecklas med kombinerade frakturer i bäckenbenen. Bäckenkärlen blir omedelbart eller efter några dagar involverade i den inflammatoriska processen, trombo- och periflebit utvecklas. Avlossning av tromber leder ibland till lungemboli med utveckling av lunginfarkt och infarktpneumoni. Om kirurgisk vård sker i förtid får processen en septisk karaktär: toxisk nefrit, varig pyelonefrit utvecklas, lever- och njursvikt uppstår och ökar snabbt. Endast vid begränsade bristningar och inflöde av små mängder urin i de omgivande vävnaderna uppstår senare utvecklingen av varig-inflammatoriska komplikationer. I dessa fall bildas individuella abscesser i bäckenvävnaden.

Förutom blåsrupturer finns det så kallade blåskonkussioner, som inte åtföljs av patologiska avvikelser under radiologisk diagnostik. Blåskonkussion är resultatet av skador på slemhinnan eller musklerna i urinblåsan utan att urinblåsväggarnas integritet störs, vilket kännetecknas av bildandet av hematom i väggarnas slemhinnor och submukösa lager.

Sådana skador har ingen allvarlig klinisk betydelse och går över utan någon intervention. Ofta, mot bakgrund av andra skador, ignoreras sådana skador och i många studier nämns de inte ens.

Enligt Cass är den verkliga prevalensen av hjärnskakningar i urinblåsan av det totala antalet skador 67 %. En annan typ av blåsskada är inkomplett eller interstitiell skada: under kontrastmedelsundersökning fastställs endast submukosal spridning av kontrastmedel, utan extravasation. Enligt vissa författare förekommer sådana skador i 2 % av fallen.

Symtom och diagnos av blåsskada

Symtom kan inkludera smärta suprapubisk och svårigheter att urinera, med tecken som suprapubisk ömhet, utspänd buk och, vid intraperitoneal ruptur, peritoneala tecken och avsaknad av peristaltiska ljud. Diagnosen baseras på anamnes, klinisk undersökning och förekomst av hematuri i den allmänna urinanalysen.

Diagnosen bekräftas med retrograd cystografi, standardröntgen eller datortomografi; röntgen är tillräckligt noggrann, men datortomografi kan identifiera associerade skador (t.ex. bäckenfrakturer).

Klassificering av blåstrauma

Som framgår av ovanstående kan skador på urinblåsan vara mycket varierande både i förekomstmekanism och i skadans omfattning.

Klassificering av blåsskador är mycket viktig för att fastställa den kliniska betydelsen av blåsskador.

För närvarande är klassificeringen av blåsskador enligt I.P. Shevtsov (1972) ganska utbredd.

• Orsaker till blåsskador
  • Skador.
  • Slutna skador.
• Lokalisering av blåsskada
  • Toppen.
  • Kaross (fram, bak, sidovägg).
  • Botten.
  • Hals.
• Typ av blåsskada
  • Stängd skada:
    • skada;
    • ofullständig paus:
    • fullständig bristning;
    • separation av urinblåsan från urinröret.
  • Öppen skada:
    • skada;
    • skadan är ofullständig;
    • fullständigt sår (genom och igenom, blindt);
    • separation av urinblåsan från urinröret.
• Blåsskador i relation till bukhålan
  • Extraperitoneal.
  • Intraperitoneal.

Klassificeringen av blåsskador som föreslagits av akademikern N.A. Lopatkin och publicerades i "Handbook of Urology" (1998) har fått bred praktisk tillämpning.

Typ av skada

• Stängd (med intakt hud):
  • skada;
  • ofullständig bristning (extern och intern);
  • fullständig bristning;
  • tvåstegs blåsruptur:
  • separation av urinblåsan från urinröret.
• Öppna (sår):
  • skada;
  • ofullständigt sår (tangentiellt):
  • fullständigt sår (genom och igenom, blindt);
  • separation av urinblåsan från urinröret.

Typer av sårande projektiler vid blåstrauma

• Skjutvapen (kula, fragmentering).
• Icke-skjutvapen (huggna, skära, etc.).
• Till följd av en minexplosionsskada.

Traumor mot bukhålan

• Intraabdominal.
• Extraperitoneal.
• Blandad.

Genom lokalisering

• Fram- och sidoväggar.
• Toppen.
• Botten.
• Hals.
• Urinvägens triangel.

Genom förekomsten av skador på andra organ

• Isolerad.
• Kombinerad:
  • skador på bäckenbenet;
  • skador på bukorganen (ihåliga, parenkymala);
  • skador på extraperitoneala organ i buken och bäckenet;
  • skador på andra organ och delar av kroppen.

Genom förekomsten av komplikationer

• Okomplicerad.
• Komplicerad:
  • chock;
  • blodförlust;
  • peritonit,
  • urininfiltration;
  • urinvägsflegmon;
  • osteomyelit.
  • urosepsis;
  • andra sjukdomar.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av blåsskada

Alla penetrerande sår och intraperitoneala rupturer med trubbigt trauma kräver kirurgisk behandling. Kirurgisk behandling är inte indicerad för blåskontusioner, men blåskateterisering är nödvändig vid urinretention på grund av betydande blödning eller förskjutning av blåshalsen av ett intrapelviskt hematom. Behandling av extraperitoneala rupturer kan bestå av enbart blåskateterisering om urinen flyter fritt och blåshalsen är intakt; annars är kirurgiskt ingrepp indicerat.

Dödligheten är cirka 20 % och är vanligtvis förknippad med allvarliga relaterade skador.